Kõrgsagedusliku koduse seire ja kliinikupõhise perimeetria majandus

Kõrgsagedusliku koduse seire ja kliinikupõhise perimeetria majandus

Glaukoom on krooniline silmahaigus, mis kahjustab järk-järgult külgmist (perifeerset) nägemist. See nõuab pidevat nägemisvälja testimist (perimeetriat), et jälgida haiguse progresseerumist ja ennetada nägemise kaotust. Traditsiooniliselt tehakse neid teste kliinikus umbes iga 6–12 kuu tagant (www.sciencedirect.com). Uued koduse perimeetria tehnoloogiad (tahvelarvutirakendused või peakomplektid) võimaldavad aga patsientidel kodus sagedamini testida (journals.lww.com) (www.sciencedirect.com). Kodune testimine võiks olla palju mugavam – säästes reisi- ja ooteaega – ning võimaldaks muutusi varem avastada. Näiteks glaukoomi kaughoolduse mudeli puhul säästsid patsiendid keskmiselt 61 reisitud tundi võrreldes kohapealsete uuringutega (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kuid kodustel testidel on ka kulud (seadmed ja andmete ülevaatus) ning jõudluse ebakindlus. Varajased ülevaated osutavad, et kuigi paljud kodu- ja kaasaskantavad perimeetrid on paljutõotavad, vajavad nende tegelik täpsus ja väärtus veel valideerimist (journals.lww.com).

Kliinikupõhine vs kodune perimeetria

Kliinikupõhine perimeetria on väga usaldusväärne, kuid nõuab spetsiaalset varustust (nagu Humphrey Field Analyzer) ja koolitatud personali. See võib olla kulukas ja koormav – patsiendid peavad võtma teste jaoks vaba aega ja võimalik, et reisima kaugele. Seevastu kodune seire pakub mugavust ja paindlikkust. Patsiendid saavad testida isikliku tahvelarvutiga kodus, sageli lihtsate rakendustega, mis protseduuri juhendavad (www.sciencedirect.com). Nii kasutajad kui ka silmaarstid on optimistlikud: üks Ühendkuningriigi uuring leidis, et patsiendid ja kliinikud olid koduste glaukoomikontrollide suhtes ettevaatlikult positiivsed, tuues esile potentsiaalse mugavuse ja kulude kokkuhoiu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Selles uuringus suutis enamik patsiente koduseid seadmeid regulaarselt kasutada – 95% lõpetas järelvisiidid ja 55% säilitas ~80% või parema järgimise 3 kuu jooksul (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kuid kodused testid võivad olla vähem kontrollitud. Näiteks leiti ühe iPadiga perimeetri uuringus, et umbes 44% järelvalveta testidest märgiti ebausaldusväärseks (sageli tähelepanuhäirete või väsimuse tõttu), võrreldes vaid 18%-ga kliinikus (www.sciencedirect.com). Sellegipoolest on hästi kavandatud kodused testid näidanud tulemusi, mis õigesti tehtuna vastavad tihedalt kliinilistele testidele. Tegelikult oli kodusel testimisel sarnane valepositiivsete veamäär kliinilise testiga (mõlemal juhul ~14%) (www.sciencedirect.com). Kokkuvõttes saab kodune perimeetria vabastada patsiendid mõnest kliinikuvisiidist (ja säästa reisi- ja ooteaega) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), kuid see sõltub ka patsiendi tehnilistest oskustest ja hoolsusest.

Majandusmudelite loomine: kulud ja tulemused

Koduseire võrdlemiseks kliinikutestimisega kasutavad teadlased otsustusanalüütilisi mudeleid (sageli Markovi mudeleid), mis simuleerivad patsientide tervist paljude aastate jooksul (openaccess.city.ac.uk) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Need mudelid määravad patsientidele nägemise seisundid (nägemise kaotus puudub, mõõdukas kaotus, tõsine kaotus) ja simuleerivad üleminekuid nende vahel igal aastal. Nad summeerivad kõik kulud (seadmed, personal, kliinikuvisiidid, ravimeetodid) ja kõik tervisetulemused (mõõdetuna kvaliteediga kohandatud eluaastates ehk QALY-des – elu pikkuse ja kvaliteedi kombinatsioon).

Üks QALY võrdub ühe aastaga täiuslikus nägemise tervises. Näiteks, kui kodune seire aitab säilitada nägemist ja lisab iga patsiendi kohta 0,1 QALY-d (umbes 1,2 lisakuud nägemiskvaliteeti) ja see maksab iga patsiendi kohta lisaks 1000 dollarit, siis kulu QALY kohta on 10 000 dollarit. Sekkumised, mis jäävad alla riigi kulutõhususe läve (sageli 50 000 dollarit QALY kohta USA-s või ~20–30 tuhat naela Ühendkuningriigis), loetakse üldjuhul heaks väärtuseks (jamanetwork.com) (jamanetwork.com).

Mudelite peamised tegurid

Mitmed reaalse maailma tegurid mõjutavad koduse testimise kulutõhusust suuresti:

• Sagedus ja varajane avastamine: Koduste testide peamine kasu on nägemise kaotuse varasem avastamine. Simulatsioonis tuvastasid iganädalased kodused testid (keskmiselt umbes 63% järgimisega) haiguse progresseerumise keskmiselt umbes 11 kuu jooksul, võrreldes 2,5 aastaga tavaliste 6-kuuliste kontrollidega (www.sciencedirect.com). See varasem avastamine tähendab kiiremat ravi, mis võib aeglustada nägemise kaotust ja lisada QALY-sid. Mudelid näitavad, et testimise sageduse suurendamine (näiteks kolm kliinilist testi aastas ühe asemel) võib varajases haigusstaadiumis olla kulutõhus (openaccess.city.ac.uk), kuid väga kaugelearenenud juhtudel mitte väärt. Ühendkuningriigi uuring leidis, et intensiivne jälgimine patsientidel, kellel oli juba raske glaukoom, maksis üle 60 000 £/QALY (üle tavalise NHS-i läve) (openaccess.city.ac.uk), samas kui nooremate või mõõdukate juhtude puhul oli see umbes 21 000 £/QALY (alla läve) (openaccess.city.ac.uk).

• Patsiendi järgimine: Kasu realiseerub ainult siis, kui patsiendid teevad testid. Katseandmed on julgustavad, kuid mitte täiuslikud. Ühes suures uuringus anti glaukoomihaigetele laenuks tahvelarvuti ja paluti teha iganädalasi teste: 88% tegi vähemalt ühe kodutesti ja 69% sooritas kõik kuus iganädalast testi (www.sciencedirect.com). Pikas perspektiivis võib aga järgimine langeda. Selles Ühendkuningriigi teostatavusuuringus suutis vaid 55% patsientidest sooritada ≥80% iganädalastest testidest (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Modelleerimisel tähendab madalam järgimine vähem varajasi avastamisi ja vähenenud kasu. (Näiteks, kui patsiendid teevad teste poole harvemini kui oodatud, peaksite jälgimisaega kahekordistama, et avastada sama arv sündmusi.)

• Täpsus ja valehäired: Ükski test pole täiuslik. Mõned kodused testid võivad anda valehäireid (hoiatus nägemise muutuse kohta, kui seda pole). Ühes katses andis umbes 14% koduste testide kontrollidest valepositiivse tulemuse (www.sciencedirect.com). Praktikas võib see tähendada lisakliinikuvisiite. Näiteks maakuli degeneratsiooni kaugseirega seotud mudel eeldas umbes 0,24 valehäirest tingitud kontorivisiiti patsiendi kohta aastas (umbes üks lisavisiit iga 4 aasta tagant) (jamanetwork.com). Iga valehäire tekitab tarbetuid kulusid ja patsiendi ärevust ning mudelid peavad seda lisakulu arvestama. Vastupidi, valenegatiivid (progresseerumise märkamata jätmine) muudaksid koduseire vähem tõhusaks, kuid neid on raskem kvantifitseerida.

• Seadme ja programmi kulud: Koduseire rakendamisel on alg- ja püsikulud. Seadmeid ja tarkvara võib olla vaja osta või liisida. Näiteks kodune tonometer (silmarõhu, mitte nägemisvälja mõõtmiseks) võib maksta 1200–2300 dollarit ühiku kohta (pv-gp-staging.hbrsd.com). Kodune perimeetria seadistus (tahvelarvuti pluss rakendus) võib maksta patsiendi kohta mõne tuhande dollari ringis, olenevalt sellest, kas seda taaskasutatakse või liisitakse. Samuti on olemas koolitus- ja andmehalduskulud. Ühes maakuli degeneratsiooni seire majandusanalüüsis hinnati programmi kogukuluks 2645 dollarit patsiendi kohta (jamanetwork.com). Kui seadmete hinnad tõusevad liiga palju, võib see kahjustada kulutõhusust. (See AMD uuring leidis, et seirekulude 50%-line tõus viiks kulutõhususe suhtarvu üle 50 000 dollari/QALY (jamanetwork.com).)

• Tervishoiu perspektiiv: Kulud näevad riikliku kindlustaja ja ühiskonna kui terviku jaoks erinevad välja. Maksja perspektiiv (nagu Medicare või kindlustusplaan) arvestab ainult meditsiinilisi arveid. Ühiskondlik perspektiiv lisab patsiendi omaosaluse reisikulud, kaotatud tööaja ja pikaajalise puude kulud. AMD seire näites tekitas kodutestimine ühiskonnale umbes 907 dollarit netokulu patsiendi kohta (peaaegu kuluneutraalne), kuid suurendas Medicare'i kulutusi 1312 dollari võrra patsiendi kohta 10 aasta jooksul (jamanetwork.com). Teisisõnu, ühiskond säästis reisi- ja nägemise kaotuse kuludelt, kuid tervishoiusüsteem maksis uue teenuse osutamise eest rohkem. Mudelid esitavad sageli mõlemat vaatenurka – poliitikakujundajad võivad rohkem hoolida maksja eelarvest.

• Patsiendi riskirühm: Kõik patsiendid ei saa võrdselt kasu. Seire on kõige kulutõhusam neile, kelle haigus tõenäoliselt kiiresti progresseerub. AMD analüüsis oli kodune testimine tasuv neile, kellel oli kõrge risk raske haiguse tekkeks (olemasolev KVV), kuid mitte madala riskiga patsientidele (jamanetwork.com). Glaukoomi puhul soovitavad mudelid analoogselt keskenduda varajasele või mõõdukale glaukoomile (eriti noorematele patsientidele), kus muutuste avastamine muudab ravi. Väga stabiilsete või väga kaugelearenenud juhtude puhul lisab lisatestimine kulusid, kuid annab vähe lisakasu (openaccess.city.ac.uk).

Analoogsete uuringute modelleerimistulemused

Kuna koduse perimeetria ametlikud uuringud on alles algamas, vaatame seotud analüüse, et saada ülevaade. Glaukoomi skriiningul (teleglaukoom) riskirühma kuuluvate maapiirkondade patsientide puhul leidis üks Kanada mudel, et tele-skriining maksis skriinitud patsiendi kohta vaid 872 dollarit – 80% vähem kui isiklikud uuringud (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). See parandas ka veidi tulemusi (0,12 QALY kasu), muutes tele-skriiningu kulusäästlikuks: inkrementaalne kulutõhususe suhtarv oli umbes –27 460 dollarit/QALY (negatiivne tähendab väiksemaid kulusid ja paremat tulemust) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). See viitab, et kaugtestimine võib vähendada kulusid, vähendades reisimist ja tarbetuid kliinikuvisiite.

Vanusega seotud maakuli degeneratsiooni puhul leiti USA simulatsioonis koduste nägemistestide lisamise kohta, et see maksis kõrge riskiga patsientidele 35 663 dollarit QALY kohta (jamanetwork.com), mis on alla tavapärase 50 000 dollari/QALY võrdlusaluse. Ühiskondlikust vaatenurgast maksis programm patsiendi kohta vaid 907 dollarit, säästes samal ajal nägemise kaotuse kulusid (jamanetwork.com). Need mudelid toovad esile paralleele: sagedasem seire võib olla kulutõhus, kui see on suunatud neile, kellel on oht nägemise kaotuseks.

Spetsiifiliselt glaukoomi puhul uuris Ühendkuningriigi mudel kolme nägemisvälja testi tegemist aastas varajase glaukoomi korral (võrreldes ühe testiga aastas). Leiti, et ICER oli ~21 400 £/QALY (openaccess.city.ac.uk) (kulutõhus Ühendkuningriigi standardite järgi). Arvestades sääste, mis tulid raske nägemise kaotuse vältimisest, muutus see veelgi paremaks (umbes 11 400 £/QALY) (openaccess.city.ac.uk). Need tulemused viitavad, et kui kodune testimine suudab ohutult suurendada testide sagedust, võib see lisada elukvaliteeti vastuvõetava hinnaga.

Maksja vs ühiskondlikud perspektiivid

Kulude võrdlemisel on oluline, kelle vaatenurgast vaadata. Patsient või ühiskond võidab igast tegemata reisist ja igast säilitatud nägemistunnist, samas kui tervishoiuteenuse maksja arvestab ainult oma arveid. Näiteks ülaltoodud AMD analüüs järeldas: „Koduseire apteegikindlustus peaks suurendama föderaalmakseid 1312 dollari võrra patsiendi kohta 10 aasta jooksul“ (jamanetwork.com), kuigi ühiskonna eluaegsed kulutused vaevu muutusid (907 dollarit netona). Glaukoomi puhul võivad kindlustajad näha uusi seadme- või seiretasusid, samas kui patsiendid säästaksid reisi-, parkimis- ja ajakuludelt.

Erinevates riikides kasutatakse ka erinevaid kulutõhususe lävesid. USA-s on tavaline rusikareegel umbes 50 000–100 000 dollarit QALY kohta. Ühendkuningriigis kasutavad NICE juhised tavaliselt umbes 20 000–30 000 naela QALY kohta. (Üks Briti analüüs märkis, et 21 000 £/QALY tulemus oli NHS-i lävede piires robustne (openaccess.city.ac.uk).) Madala ja keskmise sissetulekuga riikides on eelarved kitsamad, mistõttu isegi madalama kuluga strateegiad ei pruugi olla taskukohased. Modelle tuleb kohandada: näiteks seadmete rentimine võib olla praktiline rikastes riikides, kuid mitte seal, kus kliinikuid on vähe või patsiendid maksavad omast taskust.

Kulutõhususe „läved“

Millistel tingimustel tasub kodune perimeetria end ära? Peamised läved hõlmavad järgmist:

• Seadme/programmi maksumus: Kui koduse testimise patsiendipõhine maksumus jääb mõõdukaks (nt paar tuhat dollarit), võib see jääda alla tavapäraste maksevõime piirväärtuste. Ühes mudelis hoidis umbes 2645 dollari kulutamine patsiendi kohta ICERi siiski alla 50 000 dollari/QALY (jamanetwork.com). Kuid kui kulud tõusid sellest 50% võrra, tõusis ICER üle 50 000 dollari/QALY (jamanetwork.com). Seega vajavad programmid kulutõhususe säilitamiseks tõenäoliselt tõhusat hinnakujundust (nt jagatud seadmed või liising).

• Järgmise määr: Mida rohkem patsiendid kodutesti tegelikult kasutavad, seda kiiremini progresseerumine avastatakse. Kui järgimine on kõrge (nt enamik patsiente teeb iganädalasi teste), on kasu suur. Kui järgimine langeb alla, näiteks 60–70%, ennustavad mudelid kasu järsku langust. Kasulik rusikareegel simulatsioonist: umbes 60–70%-line järgimine oli piisav, et kodune testimine avastaks muutuse umbes 1 aasta jooksul vs ~2,5 aastaga standardravi korral (www.sciencedirect.com). Ühtset „piirväärtust“ pole, kuid on selge, et peaaegu nullilähedane järgimine tühistaks igasuguse kulutõhususe.

• Valehäirete taluvus: Liigsed valehäired vähendavad väärtust. Kui kodused testid käivitavad liiga sageli valekliinikuvisiite, kasvavad kulud. Kontekstiks käsitles üks analüüs ~0,24 valehäirest tingitud visiiti patsiendi kohta aastas (AMD seire). Kui glaukoomi kodutestidel oleks keskmiselt üks valehäire aastas, võiksid lisanduvad järelkontrollikulud ICERi palju kõrgemale tõsta. Vastuvõetavad määrad sõltuvad kohalikest kulustruktuuridest, kuid madalam on parem.

• Patsiendi riskirühm: Kõik nõustuvad: kodune seire on kõige kulutõhusam kõrge riskiga patsientidele. Näiteks, kui patsiendil on kiiresti progresseeruv glaukoom (noorem, kõrge rõhk või varajane nägemisvälja kaotus), on lisaseire tõenäoliselt väärt. Vastupidi, kui patsiendi glaukoom on aastaid stabiilne, võivad kodutestid maksta rohkem kui igasugune säästetud lisavision.

• Tervishoiu kontekst: Olukordades, kus kliinikuvisiidid on väga kallid või raskesti kättesaadavad (nt maapiirkonnad või ülekoormatud süsteemid), annab kaugseire suurema säästu, nihutades läve soodsasse suunda. Fikseeritud eelarvetega avalikus tervishoiusüsteemis võidakse aktsepteerida kõrgemat ICERi, kui see vabastab kliinikuaegu. Erakindlustussüsteemis võib maksja uute kulude vastu vaidlustada, kui patsiendi omaosalus seda ei kompenseeri.

Kokkuvõttes on kodune nägemisvälja seire kulutõhus sihipäraste stsenaariumide korral: kui seadmed ei ole liiga kallid, patsiendid kasutavad neid regulaarselt, valehäirete määr on mõistlik ja eriti siis, kui patsiendid on märkimisväärse nägemise kaotuse riskiga. Nendest stsenaariumitest väljaspool võib traditsiooniliste kliinikuvisiitide juurde jäämine olla parim majanduslik valik.

Järeldus

Glaukoomi kõrgsagedusliku koduse nägemisvälja testimise juurutamine pakub potentsiaali nägemise säilitamiseks ja patsientide koormuse vähendamiseks. Glaukoomi ja teistest silmahaigustest kohandatud majandusmudelid viitavad üldjuhul, et õigete patsientide puhul kasutamisel võib kodune seire olla kulu väärt. Näiteks leidis üks analüüs (maakuli degeneratsiooni kohta), et lisakulu oli ~35 600 dollarit QALY kohta – tunduvalt alla tavapärase 50 000 dollari läve (jamanetwork.com). Teine sagedasemate silmauuringute mudel näitas varajase glaukoomi juhtude puhul soodsaid tulemusi (umbes 21 000 £/QALY) (openaccess.city.ac.uk). Need kasud sõltuvad varajasest avastamisest (muutuste avastamine ~1 aasta jooksul 2–3 aasta asemel (www.sciencedirect.com)) ja kulude tasakaalustamisest, näiteks reisiajaga (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kuid majanduslik pool sõltub omaksvõtust ja kuludest. Kui paljud patsiendid jätavad kodutesti tegemata või kui seadmed maksavad tuhandeid dollari inimese kohta, ei pruugi lisatestid hinda väärt olla. Sellistel juhtudel kuhjuvad kindlustaja arved ilma suurema tervisekasuta. Lõppkokkuvõttes on koduse perimeetria programmid kõige soodsamad, kui need keskenduvad patsientidele, kellel on reaalne progresseerumise risk, kui tehniline usaldusväärsus on kõrge ja kui kulude jagamine (või liisingumudelid) hoiavad hinnad kontrolli all. Sellistel juhtudel saavad kasu nii patsiendid kui ka tervishoiusüsteem: patsiendid väldivad kliinikuvisiite ja ühiskond saab iga kulutatud dollari eest rohkem terveid nägemisaastaid (jamanetwork.com) (openaccess.city.ac.uk).