Glaukoomi drenaažiimplantaadid keskeas: pikaajaliste edukuse määrade lahtikodeerimine

Glaukoomi drenaažiimplantaadid keskeas: pikaajaliste edukuse määrade lahtikodeerimine

Glaukoomi drenaažiimplantaadid – mida nimetatakse ka vesilahusšuntideks või torušuntideks – on silma paigaldatud filtrid, mis alandavad rõhku liigse vedeliku ärajuhtimisega. Neid kasutatakse sageli juhul, kui tavaline operatsioon (trabekulektoomia) tõenäoliselt ei õnnestu või on juba ebaõnnestunud. Levinud seadmete hulka kuuluvad Ahmedi glaukoomiklapp (ventiiliga implantaat), Baerveldti glaukoomiimplantaat (suurem, ventiilita plaat) ja vanem Molteno implantaat. Uuemad minimaalselt invasiivsed võimalused (nagu XEN stent või PreserFlo mikrošunt) on olemas, kuid need on üldjuhul mõeldud kergemate juhtumite jaoks ja nende kohta on vähem pikaajalisi andmeid.

Trabekulektoomia on „klassikaline“ glaukoomioperatsioon, mis loob silma uue drenaaži ilma seadmeta. Tehakse õhuke klapp ja seda töödeldakse sageli armistumise vältimiseks ainega (mitomütsiin C). Seevastu toruimplantaadil on kunstlik toru, mis viib silmapinna all asuvasse väikesesse reservuaari (plaadile). Mõlemad eesmärgid on luua „bleb“ (drenaažitasku), kuid trabekulektoomia tugineb ainult keha kudedele, samas kui torušunt kasutab võõrmaterjali. Igal lähenemisel on omad plussid ja miinused. Torud valitakse tavaliselt siis, kui trabekulektoomia võib ebaõnnestuda (näiteks kui sidekest on armistunud või teatud sekundaarse glaukoomi korral). Uuringutes võrreldakse sageli torušunte ja trabekulektoomiat otse, sest mõlemad alandavad rõhku, kuid erinevate mehhanismide ja paranemiskalduvustega (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Edu ja ebaõnnestumise määratlemine

Kuidas hindavad teadlased glaukoomioperatsiooni järgset „edu“? Puudub üksainus määratlus, mistõttu tulemused võivad uuringutes erineda. Üldiselt:

• Täielik edu tähendab, et silmarõhk on kontrolli all ilma igasuguste glaukoomiravimiteta ja püsib ohutus vahemikus (näiteks ≤21 mmHg, sageli vähemalt 20% langusega algtasemest). Mõõdame rõhku silmasisese rõhu (IOP) abil. Täpne sihtväärtus varieerub (mõned uuringud kasutavad näiteks ≤18 mmHg, mõned ≤21 mmHg, for instance) (www.aaojournal.org). Levinud tava on pidada edukaks, kui IOP on stabiilselt kesk-teismeeas või madalam.

• Kvalifitseeritud edu lubab glaukoomiravimeid. Sel juhul on IOP endiselt sihtvahemikus, kuid patsient kasutab lisaks operatsioonile ka silmatilku või tablette.

• Ebaõnnestumine on määratletud, kui rõhk on liiga kõrge (üle valitud piirväärtuse) või seda ei ole piisavalt langetatud (vähem kui nõutud protsentuaalne langus) või kui on vajalik teine glaukoomiprotseduur. Mõned määratlused loevad ebaõnnestumiseks ka nägemise kaotust (nt valguse tajumise kadu) või tõsiseid tüsistusi (nagu kontrollimatu hüpotoonia). Lühidalt tähendab ebaõnnestumine üldjuhul seda, et operatsioon ei lahendanud probleemi iseseisvalt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kuna erinevad teadlased valivad erinevad rõhueesmärgid, ei saa edukuse määrasid otse võrrelda, välja arvatud juhul, kui määratlused ühtivad (www.aaojournal.org). Näiteks mõned uuringud lugesid edukaks mis tahes IOP-d kuni 21 mmHg, samas kui teised vajasid ≤18 mmHg. Oluline on märkida, kas teatatud „edukuse määr“ oli täielik (ilma ravimiteta) või kvalifitseeritud (ravimitega). Paljud tööd teatavad mõlemast, kui andmed on saadaval.

Pikaajalised tulemused: mida numbrid näitavad?

Torušundid vs. trabekulektoomia (TVT uuring)

Märkimisväärne Toru versus Trabekulektoomia (TVT) uuring oli randomiseeritud uuring, mis jälgis patsiente 5 aastat (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com). Selles võrreldi Baerveldti toru (350 mm² plaat) trabekulektoomiaga mitomütsiiniga. Olulisemad järeldused 5 aasta möödudes (212 silma) olid:

• Rõhu kontroll: Mõlemas rühmas oli lõplik IOP sarnane (umbes kesk-teismeeas) ja ravimite kasutamine vähenes sarnaselt (www.sciencedirect.com).
• Edu (ebaõnnestumiseta) määr: 70,2% toru rühmas versus 53,1% trabekulektoomia rühmas 5 aasta möödudes (www.sciencedirect.com). Teisisõnu, ebaõnnestumine (ebaõnnestumiskriteeriumide täitmine) oli esinenud 29,8% torude ja 46,9% trabekulektoomia tulemuste puhul (P=0,002), näidates, et torud hoidsid rõhku ajas usaldusväärsemalt.
• Reoperatsioon: Täiendavat glaukoomioperatsiooni oli toru rühmas vaja palju harvem (9% versus 29% trabekulektoomia rühmas 5 aasta möödudes) (www.sciencedirect.com).

Need tulemused viitavad, et 5 aasta möödudes oli torušund tõenäolisemalt võimeline säilitama sihtrõhku kui trabekulektoomia käesolevas uuringus (silmade puhul, millel oli eelnev katarakti või trabekulektoomia operatsiooni ajalugu). Mõlema operatsiooni abil saavutatud IOP-i langus oli sarnane, kuid trabekulektoomia vajas sagedamini kordusoperatsiooni. Isegi 3-aastase jälgimisperioodi järel näitas uuring kumulatiivset ebaõnnestumise määra 15,1% torude puhul ja 30,7% trabekulektoomia puhul (www.sciencedirect.com) (st 84,9% vs 69,3% edu 3 aasta möödudes).

Praktiliselt tähendab TVT uuring, et umbes 30–40% torušuntidest võib 5 aasta jooksul ebaõnnestuda või vajada kordusoperatsiooni, samas kui trabekulektoomia ebaõnnestumise määr oli samal ajaperioodil umbes 47% (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com). (Märkus: ebaõnnestumine siin hõlmab mitte ainult kõrget rõhku, vaid ka toru eemaldamist, nägemise kaotust või vajadust edasise operatsiooni järele.) Täheldatud muster oli umbes 5% ebaõnnestumise määr aastas torude puhul (www.reviewofoptometry.com), nii et umbes pooled püsivad 10 aasta möödudes (vt allpool).

Ahmedi klapp vs. Baerveldti implantaat (AVB ja ABC uuringud)

Mitmed uuringud on otseselt võrrelnud Ahmedi klappi (Ahmed-FP7) Baerveldti implantaadiga (BGI). Mõlemad disainid on levinud ja nende pikaajaliste tulemuste mõistmine on oluline. Lühidalt:

• Ahmed FP7-l on sisseehitatud klapp, mis takistab väga madalat rõhku (nn „voolupiiranguga klapp“). See alandab sageli IOP-i kiiresti, kuid võib võimaldada kõrgemaid pikaajalisi rõhke.
• Baerveldt (ventiilita) tugineb ajutisele ligatuurile (kuni koekapsli moodustumiseni). See võib saavutada madalamaid rõhke, kuid mõnikord kaasneb sellega väike risk madala rõhu tüsistuste (hüpotoonia) tekkeks, kui ligatuur on lahustunud.

Olulisemad uuringutulemused 3 ja 5 aasta möödudes (mitusada silma kokku):

• Kolme aasta tulemused: AVB (Ahmed vs Baerveldt) uuringus teatati, et 3 aasta möödudes oli kumulatiivne ebaõnnestumise määr 51% Ahmedi puhul vs 34% Baerveldti puhul (P=0,03) (www.aaojournal.org). Keskmine IOP oli Baerveldti silmadel veidi madalam (14,4 mmHg) kui Ahmedi silmadel (15,7 mmHg) ja Baerveldti silmad vajasid vähem ravimeid (1,1 vs 1,8, P=0,002) (www.aaojournal.org). Tüsistuste määr oli sarnane, kuigi hüpotooniaga seotud probleemid olid Baerveldti puhul sagedasemad.

• Viie aasta tulemused (ADB uuring): Hilisemas viie aasta aruandes näitas AVB uuring 5-aastast ebaõnnestumist 53% Ahmedi puhul ja 40% Baerveldti puhul (oluliselt Baerveldti kasuks, P=0,04) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Keskmine IOP 5 aasta möödudes oli 16,6 mmHg (Ahmed) vs 13,6 mmHg (Baerveldt) ja lõplik ravimite kasutus oli 1,8 vs 1,2 tilka (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Hüpotoonia ebaõnnestumisi oli Ahmedil 0% vs Baerveldtil 4% (kuna ainult ventiilita implantaat võib liiga palju vedelikku ära juhtida) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

• Viie aasta tulemused (ABC uuring): ABC (Ahmed-Baerveldti võrdlusuuring) uuring (teine mitmekeskuseline uuring) leidis 5-aastase ebaõnnestumise määra 44,7% (Ahmed) vs 39,4% (Baerveldt) (statistiliselt erinevust ei olnud, P=0,65) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). 5 aasta möödudes oli IOP 14,7 mmHg (Ahmed) vs 12,7 mmHg (Baerveldt) umbes 2,2 vs 1,8 ravimiga (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Kokkuvõttes näitavad enamik uuringuid mõõdukalt paremat kontrolli Baerveldti implantaadiga. Ligikaudu pooled Ahmedi klappidest ja umbes 40% Baerveldti implantaatidest võivad 5 aasta möödudes ebaõnnestuda (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), mis tähendab, et umbes pooled on sel hetkel endiselt edukad. Erinevused ei ole tohutud, kuid üldjuhul kipub Baerveldt saavutama madalamaid rõhke ja vajab veidi vähem tablette, kuid sellega kaasneb veidi suurem risk väga madala rõhu tekkeks. Üldine edukuse määr (täielik või kvalifitseeritud) 5 aasta möödudes on 45–60%, sõltuvalt uuringust ja määratlusest (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Näiteks kui ebaõnnestumine on 40%, siis edu on 60%.)

Muud implantaadid

Molteno implantaat on vanem disain (ventiilita). Pikaajalisi andmeid on vähem, kuid ajaloolised seeriad viitavad keskmistele edukuse määradele (umbes samas suurusjärgus nagu Baerveldt). Kuna selle disain sarnaneb Baerveldti omaga (lihtsalt väiksem plaat etapi kohta), käsitleme seda sarnaselt, kuid tänapäeval seda tavaliselt ei kasutata. Uuemad minimaalselt invasiivsed implantaadid (nt XEN geelstent, PreserFlo Mikrošunt) on väiksemad torud, mis paigaldatakse ab interno meetodil. Neid on turustatud viimasel kümnendil, kuid nende kohta on vähem pikaajalisi tõendeid. Esialgsed tulemused näitavad, et need võivad IOP-i alandada, kuid sageli mitte nii palju kui traditsioonilised torud, ja need võivad aja jooksul ikkagi ebaõnnestuda. Meie pikaajalistele tulemustele keskenduvate eesmärkide jaoks pakuvad traditsioonilised Ahmedi ja Baerveldti implantaadid enamiku andmeid.

Vanus ja seadme eluiga (keskealised vs vanemad patsiendid)

Vanus võib paranemist mõjutada. Nooremad silmad kipuvad paranema jõulisemalt ja armistuvad rohkem, mis võib põhjustada drenaažioperatsiooni kiirema ebaõnnestumise. Tõepoolest, suurte uuringute analüüsid kinnitavad, et noorem vanus on torušuntide ebaõnnestumise riskifaktor. Ühendatud uuringus sadade patsientidega suurtest uuringutest (TVT, AVB, ABC) suurendas iga 10-aastane vanuse langus ebaõnnestumise riski umbes 19% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lihtsamalt öeldes, näiteks 50-aastasel oli sama operatsiooniga parem edu kui 40-aastasel. See peegeldab trabekulektoomia tulemusi: nooremad patsiendid armistuvad üldjuhul kiiremini, kahjustades blebi.

Kuid enamike avaldatud uuringute keskmised vanused on 60-ndates või kõrgemad. Konkreetselt 35–55-aastaste kohta on väga vähe andmeid. Ekstrapoleerime laiematest uuringutest. Üldiselt võivad keskealised täiskasvanud (nt 40-aastased) olla ebaõnnestumistele mõnevõrra altimad kui tüüpilised uuringus osalejad (kes võivad olla pensionil ja 70-ndates eluaastates). Kuid täpne edukuse langus ei ole kirjanduses vanuse „alamrühmades“ välja selgitatud. Kliiniliselt muretsevad kirurgid, et 40-aastase tugev paranemine kapseldab plaadi varem, seega kipume keskeas ootama mõnevõrra madalamat pikaajalist edu kui vanemal inimesel. Ükski märkimisväärne uuring ei raporteeri otseselt 40-aastaste alarühma, seega tugineme riskifaktorite analüüsidele, mitte otse vanuse võrdlustele.

Kokkuvõttes: noorematel patsientidel (kaasa arvatud 40-ndates eluaastates) on üldjuhul pärast mis tahes glaukoomioperatsiooni kõrgem armistumise ja ebaõnnestumise määr (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). See on kirjanduses tsiteeritud, kuid edukuse langust keskeas on veidi raske täpselt kvantifitseerida; me soovitame kindlasti, et nad vajavad tõenäoliselt rohkem järelkontrolli ja võimalikke täiendavaid operatsioone aja jooksul.

Glaukoomi tüüp on samuti oluline

Kõik glaukoomid ei reageeri drenaažioperatsioonidele võrdselt. Enamik suuri uuringuid segavad erinevaid tüüpe või keskenduvad avatud nurga glaukoomile, kuid paljudel silmadel olid muud põhjused. Üldiselt:

• Primaarne avatud nurga glaukoom (POAG) – kõige levinum täiskasvanute glaukoom – kipub torudega korralikult toimima. Need patsiendid on tavaliselt uuringute objektiks ja ülaltoodud edukuse määrad kehtivad neile.
• Neovaskulaarne glaukoom (NVG) – diabeedist või isheemilisest silmahaigusest – on kõige raskem. NVG silmad moodustavad armkudet väga agressiivselt. Koondanalüüsides oli neovaskulaarne glaukoom oluline riskifaktor ebaõnnestumiseks (riskisuhe ≈1,8) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Praktikas on edu NVG-ga sageli palju madalam kui tavaline; paljud seadmed ebaõnnestuvad varakult.
• Uveiitne glaukoom – silmapõletikust – on samuti kõrge riskiga olukord. Uuringud (sealhulgas meta-analüüsid) näitavad, et drenaažiimplantaadid toimivad, kuid tulemused on üldjuhul halvemad kui POAG-i puhul. Näiteks leiti ühes ülevaates, et rõhu langused olid uveiitsete ja mitteuveiitsete silmade vahel sarnased, kuid uveiitsed silmad vajasid sageli rohkem sekkumisi tüsistuste (nagu põletikuga seotud probleemid) tõttu. Meil puudub täpne protsent, kuid kirurgid teavad, et need silmad armistuvad kergesti ja vajavad hoolikat jälgimist.
• Pigmentaarne, pseudoeksfoliatiivne, traumaatiline, juveniilne – andmed on hõredamad. Pigmentaarne ja pseudoeksfoliatiivne (sekundaarne avatud nurga) glaukoom käituvad tõenäoliselt sarnaselt POAG-iga, võib-olla veidi suurema armistumise riskiga. Traumaatiline glaukoom võib olla väga varieeruv (sõltub nurga vigastusest). Kaasasündinud või juveniilsed glaukoomid, mis kanduvad üle täiskasvanuikka, on haruldased; need on teadaolevalt tugevalt armistuvad.

Kuna enamik uuringuid kombineerivad kõiki tüüpe, ei ole alatüübi täpsed edukuse määrad hästi kvantifitseeritud. Võime öelda, et sekundaarsed glaukoomid (uveiitne, neovaskulaarne) kipuvad halvemini toime tulema. Tõepoolest, koondriskianalüüsis ennustasid sellised seisundid nagu neovaskulaarne (ja kõrge preoperatiivne rõhk) madalamat edukust (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Seevastu klassikalisel POAG-il vanemal täiskasvanul olid parimad tulemused. Oluline järeldus 40-aastasele: glaukoomi algpõhjus on vähemalt sama oluline kui vanus.

Tüsistused ja vajadus edasiste operatsioonide järele

Oluline osa igast glaukoomioperatsiooni arutelust: milliseid probleeme võib esineda ja kui tihti võib olla vaja edasisi operatsioone? Drenaažiseadmetel on unikaalsed pikaajalised tüsistused. Peamised punktid:

• Sarvkesta kahjustus: Kõige murettekitavam on sarvkesta läbipaistvuse kaotamise oht. Aja jooksul võib toru puudutada või olla lähedal sarvkesta siseküljele, põhjustades rakkude kadu. Uuringud näitavad märkimisväärset endoteelirakkude kadu GDD-de puhul – üks uuring leidis Ahmedi klapi operatsiooni järgselt keskmiselt 8% tsentraalsete rakkude kadu 6 kuu ja 12,6% 12 kuu möödudes (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Aastate jooksul võib see viia sarvkesta dekompensatsioonini (püsiv sarvkesta turse). Ühes pikaajalises seerias (peamiselt Ahmed FP7) teatati jälgimisperioodi jooksul sarvkesta dekompensatsioonist 19% silmadest (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Teisisõnu, umbes ühel silmal viiest tekkis lõpuks sarvkesta puudulikkus, mis vajas siirdamist. (Samas seerias kaotas 5 silma tüsistuste tõttu nägemise.) Patsientidele tuleks öelda: toru võib rõhku kontrollida, kuid aastakümnete pärast võib see silma läbipaistvat akent ohustada.

• Toru või plaadi eksponeerumine: Seadme konjunktivaalne kate võib erodeeruda. Ühes uuringus leiti, et umbes 5,8% šuntidest muutus lõpuks läbi silmalau katte eksponeerituks (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). See on ohtlik, sest eksponeerumine viib sageli infektsioonini. Tegelikult on toru eksponeerumine endoftalmiidi (infektsioon silma sees) peamine riskifaktor. Infektsioonimäärad teatatud pärast GDD-d varieeruvad 0,8%-st umbes 6%-ni, olles keskmiselt umbes 2% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lühidalt, umbes 2–6% silmadest võib aastaid pärast drenaažiimplantaadi paigaldamist saada tõsise infektsiooni, mis on peaaegu alati seotud eksponeerumisega. Paljudel juhtudel tekivad need eksponeerumised umbes 1–3 aastat pärast operatsiooni, kuid võivad olla ka hilisemad, näiteks 5–10 aastat.

• Diplopia (kahelinägemine): Kui suur plaat on õmmeldud silmalihaste alla, võib see veidi muuta silma joondumist või liikumist. Kahelinägemine on alahinnatud, kuid reaalne probleem. Ühes seerias teatas umbes 31% Baerveldt-350 implantaadiga patsientidest (suurem 350 mm² plaat) uue diploopia tekkest, mis oli tingitud operatsioonist, võrreldes ~13% Ahmed FP7-ga (väiksem plaat) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Teises prospektiivses uuringus (TVT/ABC kombineeritud andmed) leiti diplopiat umbes 3–5% juhtudest, kuid see alahindab seda tõenäoliselt mittetäieliku testimise tõttu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Järeldus: diplopia ei ole haruldane, eriti suuremate seadmete või mitme toru puhul. Patsiendid kohanevad sageli või seda saab ravida, kuid see on oluline nõustamispunkt.

• Hüpotoonia (väga madal rõhk): Liigne drenaaž võib viia madala IOP-i tekkeni, mis võib silma kahjustada (koroideaalsed irdumised, nägemise kaotus). Ventiiliga implantaadid (Ahmed) põhjustavad harva tõelist hüpotooniat. Ventiilita implantaatidel (Baerveldt, Molteno) on väike, kuid reaalne risk hilise hüpotoonia tekkeks pärast ligatuuri lahustumist. AVB uuringus ebaõnnestus 4% Baerveldti silmadest hüpotoonia tõttu, võrreldes 0% Ahmedi silmadega (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Kliinilises seerias oli umbes 4,5% silmadest krooniline hüpotoonia pärast GDD-d (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Muud probleemid: Paljudel silmadel tekivad plaadi ümber kapseldatud blebid; ühes aruandes märgiti 24,5% puhul paksenenud kapslit, mis piiras voolu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Toru ummistumine iirise, vere või prahiga esineb harva (mõned protsendid). Võrkkesta irdumised või tõsine nägemise kaotus (ftiis) on haruldased (~3–4% kummagi puhul ühes seerias (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)).

• Täiendavad operatsioonid: Tõenäoliselt suurim mure noorema patsiendi jaoks: mitu operatsiooni ma vajan? Kõik ülaltoodud tüsistused ja järkjärguline ebaõnnestumine tähendavad, et mitmed operatsioonid on eluea jooksul tavalised. Näiteks TVT uuring (toru vs trabekulektoomia) teatas glaukoomi kordusoperatsioonist 9% toruga silmadest 5 aasta jooksul (www.sciencedirect.com). Ahmedi vs Baerveldti uuringutes vajas 11–18% silmadest 5 aasta möödudes teist glaukoomioperatsiooni (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

  Ühes retrospektiivses seerias 110 GDD silma kohta (peamiselt Ahmed FP7) oli glaukoomi täiendavate protseduuride keskmine arv 1,5 (vahemikus 0–6) jälgimisperioodi jooksul (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Selles aruandes vajas 27 silma 110-st (24,5%) blebi nõelamist või 5-FU süste voolu taastamiseks, 16 silma (14,5%) vajas toru ümberkujundamist või lühendamist, 12 silma (10,9%) sai lõpuks teise GDD ja 17 silma (15,4%) läbisid tsüklodekoagulatsiooni (laserkiirega ripskeha hävitamine). Mõned vajasid isegi kataraktioperatsiooni või võrkkesta operatsioone. Kokkuvõttes oli 56% silmadest vähemalt üks tüsistus ja paljud vajasid täiendavaid operatsioone (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)).

Lihtsas keeles: Oota ootamatut. Isegi kui šunt esialgu rõhku kontrollib, on märkimisväärne võimalus (võib-olla 20–50% paljude aastate jooksul), et see ebaõnnestub või tekitab probleeme, mis nõuavad uut sekkumist. Patsiendid ja arstid peaksid planeerima pikaajalist juhtimist, mitte ühekordset ravi, eriti nooremate patsientide puhul, kellel on ees aastakümneid.

Pikaajaline perspektiiv: 40-aastane vs eakas patsient

Miks vanus arvutusi muudab? Lihtsalt öeldes, 75-aastane patsient võib vajada head kontrolli veel 5–10 aastat, samas kui 40-aastane võib vajada 30–40 aastat glaukoomi ravi. Isegi 5% ebaõnnestumise määr aastas liitub: 5% aastas ebaõnnestub umbes 50% šuntidest 10 aasta möödudes (www.reviewofoptometry.com). Ühes 10-aastases seerias oli umbes pool toruoperatsioonidest 10 aasta möödudes endiselt edukad, mis tähendab, et teine pool oli ebaõnnestunud või vajas kordusravi (www.reviewofoptometry.com).

See tähendab, et 40-aastane elab tõenäoliselt ühest implantaadist kauem. Realistlikult võib selline patsient läbida aja jooksul mitu protseduuri: võib-olla uue šundi või muu operatsiooni iga kümmekonna aasta tagant, sõltuvalt tulemustest. Iga operatsiooniga kaasnevad omad riskid (ja see kulutab silmakudede piiratud kirurgilist „eluiga“). Seevastu 80-aastane võib hakkama saada ühe šundiga ja elada sellega elu lõpuni.

Praktikas rõhutavad arstid 40-ndates eluaastates patsienti nõustades, et torustik on sageli üks samm eluaegses glaukoomihoolduses. See ei ole tavaliselt püsiv. Võime öelda: „Sellel implantaadil on umbes 50% tõenäosus töötada 10 aasta möödudes (www.reviewofoptometry.com), nii et teil võib hiljem vaja minna veel üht operatsiooni. Kuid kõik meie kombineeritud operatsioonid on suunatud nägemise säilitamisele aastakümneteks.“

Kokkuvõttes on „peamine mõte“: nooremad patsiendid seisavad silmitsi teistsuguse riskiprofiiliga. Sama implantaat, mis töötab hästi 5 aastat 70-aastasel, peab töötama 30–40 aastat 40-aastasel. Ükski avaldatud andmestik ei garanteeri, et ükski šunt kestab nii kaua. Me tugineme vanemate elanikkonna keskmistele. Seega peaks 40-aastane ja tema kirurg planeerima hoolika järelkontrolli ja omama varuplaane (muud operatsioonid, laserid, ravimid) tulevikuks.

Järeldus

Drenaažiimplantaadid (Ahmed, Baerveldt, Molteno jne) on tõhusad viisid silmarõhu pikaajaliseks alandamiseks ja sageli ületavad need trabekulektoomiat rõhu säilitamisel 5 aasta jooksul (www.sciencedirect.com). Keskmiselt jääb umbes 50–60% šuntidest „edukaks“ 5 aasta möödudes, kuid see langeb umbes 50%-ni 10 aasta möödudes (www.reviewofoptometry.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). „Edu“ on määratletud kui siht-IOP (sageli ≤18–21 mmHg) saavutamine ravimitega või ilma (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.aaojournal.org).

Vanus on oluline: Nooremad (keskealised) silmad kipuvad rohkem armistuma ja uuringud kinnitavad, et noorematel patsientidel on kõrgem ebaõnnestumiste määr (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Seetõttu peaks umbes 40-aastane patsient ootama üksikšundi mõnevõrra madalamat pikaajalist ellujäämist kui vanem patsient. Glaukoomi alatüüp on samuti oluline: sekundaarsed glaukoomid, nagu neovaskulaarne või uveiitne, toimivad üldjuhul halvemini (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), samas kui primaarset avatud nurga glaukoomi on kõige rohkem uuritud ja see toimib keskmiselt paremini.

Iga operatsiooniga kaasnevad riskid. Toruimplantaatide märkimisväärsed tüsistused hõlmavad sarvkesta kahjustusi (10–20% silmadest aja jooksul (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)), seadme erosiooni (~5% tõenäosus), mis viib infektsioonini (~2% risk) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), kahelinägemist (kuni 30% suure plaadiga (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)) ja liigset drenaaži (mõne protsendi suurusjärgus) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ühes uuringus esines enam kui poolel patsientidest mõni kõrvalnäht ja keskmine silm vajas järgnevatel aastatel üle ühe täiendava glaukoomioperatsiooni (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)).

Kokkuvõttes: Glaukoomišunt võib alandada silmarõhku ja anda palju aastaid nägemist, kuid see on harva 40-aastase puhul „paigalda ja unusta“ lahendus. Patsiendid peaksid olema valmis eluaegseks ravikavaks. Üks šunt on tavaliselt üks samm ravimeetodite jadas. Olemasolevad andmed (suuresti vanematelt patsientidelt) näitavad tugevat keskmise tähtajaga edukust, kuid teevad ka selgeks, et ebaõnnestumised kuhjuvad aja jooksul. Praegu puuduvad suured uuringud, mis keskenduksid eranditult keskealistele patsientidele, et anda täpset numbrit just 35–55-aastaste jaoks, seega rakendame seda, mida teame laiematest uuringutest ja kliinilisest kogemusest.

Praegu ütleme keskealistele patsientidele, et torušundid töötavad esialgu hästi, kuid „võivad aastakümnete jooksul ebaõnnestuda“. Noorel täiskasvanul on tõenäoliselt lõpuks vaja täiendavaid sekkumisi. Soovitame neil püsida aktiivselt oma silmahooldusega seotud, jälgida rõhu tõusu või tüsistuste märke ja säilitada plaan nägemise säilitamiseks väga pika aja jooksul.

Viited: Ülaltoodud peamisi järeldusi toetavad kliinilised uuringud ja ülevaated (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com) (www.aaojournal.org) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), ja teised. Võimaluse korral tsiteerime suuri mitmekeskuselisi uuringuid (nt TVT, AVB, ABC) ja süstemaatilisi analüüse, et tagada andmete usaldusväärsus. Iga ühekeskuse või väiksema aruannet mainitakse ainult siis, kui need pakuvad unikaalseid teadmisi.