Trabeculoplastia Láser Selectiva en la Era de los Anticoagulantes de Venta Libre: Hifema y Picos de PIO

La Trabeculoplastia Láser Selectiva (SLT) y la Trabeculoplastia Láser con Argón (ALT) son tratamientos láser utilizados para reducir la presión ocular en el glaucoma. La SLT utiliza un pulso láser corto y de baja energía para dirigirse solo a las células pigmentadas de la malla de drenaje del ojo (la malla trabecular) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), mientras que la ALT (tecnología más antigua) utiliza un láser de mayor energía que puede causar más daño tisular (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ambos son procedimientos generalmente seguros y ambulatorios. Sin embargo, en los últimos años muchos pacientes toman suplementos o medicamentos "anticoagulantes" de venta libre (OTC) (como aspirina en dosis bajas, aceite de pescado, vitamina E, ginkgo biloba, etc.) para la salud cardíaca o el bienestar general. Los pacientes a menudo preguntan si estos suplementos podrían aumentar el sangrado o las complicaciones de presión después de SLT/ALT. Este artículo revisa la evidencia. Explicamos el hifema (sangrado dentro de la parte frontal del ojo) y los picos transitorios de presión intraocular (PIO), y cómo (si es que lo hacen) los suplementos anticoagulantes podrían afectar su incidencia o gravedad. También discutimos los factores de riesgo, qué decir a los pacientes antes del láser y cómo los médicos monitorean y tratan estas complicaciones después del procedimiento.

Cómo Funciona la Trabeculoplastia Láser

La SLT y la ALT tienen como objetivo mejorar el drenaje de fluidos del ojo para reducir la presión. En la ALT, el láser de argón causa quemaduras y cicatrices visibles en la malla trabecular, lo que puede abrir los canales de drenaje cercanos, pero también a menudo causa inflamación y aumentos de presión a corto plazo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). La SLT, desarrollada posteriormente, utiliza pulsos muy cortos que calientan selectivamente solo las células pigmentadas de la malla (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esto desencadena una respuesta biológica (liberación de citocinas como interleucinas y un cambio en las células locales) que ayuda a limpiar los desechos y mejorar el flujo de salida, sin cicatrices permanentes (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Debido a que la SLT es más suave (aproximadamente el 1% de la energía de la ALT) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), generalmente tiene menos efectos secundarios como inflamación prolongada. Ambos métodos todavía se utilizan, aunque la SLT es más popular hoy en día debido a su seguridad y repetibilidad. Después del láser, los pacientes aún toman medicamentos según sea necesario, pero la SLT a menudo permite a algunas personas reducir sus gotas oculares.

Sangrado en el Ojo (Hifema) Después de la Trabeculoplastia Láser

Un hifema es sangre en la cámara anterior del ojo (el espacio lleno de líquido entre la córnea y el iris). Puede ocurrir si los vasos sanguíneos del ángulo o del iris resultan dañados. Después de la trabeculoplastia láser, un hifema significativo es muy raro. De hecho, la literatura publicada documenta solo dos casos confirmados de hifema después de SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En un caso, un paciente de 77 años que usaba antiinflamatorios no esteroides (AINE) (analgésicos orales y gotas oftálmicas antiinflamatorias) desarrolló un hifema tres días después de la SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En el otro caso reportado, se produjo un pequeño sangrado durante el procedimiento de SLT, pero se resolvió por sí solo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Es importante destacar que no se han reportado casos de hifema después de ALT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Estos informes aislados sugieren que en la mayoría de las personas, la SLT o la ALT no causarán ningún sangrado visible o dañino. Si ocurre un pequeño microsangrado en la malla, generalmente no se filtra a la cámara.

La falta de datos sobre la suplementación significa que solo podemos especular. Es mecanísticamente plausible que los agentes anticoagulantes puedan hacer que incluso un vaso minúsculo sangre durante más tiempo. Durante la trabeculoplastia láser, la energía puede ocasionalmente lesionar vasos sanguíneos diminutos en la malla trabecular o en el canal de Schlemm (el canal de drenaje de fluidos). Si un paciente está tomando medicamentos antiplaquetarios o anticoagulantes fuertes, incluso una pequeña lesión podría sangrar más de lo habitual. Esa sangre o coágulo podría teóricamente bloquear la malla y elevar la PIO (un fenómeno visto como glaucoma de “células fantasma” en otros contextos). Sin embargo, dado que los hifemas documentados son tan infrecuentes, cualquier efecto de este tipo de los suplementos es probablemente mínimo en la práctica.

A modo de comparación, los estudios de cirugías oculares rutinarias proporcionan cierta orientación. Un estudio grande de cirugía de glaucoma encontró que los pacientes que tomaban aspirina en dosis bajas sí presentaban más sangrado leve (hifema) después, pero esto no afectó el control de la presión a largo plazo (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). De hecho, los autores concluyeron que es seguro continuar con la aspirina durante la cirugía de glaucoma, mientras que la warfarina (un anticoagulante fuerte) causó un sangrado más grave (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). En la cirugía de cataratas y los procedimientos retinianos, los expertos generalmente recomiendan continuar con la aspirina en dosis bajas o agentes similares, porque el riesgo de coagulación es a menudo mayor que el pequeño riesgo de sangrado. De manera análoga, la mayoría de los oftalmólogos no suspenden rutinariamente los suplementos anticoagulantes ni la aspirina antes de la SLT (eyewiki.org) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (En las guías de cirugía ocular, la SLT se incluye entre los procedimientos en los que es aceptable continuar con los anticoagulantes (eyewiki.org).) El punto clave es que para la SLT/ALT rutinaria en un paciente con glaucoma de ángulo abierto, el uso breve de aspirina en dosis bajas o aceite de pescado generalmente no se considera una contraindicación. Pero cada caso es individualizado: si un paciente está tomando anticoagulantes potentes (como warfarina, DOACs o terapia antiplaquetaria dual), el médico sopesará el riesgo de sangrado grave frente al riesgo de coágulos con mayor cuidado.

Picos Transitorios de PIO Después de la Trabeculoplastia Láser

Es bien sabido que pueden ocurrir aumentos temporales de la presión después de la trabeculoplastia láser. La mayoría de estos picos de PIO ocurren dentro de las primeras 1 a 24 horas. En estudios clínicos, tales picos son poco comunes. Por ejemplo, un ensayo clave de la FDA sobre SLT reportó un pico (una elevación de varios mmHg) en aproximadamente el 6% de los ojos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Una revisión de 2016 encontró cifras similares: aproximadamente el 4-5% de los ojos tuvieron un aumento de presión a corto plazo después de SLT (en comparación con aproximadamente el 3-4% después de ALT) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Estos picos suelen ser transitorios (a menudo se resuelven en unas pocas horas o días) y no persisten.

Los factores de riesgo para un aumento de la PIO post-láser incluyen pigmentación o desechos abundantes en el ángulo de drenaje, traumatismos previos o condiciones preexistentes del ángulo. Por ejemplo, los pacientes con síndrome de dispersión pigmentaria (muchas escamas de pigmento en el ángulo) han mostrado picos mucho mayores: una serie de casos informó de presiones que saltaron al rango de 30-46 mmHg después de SLT en pacientes con glaucoma pigmentario (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por otro lado, los casos rutinarios de glaucoma primario de ángulo abierto normalmente presentan solo aumentos mínimos. La causa exacta de estos picos después del láser no se comprende completamente, pero se cree que se debe a desechos o pigmentos que bloquean temporalmente el flujo de salida y/o a una respuesta inflamatoria a corto plazo.

¿Podrían los anticoagulantes empeorar un pico de presión? De nuevo, hay poca evidencia directa. La mayoría de los picos de presión después de la SLT parecen no estar relacionados con el sangrado; ocurren incluso en pacientes que no toman anticoagulantes, probablemente debido a la liberación de desechos o a una reacción inflamatoria leve. Si ocurriera un microhifema, cualquier célula sanguínea o coágulo en el drenaje podría ciertamente empeorar temporalmente el bloqueo. Sin embargo, dado que el sangrado real es tan raro, no se espera que los suplementos rutinarios cambien drásticamente el riesgo de un pico de PIO. Cabe destacar que se ha demostrado que la administración de gotas oftálmicas o medicación oral para reducir la presión alrededor del momento del láser reduce estos picos. Por ejemplo, las gotas profilácticas como la brimonidina o la apraclonidina administradas antes/después de la SLT redujeron el riesgo de un pico de ≥10 mmHg en aproximadamente un 80-95% en los ensayos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esta práctica es más importante que preocuparse por los suplementos.

Suplementos Anticoagulantes: Cuáles Son y Qué Hacen

Los suplementos “anticoagulantes” se presentan en muchas formas. Ejemplos comunes incluyen el aceite de pescado omega-3, la vitamina E, el ginkgo biloba, el extracto de ajo, y otros como la cúrcuma/curcumina o el jengibre. Se cree que estas sustancias reducen la adherencia plaquetaria o prolongan ligeramente el tiempo de coagulación. En la mayoría de los casos, su efecto es leve. Por ejemplo, la investigación muestra que el extracto estándar de ginkgo esencialmente no tiene un efecto medible sobre las plaquetas o el tiempo de coagulación en los ensayos clínicos (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). De manera similar, estudios de alta calidad sobre el aceite de pescado han encontrado que continuar con el aceite de pescado alrededor de la cirugía no aumenta el sangrado real ni las tasas de transfusión (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). En otras palabras, aunque el aceite de pescado puede alterar bioquímicamente las plaquetas, el sangrado quirúrgico en el mundo real no fue mayor en pacientes que tomaban aceite de pescado.

Por el contrario, medicamentos como la aspirina recetada, el clopidogrel o la warfarina son anticoagulantes más potentes. Si un paciente está tomando estos, se necesita una atención especial. Los AINE (como el ibuprofeno) también inhiben levemente la función plaquetaria. Curiosamente, en un caso de hifema después de la SLT, se señaló el uso de AINE por parte del paciente como una posible causa (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Si un paciente usa cualquier anticoagulante potente (incluso los herbales en dosis altas), el médico puede aconsejar suspenderlo unos días antes de la SLT como precaución, solo para estar seguros. Pero para la mayoría de los suplementos de venta libre en dosis normales, la evidencia sugiere que no aumentan significativamente el riesgo de sangrado en los procedimientos oculares (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

En la consulta pre-procedimiento, los médicos deben preguntar a los pacientes sobre todos los suplementos y medicamentos. Si el paciente toma aspirina o anticoagulantes recetados, se justifica una discusión con su médico de cabecera o cardiólogo. A menudo, la respuesta es que para un láser de riesgo relativamente bajo como la SLT (especialmente si se realiza en 360° en un ojo), estos medicamentos pueden continuarse. Para la warfarina o los DOACs, el riesgo de suspenderlos (por ejemplo, accidente cerebrovascular) puede superar un pequeño riesgo adicional de sangrado ocular. El médico adaptará el consejo: por ejemplo, algunos cirujanos recomiendan suspender la vitamina E en dosis altas o los anticoagulantes herbales 1 semana antes de cualquier cirugía ocular, pero esto es principalmente una precaución.

Evaluación del Riesgo y Planificación Pre-Láser

Antes de la SLT/ALT, el oftalmólogo evaluará los factores de riesgo en cada ojo. Los ojos con vasos sanguíneos anormales o inflamación tienen un mayor riesgo. Por ejemplo, la neovascularización activa del iris o del ángulo (como puede ocurrir en el glaucoma diabético o por oclusión de la vena retiniana) es una contraindicación: dichos ojos sangran fácilmente, y la SLT probablemente induciría un hifema grande. En esos casos, se eligen otros tratamientos (como inyecciones o cirugía) en su lugar. Del modo similar, los ojos con ángulos muy estrechos o recesión del ángulo (por traumatismo) podrían comportarse de manera diferente. En glaucomas de ángulo abierto rutinarios, si un paciente está tomando anticoagulantes o antiplaquetarios, el médico lo tendrá en cuenta. La aspirina en dosis bajas generalmente se continúa, pero la terapia antiplaquetaria doble (aspirina + clopidogrel) o la warfarina pueden requerir una discusión adicional.

Otro factor es el grado de pigmentación del ángulo. Si el ángulo está fuertemente pigmentado (visible en el examen como pigmentación oscura o material de pseudoexfoliación), algunos cirujanos pueden tratar solo 180° del ángulo inicialmente, y luego seguir el ojo más de cerca, en lugar de realizar un láser completo de 360° a la vez. Esto puede limitar cualquier reacción aguda. Sin embargo, la mayoría de los médicos realizan los 360° en una sola sesión y observan cuidadosamente después. En todos los casos, se debe informar a los pacientes antes del láser que una pequeña cantidad de sangre en el ojo o un aumento temporal de la presión es posible, y generalmente no es grave. Se les debe instruir sobre los signos de advertencia (como pérdida repentina de la visión o dolor) que justificarían atención inmediata.

En resumen, la estratificación del riesgo significa identificar: (1) pacientes con anticoagulantes potentes o trastornos hemorrágicos, (2) ojos con vasos anormales o inflamación, y (3) factores técnicos (pigmento del ángulo, cirugías previas). Aconseje a los pacientes en consecuencia: por ejemplo, “Dado que usted toma aspirina, aún podemos realizar la SLT, pero la supervisaremos cuidadosamente. Su riesgo de sangrado sigue siendo muy bajo.” La clave es una discusión informada sobre riesgos muy pequeños.

Después del Láser: Monitoreo y Manejo

Inmediatamente después del láser: Después de la SLT o ALT, el médico generalmente aplica gotas oftálmicas antiinflamatorias (esteroides o AINE) y puede administrar una gota para reducir la presión de acción rápida (como apraclonidina o brimonidina) antes o inmediatamente después del láser. Esto ayuda a prevenir un aumento agudo de la PIO. El paciente suele permanecer en la consulta por un corto tiempo. Muchos cirujanos miden la presión ocular aproximadamente una hora después del procedimiento para detectar cualquier pico inmediato. En la práctica, solo un pequeño porcentaje de pacientes presenta un aumento significativo; si la presión está moderadamente elevada (por ejemplo, 6-10 mmHg por encima del valor inicial) a la 1 hora, un médico puede añadir más gotas o incluso administrar una pastilla de corta duración como la acetazolamida para reducirla. Si la presión es peligrosamente alta (a menudo definida como superior a 30-35 mmHg, o si el paciente tiene síntomas), se administra un tratamiento más potente de inmediato.

Seguimiento al día siguiente y a corto plazo: Los pacientes suelen ser examinados al día siguiente o en unos pocos días para volver a revisar el ojo. El médico observará la parte frontal del ojo con una lámpara de hendidura para detectar cualquier sangrado o inflamación, y volverá a medir la PIO. Un número muy pequeño de ojos puede mostrar una estratificación transitoria de glóbulos rojos (un microhifema) en este punto. Para la mayoría de los pacientes, esto no requiere ningún tratamiento especial más allá de continuar con las gotas de esteroides para reducir la inflamación. Se controla la presión ocular; si está unos pocos puntos alta, se puede añadir más medicación. Para una semana después de la operación, cualquier enrojecimiento o células menores suelen desaparecer, y el efecto final de reducción de la presión del láser se está estableciendo.

Manejo del Hifema: Si hubiera una cantidad perceptible de sangre, se aplica el cuidado estándar para el hifema. Esto incluye que el paciente descanse con la cabeza elevada, usando un protector ocular para evitar frotarse, aplicando gotas de esteroides más frecuentemente para limitar la inflamación, y posiblemente parches oculares. La aspirina o los AINE se suspenden durante cualquier sangrado. Si la PIO está elevada debido a la sangre (porque los glóbulos rojos están obstruyendo el drenaje), se utilizan gotas oculares para el glaucoma o medicación oral para controlar la presión (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (En casos extremos después de un traumatismo, los médicos usan medicamentos para disolver coágulos, pero esto casi nunca es necesario después de la SLT). Un hifema grande o que no se disipa es extremadamente improbable con la SLT, pero si ocurriera, el clínico lo manejaría de manera similar a cualquier sangrado postoperatorio. En los casos de SLT reportados, el pequeño hifema se resolvió por sí solo sin pérdida de visión (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Manejo de los Picos de PIO: Para los picos de presión, la mayoría de los oftalmólogos tienen un "umbral" de intervención. Un aumento modesto (por ejemplo, 5-10 mmHg por encima del nivel habitual del paciente) puede simplemente observarse o tratarse con una gota adicional. Un pico más alto (más de ~15-20 mmHg por encima del valor inicial o una presión absoluta en los 30s) se toma más en serio. En esos casos, los pasos inmediatos podrían incluir (además de las gotas) inhibidores orales de la anhidrasa carbónica (como la acetazolamida) o incluso la hospitalización para la administración de medicamentos reductores de la presión. El objetivo es proteger el nervio óptico de cualquier daño. Después del primer día, cualquier pico de presión probablemente disminuirá con el tratamiento. En el seguimiento a largo plazo (semanas a meses), el médico evalúa el éxito general del láser en la reducción de la PIO y ajusta los medicamentos oculares en consecuencia.

Resumen del Protocolo: En esencia, el protocolo post-láser es: verificar la PIO ~1-2 horas después del láser, volver a verificar al día siguiente y hacer un seguimiento aproximadamente una semana y un mes después. Durante estas visitas, cualquier problema que amenace la visión, como presión no controlada o una hemorragia grande, se trataría rápidamente. Si ocurre un hifema o un pico, el paciente se mantiene en observación cercana hasta que se resuelve. Por ejemplo, una guía de consenso señala que la SLT generalmente se realiza sin suspender los anticoagulantes (eyewiki.org), pero sí aconseja presión/vendaje suave después si es necesario para evitar el sangrado. Los médicos también advierten a los pacientes: si nota un nuevo dolor intenso o pérdida de visión, acuda sin demora.

Conclusión

En resumen, la trabeculoplastia láser es un tratamiento muy seguro para el glaucoma con solo raras complicaciones. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) Los datos disponibles muestran extremadamente pocos casos de hifema después de SLT y ningún informe después de ALT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Los picos transitorios de PIO ocurren solo en un pequeño porcentaje de pacientes (del orden del 5-6%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), especialmente si el ángulo está fuertemente pigmentado. Las preocupaciones mecánicas de que los suplementos anticoagulantes puedan aumentar estos riesgos parecen en gran medida no probadas: por ejemplo, una revisión sistemática no encontró un exceso de sangrado quirúrgico en pacientes que tomaban aceite de pescado (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), y los ensayos de extracto de hoja de ginkgo no mostraron cambios en los parámetros de coagulación (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Esto sugiere que los suplementos comunes de venta libre (e incluso la aspirina en dosis bajas) probablemente no aumentan significativamente las tasas de complicaciones de SLT/ALT.

No obstante, los médicos mantendrán la cautela. Antes del procedimiento, el oftalmólogo revisará todos los medicamentos y suplementos. Los pacientes deben informar si toman aspirina, clopidogrel, warfarina/DOACs o anticoagulantes herbales. El médico puede aconsejar suspender agentes muy potentes, pero a menudo tranquiliza a los pacientes de que la SLT/ALT es de bajo riesgo. Una orientación adecuada significa explicar que puede ocurrir un sangrado mínimo o un aumento de presión de corta duración, pero que suele ser inofensivo y tratable. Después del láser, la presión del paciente se verifica de inmediato (a menudo en una hora) y luego en las visitas de seguimiento, para que cualquier pico o sangrado se detecte temprano (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En casos de aumento significativo de la presión o un hifema considerable, se aplican tratamientos estándar (fármacos hipotensores, reposo ocular, esteroides) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Para la gran mayoría de los pacientes, tomar suplementos anticoagulantes de venta libre no alterará el resultado de la trabeculoplastia láser. Como señaló una revisión, la SLT no causa sangrado apreciable en ojos normales (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Con una cuidadosa evaluación preoperatoria y un monitoreo postoperatorio vigilante, cualquier complicación rara puede manejarse eficazmente. Al final, el beneficio del láser para reducir la presión ocular generalmente supera con creces estos riesgos mínimos.