Väga madalate SSR-ide sihtimine: Ühekohaliste rõhkude ohutu saavutamine

Sissejuhatus

Raske glaukoomi korral seavad arstid allesjäänud nägemise kaitsmiseks sageli väga madalaid sihtrõhkusid (sageli 10 mmHg või madalamale) (www.eugs.org) (journals.lww.com). „Ühekohalised“ rõhud tähendavad silmarõhku alla 10 mmHg (normaalrõhk on 12–22 mmHg). Sellise madala rõhu saavutamine võib glaukoomikahjustuse kulgu aeglustada või peatada, kuid nõuab tõhusat kirurgilist sekkumist. Käesolev artikkel selgitab peamisi kirurgilisi lähenemisi – trabekulektoomia koos antimetaboliitidega, torudreenid voolupiiranguga ja tsüklodestruktsioon – ning seda, kuidas arstid tasakaalustavad kasu riskidega, nagu hüpotensioon (liiga madal rõhk) ja nägemisprobleemid. Samuti käsitleme tegureid, mis ennustavad operatsiooni õnnestumist või ebaõnnestumist, kuidas kirurgid pärast operatsiooni silmarõhku peenhäälestavad ning kuidas tüsistusi varakult märgata ja ravida.

Kirurgilised strateegiad madala SSR-i saavutamiseks

Trabekulektoomia kohandatud antimetaboliitidega

Trabekulektoomia (filtreeriv operatsioon) loob uue drenaažitee vedeliku (vesivedeliku) väljumiseks silmast silmalau alla. Kirurgid eemaldavad väikese osa silma sisemisest drenaažikoest (trabekulaarne võrgustik) ja teevad pisikese ava silma valgesse ossa. Kudede klapp õmmeldakse selle ava kohale lõdvalt, et vedelik saaks järk-järgult välja imbuda. Vedeliku dreenimisel moodustub see konjunktiivi (silma kattev läbipaistev kude) alla mull või „blister“.

Selle uue drenaažikanali pikaajaliseks lahti hoidmiseks kasutavad kirurgid operatsiooni ajal sageli antimetaboliite (armistumisvastaseid ravimeid), nagu mitomütsiin C (MMC) või 5-fluorouratsiil (5-FU). Need ravimid aeglustavad paranemist, nii et armkude ei sulge klappi. Valides hoolikalt MMC annuse ja kestuse, saavad arstid kohandada drenaaži ulatust. Tugevam või pikem MMC-ravi suurendab üldjuhul väga madala rõhu tõenäosust, kuid tõstab ka üle-drenaaži riski. Näiteks põhjustas kõrge MMC kontsentratsiooni (0,4 mg/ml 4 minuti jooksul) kasutamine hüpotensiooni (ohtlikult madal rõhk) umbes 13%-l juhtudest (www.reviewofophthalmology.com), samas kui madalam annus (0,2 mg/ml) sarnases olukorras vähendas seda riski 3–5%-le (www.reviewofophthalmology.com). Kaasaegsed tehnikad (näiteks MMC süstimine konjunktiivi alla käsnade asemel) võivad saavutada madalaid rõhkusid ilma liigselt kõrgete hüpotensiooni määradeta (www.reviewofophthalmology.com).

Peamised punktid trabekulektoomia kohta:

• See võimaldab sageli saavutada keskmise kuni madala ühekohalise rõhu, eriti kogenud kätes (www.eugs.org) (journals.lww.com).
• Kirurgid kasutavad armistumise vältimiseks antimetaboliite (tavaliselt MMC-d). Kontsentratsiooni ja manustamisaja reguleerimine aitab leida tasakaalu rõhu alandamise ja ohutuse vahel (www.reviewofophthalmology.com).
• Operatsioon võib hõlmata reguleeritavaid või vabastatavaid õmblusi skleraalklapil. See tähendab, et õmblusi saab pärast operatsiooni lõdvendada või eemaldada, et suurendada drenaaži, kui SSR on endiselt kõrge, või neid saab osaliselt laseriga läbi lõigata (õmbluste lüüsimine), kui rõhk on liiga madal (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Torudreenid voolupiiranguga

Glaukoomi drenaažiseadmed (torudreenid) on väikesed implantaadid, mis koosnevad drenaažitorust ja plaadist. Toru asetatakse silma eeskambrisse ja plaat asub konjunktiivi all väljaspool. Vedelik voolab läbi toru reservuaari (plaati), kus see imendub ümbritsevatesse kudedesse. Torudreene kasutatakse sageli, kui varasemad operatsioonid on ebaõnnestunud või raskete sekundaarsete glaukoomide korral, kuid hoolika juhtimise korral võivad need saavutada ka väga madalaid rõhkusid.

On kahte peamist tüüpi dreeni:

• Klapiga dreenid (nt Ahmed valve) omavad sisseehitatud mehhanismi, mis blokeerib osaliselt voolu, kui rõhk on madal. See tähendab, et need piiravad automaatselt, kui madalale rõhk võib langeda. Ahmed klapid hoiavad rõhku tavaliselt keskmiselt teismelistes väärtustes. Pärast operatsiooni vajavad need sageli endiselt glaukoomitilkasid. Klapi tõttu on sügav hüpotensioon haruldane (www.brightfocus.org), kuid äärmiselt madalad sihtväärtused (<10 mmHg) vajavad sageli täiendavaid ravimeid või protseduure.
• Klapita dreenid (nt Baerveldt, Molteno) ei oma sisseehitatud klappi, seega tühjendaksid need alguses vaikimisi liiga palju vedelikku. Varajase hüpotensiooni vältimiseks okludeerivad kirurgid need torud ajutiselt. Standardmeetod on toru sulgemine (ligatuuriga) imenduva õmblusega (nagu 6-0 või 7-0 Vicryl) toru välisküljele. Mõned paigaldavad ka toru sisse sisemise stendi (paksu nailonniidi nimega Supramid®). Aja möödudes (nädalatest kuudeni) ligatuur lahustub või stent eemaldatakse, võimaldades vedeliku järk-järgulist väljavoolu. See etapiline lähenemine annab väga madalad rõhud, kui silma ümber plaadi on moodustunud kapsel.

Voolupiiramise tehnikad torudreenide puhul:

• Väline ligatuur: Toru sidumine lahustuva õmblusega (tavaliselt Vicryl) takistab voolu esimesed 4–6 nädalat, kuni ligatuur pehmeneb. Mõned kirurgid jätavad toru sisse või väljapoole mitu peent õmblust, mida saab hiljem kliinikus laseriga lõigata, et voolu järk-järgult suurendada (eugs.org).
• Sisemine stent: Toru luumenisse asetatakse nailon- või proleeniõmblus (3-0 „Supramid“). See blokeerib suurema osa voolust, kuid seda saab jätta välja ulatuma, et seda vajadusel välja tõmmata või laseriga lõigata (eugs.org).
• Fenestratsioonid: Mõned kirurgid teevad torusse enne silma sisenemist pisikesed pilud („Sherwoodi pilud“). Need võimaldavad väikese koguse vedelikul ligatuurist varakult mööda minna.

Kuna klapita dreenid võimaldavad lõppkokkuvõttes suuremat voolu (kui need on täielikult avatud), võivad need saavutada madalamaid rõhkusid kui klapid, kuid nõuavad voolu reguleerimiseks hoolikat jälgimist. Näiteks üks tehnika on Baerveldti sidumine lahtise nailonõmblusega (10-0), mis tagab pealigatuuri kohal vaid ~10% oklusiooni. Kliinikus saab arst seejärel laseriga lõigata ühe nailonõmbluse korraga ja „etapiliselt“ rõhulangust reguleerida (eugs.org).

Peamised punktid torudreenide kohta:

• Klapiga seadmed (Ahmed) piiravad ülimadalaid rõhkusid, kuid neid on lihtsam kontrollida; need annavad sageli mõõduka rõhu (kõrged teismeliste väärtused) ja vajavad tavaliselt pärast operatsiooni glaukoomitilkasid (www.brightfocus.org).
• Klapita seadmed (Baerveldt/Molteno) võivad saavutada väga madalaid ühekohalisi rõhkusid pärast okludeeriva ligatuuri lahustumist, kuid nõuavad ajutist blokeerimist, et rõhk oleks alguses ohutu (eugs.org) (eugs.org).
• Operatsioonijärgsed kohandused (õmbluste lõikamine, stentide eemaldamine) võimaldavad SSR-i peenhäälestamist ilma suurema operatsioonita.

Tsüklodestruktsioon lisameetmena

Tsüklodestruktiivsed protseduurid kasutavad energiat (laser või ultraheli), et osaliselt hävitada tsiliaarkeha – kude, mis toodab vesivedelikku. Vedeliku tootmist vähendades aitavad need ravimeetodid silmarõhku alandada. Tsüklodestruktsiooni kasutatakse tavaliselt kaugelearenenud, refraktaarse glaukoomi korral või siis, kui muud operatsioonid on ebaõnnestunud või pole võimalikud. Uuemad meetodid (nagu mikropulss-tsüklophotokoagulatsioon) on suunatud kõrvaltoimete vähendamisele, pakkudes lühikesi, korduvaid laserimpulsse, mis soojendavad kude õrnalt (www.nice.org.uk).

Levinud tsüklodestruktiivsed tehnikad hõlmavad:

• Transskeraalne tsüklodioodlaser: Dioodlaserproov asetatakse silma valgele osale (skleera) tsiliaarkeha kohale. See tekitab põletusi läbi sklera, vähendades vedelikku tootvate rakkude hulka (www.hey.nhs.uk). Patsientidele antakse mugavuse tagamiseks sageli lokaalset või üldanesteesiat.
• Mikropulss-tsüklophotokoagulatsioon: Annab sama dioodlaserenergiat väga lühikeste impulssidena, võimaldades koel impulsside vahel jahtuda. See kipub põhjustama vähem põletikku ja valu (www.nice.org.uk) (www.hey.nhs.uk).
• Endoskoopiline tsüklophotokoagulatsioon (ECP): Teostatakse katarakti või muu silmaoperatsiooni ajal, silma sisestatakse väikese sisselõike kaudu pisike kaamera ja laser, et sihtida otse tsiliaarprotsesse.

Tsüklodestruktsioon on vähem ennustatav ja üldjuhul vähem võimas kui filtreerimisoperatsioon. See alandab SSR-i keskmiselt 20–30% ja ei ole tavaliselt piisav iseseisvalt väga madalate ühekohaliste väärtuste saavutamiseks, kuid see võib täiendada teisi ravimeetodeid. Säilinud nägemisega silmade puhul kasutavad arstid tavaliselt konservatiivseid seadeid või mikropulssi, et tasakaalustada tõhusust ja ohutust.

Peamised punktid tsüklodestruktsiooni kohta:

• See on mitteinvasiivne lähenemine, mis „keerab kraani kinni“, vähendades vedeliku tootmist (www.hey.nhs.uk) (www.nice.org.uk).
• Mikropulssmeetodid põhjustavad vähem põletikku ja tavaliselt vähem tüsistusi, nagu valu või kahjustusi, kui traditsiooniline pidevlaine tsüklodioodlaser (www.nice.org.uk) (www.hey.nhs.uk).
• Levinud kõrvaltoimed on põletik (iriit) ja võimalik nägemise kaotus üle ravimise korral. Rasked tüsistused (võrkkesta irdumine, nägemise kaotus või isegi ftisis) on kaasaegsete protokollidega, eriti mikropulssmeetodiga, haruldased. Sellegipoolest reserveeritakse tsüklodestruktsioon sageli silmadele, mille nägemine on juba piiratud või mille puhul teised operatsioonid on ebaõnnestunud.

Ohutuse, riskide ja järelkontrolli tasakaalustamine

Silmarõhu alandamine ühekohaliste väärtusteni võib progresseeruva glaukoomi korral nägemist kaitsta, kuid see suurendab ka tüsistuste tekkimise tõenäosust. Igal protseduuril on oma eelised ja puudused:

• Trabekulektoomia: Võimaldab saavutada madala SSR-i ilma pikaajaliste implantaatideta, kuid sellega kaasnevad ülefiltreerimise riskid. Haavad võivad lekkida ja blistrid võivad muutuda liiga õhukesteks. Hüpotensioon (liiga madal rõhk) pärast trabekulektoomiat võib põhjustada hüpotensiooni makulopaatiat – võrkkesta voldid ja moonutatud nägemine (www.reviewofophthalmology.com). Samuti on olemas eluaegne risk blistriga seotud infektsiooniks (blebiit või endoftalmiit), kui bakterid sisenevad silma läbi blistri. Plussküljel saavutab trabekulektoomia sageli kõigist protseduuridest madalaima rõhu, eriti koos MMC-ga (www.eugs.org).
• Torudreenid: Nendel on üldiselt ohutum varajane operatsioonijärgne kulg hüpotensiooni osas, eriti klapiga implantaatide puhul. Samuti väldivad need välist blistrit (seega puudub blistriinfektsioon, kuigi torudel on muid riske, nagu sarvkesta puudutus või toru ummistus). Klapita dreenid, kui need on avatud, võivad siiski üle dreenida, kuid etapilised oklusioonitehnikad aitavad varakult vältida katastroofilist hüpotensiooni (eugs.org). Torudreenid ei pruugi saavutada nii madalat rõhku kui trabekulektoomia, eriti kui need on klapiga, välja arvatud juhul, kui lisatakse ravimeid.
• Tsüklodestruktsioon: Kirurgiliselt kõige vähem invasiivne, kuid tavaliselt ka vähem rõhku alandav. Tõsised tüsistused, nagu nägemise kaotus, on õige kasutamise korral haruldased, kuid suboptimalne reaktsioon on võimalik; sageli on vaja mitut laserseanssi. Tsüklodestruktsioon ei kujuta endast blistri- ega toruspetsiifilisi riske, kuid see võib põhjustada põletikku, valu või harva kirurgilist ebaõnnestumist, kui silma vedeliku tootmine liiga palju peatub.

Jälgimise intensiivsus: Kõik need operatsioonid nõuavad tihedat järelkontrolli, kuid ajakavad võivad erineda. Trabekulektoomia patsientidel on sageli esimestel nädalatel sagedased visiidid, et avastada lekkivad blistrid või hüpotensioon. Paljud kirurgid näevad trab-patsiente alguses iganädalaselt, eriti kui kasutati suurt kogust MMC-d. Varajane (esimese 2 nädala jooksul tekkiv) hüpotensioon on tavaliselt kerge ja võib iseenesest mööduda, kuid igasugune püsiv väga madal rõhk vajab sekkumist (www.reviewofophthalmology.com). Torupatsientid vajavad samuti regulaarseid kontrolle; klapita šundi puhul võivad visiidid langeda kokku ligatuuri eeldatava lahustumisega (~4–6 nädalat). Klapiga torupatsiente võidakse alguses harvemini näha, kuid SSR-i tõusu korral siiski tähelepanelikult jälgida. Tsüklo-patsientidel on tavaliselt järelkontrollid rõhu reageerimise ja põletiku jälgimiseks.

Nägemisrisk: Ülimadala SSR-i kõige kardetum nägemiskomplikatsioon on hüpotensiooni makulopaatia: võrkkesta voldid, mis udustavad nägemist. Ravimata jätmine võib põhjustada püsiva nägemiskaotuse (www.reviewofophthalmology.com). Muud riskid hõlmavad koroidi irdumist (vedelikukihid võrkkesta all) ja madalat eeskambrit (silma esiosa sissepoole kokkuvarisemine, mis riskib läätse-sarvkesta puudutusega). Kõrge silmarõhk (kui operatsioon filtreerib ebapiisavalt) võib samuti nägemist kahjustada. Kirurgid peavad tasakaalustama eesmärki „nii madal, kui vaja“ nende ohtude vastu.

Üldiselt tähendavad need tegurid, et kirurgid kohandavad plaani individuaalselt. Näiteks noorem patsient või uveiitse/neovaskulaarse glaukoomiga patsient armistub tõenäolisemalt ja tema puhul võib šunt anda paremaid tulemusi kui trabekulektoomia (et vältida armistumisest tingitud ebaõnnestumist (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Vastupidi, kui patsiendil on juba väga madal SSR ja piiripealne nägemine (nt normaalse rõhuga glaukoom), püüavad arstid saavutada madalaimat rõhku, aktsepteerides vajadust intensiivse jälgimise ja võimalik, et mitme operatsiooni järele.

Operatsioonijärgne tiitrimine ja kohandused

Pärast operatsiooni häälestavad arstid sageli uut drenaaži, et saavutada soovitud rõhk. Need sekkumised ei ole täiendavad operatsioonid, vaid kabinetis tehtavad kohandused:

• Õmbluste reguleerimine (trabekulektoomia): Kui silmarõhk püsib operatsioonist hoolimata kõrge, saab reguleeritavat õmblust lõdvendada või vabastatava õmbluse läbi lõigata. Paljud kirurgid seovad skleraalklapi õmblustega, mida saab pärast operatsiooni manipuleerida. Alternatiivina saab õmblused lõigata läbi konjunktiivi argoonlaseriga (laservõmbluse lüüsimine). See suurendab väljavoolu ja alandab SSR-i. Vastupidi, kui silmarõhk on liiga madal, võivad kirurgid neid meetmeid tagasi pöörata (vt allpool) või lõpuks õmblusi pingutada, kui glaukoomiravimeid on vaja uuesti sisse viia. Uuring, mis võrdles fikseeritud õmblusi vabastatavate õmblustega, leidis, et mõlemad tehnikad saavutasid aja jooksul sarnased rõhud, kuid vabastatavad õmblused andsid rohkem paindlikkust, kui kohandusi oli vaja (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Nõelamine ja blistri revisjon (trabekulektoomia): Kui filtreeriv blister armistub ja SSR operatsioonijärgselt tõuseb, saavad arstid teha blistri nõelamise. Peene nõela abil lõhub kirurg adhesioonid konjunktiivi all, et taastada vool. Seda kombineeritakse sageli 5-FU süstidega, et vähendada uuesti armistumist. Nõelamine on kõige tõhusam varsti pärast algset operatsiooni, enne kui ulatuslik armistumine tekib (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Silmade puhul, mis on opereeritud mitu kuud või aastat tagasi, on nõelamise edu madalam. Blistri nõelamise edukuse määrad varieeruvad suuresti, kuid üks suur seeria leidis umbes 67% edukuse 1 aasta jooksul SSR-i alla 16 mmHg puhul (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
• Klapi/toru kohandused: Klapiga implantaadid ei vaja tavaliselt operatsioonijärgseid kohandusi, kuna klapp teeb suurema osa tööst. Klapita torusid saab aga reguleerida, töödeldes ligatuure või stente. Näiteks Baerveldti ümber olev Vikrüüli ligatuur lahustub ettenähtud aja jooksul, kuid sisemist nailonstenti saab kabinetis eemaldada, kui rõhk on liiga kõrge. Nagu eespool märgitud, võivad kirurgid jätta toru ümber õhukese nailonõmbluse (10-0). Kliinikus saab lihtsalt haarata ja lõigata ühe aas korraga laseriga või mikroinstrumendiga, suurendades aeglaselt voolu (eugs.org). Kui SSR on liiga kõrge, saab suurema oklusiooni vabastamine seda alandada; kui see on ohtlikult madal, võib voolu aeglustamiseks kasutada mõlemaid õmblusi.
• Tsüklo kordusravi: Tsüklophotokoagulatsiooni puhul ei ole „tiitrimist“ peale laseri seadete. Kui SSR on pärast ühte seanssi endiselt kõrge, võivad arstid planeerida kordusseansi. Kui rõhk on liiga madal (harv), saab ainult jälgida ja tüsistusi hallata, kuna vedeliku tootmise vähenemist ei saa tagasi pöörata.

Patsiendid peaksid teadma, et operatsioonijärgsed visiidid on kriitilise tähtsusega. Varajased (päevade jooksul tehtavad) kontrollid aitavad avastada lekkeid või rõhu tõuse. Visiidid võivad olla esimese kuu jooksul iganädalased. Kohandused (õmblused, nõelamine) toimuvad tavaliselt kliinikus, mitte operatsioonisaalis, kuid nõuavad siiski arsti oskust.

Edu ja ebaõnnestumise ennustajad

Teatud tegurid muudavad väga madala rõhu operatsiooni õnnestumise tõenäolisemaks või ebatõenäolisemaks:

• Patsiendi tegurid: Nooremad patsiendid kipuvad kiiremini paranema ja armistuma jõulisemalt, mis võib põhjustada operatsiooni ebaõnnestumise (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Rass on oluline: uuringud on näidanud, et Aafrika või Hispaania päritolu patsientidel on suurem risk trabekulektoomia ebaõnnestumiseks (rohkem armistumist). Patsientidel, kellel on sekundaarne glaukoom uveiidi või neovaskulaarse haiguse tõttu, kipuvad samuti olema halvemad tulemused, sest krooniline põletik soodustab armkudede teket (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Samamoodi võib varasem silmaoperatsioon või konjunktiivi põletik (eelnevast glaukoomioperatsioonist, traumast jne) ennustada uue filtreerimisoperatsiooni ebaõnnestumist.
• Silmarõhu ajalugu: Huvitav on märkida, et madalam operatsioonieelne SSR võib ennustada torudreenide ebaõnnestumist (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Kui rõhk on juba madal, on langusruumi vähem ja see viitab habrastele silmadele.) Teisest küljest võib väga kõrge baas-SSR anda märku agressiivsemast haigusest, mis vajab intensiivsemat sekkumist.
• Implantaadi tüüp: Toru-uuringute koondanalüüs leidis, et Ahmed klappidel oli kõrgem ebaõnnestumiste määr võrreldes Baerveldti šuntidega (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Teisisõnu, klapita torud kiputi hoidma paremat kontrolli (kuid eelmainitud ligatuuride nõelamisega). Trabekulektoomia puhul suurendab tugevamate antimetaboliitide kasutamine madala rõhu edu, kuid suurendab ka tüsistuste riski (www.reviewofophthalmology.com). Kirurgid peavad valima õige annuse: näiteks MMC manustamine suurele konjunktiivipinnale, kuid lühema kestusega, võib mõnikord anda difuusse blistri madalamate tüsistustega (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Operatsioonijärgsed sekkumised: Kohanduste õige ajastamine ennustab samuti edu. Uuringud näitavad, et kui silmarõhk langeb kohe pärast operatsiooni või nõelamist madalate teismeliste väärtusteni (või alla selle), on tulemused paremad (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Vastupidi, kui blister on lame, fibroosne või SSR püsib kõrge pärast varajast nõelamist, väheneb võidu võimalus.

Ükski ennustajate loetelu ei ole täiuslik. Iga patsient on ainulaadne. Arstid kasutavad neid tegureid, et hinnata, kui agressiivselt ravida. Näiteks noor raske uveiitse glaukoomiga patsient võidakse varakult suunata torudreeni paigaldamisele, samas kui vanemat kaugelearenenud avatud nurga glaukoomiga patsienti võidakse ravida võimsa trabekulektoomiaga.

Hüpotensiooni varajane avastamine ja ravi

Hüpotensioon tähendab, et silmarõhk on liiga madal, et säilitada silma normaalne kuju ja funktsioon. Kliiniliselt peetakse hüpotooniliseks silma, mille rõhk on alla umbes 6–8 mmHg, kuid kahjustused tekivad tavaliselt alla ~5 mmHg (glaucoma.org). Peamine varajane oht on hüpotensiooni makulopaatia, kus võrkkest (eriti maakula) arendab volte ja turset, kahjustades tsentraalset nägemist. Ravimata hüpotensiooni makulopaatia võib põhjustada püsiva nägemiskaotuse (www.reviewofophthalmology.com).

Arstid hoiavad hüpotensiooni ära sagedaste kontrollide ja selge tegevuskavaga:

• Jälgimine: Pärast operatsiooni tuleks silmarõhku ja silma regulaarselt kontrollida. Isegi kui nägemine tundub korras, võib madal rõhk märkamatult tekkida. Arst laiendab pupilli ja vaatab võrkkesta voldikute või irdumiste osas. Patsiendid peaksid viivitamatult teatama igast uuest nägemise udususe või moonutuse ilmnemisest.
• Põhjuste tuvastamine: Varajane hüpotensioon (2 nädala jooksul) on sageli tingitud haava lekkest või liiga lõtvast klapist (www.reviewofophthalmology.com). Märgid hõlmavad väga pehmet silma puudutamisel, lamedat või madalat eeskambrit (eeskamber võib osaliselt kokku vajuda) või vedeliku leket silma pinnalt. Arstid testivad lekkeid sageli fluorestseiinvärviga. Hiline hüpotensioon (nädalate pärast) on tõenäolisem õhukesest blistrist või väga lekkivatest klapiõmblustest.
• Esmane ravi: Lekke avastamisel võivad aidata konservatiivsed meetmed. Näiteks saab sidekontaktlääts tamponiseerida väikese konjunktiivi lekke (www.reviewofophthalmology.com). Kui rõhk on vaid veidi madal, võivad arstid isegi kasutada silmatilku, mis vähendavad vesivedeliku tootmist (nt timolool), et vähendada vedeliku rõhku blistrile ja lasta sellel tiheneda (www.reviewofophthalmology.com). Need tunduvad vastuolulised, kuid silma vedeliku lühiajaline vähendamine võib anda lekkele aega paranemiseks. Silm kaetakse sageli antibiootiliste tilkadega, et vältida infektsiooni. Kui leke püsib, võib vaja minna kirurgilist parandust (konjunktiivi õmblemist) või liimiliimi pealekandmist.
• Silma reformimine: Kui eeskamber on väga madal, võib arst süstida silma esiosasse viskoelastikut või õhumulli, et seda „taasrõhustada“, või teha väikese paratsenteesi, et eemaldada vedelik silma tagant (koroidaalne efusioon). Tsüklopleegilisi silmatilku (nagu atropiin) saab kasutada tsiliaarkeha lõdvestamiseks ja selle normaalse asendi taastamiseks, mis võib suurendada vedeliku tootmist ja süvendada kambrit.
• Ülefiltreerimise parandamine: Kui probleemiks ei ole verejooks ega leke ja silm lihtsalt dreenib üle läbi avatud blistri või toru, võidakse rakendada kirurgilisi meetmeid. See hõlmab kompressioonõmbluste asetamist läbi skleraalklapi, et seda pingutada, nagu arst võiks teha konjunktiivi alt või mõnikord läbi selle (www.reviewofophthalmology.com). Kirurgid võivad isegi süstida patsiendi enda verd blistrisse, et esile kutsuda armistumist, mis paksedab blistri põhja (see võib aidata, kui keegi ei soovi uut operatsiooni) (www.reviewofophthalmology.com). See töötab umbes poolel juhtudest.
• Konjunktiivi revisjon: Hiliste lekete puhul (sageli isheemilises blistris) eemaldavad arstid sageli ebatervisliku blistri koe ja õmblevad terve konjunktiivi piirkonna kohale (www.reviewofophthalmology.com). See tõstab rõhu tagasi üles, seega tuleb patsiente hoiatada, et nende glaukoom võib pärast selliseid parandusi halveneda ja vajada kordusravi.
• Toruspetsiifilised parandused: Kui toru dreenib üle (harv, kui see on kirurgiliselt seotud), võidakse toru osaliselt õmblustega okludeerida, või kui klapiga toru lekib plaadi kohast, eemaldada klapp. Need sammud on ebatavalised.

Kogu protsessi vältel on prioriteet rõhu taastamine ohutumasse vahemikku. Eespool mainitud suures uuringus viis hiline hüpotensioon, mis kestis üle 6 kuu, sageli irreversiivse võrkkesta kahjustuseni (www.reviewofophthalmology.com), seega on madala rõhu püsimisel vaja kiiret tegutsemist.

Kasutajasõbralik kokkuvõte: Kujutlege hüpotensiooni tüsistusi nagu silma tühjenemist. See vajab „lappimist“, kui lekib, või „dreeni reguleerimist“, kui see liigselt dreenib. Levinud lahendused hõlmavad silmaplaastrit või kontaktläätse väikeste lekete puhul, steroidi/ravimite muutmist õrna armistumise soodustamiseks, mõnede õmbluste eemaldamist rõhu tõstmiseks või isegi kiiret väikest operatsiooni klapi uuesti pingutamiseks. Patsiente tuleks julgustada: kui märkate nägemise muutust või valu pärast glaukoomioperatsiooni, helistage kohe oma arstile. Liiga madala rõhu varajane ravi hoiab sageli ära püsivad probleemid.

Kokkuvõte

Mõned glaukoomipatsiendid vajavad nägemise kaitsmiseks väga madalat ühekohalist silmarõhku (www.eugs.org) (journals.lww.com). Selle ohutuks saavutamiseks on vaja kogenud kirurge, tehnikate hoolikat valikut ja tihedat järelkontrolli. Trabekulektoomia mitomütsiin C-ga on sageli kõige tõhusam viis väga madalate SSR-ide saavutamiseks (www.eugs.org), kuid seda tuleb tasakaalustada meetmetega (õmblused, piiratud MMC), et vältida liigset langust. Torudreenid (eriti ajutiselt kinni seotud klapita dreenid) pakuvad teist võimalust, vahetades veidi kõrgema rõhu suurema varajase stabiilsuse vastu (eugs.org). Tsüklodestruktsioon võib neid operatsioone täiendada või olla tagavaralahenduseks, kuigi see on harva piisav ühekohaliste sihtrõhkude saavutamiseks üksi (www.hey.nhs.uk) (www.nice.org.uk).

Patsiendid ja arstid peavad tegema koostööd: riskifaktorite (noorem iga, teatud glaukoomitüübid) mõistmine aitab ootusi seada (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pärast mis tahes madala SSR-i operatsiooni peaksid patsiendid osalema kõigil planeeritud visiitidel ja teatama probleemidest kiiresti. Valvsas jälgimises ja sekkumistes, nagu õmbluste kohandamine või nõelamine, saab väga madalad rõhud sageli saavutada ilma püsivate kahjustusteta. Eelkõige on eesmärk säilitada nägemine – ja lõppstaadiumi glaukoomi puhul võib ühekohaline rõhk olla see, mis on vajalik, mida hallatakse ohutult ja kannatlikult, et minimeerida tüsistusi.