Trabekulektoomia vs. Dreenitorud tänapäeval: pikaajaline ohutus ja vastupidavus

Trabekulektoomia vs. Dreenitorud tänapäeval: pikaajaline ohutus ja vastupidavus

Glaukoomi ravitakse sageli kirurgiliselt, luues silmast vedeliku väljavooluks uue tee. Eristatakse kahte peamist lähenemist: trabekulektoomia (uue väikese klapi/„filtratsioonipõie“ loomine silma seina) ja dreenitoru implantaadid (silikoontorud, mis suunavad vedeliku kaugemale reservuaari). Viimastel kümnenditel on arstid üha enam kaldunud kasutama dreenitorusid, eriti keerulistel juhtudel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Patsiendid ja kirurgid arutlevad aga endiselt, kumb on pikas perspektiivis ohutum ja vastupidavam. Suured kliinilised uuringud ja patsientide seeriad on neid operatsioone võrrelnud. Üldiselt kipuvad dreenitorud olema usaldusväärsemad rõhu hüppelist tõusu vältimisel, samas kui trabekulektoomiad saavutavad sageli madalama rõhu vähema ravimiga. Igal meetodil on erinevad riskid: näiteks võivad trabekulektoomia filtratsioonipõied lekkida või nakatuda, samas kui dreenitorud võivad põhjustada topeltnägemist või sarvkesta probleeme. Oluline on, et operatsiooni teostamise viis – antifibrootilise ravimi annus, õmblustehnikad ja hoolikas jälgimine – võib tulemusi oluliselt mõjutada. Käesolev artikkel võtab kokku olulisemate uuringute peamised pikaajalised tulemused, kirjeldab tüüpilisi tüsistusi ja selgitab, kuidas tehnika ja operatsioonijärgne hooldus ohutust mõjutavad. Pakume ka juhiseid, milline protseduur võib sobida kõige paremini silmadele, mis vajavad väga madalat sihtrõhku, või silmadele, millel on „refraktaarne“ glaukoom (nt pärast ebaõnnestunud varasemat operatsiooni).

Pikaajaliste trabekulektoomia ja dreenitorude tulemuste võrdlus

Dreenitoru vs. Trabekulektoomia (TVT) uuring – varasema operatsiooniga silmad

Oluline uuring, mida tuntakse Dreenitoru vs. Trabekulektoomia (TVT) uuringuna, uuris patsiente, kellel oli varem ebaõnnestunud katarakti- või glaukoomioperatsioon (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Siin sai üks grupp suure Baerveldti dreenitoru implantaadi (350 mm² lõpp-plaat) ja teisel tehti trabekulektoomia mitomütsiin C-ga (MMC). Esimesel aastal langetasid mõlemad operatsioonid silmarõhku (intraokulaarne rõhk, IOP) sarnaselt. Dreenitorud olid aga tõenäolisemad hea rõhukontrolli säilitamisel pikaajaliselt ja vajasid vähem korduvoperatsioone. Näiteks 1. aastal oli dreenitorudega ebaõnnestumise määr (rangete kriteeriumide alusel, sealhulgas kõrge IOP, väga madal IOP või vajadus täiendava operatsiooni järele) märkimisväärselt madalam (3,9%) kui trabekulektoomia puhul (13,5%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praktikas vajasid dreenitoru patsiendid vähem teist glaukoomioperatsiooni või neil esines ohtlikult madal rõhk. Mõlemad rühmad kaotasid nägemist sarnase kiirusega (umbes 32–33% kaotas ≥2 nägemisjoont, tavaliselt mittesurgiliste põhjuste tõttu) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Pikema jälgimisperioodi jooksul jätkus dreenitorude eelis. 3 aasta pärast olid IOP-d rühmade vahel sisuliselt samad (keskmiselt umbes 13 mmHg) ja glaukoomiravimite kasutamine oli sarnane (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Kuid dreenitorud ebaõnnestusid harvem: 3 aasta ebaõnnestumise tõenäosus oli dreenitoruga 15% võrreldes trabekulektoomiaga 31%-ga (statistiliselt oluline erinevus) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Operatsioonijärgsed tüsistused (enamasti kerged ja mööduvad) olid samuti sagedasemad pärast trabekulektoomiat. Esimesel aastal tekkis 60%-l trabekulektoomia patsientidest mõni tüsistus, võrreldes 39%-ga dreenitoru puhul (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Märkimisväärne on aga, et nägemist kahjustavaid raskeid tüsistusi esines mõlemas rühmas ligikaudu sama sagedusega (~20–27%) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). TVT uuringute peamised tulemused võib seega kokku võtta järgmiselt:

• Mõlemad operatsioonid langetasid IOP-d pikaajaliselt märkimisväärselt, kuid dreenitorud vajasid alguses veidi rohkem medikamentoosset ravi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Dreenitorudel oli kõrgem edukuse määr (vähem ebaõnnestumisi ja korduvoperatsioone) varasema operatsiooniga silmades (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
• Trabekulektoomia saavutas madalama IOP ilma ravimiteta, kuid sellega kaasnes rohkem operatsioonijärgseid probleeme, nagu filtratsioonipõie lekked (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• 5 aasta jooksul ei olnud nägemise kaotuse või glaukoomi kontrolli osas selget võitjat – olulised on muud tegurid, nagu patsiendi/arsti eelistused ja jälgimismudelid (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

(Täielikkuse huvides leiti hiljuti läbi viidud uuringus „Primary Tube vs Trabeculectomy (PTVT)“ silmadel, millel puudus varasem operatsioon, mõnevõrra erinevaid tulemusi. Selles uuringus oli trabekulektoomiat MMC-ga tehes 1. aasta pärast tegelikult kõrgem edukuse määr ja madalam IOP (keskmiselt umbes 12,4 mmHg vs 13,8 mmHg) kui dreenitorude puhul (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Enamik tõsiseid tüsistusi esines aga trabekulektoomia rühmas (7% vs 1% dreenitorude puhul) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). See viitab, et silmades, kus paranemine on normaalne, võib trabekulektoomia anda madalama rõhu, kuid sellega kaasneb suurem risk. Seevastu keerulistes silmades (nagu TVT uuringus) olid dreenitorud eelistatumad.)

Ahmed vs. Baerveldt (Dreenitoru vs. Dreenitoru)

On läbi viidud ka otsevõrdlusuuringuid, mis võrdlevad erinevat tüüpi dreenitorusid. Kaks kõige levinumat on Ahmedi klapp (voolu piirav seade) ja Baerveldti plaat (klapita, suurem plaat). Ahmedi vs. Baerveldti (AVB) uuring randomiseeris sadu refraktaarse glaukoomiga patsiente ühele neist seadmetest. 3 aasta pärast oli mõlemal implantaadil sarnane rõhukontroll (keskmine IOP ~15 mmHg) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), kuid Baerveldti silmad vajasid vähem ravimeid (keskmiselt 1,1 vs 1,8 ravimit) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Mis veel olulisem, ebaõnnestumise määr (määratletud kui ebapiisav IOP või nägemise kaotus) oli 3 aasta pärast Baerveldti puhul madalam (34% ebaõnnestumist) kui Ahmedi puhul (51% ebaõnnestumist) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Peamine erinevus oli rõhk: Baerveldt tootis madalamat IOP-d (keskmiselt ~14,4 mmHg) kui Ahmed (~15,7 mmHg), kuigi see jäi napilt statistilisest olulisusest allapoole (P=0,09) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Hüpotensioon (liiga madal rõhk) oli aga Baerveldti puhul suurem probleem: 3 aasta pärast oli 6%-l Baerveldti patsientidest nägemist ohustav hüpotensiooni tüsistus, samas kui ühelgi Ahmedi patsiendil seda ei esinenud (P=0,005) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). 5 aasta pärast (sama uuringu jälgimine) oli muster sarnane: Baerveldti silmades jätkus madalam IOP (keskmiselt 13,6 vs 16,6 mmHg, P=0,001) ja vähem ravimeid (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Kumulatiivne ebaõnnestumine 5 aasta pärast oli Baerveldti puhul 40% vs Ahmedi puhul 53% (P=0,04) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Jällegi esines hüpotensiooni ainult Baerveldti silmades (4% patsientidest), samas kui ühelgi Ahmedi silmal hüpotensiooni tõttu ebaõnnestumist ei olnud (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Üldiselt:

• Nii Ahmedi kui ka Baerveldti implantaadid alandavad tõhusalt IOP-d, kuid Baerveldt saavutab tavaliselt veidi parema pikaajalise rõhu ja ravimite vähenemise (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
• Baerveldtil on väike hüpotensiooni risk, samas kui Ahmedi klapi sisseehitatud takisti seda hoiab ära (Ahmedi rühmas puudusid juhud) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
• Tõsiste tüsistuste määr oli sarnane (umbes 60–69%-l oli mõlemas rühmas mõni tüsistus, enamasti kerge) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
• Ühes analüüsis oli Ahmedi silmadel 3 aasta möödudes umbes kaks korda suurem korduvoperatsiooni vajaduse risk võrreldes Baerveldtiga (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Tuleb märkida, et definitsioonid ja patsientide koosseis varieeruvad uuringute vahel.)

Muud analüüsid ja süstemaatilised ülevaated kinnitavad üldiselt, et suured plaadid (Baerveldt või Molteno) annavad madalama rõhu kui klapiga seadmed (Ahmed) või trabekulektoomia, kuid pisut kõrgema varajase hüpotensiooni määra hinnaga.

Levinud tüsistused ja nende juhtimine

Nii trabekulektoomia kui ka dreenitorud võivad põhjustada tüsistusi. Nende mõistmine aitab patsientidel ja arstidel neid vältida või varakult ravida. Neli olulist probleemi on hüpotensioon makulopaatia, filtratsioonipõie lekked/infektsioonid, diploopia (topeltnägemine) ja sarvkesta endoteeli kadu.

Hüpotensioon ja hüpotensioon makulopaatia

Mis see on: Hüpotensioon tähendab ebanormaalselt madalat IOP-d (sageli ≤5 mmHg). Kui rõhk on liiga madal, võib silma tagumine osa kortsu minna ja nägemisnärv paisuda, seda olukorda nimetatakse hüpotensioon makulopaatiaks. See võib nägemist püsivalt kahjustada, kui seda ei tuvastata. Kaasaegne armistumisvastaste ravimite (nt MMC) kasutamine trabekulektoomiates on muutnud hüpotensioon makulopaatia sagedasemaks kui vanasti (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kui sageli see juhtub: Üldiselt on hüpotensioon rohkem seotud trabekulektoomiaga (eriti suure MMC annusega) kui klapiga dreenitorudega. CIGTS (glaukoomiuuring) leidis trabekulektoomia järgselt 5 aasta hüpotensiooni riski umbes 1,5% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dreenitorud (Baerveldt või Ahmed) põhjustavad harva püsivat hüpotensiooni, sest dreenitorudel on piiratud vool (Ahmed) või need vajavad voolu ligeerimist (Baerveldt seotakse sageli alguses kinni). Eespool mainitud AVB uuringus ebaõnnestus 5 aasta pärast 4% Baerveldti silmadest hüpotensiooni tõttu, samas kui Ahmedi puhul ei esinenud ühtegi juhtumit (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Riskifaktorid: Noored, lühinägelikud mehed elastse kõvakestaga ja esmakordne filtratsioonikirurgia on kõige suuremas riskis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kõrged MMC annused (pikem aeg või kõrgem kontsentratsioon) muudavad filtratsioonipõie „õhemaks“ ja kalduvaks üleliigsele drenaažile. Varajane üleliigne filtratsioon (näiteks liiga lõdvad õmblused või suur drenaaž) on samuti suur tegur.

Ennetusstrateegiad: Kirurgid rakendavad mitmeid ettevaatusabinõusid:

• MMC annuse tiitrimine: Esmaste juhtumite korral kasutatakse madalaimat efektiivset ekspositsiooni (sageli 0,2 mg/ml 1–2 minutit). Väga kõrged MMC annused suurendavad hüpotensiooni riski (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Hoolikas klapi õmblemine: Paigaldage kõvakesta klapile tihedad õmblused, et vältida liigset drenaaži. Reguleeritavad või eemaldatavad õmblused võimaldavad järk-järgulist lõdvenemist kliinikus.
• Järkjärguline avamine: Viivitada dreenitorude täieliku voolu avamisega (nt Baerveldti dreenitorud ligeeritakse operatsiooni ajal ja avatakse alles hiljem, sageli tõmbe- või sidumisõmbluse eemaldamisega), et vältida suurt rõhulangust, kui plaadi ümber on tekkinud armistumine.
• Turvaventiili tehnikad: Mõned kirurgid lisavad väikeseid „ventilatsiooniava“ sisselõikeid või osalise paksusega klappe, mis vajadusel voolu aeglustavad (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Kontrollitud õmbluse lüüs: Kui operatsioonijärgselt on vaja laserõmbluse lüüsi, tehke seda järk-järgult, et vältida järsku rõhulangust (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kui hüpotensioon siiski tekib, on selle kiire ravi ülioluline (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Näiteks võib lekete sulgemiseks kasutada survet plaastrit või siduv kontaktläätse, süstida autoloogset verd või fibriinliimi filtratsioonipõie alla või isegi kirurgiliselt klappi korrigeerida (lisades õmblusi või konjunktiivi õmblusi) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Eesmärk on tõsta IOP-d ja lasta silma kudedel uuesti laieneda. Lekete sulgemiseks ja rõhu suurendamiseks on kirjeldatud mitmeid tehnikaid, näiteks konjunktiivi kompressioonõmblusi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Iga sekkumine, mis tõstab rõhku piisavalt, lahendab sageli makulopaatia, kuid viivitatud ravi võib viia püsiva nägemise kaotuseni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Filtratsioonipõie lekked ja infektsioonid

Mis need on: Trabekulektoomia loob konjunktiivi alla filtreeriva „filtratsioonipõie“. Aja jooksul võib see filtratsioonipõie sein õheneda ja lekkida, harva ka nakatuda (blebiit) ning isegi viia endoftalmiidini (raske silmainfektsioon). Dreenitorud seevastu ei loo filtratsioonipõit, kuid nendega kaasnevad omad riskid: silikoonplaat või dreenitoru võib konjunktiivist läbi erodeeruda.

Kui sageli see juhtub: Mitmetes seeriates esineb hiliseid filtratsioonipõie lekkeid mõnel protsendil trabekulektoomiatest. CIGTS kohordis oli ligikaudu 3%-l mingil hetkel leke, blebiit ~3%-l ja kinnitatud endoftalmiit ~1%-l 5–9 aasta jooksul (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Suur Medicare’i uuring leidis trabekulektoomia järgselt umbes 0,1–0,2% aastase filtratsioonipõie infektsiooni või endoftalmiidi riski (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dreenitorud on filtreerimisest tulenevate infektsioonide suhtes vähem vastuvõtlikud, kuid konjunktiiv klapi või plaadi kohal võib laguneda. Ühes seerias tekkis seadme paljastus umbes 6%-l glaukoomi implantaatidest (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Paljastatud dreenitorud võivad viia infektsioonini: ühes uuringus oli ligikaudu 16% paljastustest seotud silmasisese infektsiooniga (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Ennetusstrateegiad: Lekete ja infektsioonide vältimiseks:

• Trabekulektoomia puhul: Kasutada operatsiooni ajal konjunktiivi hoolikat sulgemist ja kaaluda MMC annuse vähendamist, kui patsient on noor või infektsiooniohuga. Vahetult operatsioonijärgsel perioodil jälgida hoolikalt lekkeid (kontrollides „Seideli testi“ värvaine lekkeid). Kui leke on tuvastatud, võivad varajased sidumistehnikad (kollageenist kilp, surveplaaster, salv) aidata paraneda (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Püsivate lekete korral võib olla vajalik kirurgiline revisioon (õmbluste lisamine) või autoloogse vere süstimine filtratsioonipõie sisse (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Eluaegselt peaksid filtratsioonipõiega patsiendid jälgima punetust või valu ja kahtluse korral infektsioonile kiiresti arsti poole pöörduma. Paljud kirurgid määravad ennetava meetmena antibiootikumide tilku mis tahes õhukesse filtratsioonipõie piirkonda.
• Dreenitorude puhul: Katke dreenitoru alati plaastriga (nt doonori kõvakesta või perikardiga), et kaitsta konjunktiivi. Vältige implantaadi paigutamist alumistesse kvadrantidesse, kui see on võimalik, kuna alumistel dreenitorudel oli kõrgem paljastuse ja infektsioonide määr (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Tagada veekindel konjunktiivi sulgemine. Erosiooni korral on vajalik varajane kirurgiline parandus (uue siirdatud koega) ja antibiootikumid, kui esineb mingeid infektsiooni märke.

Diploopia ja silma liikumishäired

Mis see on: Mõnedel patsientidel tekib pärast glaukoomioperatsiooni topelt- või hägune nägemine („diploopia“) või silmade valestatus. See on tavaliselt tingitud mehaanilisest häirest silmalihastes. Suured plaadidreenitorud (eriti 350 mm² Baerveldt, mis paigutatakse sageli lateraalsete ja ülemiste sirglihaste taha) võivad põhjustada nende lihaste piiranguid. Trabekulektoomia põhjustab diploopiat väga harva (TVT ja teistes aruannetes peaaegu null).

Kui sageli see juhtub: TVT uuringus tekkis esimesel aastal uusi liikumisprobleeme umbes 10%-l dreenitoru patsientidest vs 0%-l trabekulektoomia patsientidest (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sarnaselt esines püsivat diploopiat 1 aasta pärast ~5%-l dreenitoru patsientidest ja 0%-l trabekulektoomia juhtudest (P≈0,06) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Teistes seeriates on dreenitorude puhul teatatud diploopia määradest, mis varieeruvad laialdaselt (1–10% või rohkem), sageli seetõttu, et paljudel glaukoomiga patsientidel on ühes silmas halb nägemine (seega nad ei pruugi topeltnägemist märgata) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Oluline on, et Baerveldti implantaati on seostatud diploopiaga eriti rohkem kui teisi seadmeid (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Näiteks leiti ühes ülevaates, et Baerveldti implantaatidel oli kõrgem topeltnägemise määr kui enamikel teistel dreenitorudel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ennetamine ja juhtimine: Selle riski vähendamiseks võivad kirurgid hoolikalt plaadi laiemate lihaste alla paigutada või kasutada veidi erinevat kvadranti. Operatsioonijärgselt, kui patsient teatab topeltnägemisest, mõõdab silmaarst valestatust. Mõned juhtumid on kerged ja lahenevad iseenesest, teised aga püsivad. Püsivat diploopiat saab sageli hallata prisma prillidega, kui see on kerge. Harvadel juhtudel, kui tegemist on suure, sümptomaatilise valestatusega, saab seda korrigeerida silmalihase operatsiooniga. Diploopia risk on üks operatsiooni valiku teguritest: patsiendi puhul, kellel on mõlemas silmas hea nägemine, tuleks suure dreenitoruga diploopia võimalus tasakaalustada teiste teguritega.

Sarvkesta endoteelirakkude kadu

Mis see on: Sarvkesta (silma läbipaistev esiosa) siseküljel on rakud, mida nimetatakse endoteeliks ja mis hoiavad sarvkesta läbipaistvana. Need rakud ei taastu. Mõlemad operatsioonitüübid võivad põhjustada rakukadu, kuid dreenitorud (mille ots asub eeskambris) teadaolevalt kiirendavad endoteelirakkude kadu aja jooksul. See võib pikas perspektiivis viia sarvkesta turse ja nägemise kaotuseni.

Kui sageli see juhtub: TVT uuringus täheldati püsivat sarvkesta turset (rakukadu märk) 16%-l pikaajalistest Baerveldti juhtudest võrreldes 9%-ga trabekulektoomiate puhul (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Väiksemad uuringud on dokumenteerinud endoteelirakkude tiheduse (ECD) 5–15% languse aasta jooksul pärast eeskambrisse dreenitoru paigutamist (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Seevastu trabekulektoomia või pars plana dreenitoruga patsientidel on tavaliselt palju vähem kadu. Näiteks leidis prospektiivne uuring, et pars planasse (vikerkesta taha) paigutatud Baerveldti dreenitoru korral ei esinenud olulist sarvkesta rakukadu võrreldes eeskambrisse paigutamisega (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Enamik kahjustusi tekib dreenitoru otsa lähedal. Riskifaktorite hulka kuuluvad väga madal eeskamber, lühike vahemaa dreenitoru ääre ja sarvkesta vahel ning eksfoliatsioon (pseudoeksfoliatsioon glaukoom) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ennetusstrateegiad: Endoteelirakkude kadu aeglustamiseks:

• Dreenitoru paigutus: Kui võimalik (eriti pseudofaakilistel või afaakilistel silmadel), paigutada dreenitoru tsiliaarkeha vao (vikerkesta taha) eeskambri asemel. Uuringud näitavad, et tsiliaarkeha vao paigutus viib oluliselt aeglasemale endoteeli kadu kui eesmise paigutuse korral (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Pars plana dreenitoru: Väga refraktaarsetel juhtudel või pärast vitrektoomiat väldib dreenitoru sisestamine läbi pars plana (klaaskehasse) täielikult eesmist rakukontakti ja põhjustab minimaalset rakukadu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Dreenitoru pikkus ja nurk: Kärpige dreenitoru nii, et see ulatuks just (1–2 mm) sisenemispunktist mööda. Pikem dreenitoru või sarvkesta poole suunatud dreenitoru põhjustab rohkem kahjustusi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Samuti veenduge, et dreenitoru oleks operatsiooni sulgemisel sarvkestast piisavalt kaugel.
• Hoolikas jälgimine: Dreenitorudega patsientidele tuleks teha perioodiliselt spetsiaalse mikroskoopia (endoteelirakkude loendamine) ja jälgida sarvkesta läbipaistvust. Kui sarvkesta turse algab, saab planeerida varaseid sekkumisi (näiteks IOP veidi tõstmine või vajadusel endoteeli siirdamine).

Kokkuvõttes võivad dreenitorud põhjustada progresseeruvat sarvkesta õhenemist, samas kui trabekulektoomial on sarvkestale tavaliselt minimaalne otsene mõju. Kirurgilise tehnika abil leevendamine on oluline.

Kuidas kirurgiline tehnika ja järelhooldus tulemusi mõjutavad

Operatsiooni ja operatsioonijärgse ravi detailid mängivad suurt rolli edukuses ja ohutuses. Siin on mõned olulised punktid:

• Antimetaboliidi annustamine (nt Mitomütsiin C): MMC või 5-fluorouratsiili kasutamine trabekulektoomia ajal aitab vältida armistumist, kuid suuremad annused suurendavad üleliigse filtratsiooni ja filtratsioonipõie probleemide riski. Uuringud näitavad, et liiga kõrge MMC tõstab hiliste lekete/endoftalmiidi riski. Paljud kirurgid kasutavad mõõdukat annust (nt MMC 0,2–0,4 mg/mL 1–2 minutit) ja isegi tiitrivad seda patsiendi armistumisriskile vastavalt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). MMC kohandamine tundub mõistlik: üks aruanne ei leidnud üldist rõhuerinevust „madala“ vs „kõrge“ MMC kasutamisel, mis viitab, et hea tehnika ja õmbluste haldamine võivad olla olulisemad (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Õmblustehnikad: Trabekulektoomias määravad kõvakesta klapi õmblused esialgse väljavoolu. Kasutades tihedat esmast sulgemist, kuid eemaldatavate või reguleeritavate õmblustega, on võimalik täpset häälestamist. Varakult on IOP langetamiseks sageli vaja laserõmbluse lüüsi (õmbluse lõikamine) või 5-FU süstimist filtratsioonipõie alla. TVT uuringus vajas umbes pool trabekulektoomia patsientidest selliseid sekkumisi (esimesel aastal 49%-l tehti laserlüüs, 22%-l 5-FU süstimine) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Seevastu dreenitoru rühmas vajas voolu käivitamiseks tõmbe- või ligeerimisõmbluse eemaldamist vaid 18%. Hea kirurgiline planeerimine (nt potentsiaalsete lekkekohtade märgistamine, konjunktiivi veekindel sulgemine) ja mõistlik eemaldatavate õmbluste kasutamine võivad parandada filtratsioonipõie pikaealisust.
• Voolu kontroll dreenitorudes: Enamik Baerveldti implantaate nõuavad esialgset dreenitoru ligeerimist (imenduva õmbluse või tõmbenööriga), et vältida varajast hüpotensiooni, kui plaat kapseldub. Kirurgid võivad samuti luua dreenitorusse väikeseid avasid, et voolu hilisema ajani reguleerida. Õmbluse eemaldamise ajastus on kriitiline: liiga varane eemaldamine riskib hüpotensiooniga, liiga hiline lükkab edasi IOP kontrolli. Igal keskusel on protokollid (sageli umbes 4–6 nädalat).
• Operatsioonijärgne hooldus: Hoolikas jälgimine esimestel kuudel on igasuguse filtratsioonikirurgia puhul hädavajalik. Trabekulektoomia puhul kontrollitakse 1.–2. nädalal iga päev/mitu korda nädalas lekkeid või hüpotensiooni ning iga paari nädala tagant õmbluse lüüsi või 5-FU lisasid, kuni filtratsioonipõis küpseb. Dreenitorude puhul kontrollitakse varajastel visiitidel madalat kambrit või koroidaalset efusiooni. Mõlema puhul on vajalik IOP jälgimine. Silmade määrimine aitab igal filtreerival filtratsioonipõiel tervena püsida. Patsientidele tuleks anda juhiseid lekke või infektsiooni hoiatavate märkide (punetus, valu, hägune nägemine) kohta.

Hea haavaravi võib vähendada paljusid tüsistusi. Näiteks õhukeste filtratsioonipõie piirkondade varajane tugevdamine võib vältida leket, mis võib hiljem põhjustada hüpotensiooni või infektsiooni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ülefiltreerivate filtratsioonipõite tihendamiseks on hästi kirjeldatud autoloogse vere või konjunktiivi õmbluste kasutamist (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dreenitoru juhtudel veenduge, et dreenitoru kohal olev plaaster on kindel ja silm on pärast operatsiooni steriliseeritud (sageli kasutatakse mõne päeva jooksul antibiootikumi salvi).

Õige operatsiooni valik: madalad sihtrõhud ja refraktaarne glaukoom

Trabekulektoomia ja dreenitoru vahel valimine sõltub patsiendi individuaalsetest vajadustest.

• Siht-IOP: Väga madalate sihtrõhkude (nt arenenud või normaalse rõhuga glaukoomi korral on vaja ühekohalisi numbreid) puhul saavutab trabekulektoomia sageli madalama IOP. Uuringud, nagu PTVT, leidsid, et trabekulektoomia andis 1 aasta pärast keskmiselt umbes 12 mmHg vs umbes 14 mmHg dreenitoruga (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Suured plaadidreenitorud (Baerveldt) võivad samuti saavutada madalaid rõhke, kuid tavaliselt pärast esialgse ligeeringu lahustumist (sageli 6–8 nädalat). Ahmedi klapid stabiliseeruvad parimal juhul tavaliselt umbes 10–12 mmHg juures, nii et kui on vaja keskmist ühekohalist numbrit, võib eelistada trabekulektoomiat või Baerveldti. Siiski tuleb tasakaalustada kasu ja riski: agressiivne trabekulektoomia (kõrge MMC, madal õmblemine) kaasneb suurema hüpotensiooni riskiga.
• Varasem operatsioon: Silmad, millel on varasem glaukoomioperatsioon ebaõnnestunud või millel on ulatuslik armistumine, toimivad sageli paremini dreenitoruga. TVT tulemused näitasid selgelt, et dreenitorud edestavad trabekulektoomiat varasema katarakti- või glaukoomioperatsiooniga silmades (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Paljud kirurgid reserveerivad trabekulektoomia puutumatule konjunktiivile ja eelistavad dreenitorusid, kui esineb konjunktiivi armistumine.
• Glaukoomi tüüp: Neovaskulaarse glaukoomi (nt diabeedi või veenioobstruktsiooni tõttu) või uveiitse glaukoomi korral ebaõnnestub trabekulektoomia sageli agressiivse armistumise tõttu. Dreenitorud on nendes kõrge riskiga juhtudel üldiselt eelistatud. Dreenitorude hulgas on Ahmedi klapid neovaskulaarse glaukoomi korral populaarsed, sest klapp aitab vältida operatsioonijärgset hüpotensiooni, mis võib verejooksu halvendada. Alaearuliste või laste glaukoomide puhul kasutatakse dreenitoru implantaate sagedamini noorte silmade armistumise kalduvuse tõttu.
• Patsiendi tegurid: Patsiendi vanus, eluea pikkus, jälgimisvõime ja nägemisvajadused on kõik tegurid. Eakad patsiendid, kes ei saa kergesti sagedastele operatsioonijärgsetele visiitidele tulla, võivad saada kasu dreenitoru suhtelisest ettearvatavusest (kuna see vajab vähem manipulatsioone kui paljude lüüsiseanssidega trabekulektoomia). Teisest küljest võib motiveeritud noor patsient, kes mõistab verejooksu riske, valida trabekulektoomia madalama rõhu ja ravimikoormuse jaoks. Patsiente, kellel on ainult üks nägev silm, tuleks hoolikalt nõustada: kui nägemist tuleb maksimeerida, kaaluvad kirurgid, milline protseduur pakub ohutumat teed nende rõhueesmärgini.
• Kirurgi kogemus: Lõpuks on oluline kirurgi oskus ja mugavustase iga protseduuriga. Mõned kirurgid on trabekulektoomia tulemuste kontrollimisel mugavamad; teistel on spetsialiseeritud teadmised implantaatide kirurgias.

Kokkuvõttes võib trabekulektoomia valida patsientidele, kes vajavad väga madalat rõhku ja kellel on madal armistumisrisk, samas kui dreenitorud (Ahmed või Baerveldt) on sageli eelistatud silmades, millel on varasem operatsioon, sekundaarne glaukoom või kus operatsioonijärgne hooldus võib olla vähem järjepidev. Mõlemal protseduuril on optimaalsetes olukordades kasutamisel võrreldavad pikaajalised edukuse määrad (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Järeldus

Kaasaegsed uuringud näitavad, et nii trabekulektoomia kui ka dreenitorud suudavad glaukoomi pikaajaliselt tõhusalt kontrollida, kuid erinevate kompromissidega. Dreenitorud kipuvad keerulistes silmades edukalt püsima vähemate ebaõnnestumistega (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) ja neil on minimaalne üleliigse drenaaži (hüpotensiooni) risk. Trabekulektoomiad saavutavad sageli madalama rõhu vähemate ravimitega (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), kuid kaasnevad aja jooksul suurema filtratsioonipõie lekete ja infektsioonide riskiga (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Suured uuringud (nagu TVT ja Ahmed-Baerveldti uuringud) ja ülevaated rõhutavad järjepidevalt, et kumbki operatsioon ei ole igas mõttes selgelt parem – valik sõltub patsiendi teguritest ja kirurgilisest tehnikast. Oluline on, et hoolikas kirurgiline planeerimine (sobiv antifibrootiline annustamine, tihe õmblemine jne) ja valvas operatsioonijärgne hooldus (õmbluste, lekete või varajase armistumise haldamine) võivad mõlema protseduuri tüsistusi vähendada. Patsiendid peaksid oma kirurgiga arutama individuaalseid riske ja eeliseid, arvestades nende glaukoomi raskusastet, varasemaid operatsioone ja muid silmade tervise tegureid. Koos saavad nad otsustada, kas trabekulektoomia või dreenitoru (või isegi kombineeritud või uuem lähenemine) on parim viis silmarõhu ohutuks langetamiseks lähiaastatel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).