Silmasisese rõhu ja venoosse rõhu poolt seatud „piiri“ mõistmine
Glaukoom on põhjustatud kõrgest rõhust silma sees (silmasisene rõhk, IOP). Enamik glaukoomioperatsioone toimib, avades silma vedelikule uusi drenaažiteid. Paljud kaasaegsed protseduurid (tuntud kui minimaalselt invasiivsed glaukoomioperatsioonid ehk MIGS) loovad avasid looduslikus drenaažisüsteemis, nii et vedelik saab väljuda silma pinnal asuvate väikeste veenide ( episkleeri veenid) kaudu. Peamine punkt on see, et nendel episkleeri veenidel on juba oma normaalne rõhk – episkleeri venoosne rõhk (EVP) – ja silma vedelikku ei saa sellest rõhust allapoole voolata. Teisisõnu, EVP määrab IOP-le füsioloogilise piiri. Kui silma vedeliku rõhk püüab minna palju allapoole EVP-d, puudub voolu juhtimiseks rõhugradient, nii et see „põrkab vastu põhja“. Klassikalised silma vedeliku võrrandid (Goldmanni võrrand) näitavad isegi, et IOP võrdub väljavoolurõhu pluss EVP-ga (glaucomatoday.com). Praktikas tähendab see, et ükskõik kui palju me drenaaži ka ei avaks, ei saa rõhk langeda palju allapoole veenide taset. Episkleeri venoosne rõhk on tervel silmal tavaliselt umbes 8–10 mmHg (entokey.com). Seega saab isegi täiuslik trabekulaarne šunt või kanaloplastika IOP-d langetada ainult selles vahemikus.
Kuidas MIGS-id ja kanalioperatsioonid toimivad
Trabekulaarse võrgustikuga seotud MIGS-id (nagu iStents, Trabectome, Kahook Dual Blade, GATT) ja Schlemmi kanali operatsioonid (nagu kanaloplastika või Hydruse stent) kõik püüavad vähendada takistust, eemaldades või möödaminnes trabekulaarsest võrgustikust ja Schlemmi kanali siseseinast. Kui need on avatud, voolab vesivedelik läbi normaalse kanali ja kollektorikanalite kaudu episkleeri veenidesse. Tegelikult need operatsioonid taastavad loodusliku tee. Kuna vedelik voolab ikkagi veenidesse, saab silm tühjeneda ainult seni, kuni rõhk võrdsustub venoosse rõhuga. Nagu üks ülevaade selgitab, saab isegi täielik 360° trabekulotoomia alandada IOP-d „kuni episkleeri venoosse rõhu tasemeni“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Teisisõnu, kui EVP on 9 mm, siis nende protseduuridega ei saa IOP tavaliselt langeda allapoole umbes 9–10 mm.
Selle piirangu tõttu sobivad MIGS-tehnikad kõige paremini mõõduka IOP langetamiseks. Hiljutine tõenduspõhine ülevaade märkis, et MIGS-id „ei suuda tavaliselt saavutada äärmiselt madalaid IOP-sid, kuna nad ei möödu episkleeri venoossest rõhust (EVP), mis on tavaliselt ~8–10 mm Hg“ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tegelikult teatavad enamik MIGS-i uuringuid, et IOP langeb ainult keskmisele teismeliste (mmHg) vahemikku. Näiteks leidis üks pikaajaline seeria, et Trabectome (ab-interno trabekulotoomia) vähendas IOP-d umbes 29% (nt 23→16,5 mmHg), samas kui trabekulektoomia (traditsiooniline filtratsioonikirurgia) võis IOP-d vähendada ~40–50% (nt 24→12 mmHg) sarnastel patsientidel (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lihtsamalt öeldes, MIGS suutis alandada IOP-d 23-lt keskmiselt 16–17-le, samas kui filtratsioonikirurgia saavutas sageli rõhud madalates teismelistes.
Patsiendid ja arstid peaksid mõistma, et see „piir“ on olemas. Kui on vaja väga madalat IOP-d (näiteks kaugelearenenud haiguse korral, kus soovitakse ühekohalisi rõhke), ei pruugi trabekulaarse väljavoolu lihtsalt avamine piisata. Seevastu operatsioonid, mis suunavad vedelikku madala rõhuga reservuaaridesse (nagu filtratsioonipadi), võivad minna tublisti allapoole venoosset rõhku, nagu selgitame allpool.
Tõendid kliinilistest uuringutest
Mikroinvasiivsete operatsioonide kliinilised uuringud toetavad ideed, et väljavoolu piirab allavoolu takistus. Näiteks jälgivad kirurgid nurgakirurgia ajal sageli episkleeri venoosset vedelikulainet (EVFW): see on märk vedeliku voolamisest veenidesse. Kui laine on tugev ja laialdane (mis tähendab, et paljud kollektorikanalid on avatud ja EVP ei ole takistatud), kipuvad patsiendid pärast operatsiooni saavutama madalamat IOP-d. Ühes trabekulotoomia (Trabectome) uuringus oli silmadel, millel oli selge ja ulatuslik EVFW (hea vool), keskmine IOP ~13,3 mmHg 1 aasta pärast, kasutades vaid umbes 1–2 silmatilka (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Seevastu silmad, millel oli vähe või üldse mitte vedelikulainet (mis viitab kehvale distaalsele väljavoolule), jäid ligikaudu ~18,4 mmHg juurde, kasutades peaaegu 3 ravimit (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Teisisõnu, kui tee episkleeri veenidesse oli tõhusalt kitsenenud või rõhutatud, ei alandanud operatsioon rõhku nii palju. Sarnased tulemused saadi gonioskoopia abil assisteeritud trabekulotoomiast (GATT): mida suurem oli episkleeri vedelikulaine levik operatsiooni ajal (mis tähendab rohkem avatud veene), seda madalam oli operatsioonijärgne silmasisene rõhk ja seda vähem ravimeid oli vaja (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Need aruanded kinnitavad, et kui silma veenid või kogumiskanalid on kahjustatud või kui EVP on kõrge, ei saavutata trabekulaarse võrgustiku lihtsalt avamisega väga madalaid rõhke.
Vastupidi, kõrge EVP võib summutada trabekulaarsete operatsioonide mõju. Praktikas on teada, et silmad, millel on loomulikult kõrge episkleeri veenirõhk (näiteks veresoonte ummistusest või vere anomaaliatest tingituna), reageerivad MIGS-ile halvasti. Näiteks silmadel, millel on seisundid nagu Sturge-Weberi sündroom, unearteri-kollakeha fistulad või raske kilpnäärme silmahaigus, on IOP sageli nende kõrgendatud EVP tasemel või sellest kõrgem ning standardne väljavooluoperatsioon ei suuda seda tavaliselt palju edasi langetada. Kuigi nende patsientidega suured uuringud on haruldased, on loogika selge: kui EVP on sellistel juhtudel juba 15–20 mmHg, siis mis tahes operatsioon, mis suunab vedeliku nendesse veenidesse, jätab IOP tõenäoliselt ikkagi kõrgeks.
Operatsioonid, mis mööduvad EVP piirist
Kui eesmärk on alandada IOP-d allapoole episkleeri venoosse rõhu taset, pöörduvad kirurgid protseduuride poole, mis suunavad vedeliku tavapärasest venoossest teest eemale. Peamised valikud on trabekulektoomia, torušundid ja tsüklodestruktiivsed ravimeetodid.
-
Trabekulektoomia (traditsiooniline filtratsioonikirurgia) loob uue kanali silma seest vedeliku reservuaarini (filtratsioonipadjakene) konjunktiivi (silma kattev pehme kude) all. Kuna vedelik voolab filtratsioonipadjaksesse episkleeri veenide asemel, ei ole IOP enam seotud venoosse rõhuga. Tegelikult saab filtreeritud vedelikku kudedesse või lümfidesse imenduda rõhul, mis on sageli oluliselt allpool normaalset EVP-d. Kliinilised uuringud näitavad, et trabekulektoomia saavutab tavaliselt väga madalaid rõhke: keskmine operatsioonijärgne IOP oli ühes pikaajalises uuringus vaid umbes 7–8 mmHg ja enamik patsiente saavutas kergesti rõhud ≤10 mmHg, kasutades väga vähe ravimeid (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). See on umbes 5–6 mm madalam kui tüüpiliste glaukoomi drenaažide puhul. Teisisõnu, trabekulektoomia „möödub“ EVP piirist. Selle võime alandada IOP-d kaasneb suuremate riskidega (nagu filtratsioonipadjakese lekked või hüpotoonia), kuid see on standardne valik, kui on vaja väga madalat IOP-d.
-
Torušundid (glaukoomi drenaažiseadmed) paigutavad silmast väikese toru konjunktiivi alla implanteeritud plaadi külge. Plaat moodustab selle ümber oma filtratsioonipadjakese sarnase ruumi. Nagu trabekulektoomia puhul, lahkub vedelik silmast kude ruumi, mitte venoosse vereringesse. Aja jooksul arendab uus filtratsioonipadjakese kapsel mõõdukat resistentsust, kuid tavaliselt saavutavad torud IOP umbes madalates teismelistes (sageli 11–12 mmHg avaldatud võrdlustes) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Näiteks leidis segatud uuring, et torušundiga patsientidel oli keskmiselt ~12 mmHg ravimitega 5 aasta pärast, võrreldes ~7–8 mm-ga trabekulektoomia puhul. Jällegi, torud on EVP poolt palju vähem piiratud kui MIGS-id, kuigi tavaliselt mitte nii madalad kui täiuslik trabekulektoomia.
-
Tsüklodestruktiivsed protseduurid (nagu tsüklopotokoagulatsioon) toimivad erinevalt: nad vähendavad silma vedeliku tootmist, hävitades osaliselt tsiliaarkeha (vedelikku tootva koe). Need ei sõltu üldse väljavoolust, seega pole venoosse rõhu piiri, mida arvestada. Tsüklodestruktsioon saavutab sageli mõõdukaid IOP langusi (tavaliselt keskmistes teismeliste või madalamates vahemikes) ja seda saab korrata. Seda kasutatakse tavaliselt siis, kui teised operatsioonid on ebaõnnestunud või ei sobi.
Mõned uuemad MIGS-sarnased valikud mööduvad EVP-st kaudselt. Näiteks XEN ja PreserFlo geelstendid on pisikesed torud, mis paigutatakse silma ja mis juhivad vedeliku subkonjunktivaalsesse filtratsioonipadjaksesse (sarnaselt trabekulektoomiale). Need toimivad nagu „mini-trabekulektoomiad“ ja seega suudavad saavutada madalama IOP kui trabekulaarsed MIGS-id (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Need sõltuvad ikkagi filtratsioonipadjakese moodustamisest, seega kaasnevad nendega mõned samad paranemisprobleemid nagu trabekulektoomia puhul.) Muud eksperimentaalsed lähenemised, nagu suprakoroidaalsed šundid, väldivad samuti vedeliku dreenimist episkleeri veenidesse üldse.
Õige operatsiooni valimine, kui EVP on kõrge
Kuidas peaks patsient ja kirurg seda teavet kasutama? Esiteks, kõrget EVP-d saab sageli kahtlustada kliiniliste vihjete põhjal, isegi kui me seda otse ei mõõda. Otsige silmauuringul väga punaseid, laienenud episkleeri veene või gonioskoopial nähtavat „verd Schlemmi kanalis“. Teatud haiguslood (nagu kilpnäärme silmahaigus, Sturge-Weberi sündroom või kaelaveenide ummistus) suurendavad kahtlust kõrgele EVP-le. Kui patsiendi IOP tundub olevat ebaproportsionaalne tema glaukoomi raskusastmega või tema ravimitega, kaaluge, kas kõrgendatud EVP võiks olla tegur.
Kui me kahtlustame või teame, et EVP on kõrgendatud, peaksime eeldama, et MIGS või kanaloplastika üksi ei pruugi siht-IOP-d saavutada. Need protseduurid on siiski väärtuslikud, kui on vaja vaid mõõdukat langust (näiteks IOP vähendamine 22-lt 17-le võib kerge juhtumi korral olla MIGS-i väärt). Kuid kui siht-IOP peab olema väga madal (nt ≤12) või kui patsiendil on juba maksimaalsele ravile vaatamata üsna kõrge IOP, siis on tõenäoliselt parem valik operatsioon, mis ei tugine episkleeri väljavoolule. Praktikas tähendab see:
-
Raske glaukoom või väga kõrge IOP: Eelistada trabekulektoomiat või torušunti. Need võivad saavutada madalamaid rõhke ja ületada isegi kõrge EVP. Kui patsient vajab tingimata ühekohalist või väga madalat teismeliste IOP-d, või kui eelnevad MIGS-id on ebaõnnestunud, kuna rõhk jäi kõrgeks, on näidustatud filtratsioonipadjakese või toruoperatsioon.
-
Mõõdukas glaukoom või tagasihoidlikud IOP eesmärgid: MIGS on endiselt võimalus, kui oodatav langus (keskmistele teismelistele) oleks nägemise kaitsmiseks piisav. Paljud kirurgid proovivad esmalt trabekulaarset MIGS-i, kui eesmärk on ülemised teismelised, kuid nad peavad nõustama, et rõhk stabiliseerub tõenäoliselt EVP taseme ümber.
-
Piiripealsed juhtumid või ebakindel EVP: Mõnikord testivad kirurgid väljavooluteed operatsiooni ajal (näiteks jälgides vere refluksi või loputades Schlemmi kanalit). Kui need testid näitavad halba ühendust episkleeri veenidega, võib kirurg katkestada trabekulaarse protseduuri ja minna üle teisele lähenemisele (võimalusel isegi sama seansi jooksul).
-
Lähenemiste kombineerimine: Rasketel juhtudel võib kirurg kombineerida MIGS-i teiste sammudega, näiteks lisada piiratud filtratsiooniprotseduuri või isegi teha nii torušundi kui ka trabekulaarse šundi. Tsüklolasereid saab hiljem lisada, kui vaja, et aidata saavutada rõhueesmärke ilma täiendavate sisselõigeteta.
Kokkuvõttes vajavad kõrge episkleeri venoosse rõhuga patsiendid hoolikat kirurgilist planeerimist. Arstid võivad otsustada „piirist mööda minna“, suunates vedeliku filtratsioonipadjaksesse või vähendades tootmist. Näiteks:
- Kui inimesel on Sturge-Weberi glaukoom, on tõenäolisem, et planeerite esmalt torušundi või trabekulektoomia, mitte trabekulaarse MIGS-i.
- Kui veenid tunduvad ebanormaalsed ja IOP on jonnakas, kaldume filtratsiooniprotseduuride poole.
Nende võimaluste arutamine silmaarstiga tagab, et kõik mõistavad, miks üks operatsioon valitakse teise asemel. Eesmärk on sobitada patsiendi siht-IOP ja anatoomia protseduuriga, mis suudab seda ohutult saavutada.
Kokkuvõte
Episkleeri venoosne rõhk (EVP) on glaukoomioperatsioonis kriitilise tähtsusega tegur. See määrab tõhusalt „piiri“ sellele, kui madalale silmasisene rõhk saab langeda, kui kasutada silma looduslikke drenaaživeene. Operatsioonid, mis juhivad vedeliku episkleeri veenidesse (kõik Schlemmi kanali või trabekulaarsed MIGS-id ja kanaloplastika), ei saa alandada IOP-d allapoole EVP-d (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kliinilised uuringud kinnitavad, et silmad, millel on piiratud episkleeri väljavool või kõrge EVP, saavutavad nendest protseduuridest vaid mõõduka rõhulanguse (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Seevastu filtratsioonikirurgiatel (trabekulektoomia ja torud) ja vedelikku vähendavatel protseduuridel seda piirangut ei ole ja need võivad saavutada palju madalamaid rõhke (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ravi planeerides peaksid arstid arvestama patsiendi EVP tasemega. Kui EVP on kõrgendatud ja on vaja madalat sihtrõhku, eelistatakse tavaliselt protseduure, mis mööduvad episkleeri veenidest või väldivad neid. See lähenemine tagab, et valitud operatsioon sobib silma füsioloogiaga, andes igal juhul parima võimaluse eduks.
.