Sissejuhatus

Kõrge silmarõhk selliste seisundite puhul nagu avatud nurgaga glaukoom või silma hüpertensioon võib aja jooksul nägemist kahjustada. Traditsiooniliselt alustavad arstid ravi igapäevaste ravimitilkadega silmasisese rõhu (SR) alandamiseks. Kuid selektiivne laser-trabekuloplastika (SLT) on ühekordne laserravi, mis avab ohutult silma drenaažinurga, et aidata vedelikul väljuda ja SR-i alandada (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Hiljutised ulatuslikud uuringud näitavad, et SLT esmase ravina kasutamine võib saavutada tilkadega sarnase rõhukontrolli, kusjuures paljud patsiendid ei vaja tilku üldse (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). See võib vähendada ravimitega kaasnevat ebamugavust ja kõrvalmõjusid.

Tõendid SLT kui esmavaliku ravi kohta

LiGHT uuring (SLT vs Tilgad)

Otsustavas LiGHT uuringus (Lancet 2019) võrreldi esmase SLT-ravi mõju silmatilkadega äsja diagnoositud glaukoomi/silma hüpertensiooniga patsientidel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kolme aasta jooksul saavutasid mõlemad rühmad oma rõhueesmärgid võrdselt hästi, kuid 74% SLT-ga alustanud patsientidest ei vajanud kontrolli hoidmiseks tilku üldse (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Teisisõnu, umbes kolm neljast ainult SLT-ravi saanud patsiendist püsis vähemalt kolm aastat sihtrõhul ilma pideva ravimita (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vastupidi, tilkadega alustanud patsiendid vajasid neid ravimeid pidevalt. Oluline on märkida, et silmasisene rõhk oli SLT-ga alustanud rühmas sihtvahemikus veidi sagedamini (93% visiitidest) kui tilkade rühmas (91%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ükski SLT-ga alustanud patsientidest ei vajanud glaukoomioperatsiooni, samas kui tilkade rühmas vajas seda 11 patsienti. Uuring leidis ka, et SLT on väga kulutõhus – see säästab tervishoiukulusid, vähendades operatsioonide ja ravimite vajadust (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Muud randomiseeritud uuringud

Teine randomiseeritud uuring ravi mittesaanud glaukoomipatsientidega (Glaukoomi Esialgse Ravi Uuring) leidis, et nii SLT kui ka tilgad alandasid SR-i tõhusalt (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). 24 kuu jooksul edestas ravimite kasutamine SLT-d veidi 25%-lise SR-i languse saavutamise kiiruses, kuid tilkade kasutajatel esines rohkem silmade punetust ja silmalaugude ärritust (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Elukvaliteedi näitajad paranesid mõlemas rühmas sarnaselt (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Kokkuvõttes näitavad uuringud, et SLT vastab ravimitele SR-i alandamises ja säästab enamiku patsiente igapäevastest tilkadest (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kellele on SLT esmavalikuna kõige kasulikum?

Otsus, kes peaks esimesena saama SLT-d, sõltub individuaalsetest teguritest. Uuringud on tuvastanud mitmeid SLT edukuse ennustajaid:

• Algne silmarõhk (SR): Patsientidel, kellel on kõrgem esialgne SR, on SLT järel tavaliselt suurem rõhulangus. Ühes uuringus täheldati silmadel, mille esialgne SR oli >18 mmHg, keskmiselt 23,7%-list langust, samas kui madalama alg-SR-iga silmadel ei toimunud peaaegu mingit muutust (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). See tähendab, et väga kõrge silmarõhuga patsiendid saavad SLT-st tavaliselt rohkem kasu.
• Trabekulaarvõrgustiku pigmentatsioon: Drenaažialas (trabekulaarvõrgustikus) esineb sageli pigmenti. Mõned uuringud viitavad, et tugevalt pigmenteerunud nurgad võivad SLT-le tugevamalt reageerida. Näiteks kõrge nurga pigmentatsiooniga patsientidel oli keskmine rõhulangus umbes 4,8 mmHg, võrreldes ~2,1 mmHg-ga vähe pigmenteerunud silmades (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kuid teised uuringud näitavad, et SLT toimib ka vähe pigmenteerunud silmades ja et pigment võib peamiselt mõjutada lühiajalise laserijärgse rõhutõusu riski (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praktikas võib tugev pigmentatsioon anda tugeva efekti, kuid nõuab ka hoolikat jälgimist kohe pärast protseduuri.
• Muud tegurid: Mõned aruanded seostavad vanemat iga, teatud glaukoomi tüüpe (nagu eksfoliatsiooni- või pigmentaarne glaukoom) või mitut tüüpi tilkravimite vajadust parema SLT-reaktsiooniga (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Samuti ennustab patsiendi reaktsioon ühes silmas sageli teise silma tulemust (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Üldiselt on SLT abil võimalik vähendada SR-i peaaegu kõikide avatud nurgaga glaukoomi tüüpide puhul (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kõige rohkem kasu saavad sageli patsiendid, kellel on kõrgenenud rõhk ja raskusi tilkade kodus kasutamisega.

SLT korduvravi ja vastupidavus

Kui kaua SLT mõju kestab?

SLT rõhku alandav toime algab tavaliselt nädalate jooksul ja võib kesta 1–2 aastat või kauem. Praktikas naudivad paljud patsiendid madalamat rõhku kuni 2–3 aastat enne, kui on vaja uut sekkumist. LiGHT uuringus esimesena SLT-ravi saanud patsientidest püsis umbes 74% kontrolli all ilma tilkadeta kolm aastat (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Keskmiselt võivad rõhumõjud püsida 1–2 aastat või kauem.

SLT kordamine

Kui rõhk uuesti tõuseb, saab SLT-d ohutult korrata. Uuringud näitavad, et teine või kolmas SLT võib saavutada täiendava rõhu alandamise. Näiteks ühes 52 patsiendi aruandes leiti, et esimene, teine ja kolmas SLT-ravi andsid kõik umbes 26–27%-lise SR-i languse, ja aeg, mil rõhk uuesti tõusis, pikenes pärast korduvat ravi (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Huvitav on see, et teine SLT kestis sageli isegi kauem (keskmiselt üle 33 kuu) kui esimene (22 kuud) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Teised uuringud kinnitavad, et SLT kordamine toimib: korduv SLT andis sarnase edukuse määra (>20% SR-i langus) kui esimene ravi (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Selles uuringus võis teist SLT-d vajavaid silmi ravida uuesti juba 6 kuud pärast esimest. Üldiselt, kui esialgne SLT lõpuks oma toime kaotab, võib arst pakkuda teist SLT-d, mitte operatsiooni või rohkem ravimeid (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Igal korduval SLT-l on ligikaudu sama ohutus- ja kõrvalmõjude profiil: võib esineda kerget, lühiajalist punetust või ebamugavustunnet, kuid puuduvad sisselõiked.

Kulutõhusus

SLT võib olla väga kulutõhus võrreldes aastatepikkuse silmatilkade kasutamisega. LiGHT uuring sisaldas üksikasjalikku majandusanalüüsi ja leidis, et esimesena SLT-ravi kasutamine maksab üldiselt vähem. Kolme aasta jooksul kulutasid tilkadega alustanud rühma patsiendid ravimitele keskmiselt £465 rohkem kui SLT-ga alustanud rühma patsiendid (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tegelikult tõi laserraviga alustamine kaasa netosäästu (arvestades kõiki kulusid, sealhulgas vähem operatsioone) umbes £450 patsiendi kohta kolme aasta jooksul (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Peaaegu kõik tervise-majanduslikud mudelid nõustuvad: SLT tasub end ära 1–3 aastaga, sõltuvalt tilkade hindadest (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kui SLT-d korratakse vajadusel 3 aasta jooksul, jääb see kulutõhusamaks kui mitmed ravimid (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Patsiendi vaatenurgast tähendab SLT vähem retseptikulusid ja vähem kliinikukülastusi kõrvalmõjude haldamiseks. Paljud patsiendid hindavad ka igapäevasest silmatilkade panemise kohustusest vabanemist. Süsteemitasandil võiks SLT laialdane esmane kasutamine säästa märkimisväärseid tervishoiuressursse, pakkudes samal ajal võrdselt head kontrolli (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

SLT esmavaliku või ravimi valik

Valides, kas alustada SLT-ga või ravimitega, tuleb arvestada nii kliinilisi tegureid kui ka patsiendi eelistusi. Siin on lihtsustatud otsustusjuhend:

• Diagnoos: Teil on kinnitatud avatud nurgaga glaukoom või silma hüpertensioon (kõrge rõhk ilma närvikahjustuseta).
• Patsiendi tegurid:
  • Ravikuulekus: Kas te tõenäoliselt kasutate igapäevaseid tilku usaldusväärselt? Kui teil on raskusi meelespidamisega või probleeme silmatilkadega, võib SLT selle koormuse eemaldada (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Eelistused: Kas eelistate ühekordset protseduuri igapäevaste tilkade asemel? Mõned patsiendid eelistavad laserit, et vältida pidevat ravi.
  • Kõrvalmõjud: Kui varasem kogemus tilkade kõrvalmõjudega (punased silmad, silmalaugude muutused jne) on olnud halb, aitab SLT neid vältida.
• Kliinilised tegurid:
  • Algne SR: Kui teie algne silmarõhk on kõrge, võib SLT saavutada tugeva alandava efekti (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Nurga seisund: SLT töötab ainult avatud nurgaga glaukoomi puhul. Kui teie drenaažinurk on liiga kitsas või ebanormaalne, võivad tilgad või operatsioon olla esialgu ohutumad.
  • Glaukoomi staadium: Kergete kuni mõõdukate juhtumite puhul on SLT esialgse ravina sageli hea. Väga arenenud juhtumite puhul, mis vajavad väga madalaid sihtrõhke ASAP, võib olla vaja kombineeritud ravi.
  • Glaukoomi tüüp: SLT võib olla kasulik enamiku tüüpide puhul (eksfoliatsiooni-, pigmentaarne glaukoom jne), kuid kui teie silmas on väga tugev pigmentatsioon või pseudoeksfoliatsioon, teavitage sellest oma arsti, sest ta võib pärast laserit hoolikalt rõhutõusu jälgida.
• Eelnev ravi: Kui olete juba tilkasid kasutanud ja rõhk on endiselt kõrge, on SLT lisamine või sellele üleminek hea järgmine samm (see on hästi toetatud ja ohutu).

Tavaline otsustusvoog võib välja näha järgmine:

• Glaukoomi/silma hüpertensiooni diagnoos on kinnitatud.
• Kas teie nurgad on avatud ja nähtavad?
  • Jah: SLT on valikuvõimalus.
  • Ei: Kaaluge silmatilku või muud operatsiooni.
• Kas teil on probleeme tilkadega (hind, kõrvalmõjud, ravikuulekus)?
  • Jah: Eelistage esmalt SLT-d (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Ei: Mõlemad valikud on elujõulised.
• Kas teie sihtrõhk on väga madal (nt agressiivne haigus)?
  • Jah: Mõned arstid võivad kiirema efekti saavutamiseks alustada tilkadega või kombineerida SLT+tilku.
  • Ei: SLT üksi on mõistlik.
• Patsiendi valik: Pärast plusside ja miinuste arutamist otsustage koos oma arstiga, kas proovida esmalt SLT-d või alustada tilkadega.

Kõigil juhtudel on oluline hoolikas jälgimine. Kui SLT valitakse esimesena ja hiljem rõhk ei ole piisavalt madal, saab alati lisada tilku või laserit korrata. Kui ravimitega alustatakse esimesena ja see osutub ebapiisavaks või häirivaks, saab SLT-d teha hiljem sarnase kasuga (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Kokkuvõte

Selektiivne laser-trabekuloplastika on paljude avatud nurgaga glaukoomi või silma hüpertensiooniga patsientide jaoks tõhus ja ohutu esmavaliku võimalus. Suured uuringud on näidanud, et see suudab rõhu alandamises ravimitega sammu pidada ja kõrvaldab sageli vajaduse igapäevaste tilkade järele aastateks (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Patsientidel, kellel on kõrgem algne SR ja avatud, pigmenteerunud nurgad, on SLT-st tavaliselt kõige parem kasu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Oluline on, et SLT-l on madal kõrvalmõjude risk, seda saab vajadusel korrata ja see on pikaajaliste ravimitega võrreldes tõestatult kulutõhusam (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esimese rea ravi valimisel peaks otsust suunama teie glaukoomi raskusaste, silma anatoomia, elustiil ja eelistused. Arutage oma arstiga, kas SLT-ga või tilkadega alustamine on teie jaoks kõige mõistlikum. Paljudel juhtudel pakub SLT esialgse ravina pikaajalist kontrolli ja suuremat mugavust patsiendile (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).