Introducción

El glaucoma es una de las principales causas de ceguera irreversible en todo el mundo porque las células ganglionares de la retina (CGRs) que conectan el ojo con el cerebro mueren y no pueden regenerarse (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sin CGRs, las señales visuales de la retina no pueden llegar a los centros cerebrales (como el núcleo geniculado lateral y el colículo superior), por lo que se pierde la visión. Los tratamientos actuales para el glaucoma (por ejemplo, la reducción de la presión intraocular) pueden proteger las CGRs supervivientes, pero no pueden restaurar las que ya se han perdido (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). La terapia con células madre tiene como objetivo reemplazar las CGRs perdidas mediante la diferenciación de células madre pluripotentes humanas (ya sean células madre embrionarias, CME, o células madre pluripotentes inducidas, CMPI) en CGRs y su trasplante en el ojo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En principio, esto podría proporcionar una fuente ilimitada de neuronas retinianas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pero para hacer realidad esta visión es necesario superar enormes desafíos: las nuevas CGRs deben sobrevivir, hacer crecer axones a través de la salida del ojo (la lámina cribosa) hacia el nervio óptico, navegar largas distancias hasta objetivos cerebrales precisos, formar sinapsis funcionales y mielinizarse, todo ello en el entorno inhibidor del sistema nervioso central adulto.

Este artículo revisa el estado del arte en la derivación de CGRs a partir de células madre humanas y su trasplante en modelos animales. Luego discutimos las barreras críticas para el éxito —extensión del axón a través de la lámina cribosa, guía hacia los objetivos talámicos y coliculares, formación de sinapsis y mielinización—, así como problemas de seguridad (rechazo inmunitario, riesgo de tumor) y métodos de administración (inyección intravítrea frente a subretiniana). Finalmente, ofrecemos una perspectiva realista de cuándo podrían ser factibles los ensayos “por primera vez en humanos” para el glaucoma y qué medidas de resultado requerirían. A lo largo del texto, nos esforzamos por la claridad: los términos clave se mantienen en negrita y cualquier concepto técnico se explica para un público no especializado.

Diferenciación de CGRs a partir de Células Madre Pluripotentes Humanas

Los científicos han desarrollado muchos protocolos para convertir CME o CMPI humanas en neuronas tipo CGR. Típicamente, las células madre se guían primero a un estado de progenitor retiniano utilizando combinaciones de factores de crecimiento y pequeñas moléculas que imitan el desarrollo ocular (por ejemplo, moduladores de las vías FGF, IGF, BMP, Wnt y Notch) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En las condiciones adecuadas, estas células se diferenciarán aún más en CGRs, lo que puede confirmarse mediante marcadores de CGR. Los marcadores clave incluyen los factores de transcripción BRN3B (POU4F2) e ISL1, la proteína de unión a ARN RBPMS, la proteína citoesquelética neuronal β-III tubulina (TUJ1) y la sinucleína-γ (SNCG). De hecho, un estudio mostró cultivos derivados de CMP que expresaban múltiples marcadores de CGR: “factores de transcripción como BRN3, ISL1 y SNCG” aparecieron junto con neuritas largas, confirmando una identidad de CGR (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Estas CGRs derivadas de células madre se asemejan a sus homólogas naturales en la expresión génica y la morfología, extendiendo largos procesos y disparando potenciales de acción.

Las CGRs no son un tipo celular uniforme. Existen docenas de subtipos de CGR (por ejemplo, células sensibles al movimiento y selectivas de dirección, células de centro on/off, células intrínsecamente fotosensibles con melanopsina, CGRs alfa, etc.), cada una con funciones distintas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Estudios en animales han catalogado más de 30 subtipos de CGR por anatomía y marcadores moleculares (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), y la evidencia sugiere que los humanos tienen alrededor de 20 o más subtipos con conectividades únicas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En teoría, los protocolos con células madre podrían ajustarse para producir subtipos específicos mediante la modificación de las señales de desarrollo. En la práctica, la mayoría de los métodos actuales buscan una población mixta de CGRs. Los investigadores verifican la diversidad de subtipos mediante co-tinción para combinaciones de marcadores: por ejemplo, un estudio de diferenciación de CGR humanas identificó CGRs direccionales on-off candidatas (que expresan CART) y CGRs alfa (que expresan SPP1/osteopontina) dentro de sus células BRN3+ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). La optimización de la especificación de subtipos es un área de investigación activa, ya que cada subtipo de CGR (con sus propios socios pre- y post-sinápticos) necesitará una integración apropiada in vivo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

La eficiencia y velocidad de la generación de CGR han mejorado. Los protocolos tempranos tardaban varias semanas o meses, pero los métodos más nuevos aceleran el proceso. Por ejemplo, Luo et al. diseñaron la sobreexpresión del factor de transcripción NGN2 más un medio neurotrófico para producir neuronas tipo CGR en solo dos semanas, en comparación con 1-2 meses en cultivos 2D o 3D anteriores (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Estas células expresaron marcadores de CGR y, cuando se trasplantaron en ojos de rata adultos, “migraron con éxito a la capa de células ganglionares en 1 semana” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De manera similar, las células madre pluripotentes cultivadas como organoides retinianos 3D (que recapitulan el desarrollo ocular) producen naturalmente CGR junto con otras neuronas retinianas. Las CGR derivadas de organoides tienden a tener perfiles de expresión génica más cercanos a las CGR fetales que los cultivos 2D, y muchos grupos ahora cosechan células enriquecidas en CGR de organoides para experimentos de trasplante (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

A pesar de este progreso, los rendimientos siguen siendo modestos y los cultivos son heterogéneos. Los protocolos a menudo producen una población de células retinianas mixtas con una minoría de CGRs, y la supervivencia en cultivo puede ser limitada (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Los investigadores suelen utilizar la clasificación celular (por ejemplo, reporteros Thy1 o BRN3) para purificar las CGRs antes del trasplante. Un objetivo principal es lograr una pureza muy alta, porque cualquier célula no diferenciada o fuera de objetivo corre el riesgo de formar tumores. Un estudio reciente advirtió que “para los estudios traslacionales será fundamental determinar la pureza de las CGRs donantes para reducir el riesgo de formación de teratomas” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Trasplante en Modelos Animales: Supervivencia e Integración

Numerosos estudios preclínicos han probado ahora CGRs derivadas de células madre humanas en modelos animales. Los objetivos incluyen demostrar que las CGRs trasplantadas pueden sobrevivir, integrarse en la retina huésped, emitir axones y (en última instancia) transmitir señales. Los experimentos se han realizado principalmente en roedores (ratones, ratas), pero también en animales más grandes (gatos) y primates no humanos.

Después de diferenciar o aislar CGRs in vitro, los investigadores las administran en el ojo del huésped. Las dos estrategias principales son la inyección intravítrea (inyectar células en el vítreo, la cavidad interna del ojo) o la administración subretiniana (colocar células debajo de la retina). Los resultados varían:

* La inyección intravítrea es técnicamente sencilla para dirigir las CGRs (que residen en la superficie retiniana interna). Varios grupos han inyectado suspensiones de CGRs humanas o CGRs derivadas de organoides retinianos en el vítreo de roedores. Por ejemplo, Vrathasha et al. inyectaron aproximadamente 50,000 CGRs de CMPI humanas intravítreamente en ratones WS y encontraron que las células trasplantadas se localizaron dentro de la capa de células ganglionares y sobrevivieron al menos cinco meses post-trasplante (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Estas células elaboraron árboles dendríticos normales y provocaron potenciales de acción impulsados por la luz casi idénticos a los de las CGRs nativas de ratón (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), demostrando que podían integrarse funcionalmente al menos en la retina. Luo et al. (2020) mostraron de manera similar que las células tipo CGR derivadas de hESC (que sobreexpresaban NGN2) migraron a la capa ganglionar de ratas adultas en una semana (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Estos resultados son alentadores, pero el número de células que realmente se integran es generalmente pequeño. Vrathasha informó un promedio de ~672 células donantes supervivientes por retina de ratón (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) —una pequeña fracción del número normal de CGRs— lo que destaca el entorno desafiante.

Uno de los problemas con las suspensiones intravítreas simples es que las células a menudo se agrupan o no se adhieren. En un modelo felino de lesión de CGR, Becker et al. encontraron que la inyección intravítrea de una suspensión celular resultó en agregación celular y poca integración real (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Señalaron que el uso de un andamio podría mejorar la supervivencia y la migración retiniana. De hecho, algunos estudios ahora incrustan CGRs en andamios de biomaterial o tejido de organoide para apoyarlas. Por ejemplo, se trasplantaron organoides retinianos humanos (cosechando CGRs en el día 60-70 de desarrollo) subretinianamente en ojos felinos. Con inmunosupresión sistémica, estos injertos de organoides sobrevivieron al menos 1 mes y parecieron formar contactos sinápticos con neuronas huésped (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). El enfoque subretiniano aseguró un contacto firme entre el tejido donante y la retina, mientras que las suspensiones celulares intravítreas tendían a flotar o agruparse. Por otro lado, la administración subretiniana es una cirugía más compleja y puede verse limitada por el espacio disponible (el espacio subretiniano es delgado en cuadrúpedos y primates).

En roedores pequeños, la administración intravítrea sigue siendo el enfoque más común. Después de la inyección, se ha identificado que las células donantes exitosas migran a la capa de células ganglionares de la retina huésped y expresan marcadores de CGR (BRN3, RBPMS) durante semanas o meses (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Algunos estudios informan que las células donantes extienden nuevas dendritas e incluso brotes axónicos iniciales hacia la cabeza del nervio óptico. Por ejemplo, las hiPSC-CGR trasplantadas en ratones mostraron elaborados árboles dendríticos y (cuando se estimulaban con luz) generaron potenciales postsinápticos, lo que indica que habían formado sinapsis con interneuronas bipolares/amacrinas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sin embargo, es importante ser cauteloso: las experiencias con trasplantes de fotorreceptores muestran que los marcadores fluorescentes transferidos a veces pueden hacer que parezca que las células trasplantadas se han integrado cuando, de hecho, solo pasaron el tinte a las células huésped (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Se necesitan un etiquetado riguroso y pruebas funcionales para confirmar la verdadera integración. En todos los casos hasta ahora, solo un subconjunto de las CGRs inyectadas sobreviven y se integran. Por ejemplo, Vrathasha et al. inyectaron 500,000 células pero luego contaron solo ~0.13% (aproximadamente 650 células) como supervivientes a los 5 meses (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Claramente, el entorno retiniano del huésped impone fuertes presiones selectivas, y la supervivencia sigue siendo un factor limitante.

Rutas de Administración: Intravítrea versus Subretiniana

La elección de cómo administrar las CGRs en el ojo tiene implicaciones prácticas y biológicas. Las inyecciones intravítreas colocan las células en el gel del ojo (vítreo) junto a la retina. Esta ruta baña directamente la retina interna, pero también puede exponer las células a desafíos difusivos (deben adherirse a la superficie retiniana para integrarse). Como se mencionó anteriormente, las suspensiones celulares sin soporte pueden agruparse; la supervivencia puede ser deficiente a menos que las células migren rápidamente al tejido huésped. Varios estudios han encontrado que los injertos con andamios o basados en organoides (en lugar de suspensiones unicelulares) mejoran los resultados (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). La administración intravítrea tiene la ventaja de una técnica relativamente sencilla (ya se utiliza para inyecciones de medicamentos y vectores de terapia génica) y la focalización directa de las CGRs.

Por el contrario, la administración subretiniana (colocación de células entre la retina y el epitelio pigmentario de la retina) se utiliza tradicionalmente para trasplantes de fotorreceptores o EPR. Para los trasplantes de CGRs es menos intuitiva pero puede proporcionar un contacto ventajoso. En el estudio felino de Singh et al., se implantaron organoides retinianos humanos subretinianamente con una estrecha aposición a la retina huésped. A pesar de la necesidad de inmunosupresión, estos injertos sobrevivieron durante semanas y mostraron signos de formación de sinapsis con las células ganglionares de la retina (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). El estrecho espacio subretiniano mantuvo las células donantes en su lugar. Sin embargo, en gatos y primates este espacio es extremadamente delgado, lo que dificulta la focalización. La cirugía subretiniana también conlleva un mayor riesgo para la retina huésped. Por lo tanto, la inyección intravítrea sigue siendo el enfoque estándar en roedores, mientras que las estrategias subretinianas o epirretinianas (sobre la superficie retiniana) pueden explorarse en ojos más grandes.

En resumen, la inyección intravítrea es la más fácil pero a menudo requiere andamios o un gran número de células para cualquier supervivencia (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Los injertos/agregados subretinianos pueden lograr un contacto firme (como en el estudio de gatos de Singh (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)), pero plantean desafíos quirúrgicos. Ambas rutas están siendo investigadas, y es posible que futuros protocolos combinen la incrustación de células en andamios o geles biocompatibles para maximizar la interfaz donante-huésped.

Barreras para la Regeneración Axonal y la Conectividad

Incluso si las CGRs trasplantadas sobreviven y se posicionan en el ojo, importantes obstáculos bloquean su capacidad para transmitir la visión al cerebro. En un sistema nervioso central normal (adulto), las fibras del nervio óptico lesionadas no se regeneran bien. Las CGRs trasplantadas se enfrentan al mismo entorno hostil. Las barreras clave incluyen:

Crecimiento Axonal a Través de la Lámina Cribosa

La lámina cribosa es una estructura en forma de tamiz en la cabeza del nervio óptico por donde los axones de las CGRs salen del ojo. Es un importante punto de estrangulamiento para el rebrote. En experimentos con animales, los investigadores encuentran que pocos axones de CGRs trasplantadas cruzan esta barrera. Un estudio cuidadoso informó que “cuando las CGRs se inyectaron en el vítreo, pocas se integraron en la retina. De las CGRs que se integraron con éxito en la GCL, muchas brotaron axones que crecieron hacia la cabeza del nervio óptico, pero pocos crecieron más allá de la lámina cribosa (~10%)” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En otras palabras, el 90% de los nuevos axones se estancaron en la lámina. La lámina contiene densa glía y matriz extracelular que probablemente producen señales inhibidoras y barreras físicas. Superar este obstáculo podría requerir o bien la ingeniería de los axones donantes (por ejemplo, mediante la regulación al alza de vías pro-crecimiento como mTOR o Wnt) o la modificación del entorno de la lámina (por ejemplo, aplicando enzimas o neutralizando moléculas inhibidoras). Este problema es análogo a cualquier lesión de la médula espinal: la propiedad del SNC de fracaso de la regeneración axonal. Sugiere que incluso si colocamos CGRs en el ojo, lograr que sus axones entren en el nervio óptico requerirá estímulos pro-regenerativos muy fuertes.

Guía hacia los Objetivos Cerebrales

Suponiendo que los axones de las CGRs puedan salir del ojo, el siguiente desafío es la guía axonal a largas distancias hacia los objetivos correctos (principalmente el núcleo geniculado lateral (NGL) en el tálamo y el colículo superior en el mesencéfalo). Durante el desarrollo, los axones de las CGRs son guiados por gradientes moleculares (por ejemplo, proteínas efrina-A/EphA) y actividad retiniana espontánea. Los cerebros adultos generalmente carecen de estas señales. Algunos estudios en roedores han demostrado que es posible dirigir los axones de CGRs en regeneración para que se reconecten con el colículo superior: por ejemplo, un modelo de lesión del tracto óptico reguló al alza los genes pro-crecimiento (mTOR, JAK/STAT) y observó nuevas sinapsis en el colículo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sin embargo, estos axones regenerados no restauraron la visión a menos que fueran apoyados artificialmente (ver mielinización más abajo). En resumen, encontrar las señales de guía adecuadas (o proporcionarlas) es una pregunta de investigación abierta. Los axones de las CGRs trasplantadas idealmente recapitularían las señales de guía embrionarias para formar el mapa retinotópico correcto en el cerebro, pero sigue sin estar claro cómo lograr eso en adultos.

Formación de Sinapsis

Los nuevos axones deben, en última instancia, formar sinapsis con las neuronas objetivo correctas. Es alentador que la evidencia sugiera que las CGRs trasplantadas pueden formar conexiones sinápticas al menos dentro de la retina. En el estudio de Johnson et al., las CGRs derivadas de hiPSC que migraron a la GCL del huésped desarrollaron árboles dendríticos normales. Usando tinción de marcadores sinápticos y estimulación lumínica, los autores “demostraron la formación de sinapsis novedosas y funcionales entre las CGRs donantes y la retina huésped” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En otras palabras, las CGRs trasplantadas pudieron conectarse con interneuronas bipolares/amacrinas y transmitir señales a las células huésped posteriores, aunque las respuestas fueron algo más débiles que las de las células nativas. Este hallazgo indica que, al menos a nivel de la retina interna, puede ocurrir un cableado apropiado.

La formación de sinapsis en el cerebro es aún más difícil de lograr y medir. Algunos estudios de regeneración (no estudios de trasplante per se) han inducido a los axones de las CGRs a regenerarse hacia el colículo y formar sinapsis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En el modelo de lesión del tracto óptico mencionado anteriormente, los nuevos axones en la región supraquiasmática/colicular hicieron sinapsis, pero los ratones aún no mostraron un comportamiento visual medible. Esto se atribuyó más tarde a la falta de mielina (ver la siguiente sección) en lugar de sinapsis defectuosas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En resumen: la sinaptogénesis es posible en principio, pero asegurar sinapsis robustas y precisamente dirigidas que restauren la visión es un obstáculo importante. Probablemente requerirá señales “similares al desarrollo”, como la estimulación lumínica con patrones (ondas retinianas) o el cotrasplante de glía de soporte, para guiar y fortalecer las nuevas conexiones.

Mielinización de Axones Regenerados

Finalmente, los axones de las CGRs normalmente se mielinizan solo después de pasar por la lámina cribosa, una característica de diseño interesante del ojo. Los oligodendrocitos (las células mielinizantes del SNC) se mantienen fuera de la retina por la lámina (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Si el axón de una CGR trasplantada sale del ojo, entra en el SNC, que tiene glía mielinizante. Sin embargo, en muchos casos experimentales los nuevos axones permanecen desmielinizados. Esto importa porque los axones largos del SNC desmielinizados conducen los impulsos muy mal. En el estudio de regeneración del tracto óptico (descrito anteriormente), los autores encontraron que los axones recién formados estaban desmielinizados, y los ratones no mostraron ninguna mejora visual a menos que se les administrara 4-aminopiridina (4-AP), un fármaco que bloquea los canales de potasio y aumenta la conducción en fibras desmielinizadas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En efecto, el 4-AP restauró parcialmente la visión compensando la falta de mielina. Este resultado subraya el punto: incluso si un axón de CGR alcanza su objetivo, sin mielina no conducirá las señales lo suficientemente rápido para la visión. Asegurar una mielinización adecuada —quizás mediante el cotrasplante de precursores de oligodendrocitos o la estimulación de la glía huésped— será crucial.

En resumen, las CGRs trasplantadas se enfrentan a un desafío: solo unas pocas crecen más allá de la lámina cribosa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), deben encontrar el corredor correcto hacia los objetivos cerebrales, establecer las sinapsis apropiadas y luego ser envueltas en mielina. Cada paso actualmente tiene solo un éxito parcial en modelos animales. Superar estas barreras es un área activa de investigación en neuroregeneración.

Desafíos Inmunitarios y de Seguridad

El ojo es relativamente inmunoprivilegiado, pero el trasplante de células aún conlleva el riesgo de un ataque inmunitario. Si las células donantes son autólogas (de las propias CMPI de un paciente), el rechazo es mínimo, pero la complejidad técnica es alta. Las células alogénicas (de otro donante o de una línea de células madre) son más fáciles de producir, pero pueden ser atacadas por el sistema inmunitario del huésped. En estudios con animales, los investigadores a menudo usan medicamentos inmunosupresores para promover la supervivencia del injerto. Por ejemplo, en el estudio de trasplante de organoides en gatos, se requirió inmunosupresión sistémica para que el injerto sobreviviera y formara conexiones (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sin inmunosupresión, las células xenogénicas se eliminan rápidamente. Curiosamente, la mayoría de los estudios preclínicos de trasplantes retinianos reportan solo inflamación de bajo grado en lugar de rechazo total, un beneficio de las barreras del ojo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sin embargo, el éxito a largo plazo probablemente requerirá inmunosupresión transitoria o técnicas avanzadas (como “cubrir” las células con recubrimientos que evaden el sistema inmunitario) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Cualquier ensayo humano futuro debería abordar esto para que las CGRs donantes no sean eliminadas por las células T del huésped.

Una preocupación relacionada es la tumorigenicidad. Las células madre pluripotentes pueden formar teratomas si se trasplantan células no diferenciadas. Incluso un pequeño número de CMP contaminantes en la preparación de CGR podría ser desastroso. Por lo tanto, los investigadores enfatizan la alta pureza de la población injertada. Vrathasha et al. señalan que es “crítico determinar la pureza de las CGRs donantes para reducir el riesgo de formación de teratomas” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esto requiere un control de calidad exhaustivo, por ejemplo, la clasificación de células mediante reporteros específicos de CGR o el uso de citometría de flujo, y pruebas mediante ensayos de metilación del genoma o expresión génica para asegurar que no queden células pluripotentes (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Hasta ahora, no se han reportado tumores en los experimentos de trasplante de CGR en animales pequeños, pero la traslación clínica exigirá una purificación y pruebas de liberación extremadamente estrictas de cualquier producto de células madre.

Perspectivas: Hacia Ensayos Humanos para el Glaucoma

Dados los formidables desafíos anteriores, ¿cuándo cabría esperar razonablemente un primer ensayo clínico de reemplazo de CGR en pacientes con glaucoma? Desafortunadamente, la respuesta probablemente sea “no pronto”. El campo aún se encuentra en las primeras etapas preclínicas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Hasta la fecha, no se ha registrado ningún ensayo humano específicamente para el trasplante de CGR en el glaucoma. Las “clínicas de células madre” existentes (por ejemplo, ensayos engañosos de células adiposas o de médula ósea autólogas) se han centrado en enfoques ad hoc y, de manera flagrante, han causado daño (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Los pacientes deben desconfiar de terapias no probadas que eluden la supervisión de la FDA. Los ensayos legítimos por primera vez en humanos requerirían una sólida prueba de concepto en animales que abordara cada barrera, y datos de seguridad robustos. Esto podría llevar muchos años.

Una perspectiva pragmática es que pequeños ensayos de seguridad podrían comenzar a fines de la década de 2020 o en la de 2030, si el progreso continúa. Los candidatos probablemente serían pacientes con enfermedad muy avanzada (donde la retina y el nervio óptico pueden estar en gran parte desconectados), o, por el contrario, aquellos en etapa intermedia de la enfermedad (para maximizar las posibilidades de cualquier beneficio). Los criterios de evaluación primarios serían inicialmente la seguridad: ausencia de reacciones inflamatorias adversas o formación de tumores en el ojo. Los criterios de evaluación secundarios tendrían como objetivo detectar cualquier signo anatómico o funcional de “prenda” del injerto. Por ejemplo, la imagen de la retina (tomografía de coherencia óptica) podría buscar un engrosamiento de la capa de fibras nerviosas retinianas o de la capa de células ganglionares donde se inyectaron las células. Las pruebas electrofisiológicas, como el electrorretinograma de patrón (PERG) o los potenciales evocados visuales (PEV), podrían revelar respuestas eléctricas originadas en las células injertadas. En última instancia, las pruebas de visión funcional (como campos visuales o sensibilidad al contraste) serían importantes, pero incluso demostrar la restauración de un pequeño arco de visión sería innovador. Por analogía, los ensayos recientes de terapia génica para enfermedades retinianas hereditarias miden los resultados en categorías estructurales versus funcionales (pmc.ncbi.nlm.nih.gov); se aplicarían categorías similares (anatomía OCT, electrofisiología, función visual, visión informada por el paciente).

En resumen, si bien hay un optimismo cauteloso, cualquier cronograma práctico es largo. Cada uno de los pasos descritos anteriormente necesita refinamiento. Un primer ensayo realista podría diseñarse a mediados o finales de la década de 2030, supeditado a avances en la regeneración axonal y los perfiles de seguridad. Los candidatos y los criterios de evaluación se elegirían cuidadosamente: probablemente criterios de seguridad en primer lugar, seguidos de sustitutos de la integración (imágenes, electrofisiología) antes de esperar ganancias de visión medibles. En otras palabras, el campo debe equilibrar la esperanza con el realismo: la búsqueda del reemplazo de CGR será una maratón de investigación en lugar de una carrera rápida.

Conclusión

Reemplazar las CGRs perdidas en el glaucoma con homólogos cultivados en laboratorio es una idea emocionante pero incipiente. In vitro, las células madre pluripotentes humanas pueden ser inducidas a convertirse en células tipo CGR que expresan marcadores clave e incluso algunas características de subtipo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Los estudios de trasplante en animales han demostrado que una fracción de estas células puede sobrevivir durante meses, integrarse en los circuitos retinianos y potencialmente formar sinapsis (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sin embargo, persisten enormes barreras. El crecimiento axonal más allá de la lámina cribosa es deficiente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), la guía hacia los objetivos centrales está insuficientemente controlada, las sinapsis son débiles o ausentes, y los axones carecen de mielina (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Además de eso, se deben gestionar el rechazo inmunitario y los riesgos de tumores. Por ahora, los investigadores continúan abordando cada desafío por turno. Hasta que podamos cultivar, administrar y conectar de forma fiable CGRs de células madre, los trasplantes que restauran la visión permanecerán en el laboratorio. Pero el progreso constante da una medida de esperanza: con innovación y precaución continuas, el sueño del reemplazo de CGRs “de la placa de Petri al tracto óptico” algún día podría pasar de experimento a cura.