Kas silma verevarustuse taastamine võib taastada nägemise? OCT-angiograafia ja vaskulaarsed ravimeetodid

Silma verevarustuse taastamine nägemise parandamiseks

Glaukoomi peetakse tavaliselt silmarõhu probleemiks, kuid hiljutised uuringud näitavad, et oluline on ka nägemisnärvi verevarustus. Uued kuvamismeetodid (nagu OCT-angiograafia ehk OCT-A) võimaldavad arstidel näha võrkkesta ja nägemisnärvi pisikesi kapillaare. Glaukoomi korral need kapillaarid sageli hõrenevad. Tegelikult näitavad uuringud, et silmadel, kus on vähem veresooni, kipuvad nägemistestide tulemused olema halvemad. Näiteks näitas üks OCT-A uuring, et iga 1% veresoonte tiheduse langus nägemisnärvi ümber vastas umbes 0,6-detsibellile halvemale nägemisvälja tulemusele【Source 1】. See uuring leidis ka, et seos veresoonte tiheduse ja nägemise vahel oli isegi tugevam kui närvistruktuuriga. Sarnaselt näitab makula (võrkkesta keskosa) OCT-A glaukoomi korral vähem veresooni ja see kadu korreleerub halvema tsentraalse nägemisega【Source 2】. Lühidalt öeldes on halvema võrkkesta verevarustusega silmade nägemisfunktsioon üldiselt halvem.

Kui vähenenud verevarustus on osa glaukoomist, siis on suur küsimus: Kas verevoolu parandamine võib nägemist aidata? Teadlased uurivad ravimeetodeid, mis suurendavad silma perfusiooni. Üks klass on Rho-kinaasi (ROCK) inhibiitorid – uued silmatilgad (nagu netarsudiil ja ripasudiil), mis mitte ainult ei alanda rõhku, vaid ka lõdvestavad väikseid veresooni ja suurendavad verevarustust. Loomkatsetes on näidatud, et ROCK-inhibiitorite paikne manustamine suurendab ootamatult nägemisnärvi pea perfusiooni veresoonte laienemise kaudu【Source 4】【Source 5】. Tegelikult suurendas ühes inimeste peal läbi viidud OCT-A uuringus ripasudiili tilk keskmiselt umbes 12% peripapillaarsete kapillaaride tihedust, samas kui võrdlustilk (brimonidiin) verevoolu ei muutnud【Source 6】. See kinnitab, et ROCK-inhibiitorid võivad parandada võrkkesta verevarustust elus patsientidel.

Kuid kas see väljendub paremas nägemises? Seni on taastunud nägemist tõendavad andmed piiratud. Näiteks uuris üks uuring glaukoomipatsiente, kellel oli silmarõhu langetamiseks tehtud operatsioon. Kuus kuud hiljem näitas OCT-A nägemisnärvi kapillaaride tiheduse 12% suurenemist ja madala perfusiooniga piirkondade 15% vähenemist【Source 3】. Kuid nende nägemisvälja testid (nägemise kaotuse mõõdik) ei näidanud sellel perioodil sisuliselt olulisi muutusi【Source 3】. Teisisõnu, verevarustus paranes, kuid me ei näinud nägemise selget paranemist standardtestidel. Samamoodi, kuigi ROCK-inhibiitorid parandavad verevarustust, puuduvad veel tugevad aruanded patsientidest, kes oleksid ainuüksi nende kasutamisest nägemise tagasi saanud. Võib-olla ei suuda kahjustatud närvirakud kiiresti funktsiooni taastada, või võtab paranemine kauem aega või toimub ainult siis, kui kahjustus on kerge.

Olulist rolli mängib ka vererõhk. Silma perfusioon sõltub silma perfusioonirõhust (vererõhu ja silmarõhu vahe). Üldiselt viitavad tõendid "U-kujulisele" seosele: nii väga kõrge kui ka väga madal vererõhk võivad glaukoomi süvendada【Source 9】. Eriti oluline on see, mis toimub öösel. Normaalrõhuga glaukoomi (kus silmarõhk on normaalne) uuringud näitasid, et patsientidel, kelle vererõhk une ajal oluliselt langeb, kipub nägemine kiiremini kaduma. Näiteks näitas üks uuring, et iga öö, mil keskmine arteriaalne vererõhk langes päevasest tasemest 10 mmHg võrra, ennustas suuremat nägemisvälja kadu【Source 7】. Hiljutine ülevaade kinnitab, et suured vererõhu langused või kõikumised 24 tunni jooksul – näiteks liigne öine langus – on tugevalt seotud glaukoomi kiirema progresseerumisega【Source 9】. Praktikas tähendab see, et arstid püüavad vältida, et glaukoomipatsientidel oleks öösel ohtlikult madal rõhk (näiteks kohandades vererõhuravimeid või soola tarbimist). Seni on vähe tõendeid, et lihtsalt madala öise vererõhu tõstmine taastaks nägemise, kuid arvatakse, et see aeglustab edasist nägemise kaotust.

Verevarustuse mõjude eristamine silmarõhu mõjudest on keeruline. Paljudes ravimeetmetes (nagu operatsioon või tilgad) muutuvad nii silmasisene rõhk (IOP) kui ka perfusioon koos. Teadlased kasutavad selle selgitamiseks hoolikalt läbimõeldud uuringukujundusi. Näiteks märgiti ühes operatsioonijärgses OCT-A uuringus, et paranenud võrkkesta verevarustus ei korreleerunud lihtsalt rõhu languse suurusega【Source 3】 – mis viitab teistele teguritele. Teises analüüsis näitasid silmad, millel oli pärast operatsiooni suurem sügava nägemisnärvi perfusiooni paranemine, palju aeglasemat nägemisvälja langust kui silmad, millel seda ei olnud【Source 10】. Selline leid viitab, et perfusiooni parandavad ravimeetodid võivad tõepoolest nägemist kaitsta, lisaks rõhuefektidele. Tulevased uuringud võivad võrrelda kahte ravi, mis alandavad IOP-d võrdselt hästi, kuid millel on erinevad vaskulaarsed mõjud, et näha, kumb viib paremate nägemistulemusteni.

Kuidas ennustada, kellel on paranemisvõimalus? Arstid pakuvad nüüd taastumisvõime markeritena välja vaskulaarseid lõpp-punkte. OCT-A mõõdikud ise on kandidaadid. Näiteks "madala perfusiooniga ala" (piirkonnad, kus puuduvad normaalsed kapillaarid) kahanes pärast operatsiooni paremate tulemustega silmades märkimisväärselt【Source 3】. Ühes uuringus taastus kapillaaride perfusioon kõige enam nägemisnärvi sektorites, kus oli veel paksud närvikiud (vähem kahjustusi)【Source 3】. See viitab sellele, et kui silmal on veel osaliselt terved närvipiirkonnad, kus on verevarustus, võib perfusiooni suurendamine seal võimaldada funktsiooni taastumist. Pikaajalisemad uuringud märkisid, et madalama algse veresoonte tihedusega silmadel olid halvemad tulemused【Source 10】. Seega võiksid OCT-A algmõõdikud anda märku, kui palju nägemist verevarustuse paranemisega säästa on võimalik. Praktikas võivad innovaatilised uuringute lõpp-punktid hõlmata OCT-A veresoonte tiheduse muutusi, perfuseeritud kapillaaride ala paranemist või silma perfusioonirõhu mõõtmisi 24 tunni jooksul. Kui need muutuvad pärast ravi, võiksid nad ennustada, kas nägemisnärvi kude jääb elujõuliseks. Funktsionaalsed testid nagu mustri elektroretinogramm (ganglionirakkude funktsiooni laboritest) koos perfusioonikuvamisega võivad samuti aidata hinnata taastumisvõimet uurimiskeskkondades.

Kokkuvõttes on silma perfusiooni taastamine paljulubav idee, kuid veel mitte tõestatud ravi. OCT-A kuvamine näitab tugevat seost vähenenud verevarustuse ja halvema glaukoomi vahel. Sellised ravimid nagu ROCK-inhibiitorid ja hoolikas vererõhu juhtimine võivad parandada silma verevarustust ning varajased uuringud näitavad, et need ravimeetodid aeglustavad või vähendavad mõnel patsiendil edasisi kahjustusi. Kuid kindlad tõendid, et need nägemise kaotust tagasi pööravad, puuduvad endiselt. Verevarustuse mõjusid spetsiifiliselt isoleerivate kliiniliste uuringute kavandamine on keeruline. Lõppkokkuvõttes on veresoonkonna tervisele tähelepanu pööramine – koos standardse silmarõhu kontrolliga – glaukoomipatsientidele mõistlik nõuanne. Tulevased uuringud, kasutades OCT-A-d ja muid verevarustuse mõõtmisi, võivad näidata, millised silmad suudavad tegelikult funktsiooni taastada, kui vereringet parandatakse. Patsientidele täna on peamine sõnum: Hoidke oma silmarõhk kontrolli all, kuid arutage ka üldist veresoonkonna tervist oma arstiga. Vältige vererõhu liigset langust öösel ja küsige, kas mõned uued ravimeetodid võiksid teie silma vereringet aidata. Käimasolevad uuringud testivad neid ideid, nii et lähitulevikus võime saada selgemaid vastuseid sellele, kas "perfusiooni taastamine" suudab tõepoolest nägemise taastada.