Johdanto
Glaukooma etenee usein oireettomana, vahingoittaen hiljalleen näköhermoa ja kutistaen näkökenttää (kaikki mitä näet). Säännöllinen näkökenttätutkimus on välttämätöntä tämän menetyksen varhaiseksi havaitsemiseksi. Nämä testit kartoittavat, mitä näet katsoessasi suoraan eteenpäin, auttaen lääkäreitä seuraamaan glaukoomaa ja säätämään hoitoa. Näkökenttätutkimukset eroavat huomattavasti toisistaan toimintatavaltaan ja mittaustavoiltaan. Standardi automaattinen perimetria (SAP) – sellainen, joka tehdään Humphrey-näkökenttälaitteella – on yleisin kliinikoissa käytetty testi (www.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Erikoistuneita perimetrejä ja uusia teknologioita (kuten virtuaalitodellisuus tai tablettisovellukset) on kehittymässä. Jokaisella menetelmällä on vahvuutensa ja rajoituksensa nopeudessa, mukavuudessa, tarkkuudessa ja varhaisessa havaitsemisessa. Tämä artikkeli käsittelee glaukooman tärkeimpiä näkökenttätutkimustyyppejä: miten ne toimivat, mitä ne mittaavat ja miten ne eroavat toisistaan. Se auttaa potilaita ymmärtämään testejä, joihin he saattavat törmätä, ja ohjaa lääkäreitä valitsemaan parhaiten eri tarpeisiin sopivan työkalun.
Perinteinen näkökenttätutkimus
Automaattinen staattinen perimetria (Humphrey, Octopus)
Humphrey Field Analyzer (HFA) ja vastaavat laitteet (esim. Octopus) suorittavat staattista automaattista perimetriaa, joka on nykyinen kliininen standardi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Näissä kulhomaisissa laitteissa potilas tuijottaa kiinteää keskeistä pistettä, kun pieniä valopisteitä ilmestyy yksi kerrallaan eri puolille näkökenttää (tyypillisesti 24° tai 30° keskipisteestä). Jokaisen pisteen kohdalla potilas painaa nappia, jos näkee valon. Laite säätää valon intensiteettiä automaattisesti (”kynnys”) löytääkseen himmeimmän näkyvän pisteen kussakin kohdassa. Silmänseuranta ja satunnaiset ”vangitsemiskokeet” (esim. joskus ei näytetä valoa) tarkistavat luotettavuuden. SAP käyttää valkoisella-valkoisia ärsykkeitä, eli harmaita valoja valkoisella taustalla (www.ncbi.nlm.nih.gov). Sisäänrakennettu tietokanta vertaa potilaan herkkyyskarttaa normaaleihin arvoihin. Tuloksiin sisältyvät mittarit, kuten keskihajonta (MD) ja näkökenttäindeksi, jotka tiivistävät kokonaisnäön menetystä. Käytännössä SAP havaitsee ja seuraa klassisia glaukoomavikaluja (kuten nasaalisia portaita tai kaarevia satoomia) ja osoittaa etenemistä ajan myötä (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Staattinen perimetria on erittäin kvantitatiivinen, mutta sillä on haittapuolensa. Testi voi kestää 5–10 minuuttia silmää kohti ja vaatii keskittymistä (potilaat saattavat joskus väsyä tai häiriintyä) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Väsymyksestä, uupumuksesta tai tarkkaamattomuudesta johtuvat virheet (”väärät positiiviset” tai ”väärät negatiiviset”) seurataan, mutta vaihtelu on edelleen ongelma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Käytännössä monet potilaat tarvitsevat useita testejä ennen kuin vakaa perustaso löytyy. Plussapuolena SAP-tulokset ovat hyvin ymmärrettyjä: kliinikot osaavat tulkita HFA-tulosteen. Erityiset algoritmit, kuten SITA Fast tai SITA Faster, nopeuttavat testausta pitäen tulokset tarkkoina (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Uudemmat SAP-protokollat (esim. lisäämällä ylimääräisiä keskipisteitä) voivat tehostaa varhaista havaitsemista ja lyhentää testausaikaa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kaiken kaikkiaan automaattinen staattinen perimetria on glaukoomanhoidon työhevonen.
Manuaalinen (kineettinen) perimetria – Goldmannin perimetri
Ennen tietokoneita Goldmannin perimetria oli standardi. Koulutettu teknikko siirsi käsin kirkasta, kiinteän kokoista ja intensiteettiä omaavaa valoa puolipallon muotoisen kulhon poikki. Potilas ilmoitti, kun hän näki liikkuvan valon ensimmäisen kerran, jäljittäen isoptereja (samansuuruisen herkkyyden viivoja) näkökentän poikki. Tämä kineettinen menetelmä voi kartoittaa erittäin laajoja kenttiä helposti ja räätälöidä tutkimuksen lennossa, mikä oli hyödyllistä aikaisemmin tai vammaisuuden arvioinnissa. Se vaatii kuitenkin taitavan käyttäjän suorittamaan ja tulkitsemaan. Nykyaikaisessa käytännössä Goldmannin perimetriaa tehdään harvoin, erityisesti glaukooman hoidossa. Automaattiset testit ovat suurelta osin korvanneet sen, koska ne standardoivat prosessin ja vertautuvat helposti normaaleihin tietokantoihin (www.ncbi.nlm.nih.gov). (Joissakin tapauksissa, joissa automaattista testiä ei voida tehdä – esimerkiksi jos potilas on testattava vuoteen ääressä – puoliautomaattista tai jopa manuaalista perimetrialaitetta voidaan edelleen käyttää (www.ncbi.nlm.nih.gov).) Tutkimukset osoittavat, että automaattinen staattinen perimetria havaitsee glaukoomaviat yleensä nopeammin: yksi vertailu osoitti, että Humphreyn järjestelmä löysi lähes kaksi kertaa enemmän silmiä, joissa oli vikoja, kuin Goldmannin testi, ja se havaitsi etenemisen useammin (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Lyhyesti sanottuna Goldmannin testi on hyvin todistettu, mutta sen ovat suurelta osin syrjäyttäneet automaattiset menetelmät, jotka ovat nopeampia eivätkä riipu tutkijan taidoista (www.ncbi.nlm.nih.gov).
Erikoistunut staattinen perimetria varhaiseen tai erityiseen havaitsemiseen
Taajuuden kaksinkertaistava teknologia (FDT) perimetria
FDT-perimetria käyttää ainutlaatuista illuusiota näön testaamiseen. Pienen valopisteen sijaan FDT projisoi matalaresoluutioisen (matala spatiaalinen taajuus) raidallisen hilan, joka välkkyy nopeasti. Tämä saa raidat näyttämään kaksinkertaisilta. Ajatuksena on, että tämä ärsyke stimuloi erityisesti ”magnosellulaarisia” verkkokalvon ganglion soluja, jotka saattavat osoittaa vaurioita ennen muiden solujen vikaantumista. Varhainen tutkimus viittasi siihen, että FDT voisi havaita glaukooman varoitusmerkit aikaisemmin ja suurella herkkyydellä (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Itse asiassa jotkut vanhemmat tutkimukset antoivat sille verrattavissa tai jopa suuremman herkkyyden kuin SAP:lle, ja vähemmän vaihtelua vakavasti vaurioituneilla alueilla (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Siitä tuli suosittu nopea seulontatyökalu, ja sitä käytetään joissakin kenttätutkimuksissa tai jopa kädessä pidettävissä seulontalaitteissa.
FDT ei kuitenkaan ole täydellinen. Se perustuu myös potilaan vasteisiin ja siinä on testin toistettavuuden vaihtelua (jotkut tutkimukset osoittivat, että SAP ennusti elämänlaadun heikkenemistä paremmin kuin FDT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Nykyään useimmat glaukoomaspesialistit luottavat SAP:iin osittain näiden luotettavuushuolet vuoksi ja siksi, että kuvio (desibeleinä ilmoitettu kenttä) on erilainen. Kuitenkin klinikat voivat käyttää FDT:tä vaihtoehtona tietyissä väestöryhmissä (esimerkiksi jotkut perusterveydenhuollon seulontaohjelmat käyttävät sitä sen nopeuden vuoksi). Potilaille: FDT-tutkimus tuntuu samankaltaiselta kuin muut perimetriat, mutta välkkyvät raidakuviot voivat tuntua oudolta.
Lyhytaalto-automaattinen perimetria (SWAP/sininen-keltaisella)
Sininen-keltaisella tai SWAP-perimetria suunniteltiin eristämään vaurioita erilaisessa verkkokalvon solutyypissä. Testissä väläytetään suurta sinistä valopistettä kirkkaalla keltaisella taustalla. Keltainen tausta ”tukahduttaa” väliaikaisesti useimmat punaiset ja vihreät tappisolut, joten havaitseminen perustuu lyhytaaltoisiin (sinherkkiin) tappisoluihin ja niihin liittyviin verkkokalvon ganglion soluihin. Teoriassa tämä testaa verkkokalvon solujen alijoukkoa (”pieniä bistratifioituneita” soluja), joita glaukooma saattaa vaikuttaa varhain.
Tutkimukset osoittavat, että SWAP löytää vikoja usein aikaisemmin kuin standardiperimetria (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Eräässä katsauksessa todettiin, että SWAP on ”herkempi kuin standardi… varhaiseen glaukooman havaitsemiseen” (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Käytännössä SWAP-testiä tekevä potilas näkee kirkkaan kentän ja ajoittain sinisen pisteen -- se voi olla haastavampi silmille, koska se vaatii voimakasta keltaista valaistusta. SWAP-testit ovat myös yleensä pidempiä ja voivat olla epämukavia (potilaat kokevat usein häikäisyn väsyttäväksi). Näiden ongelmien vuoksi SWAP:ia tehdään harvoin rutiinisti erikoiskeskusten tai tutkimusympäristöjen ulkopuolella. Jos sitä käytetään, se on yleensä SAP:n rinnalla glaukoomaepäilytapauksissa. Potilaille SWAP on kliininen vaihtoehto hienovaraisen varhaisen menetyksen havaitsemiseen, mutta näiden käytännön haittojen vuoksi sitä ei välttämättä tarjota kaikkialla.
Keskikenttä ja mikroperimetria
Mikroperimetria (tai fundus-ohjattu perimetria) on laite, joka testaa verkkokalvoa piste pisteeltä samalla kun kuvantaa verkkokalvoa. Sitä käytetään pääasiassa makulasairauksiin, mutta jotkut glaukoomatutkijat ovat käyttäneet sitä keskimmäisen näkökentän yksityiskohtaiseen kartoitukseen. Glaukoomassa kentän menetys tapahtuu tyypillisesti ensin keskipitkällä periferiassa. Mikroskooppisia keskusvikoja voi kuitenkin esiintyä varhain. Mikroperimetria testaa monia tiheästi sijoitettuja pisteitä fiksaation ympärillä (usein keskimmäinen 10°) ja yhdistää ne tarkkaan verkkokalvon sijaintiin.
Tutkimukset viittaavat siihen, että mikroperimetria voi havaita keskusherkkyyden menetyksen, vaikka standardi 10-2 tai 24-2 Humphrey-testi näyttäisi normaalilta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Eräässä tutkimuksessa glaukoomapotilailla, joilla oli yksi nasaaliaste standardiperimetriassa, havaittiin selviä keskusvikoja mikroperimetriassa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Testi on erittäin toistettavissa potilaan omalla näkökartalla. Käytännössä silmälääkäri saattaa käyttää mikroperimetriaa glaukoomapotilaalla pääasiassa tutkiakseen makulanäön osallistumista – se on harvemmin rutiininomainen näkökenttätutkimus. Se vaatii erikoislaitteita ja asiantuntevaa tulkintaa. Potilaat, jotka suorittavat mikroperimetriatestin, näkevät valoja taustalla kuten missä tahansa näkökenttätutkimuksessa, mutta heidän silmänsä kuvataan jatkuvasti, jotta voidaan paikallistaa, mihin kukin piste verkkokalvolla osuu. Mikroperimetria paljastaa yksityiskohtaisia keskuskuvioita ja voi korreloida näkökentän menetyksen näköhermon anatomian kanssa, mutta se ei korvaa standardinmukaisia perifeerisiä näkökenttätutkimuksia useimmissa glaukooman hoidoissa.
Kehittyvät teknologiat
Kannettava ja päähän asennettava perimetria (virtuaalitodellisuus)
Uusia kannettavia perimetrejä, jotka käyttävät virtuaalitodellisuutta (VR) tai päähän asennettavia näyttöjä, on tulossa saataville. Nämä ovat kompakteja laitteita, jotka näyttävät virtuaalitodellisuuslaseilta. Ne esittävät testikuviot kuulokkeiden sisällä suuren kulhon sijaan. Korkearesoluutioisilla näytöillä pieni näyttö voi emuloida standardinmukaista kenttätestiä. Jotkut mallit sisältävät silmänseurannan varmistaakseen, että potilas katsoo jatkuvasti keskeistä fiksaatiokohdetta.
Näissä päähän asennettavissa perimetreissä on merkittäviä kompromisseja. Positiivisena puolena ne eivät vaadi pimeää huonetta tai kiinteää leukatukea, joten testaus voidaan suorittaa missä tahansa hiljaisessa huoneessa – jopa kotona (www.ncbi.nlm.nih.gov). Monet potilaat pitävät miellyttävämpänä käyttää kuulokemikrofonia kuin nojata koneen kypärään, erityisesti henkilöt, joilla on niska-/selkäkipuja (www.ncbi.nlm.nih.gov). Kuulokemikrofoni estää luonnollisesti ulkopuolisen valon, mikä poistaa entisestään pimeyden tarpeen. Eräässä tutkimuksessa, jossa verrattiin ”imo”-päähän asennettavaa laitetta Humphrey-analysaattoriin, tulokset korreloivat tiiviisti ja VR-testi oli noin 30 % nopeampi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Itse asiassa useat VR-perimetriat (esim. imo, Vivid Vision, Virtual Field, VIP by Solomon jne.) ovat saaneet FDA-hyväksynnän tai ovat kehitteillä mahdollistamaan kannettavan glaukoomatestauksen (www.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Toisaalta jotkut ihmiset eivät pidä kuulokemikrofonin painosta kasvoilla (www.ncbi.nlm.nih.gov). Lisäksi testaus silmäklinikan ulkopuolella tuo uusia haasteita: ympäristön melu tai häiriöt odotushuoneessa saattavat keskeyttää testin. Kuten yksi raportti toteaa, klinikat ovat jo saaneet FDA-hyväksynnän useille VR-perimetreille, ja lisää on odotettavissa (www.ncbi.nlm.nih.gov). Nämä uudet laitteet lupaavat kätevää ja joustavaa testausta, mutta niitä validoidaan edelleen. Kaikilla silmälääkäreillä ei vielä ole niitä. Potilaille VR-perimetria voi näyttää siltä, että he käyttävät pelikuulokkeita ja tekevät yksinkertaista videopelimäistä tehtävää muutaman minuutin ajan kummallakin silmällä.
Tabletti-/tietokonepohjainen perimetria
Tavalliset tabletit tai pöytätietokoneet voivat nyt suorittaa näkökenttätutkimuksia ison laitteen sijaan. Tablettiperimetriasovellukset, kuten Melbourne Rapid Fields (MRF), muuttavat iPadin perimetrianäytöksi, esittäen ärsykkeitä sovelluksen kautta. Edut ovat ilmeiset: kaikilla on tabletteja, ne ovat edullisia ja kannettavia, ja periaatteessa voit testata näkökenttäsi kotona. Esimerkiksi MRF-sovellus on FDA-hyväksytty ja suorittaa täyden 30° testin noin 4–5 minuutissa per silmä (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Tietokonepohjaiset testit antavat potilaiden tehdä tutkimuksen kotona etävalvonnan alla tai jopa valvomatta (on olemassa tutkimuksia kolmen kuukauden kotiseurannasta MRF-verkkoversion avulla (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)). Ne voivat myös käyttää luovia ärsykkeitä (esim. välkkyviä kuvioita), joita kulhoperimetrit eivät voi näyttää (www.ncbi.nlm.nih.gov). Tällaiset testit sisältävät sisäänrakennettuja äänikehotteita ja käyttäjäystävällisiä käyttöliittymiä, mikä voi tehdä niistä houkuttelevampia, erityisesti nuorille tai teknologiaan perehtyneille käyttäjille (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.ncbi.nlm.nih.gov).
Kompromissit liittyvät standardointiin. Klinikan Humphrey-laite valvoo tarkasti valotasoa, kalibrointia ja katseluetäisyyttä. Mutta kotona tai tabletilla ympäristön valo voi vaihdella, ja potilas ei ehkä kiinnitä katsettaan samalla tavalla (www.ncbi.nlm.nih.gov). Testit saattavat vaatia taukoa, jos potilas liikkuu liikaa. Yksi joidenkin tablettilaitteiden etu on ”sokean pisteen monitorit” tai tiheät fiksaatiotarkistukset, jotka varmistavat, että henkilö katsoo oikein (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tutkimukset osoittavat, että MRF:n kaltaiset sovellukset voivat antaa keskimäärin Humphrey-laitteeseen verrattavia tuloksia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Yksittäisen testin vaihtelu voi kuitenkin olla suurempi kuin suljetussa klinikkaolosuhteessa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esimerkiksi yksi tutkimus havaitsi, että iPad-testin keskihajontapisteet olivat muutaman desibelin huonompia kuin Humphreyn, ja muutamat pisteiden sijainnit erosivat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tämä tarkoittaa, että järjestelmien välisiä tuloksia ei pitäisi sekoittaa; lääkärit seuraavat kunkin järjestelmän tuloksia erikseen. Silti monille potilaille (erityisesti syrjäseuduilla tai pandemioiden aikana) kotona tehtävä perimetria tablettien avulla voi olla kätevä lisä. Työ näiden sovellusten vankkuuden parantamiseksi jatkuu: yksi ryhmä raportoi sovelluksensa pysyneen tarkkana, vaikka valaistus tai sumentuminen vaihteli, kunhan sen näytöllä olevia ohjeita noudatettiin (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Objektiivinen perimetria (pupillografia, sakkadiset testit)
Kaikki edellä mainitut testit perustuvat siihen, että painat nappia nähdessäsi valon. Mutta entä jos joku ei pysty tekemään sitä luotettavasti (pienet lapset, hyvin vammaiset potilaat)? Tutkijat tutkivat objektiivisia menetelmiä, jotka eivät vaadi tietoista klikkausta. Yksi idea on pupillaperimetria: valoärsykkeiden lähettäminen näkökentän eri osiin ja pupillin refleksin mittaaminen. Esimerkiksi RAPDx-niminen laite väläyttää valoja alueittain kumpaankin silmään ja seuraa molemminpuolista pupillin vastetta. Jos toinen näkökentän puolisko on heikko, pupilli supistuu eri tavalla. Tutkimuksissa automaattinen pupillografia on osoittanut jonkinlaista kykyä havaita glaukoomaa, erityisesti silloin kun toinen silmä on huonompi kuin toinen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Se on loogista: testi on erityisen hyvä havaitsemaan epäsymmetriaa silmien välillä.) Tarkkuus on kuitenkin edelleen rajallinen: yhdessä tutkimuksessa sillä oli kohtalainen ROC-käyrän ala (~0.85) glaukooman havaitsemisessa, ja se toimi huonosti, jos molemmat silmät olivat yhtä vaurioituneet (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tämä menetelmä ei ole vielä rutiinihoidon standardi.
Toinen konsepti on seurantapohjainen perimetria: jotkin järjestelmät seuraavat silmän liikkeitä varmistaakseen fiksaation tai käyttävät tahattomia silmänliikkeitä palautteena. Esimerkiksi yhdessä kokeellisessa testissä potilas katsoo luonnollisesti liikkuvia pisteitä (kuin pelaten elektronista peliä), kun algoritmi päättelee, mitä he näkevät. Tämä on lupaava lapsille, jotka eivät pysty keskittymään kiinteään pisteeseen. Mutta nämä menetelmät ovat edelleen enimmäkseen tutkimustyökaluja. Tällä hetkellä valtaosa glaukoomaklinikoista käyttää potilasvasteperimetriaa (kuten Humphrey tai FDT). Jos perinteinen testaus ei ole mahdollista, silmälääkäri saattaa havaita suuren vian yksinkertaisemmilla konfrontaalitesteillä tai ohjata erikoistuneisiin menetelmiin.
Miten testit vertautuvat
- Tiedon lähde: SAP/valkoinen-valkoisella testaus mittaa valopisteen vähimmäiskirkkautta, jonka silmä voi nähdä kussakin kohdassa (www.ncbi.nlm.nih.gov). FDT mittaa kontrastin herkkyyttä välkkyvien hilojen avulla (kohdistaen tietyt ganglion solut) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). SWAP mittaa sinisten tappisolujen pohjalta tapahtuvaa herkkyyttä. Mikroperimetria kartoittaa verkkokalvon keskialueen herkkyyttä kuvantamisen avulla (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
- Herkkyys ja varhainen havaitseminen: Jotkut testit on suunniteltu havaitsemaan glaukooma varhain. SWAP ja FDT saattavat löytää varhaisia vikoja, jotka SAP missaa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Käytännössä SAP on edelleen usein ”kultainen standardi”, mutta varhainen vika FDT:ssä tai SWAP:ssa voi herättää epäilyksiä. Säännöllisessä arvioinnissa käytetään yleensä edelleen SAP:ia johdonmukaisuuden vuoksi.
- Luotettavuus ja vaihtelu: Kaikissa subjektiivisissa testeissä on vaihtelua (kuinka vakaa huomiosi on jne.). Klassisilla Humphrey-testeillä on hyvin karakterisoidut luotettavuusindeksit. FDT:llä ja SWAP:lla on omat norminsa ja ne voivat joskus olla vaihtelevampia, jos ne ovat haastavan kirkkaita tai välkkyviä. Tablettitesteissä on lisälähteitä epäjohdonmukaisuudelle (valaistus, asento) (www.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Yleensä klinikalla tehtävä SAP tai VR-perimetria tuottaa toistettavampia tuloksia kuin ad hoc -kotitestit, olettaen potilaan yhteistyön.
- Nopeus: Uudet algoritmit (kuten SITA Faster) ja laitteet voivat lyhentää testausaikaa. Esimerkiksi jotkut tablettitestit suorittavat kentän alle 5 minuutissa, verrattuna ~7–8 minuuttiin silmää kohti perinteisessä SAP:ssa. IMO-päähän asennettava laite lyhensi testausaikaa noin 30 % verrattuna HFA:han (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Testiaikataulujen ryhmittely voi myös parantaa tehokkuutta (kliinisissä kokeissa) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
- Mukavuus ja saavutettavuus: Perinteiset kulhoperimetrit edellyttävät nojaamista eteenpäin laitteeseen leukatuen kanssa. Tämä voi olla epämukavaa ihmisille, joilla on niska-/selkävaivoja. Päähän asennettavissa perimetreissä käytetään yksinkertaisesti suojalaseja ilman pimeää koppia (www.ncbi.nlm.nih.gov). Tabletit vaativat fiksaatiota lähemmältä etäisyydeltä (esim. 30 cm), mutta mahdollistavat mukavan istumisen pöydän ääressä. VR-kuulokkeet estävät ulkopuolisen valon ja saattavat tuntua vähemmän klaustrofobisilta, mutta jotkut potilaat ilmoittavat kuulokkeiden painon ongelmaksi (www.ncbi.nlm.nih.gov). Kotitestit ovat käteviä (ei matkustamista), mutta vaativat itsekuria ja ohjausta. Yleensä uudemmat laitteet pyrkivät parantamaan potilaan mukavuutta ja vähentämään väsymystä.
- Objektiivisuus: Tällä hetkellä SAP/FDT/SWAP perustuvat kaikki manuaaliseen vastaukseen. Tämä tarkoittaa, että pienet lapset tai hyvin heikkonäköiset potilaat saattavat kamppailla. Objektiiviset menetelmät (kuten pupillografia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)) ohittavat napin painamisen tarpeen ja voivat havaita afferentteja vikoja, mutta niitä ei käytetä laajalti tutkimuksen ulkopuolella. Jos lääkäri epäilee, ettei potilas todella pysty suorittamaan standardiperimetriaa, hän saattaa käyttää kahdenvälisiä testejä tai vaihtoehtoisia tutkimuksia (kuten visuaalisia herätepotentiaaleja – tämä ei kuulu tämän artikkelin soveltamisalaan).
Oikean testin valitseminen
Mikään yksittäinen testi ei ole paras kaikissa tilanteissa. Valinta riippuu potilaan ja kliinisistä tarpeista:
- Uusi glaukooma tai epäily: Klinikat aloittavat tyypillisesti standardi SAP:lla (Humphrey 24-2 tai 30-2). Se antaa laajan perustason. Jos keskusnäkö on pääasiassa vaarassa (pitkälle edennyt glaukooma), he voivat tehdä myös 10-2-testin keskikentästä.
- Varhaiset tai epäillyt tapaukset: Jotkut lääkärit saattavat lisätä FDT- tai SWAP-kentän, etsiessään hienovaraisia muutoksia, jotka Humphrey 24-2 saattaisi missata. Tämä pätee erityisesti, jos kliininen tutkimus (näköhermon ulkonäkö) näyttää huonommalta kuin Humphrey-näkökentät antavat ymmärtää.
- Pitkälle edennyt glaukooma: Kun glaukooma on edennyt pitkälle, keskikentästä tulee ratkaiseva. SAP 10-2-ruudukon ja jopa mikroperimetrian avulla voidaan kartoittaa jäljellä oleva näkö. FDT ja SWAP antavat vähemmän tietoa loppuvaiheen silmissä.
- Nuoret tai yhteistyöhaluttomat potilaat: Jos lapsi tai hyvin ahdistunut potilas ei pysty suorittamaan pitkää kiinteän fiksaation testiä, lääkäri saattaa kokeilla helpompaa seulontaa (esim. FDT-seulonta tai optokineettisiä menetelmiä). Jotkin keskukset käyttävät sakkadista perimetriaa tai pelimäistä testiä silmänseurannan avulla lapsille. Muuten he saattavat keskittyä enemmän rakenteellisiin testeihin (näköhermon OCT-skannaukset) kuin näkökenttiin.
- Fyysiset rajoitukset: Potilaat, jotka eivät pysty istumaan pystyssä tai pysymään paikoillaan (pyörätuolin käyttäjät, niska-/selkäkipu), voivat hyötyä kannettavista päähän asennettavista perimetreistä. Jos joku asuu kaukana klinikasta, validoitu kotitesti (tabletti- tai verkkopohjainen) voi auttaa seuraamaan tilannetta lääkärikäyntien välillä.
- Testin saatavuus ja seuranta: Usein päätös on käytännöllisyyttä: jos klinikalla on vain Humphrey, sitä käytetään. Jos mobiilisovellustesti on validoitu kyseisessä käytännössä, se saattaa täydentää. Lääkäri yrittää vertailla samanlaista samanlaiseen (eli jos seuranta aloitetaan Humphreylla, sitä jatketaan Humphreylla johdonmukaisuuden vuoksi). Laitteiden vaihtaminen kesken seurantajakson voi vaikeuttaa todellisen muutoksen erottamista laitteiden eroista. Siksi monet klinikat ottavat uusia työkaluja käyttöön hitaasti ja validoivat ne ensin rinnakkain.
Käytännön esteet ja tulevaisuuden suunnat
Kustannukset ja laitteistot: Perinteiset perimetrit (Humphrey, Octopus) ovat kalliita laitteita, ja jokaisella klinikalla on niitä yleensä vain yksi tai kaksi. Uudet teknologiat maksavat myös: VR-perimetri vaatii korkearesoluutioisia näyttöjä ja seurantaa, ja tabletit tarvitsevat kalibrointityökaluja. Alkukustannukset voivat hidastaa käyttöönottoa, erityisesti resurssiköyhissä ympäristöissä.
Koulutus ja validointi: Automaattinen perimetria on käyttäjäystävällinen, mutta uudemmat laitteet vaativat henkilökunnan koulutusta (miten potilas asetetaan kuulokkeiden kanssa, miten tabletti kalibroidaan jne.). Klinikat tarvitsevat myös varmuuden siitä, että uudet testit ovat päteviä. Tutkijat vertaavat tuloksia laite laitteelta (kuten tutkimuksessa, jossa iPad-testi vastasi keskimäärin läheisesti Humphreyta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Sääntelyviranomaisten hyväksyntä (kuten FDA-selvitys) ja julkaistu näyttö tukevat näitä laitteita, mutta laajan luottamuksen saavuttaminen vie aikaa.
Standardointi: Kuten mainittiin, tabletti- ja kotitesteistä puuttuu pimeän huoneen ja kiinteän optiikan kontrolloitu ympäristö (www.ncbi.nlm.nih.gov). Jotta näitä testejä voitaisiin käyttää luotettavasti, tarvitaan lisätyötä ohjelmistoalgoritmien ja käyttöohjeiden parissa. Esimerkiksi parannettu silmänseuranta kotitesteissä voisi poistaa fiksaatiovirheet. Vankkojen menetelmien kehittäminen etäisyyden, kirkkauden ja jopa syöttötavan (sormen kosketus vs. välilyöntipainikkeen painallus) standardoimiseksi on työn alla (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.ncbi.nlm.nih.gov).
Potilaan perehtyneisyys: Kaikille perimetriaan uusille potilaille tarvitaan ohjeistusta. Siirtyminen perinteisestä koneesta tablettiin voi olla hämmentävää. Jotkut saattavat pitää päässä pidettäviä ”laseja” luonnollisempina, kun taas toiset luottavat pidempään testattuun kulholaitteeseen. Lääkärien on ohjattava potilaita kaikissa testeissä ja tulkittava tuloksia kontekstissaan.
Teknologian kehitys: Näkökenttätutkimusten tulevaisuus sisältää todennäköisesti useita lähestymistapoja. Virtuaalitodellisuus ja tekoäly voisivat tehdä testistä nopeampia ja älykkäämpiä. Tekoäly voisi esimerkiksi ennustaa koko kentän harvemmista testipisteistä (käyttäen suurista aineistoista opittuja kuvioita) ja siten lyhentää tutkimusaikaa. Tekoälyalgoritmit ovat jo osoittaneet lupausta ennustaa näön menetystä muista silmäskannauksista (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Syväoppimismenetelmät, jotka yhdistävät OCT-kuvantamisen ja näkökentät, voivat pian tarkentaa perimetriaa tai jopa antaa varhaisen varoituksen ilman silmiinpistävää testiä. Puettavat laitteet ja kotitestaus todennäköisesti kasvavat, erityisesti potilaiden itsemonitoroinnissa käyntien välillä. Kuitenkin kaikkien uusien työkalujen on lopulta todistettava pystyvänsä osoittamaan todellisia muutoksia luotettavasti; muuten glaukooman hallinta tarvitsee edelleen potilaan vastauksia.
Johtopäätös
Yhteenvetona voidaan todeta, että glaukooman näkökenttätutkimuksiin on olemassa useita vaihtoehtoja. Standardi automaattinen perimetria (Humphrey/Octopus) pysyy kliinisenä perustyökaluna näkökentän menetyksen diagnosoinnissa ja seurannassa (www.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Muut menetelmät – FDT, SWAP, mikroperimetria jne. – kohdistuvat tiettyihin solutyyppeihin tai alueisiin ja voivat paljastaa tiettyjä vikoja aikaisemmin (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kehittyvät teknologiat, kuten virtuaalitodellisuusperimetrit ja tablettipohjaiset testit, lupaavat lisää mukavuutta ja saavutettavuutta (www.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), vaikka niihin liittyy logistisia haasteita (ympäristön hallinta, standardointi) (www.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Jokainen lähestymistapa mittaa näön herkkyyttä hieman eri tavoin, joten tulokset eivät aina ole suoraan keskenään vaihdettavissa.
Potilaille tärkein sanoma on: tilanteestasi riippuen sinulle voidaan tarjota useita testausvaihtoehtoja. Älä ylläty, jos yhdellä käynnillä istut Humphrey-laitteen ääressä ja toisella kerralla puet päähäsi erityiset suojalasit tai teet testin tabletilla. Lääkäri voi valita menetelmän ikäsi, glaukooman vaiheen tai käytännön seikkojen perusteella. Kaikkien testien tavoitteena on sama – kartoittaa näkökenttäsi niin, että pienikin näön heikkeneminen käy ilmi. Teknologian kehittyessä näkökenttätutkimuksista saattaa tulla nopeampia ja potilasystävällisempiä, mutta tavoite pysyy selkeänä: havaita kaikki näön menetykset mahdollisimman varhain ja seurata sitä huolellisesti näkösi suojelemiseksi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.ncbi.nlm.nih.gov).