Öine vererõhu langus: varjatud tegur normaalse rõhuga glaukoomi korral

Normaalse rõhuga glaukoom (NTG) on glaukoomi tüüp, mille korral nägemisnärv halveneb, kuigi silmarõhk on normaalne. NTG puhul usuvad eksperdid, et nägemisnärvi verevool mängib võtmerolli. Silma perfusioonirõhk (SPR) – ligikaudu vererõhu erinevus silma veresoontes ja silma siserõhu vahel – juhib seda verevoolu. Kui vererõhk langeb liiga madalale, langeb SPR ja nägemisnärv võib hapnikust nälgida (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tavaliselt langeb meie vererõhk öösel umbes 10–20%, mis on südamele tervislik. Kuid liigne öine langus (mõnikord nimetatakse seda „üle-nõrkumiseks“) võib silmale kahjulik olla (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lihtsamalt öeldes võib väga suur öine vererõhu langus jätta nägemisnärvi verest ilma ja kiirendada nägemise kaotust.

Silma perfusioonirõhk: miks madal vererõhk võib silma kahjustada

SPR on nagu silma vere „kütus“. Kui süsteemne vererõhk (nn „pump“) langeb või silmarõhk („vasturõhk“) tõuseb, langeb SPR. Aastakümnete pikkused uuringud näitavad, et krooniliselt madal SPR on seotud glaukoomiga. Näiteks suured epidemioloogilised uuringud leidsid, et inimestel, kellel oli madal diastoolne rõhk võrreldes silmarõhuga, oli oluliselt suurem glaukoomi risk (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ühes uuringus oli isikutel, kelle öine diastoolne SPR oli alla 55 mmHg, glaukoomi risk üle 3 korra suurem (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Varajase manifestse glaukoomi uuring (Early Manifest Glaucoma Trial) näitas samamoodi, et NTG-patsiendid, kellel oli madal baasvererõhk ja perfusioon, kaotasid nägemist kiiremini (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kokkuvõttes: kui silma verevarustuse rõhk on madal (madala süsteemse vererõhu tõttu), on nägemisnärv haavatav.

Öine vererõhu langus

Öösel keha lõdvestub loomulikult ja langetab vererõhku (tavaliselt 10–20%). NTG-patsientidel võib liialdatud langus tekitada probleeme. Kui öine langus ületab umbes 20%, nimetavad arstid seda „üle-nõrkumiseks“. Ühes uuringus, milles osales 54 NTG-patsienti, klassifitseeriti pooled (27/54) üle-nõrkuvateks (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nendel patsientidel esinesid öösel keskmise arteriaalse rõhu väga suured langused. Sellised langused võivad põhjustada suuri SPR-kõikumisi, potentsiaalselt vallandades nägemisnärvis väikesi isheemilisi episoode (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Silmaarstid tunnistavad nüüd ekstreemseid langusi hoiatusmärgina. Hiljutine süstemaatiline ülevaade märkis, et „öine hüpotensioon ja ekstreemne öine vererõhu langus on riskitegurid avatudnurgaga glaukoomi tekkeks ja progresseerumiseks“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Teisisõnu, lastes vererõhul öösel liiga madalale langeda, võib see nägemisnärvi otseselt kahjustada. Näiteks leidis üks prospektiivne NTG uuring, et patsientidel, kelle öine vererõhk langes umbes 10 mmHg võrra alla päevase taseme, esines oluliselt kiirem vaatevälja kadu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). NTG korral loeb iga elavhõbeda millimeeter: väike lisalangus öösel võib glaukoomi progresseerumise tõenäosust märkimisväärselt suurendada (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Tõendid 24-tunnise vererõhu seirest

Probleemi selgemaks nägemiseks kasutavad teadlased 24-tunniseid ambulatoorseid vererõhu mõõtureid. Need seadmed registreerivad vererõhku korduvalt nii päeval kui öösel. Ambulatoorne seire on kinnitanud seost öiste vererõhu languste ja NTG progresseerumise vahel. Näiteks Charlson jt (2014) jälgisid prospektiivselt NTG-patsiente ja näitasid, et öise hüpotensiooniga patsiendid kaotasid aasta jooksul oluliselt rohkem nägemist (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nad leidsid, et öise languse nii ulatus kui kestus ennustasid halvenemist (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tegelikult soovitas Charlsoni meeskond, et 24-tunnine vererõhu seire „peaks saama osaks NTG rutiinsest hindamisest“, eriti kui patsient kaotab nägemist hoolimata heast silmarõhu kontrollist (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Teine uuring (Raman jt, 2018) kvantifitseeris riski: iga 1 mmHg langus öises diastoolses silma perfusioonirõhus (DSPR) suurendas progresseerumise riski umbes 40% võrra (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Silmadel, mille öine DSPR oli väga madal (<35 mmHg), oli vaatevälja kaotuse risk üle kahe korra suurem kui kõrgema DSPR-iga silmadel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). See tähendab, et isegi paari mmHg suurune lisalangus võib riski kahekordistada. Lühidalt, madal öine vererõhk ennustab NTG kiiremat progresseerumist.

Muud uuringud kinnitavad seda. Üks leidis, et NTG-patsientidel on (keskmiselt) madalam 24-tunnine ja öine vererõhk kui kõrgerõhu glaukoomiga või tervetel isikutel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Autorid hoiatasid, et see püsivalt madalam vererõhk „võib vähendada [nägemisnärvi] perfusiooni ja olla vastutav“ NTG-ga seotud nägemiskaotuse eest (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praktikas võib iga „seletamatu“ progresseerumisega NTG-patsient olla süüdi öistes langustes. Nagu üks ülevaade järeldas, võib öine hüpotensioon üksi või koos suurte vererõhu kõikumistega märkimisväärselt suurendada nägemisnärvi kahjustuse riski (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Uinumiseelsete vererõhuravimite mõju

Öiste languste peamine tegur on antihüpertensiivsete ravimite manustamise aeg. Paljud südameuuringud on näidanud, et vererõhuravimite võtmine enne magamaminekut suurendab öist vererõhu langust – mis on sageli südame kaitseks soovitav. Näiteks märkisid Carter jt (2013), et „antihüpertensiivsete ainete manustamine enne magamaminekut vähendab une ajal vererõhku ja parandab languse mustrit“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Teisisõnu, kui patsient võtab oma ravimit öösel, langeb tema ööpäevane vererõhk veelgi rohkem kui hommikul võttes. See strateegia võib vähendada insuldiriski (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), kuid NTG korral võib see süvendada nägemisnärvi alaperfusiooni.

Seetõttu peavad silmaarstid tasakaalustama südamele kasulikud mõjud silma riskidega. Nagu Pickering (2008) märkis, leiti nägemisnärvi insuldi (mittearteriitiline eesmine isheemiline optiline neuropaatia) uuringutes, et öiseid vererõhuravimeid võtvatel patsientidel olid sageli ohtlikult madalad öised rõhud, mis olid seotud nägemiskaotusega (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tema töö (viidates ABPM-i andmetele) rõhutas, et öine hüpotensioon „võib kaasa aidata“ nägemisnärvi kahjustusele, eriti patsientidel, kes kasutavad antihüpertensiivseid ravimeid (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praktikas tähendab see, et patsient, kes kasutab tugevaid öiseid vasodilataatoreid või diureetikume, võib vaikimisi olla „üle-nõrkuja“.

Juhistes arutatakse endiselt parima lähenemisviisi üle. Suured uuringud (Hygia, MAPEC) rõhutavad uinumiseelse annustamise kardiovaskulaarset kasu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), seega ei saa me lihtsalt kõigil soovitada öiseid ravimeid vältida. Selle asemel tuleks NTG-patsiente hinnata individuaalselt. Kui patsiendi vaateväli halveneb ja ABPM näitab ekstreemseid langusi, tuleks kaaluda ravimite manustamise ajakava muutmist – säilitades samal ajal üldise vererõhu ohutus vahemikus. Nagu üks ülevaade märkis, kui patsiendil on märkimisväärne öine hüpotensioon, „võib kaaluda farmakoloogilise ravi muutmist“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lühidalt öeldes võib annuse nihutamine ööselt hommikule mõnikord kaitsta nägemisnärvi, seadmata südant ohtu.

Koostöö tervishoiumeeskonnaga

NTG ja vererõhu üheaegne haldamine nõuab sageli meeskonnatööd. Siin on praktiline töövoog arstidele ja patsientidele:

• Riskifaktorite tuvastamine. Silmaarstid peaksid märkima, kas NTG-patsiendil on madal süsteemne vererõhk, hüpotensiooni sümptomid (pearinglus, minestamine) või kas tema glaukoom halveneb silmasisese rõhu näitudele ebaproportsionaalselt. Kontrollige, kas öösel võetakse antihüpertensiivseid ravimeid.

• Tellida 24-tunnine seire. Kui mure on suur, korraldada ambulatoorne vererõhu seire. See kategoriseerib patsiendi langustäppe esinejaks, langustäppe mitteesinejaks või üle-nõrkuvaks. Üle-nõrkuja (suur öine langus) on NTG progresseerumise punane lipp.

• Ravimite ülevaatamine. Kui seire kinnitab öist hüpotensiooni, peaks silmaarst teavitama patsiendi perearsti või kardioloogi. Koos saavad nad ravi kohandada. Näiteks võib vererõhuravimi õhtuse annuse nihutada hommikule või vahetada ravimi vastu, mis langetab vererõhku õrnemalt. Eesmärk on säilitada üldiselt ohutu vererõhk, vältides samal ajal suuri öiseid langusi.

• Järelkontroll ja korduvkontroll. Pärast iga muutust korrake vererõhu seiret, et veenduda öiste rõhkude stabiliseerumises. Jätkake glaukoomi kontrolle (vaatevälja uuringud, nägemisnärvi uuringud), et näha, kas haiguse progresseerumine aeglustub. Kui vaateväljad stabiliseeruvad, oli kohandamine tõenäoliselt kasulik.

Praktikas võivad isegi lihtsad muutused aidata. Kui patsient võtab enne magamaminekut lühitoimelist diureetikumi, võib selle hommikule nihutamine öist langust siluda. Kui kasutatakse pikaajalise toimega veresooni lõõgastavat ravimit, võib proovida annuse nihutamist. Suhtlus on võtmetähtsusega: silmaarst annab silmapildi ja perearst/kardioloog tagab, et vererõhk on üldiselt hästi kontrolli all. See kaashaldus tagab nii nägemise kui ka südame-veresoonkonna tervise kaitse.

Kliiniku kontrollnimekiri: üle-nõrkujate tuvastamine

Tervishoiuteenuse osutajad saavad kasutada seda kontrollnimekirja, et tuvastada patsiente, kellel on oht liigseteks öisteks vererõhu langusteks:

• Ravimite ülevaatamine: Kas patsient võtab öösel antihüpertensiivseid ravimeid (nt AKE-inhibiitoreid, ARB-sid, beetablokaatoreid, diureetikume)? Mitmed öösel võetavad ravimid suurendavad kahtlust.

• Sümptomite küsimine: Küsige hommikuse pearingluse, peavalude või ähmasuse kohta ärkamisel. Kas patsient ärkab kunagi uimasena või desorienteeritult? Need viitavad madalale öisele vererõhule.

• Vererõhu suundumuste mõõtmine: Võrrelge kliinikus mõõdetud vererõhku patsiendi koduste näitudega. Võimaluse korral korraldage või vaadake üle 24-tunnise vererõhu uuring. Otsige ≥10–20% öist langust („üle-nõrkuja“ muster) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Glaukoomi seisund: Pange tähele seletamatut glaukoomi progresseerumist. Kui RNFL-i või vaatevälja kaotus halveneb hoolimata normaalsest silmasisesest rõhust, kaaluge vaskulaarseid tegureid. Kontrollige ka nägemisnärvi ketta hemorraagiaid või sisselõikeid, mis mõnikord korreleeruvad madala perfusiooniga.

• Ravi koordineerimine: Kui üle-nõrkumine on tõenäoline, andke sellest märku patsiendi perearstile või kardioloogile. Soovitage kohandada ravimite manustamise ajakava (nt nihutada annused hommikule) ja hinnata vererõhu mustrit uuesti. Tagage selge suhtlus, et kõik arstid jagaksid plaani.

• Haridus: Selgitage patsiendile, miks me oleme mures öise vererõhu pärast. Julgustage neid teatama kõigist uutest sümptomitest (nt öine higistamine, erksad unenäod, südamepekslemisega ärkamine), mis võivad viidata madala vererõhu episoodidele.

Nõuanded patsientidele: sümptomite jälgimine

Patsiendid saavad samuti aidata jälgida öise hüpotensiooni märke:

• Kontrollige nägemist ärgates: Pöörake tähelepanu sellele, kuidas teie nägemine hommikul tundub. Kas esineb ähmasust või hämardumist, mis hiljem paraneb? Kas teil on peavalu või tunnete pearinglust, kui esmakordselt püsti tõusete? Märkige need päevikusse. Sellised hommikused sümptomid võivad viidata, et teie silmad said öösel liiga vähe verd.

• Salvestage vererõhk: Kui teil on kodune vererõhumõõtja, tehke mõõtmisi erinevatel aegadel: lamades paar minutit kohe pärast ärkamist, seejärel istudes püsti pärast hommikusööki, pärastlõunal ja enne magamaminekut. Pidage lihtsat päevikut kuupäeva, kellaaja ja näitude kohta. Jälgige nädala jooksul, kas teie vererõhk on öösel palju madalam kui päeval.

• Märkige ravimite võtmise ajad: Kirjutage täpselt üles, millal te võtate iga vererõhuravimit või diureetikumi. Lisage diureetikumide (nt Lasix) annused, mis võivad langetada rõhku ja vedelikutaset. See võimaldab teil ja teie arstidel seostada sümptomeid ravimitega.

• Pidage sümptomite päevikut: Märkige üles kõik ähmasuse, minestuse või ebatavalise väsimuse perioodid. Näiteks: „Päev X – ärkasin kell 7:00; vasaku silma nägemine oli ähmane, mis selgines kella 10:00-ks.“ Isegi lihtsad märkmed aitavad arstil mustreid tuvastada. Salvestage ka see, kas ärkate öösel peavalu või südamepekslemisega.

• Suhtle muutustest: Jagage neid märkmeid oma silmaarsti ja perearstiga. Kui märkate, et teie vaateväli (nt arvutiekraani serv või lugemisülesanded) halveneb, või kui teie hommikused näidud näitavad madalaid väärtusi (nt vererõhk langeb alla 100/60), rääkige sellest mõlema arstiga. Nad võivad kohandada ravimeid või tellida 24-tunnise monitori.

• Regulaarsed kontrollid: Jätkake glaukoomi uuringutega (vaatevälja uuringud ja silma pildistamine), et kõik muutused varakult tabada. Mainige kõiki uusi sümptomeid koheselt, selle asemel et oodata järgmist kohtumist.

Sümptomite ja vererõhu näitude jälgimisega annate väärtuslikke vihjeid. Näiteks võivad püsivalt madal hommikune vererõhk või nägemise kõikumised viidata liigsetele öistele langustele. Selle teabe jagamine aitab teie arstidel kohandada nii südame- kui silmaravi, et kaitsta teie nägemist.

Kokkuvõte

NTG puhul ei saa me enam keskenduda ainult silmale; vererõhk on samuti oluline. Uuringud näitavad, et sügavad öised vererõhu langused – olgu need tingitud loomulikult madalast rõhust või enne uinumist võetud ravimitest – võivad dramaatiliselt vähendada silma perfusiooni ja kiirendada nägemisnärvi kahjustust (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Patsientide jaoks tähendab see oma vererõhu mustrite arutamist arstidega. Meetmed, nagu 24-tunnine vererõhu seire ja ravimite manustamise ajastuse kohandamine, on näidanud NTG progresseerumise aeglustumist (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Koostööd tehes – silmaarst, kardioloog, perearst ja patsient – saame avastada varjatud öise hüpotensiooni. See meeskonnatöö aitab hoida vererõhku ohutus vahemikus ja tagab nägemisnärvi hea perfusiooni. Lõppkokkuvõttes võib öise languse jälgimine olla kriitilise tähtsusega nägemise kaitsmisel NTG korral.