¿Qué es el Glaucoma de Ángulo Estrecho?

La glaucoma primaria suele considerarse como glaucoma de “ángulo abierto”, donde el sistema de drenaje del ojo (la malla trabecular en el ángulo entre la córnea y el iris) permanece abierto. El glaucoma de ángulo estrecho – también llamado glaucoma de ángulo cerrado – es diferente. En estos ojos, la parte frontal del ojo está abarrotada: el iris (la parte coloreada) se sitúa demasiado cerca del ángulo de drenaje, bloqueando la salida del líquido. Pequeños poros en el tejido de drenaje pueden sellarse parcial o totalmente por el iris. Esto impide que el humor acuoso drene normalmente y provoca que la presión ocular (presión intraocular, o PIO) aumente rápidamente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.optometrists.org). En el glaucoma de ángulo abierto, la presión suele aumentar lentamente durante años y daña los nervios poco a poco. En contraste, los ángulos estrechos pueden atrapar bruscamente el líquido, elevando la PIO a niveles altísimos en cuestión de horas – un pico que puede destruir las fibras del nervio óptico muy rápidamente si no se trata (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

La presión alta en el ojo conduce a una pérdida de visión irreversible si no se alivia. De hecho, los estudios demuestran que el glaucoma de ángulo cerrado causa ceguera con mucha más frecuencia que la enfermedad de ángulo abierto (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Aunque son raros en comparación con el glaucoma de ángulo abierto, los ataques de ángulo cerrado pueden ser catastróficos. Es una de las pocas verdaderas emergencias oculares, porque la visión puede perderse en cuestión de horas sin tratamiento (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Anatomía: Ángulo Cerrado vs. Ángulo Abierto

Para entender los ángulos estrechos, imagine la cámara anterior del ojo (espacio entre la córnea y el iris) como un cuenco. En el glaucoma de ángulo abierto, este cuenco es lo suficientemente profundo como para que el líquido (el humor acuoso) fluya fácilmente a través del ángulo en la periferia. En el glaucoma de ángulo estrecho, la pared interna del cuenco (iris) se curva hacia adelante, acercándose a la pared externa (córnea). Esto aplana y estrecha el ángulo por donde drena el líquido (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Una forma útil en que los oftalmólogos definen el ángulo cerrado es por cuánto el iris toca la malla trabecular. Si más de la mitad de la malla está bloqueada por el contacto del iris, el ángulo se considera “cerrado” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En la práctica, los médicos utilizan la gonioscopia – una lente de contacto especial con espejos – para iluminar el ángulo y ver qué tan abierto está (eyewiki.org). Con la gonioscopia pueden ver si el iris está chocando con el sitio de drenaje. En resumen, el glaucoma de ángulo cerrado significa que la vía de drenaje está físicamente estrechada o sellada por el iris, mientras que el glaucoma de ángulo abierto significa que la vía permanece abierta pero se obstruye o se vuelve ineficiente de otras maneras.

El Espectro de la Enfermedad de Ángulo Cerrado

Los ángulos estrechos vienen en grados. Algunas personas son “sospechosas de ángulo cerrado” con ángulos anatómicamente estrechos pero sin daño por glaucoma todavía. Otros progresan a un cierre crónico o agudo.

Ángulos Estrechos (Sospecha de Ángulo Cerrado)

Algunos ojos simplemente tienen cámaras anteriores naturalmente poco profundas. Estos ojos están en riesgo: el iris está más cerca del ángulo de lo normal, pero el líquido aún drena (aunque un poco más lento). Muchas personas con ángulos estrechos nunca tienen síntomas ni pérdida de visión. Los llamamos “sospechosos” o “pre-glaucoma”. Tienen ángulos estrechos en el examen, pero la presión y la salud del nervio permanecen normales. Dichos ojos necesitan monitoreo y a menudo tratamiento preventivo porque pueden progresar a un verdadero ángulo cerrado.
Glaucoma Crónico de Ángulo Cerrado (Subagudo, Insidioso)

Con el tiempo, un ángulo estrecho puede desarrollar sinequias (adherencias del iris) – parches donde el iris se adhiere a la malla. Esto puede bloquear el drenaje poco a poco. El glaucoma crónico de ángulo cerrado a menudo no presenta dolor de advertencia. Los pacientes pierden la visión periférica lentamente, de manera similar al glaucoma de ángulo abierto (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Desafortunadamente, a menudo se detecta tarde. Debido a que es menos dramático, el ángulo cerrado crónico se confunde comúnmente con el glaucoma de ángulo abierto ordinario. Pero muchos expertos señalan que los ojos pequeños e hipermétropes están predispuestos, y que las poblaciones asiáticas tienen tasas especialmente altas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.optometrists.org). De hecho, en algunas comunidades asiáticas e inuit, los ángulos estrechos son muy comunes debido a ojos naturalmente más superficiales (www.optometrists.org).
Crisis Aguda de Ángulo Cerrado (Emergencia Oftálmica)

Este es el clásico “ataque ocular”. De repente, el iris se desplaza hacia adelante y sella completamente el ángulo de drenaje, a menudo precipitado por un desencadenante (ver más abajo). En un ataque agudo, el ojo no puede drenar líquido en absoluto. La presión dentro del ojo puede dispararse a niveles muy altos (a menudo >50–60 mmHg). El resultado es una emergencia intensa y cegadora. Los pacientes experimentan un dolor ocular punzante severo, dolor de cabeza y náuseas/vómitos (www.optometrists.org). La visión se nubla drásticamente y se vuelve “lechosa” a medida que las células corneales se hinchan por la presión. Las personas describen “halos” o anillos de arcoíris alrededor de las luces (www.optometrists.org). La pupila puede estar midriática y no reactiva. Debido a los síntomas sistémicos, muchos pacientes terminan primero en salas de emergencia, a veces mal diagnosticados como migraña, accidente cerebrovascular o dolor abdominal (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Si no se trata en horas, el nervio óptico puede sufrir un daño permanente.

El ángulo cerrado agudo es una de las únicas verdaderas emergencias oculares: los médicos enfatizan que el alivio rápido de la presión suele conducir a una buena recuperación, pero los retrasos pueden significar ceguera irreversible (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). La crisis es aterradora pero, si se maneja rápidamente, tiene un mejor pronóstico que el cierre crónico.

Factores de Riesgo y Desencadenantes

Ciertos ojos tienen la anatomía que predispone al cierre del ángulo. Los factores de riesgo clave incluyen:

Hipermetropía (Visión lejana): Las personas hipermétropes tienen ojos más cortos y cámaras anteriores naturalmente poco profundas. Esto empuja el iris hacia adelante. Los estudios demuestran que los ojos hipermétropes son mucho más propensos a desarrollar ángulos estrechos (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Edad y Crecimiento del Cristalino: A medida que envejecemos, el cristalino dentro del ojo se engrosa. Un cristalino más grueso llena la parte frontal del ojo, empujando el iris más cerca de la córnea y estrechando el ángulo. Por lo tanto, el glaucoma de ángulo cerrado suele aparecer después de los 50 o 60 años (www.optometrists.org).
Género: Las mujeres tienen ángulos de drenaje más estrechos en promedio (a menudo debido a ojos más pequeños), lo que las hace más susceptibles. Grandes estudios demuestran que las mujeres tienen aproximadamente 2 a 4 veces más probabilidades que los hombres de desarrollar glaucoma de ángulo cerrado (www.optometrists.org). (Un gran estudio en EE. UU. encontró que la enfermedad de ángulo estrecho afectaba aproximadamente 3 veces más a mujeres caucásicas que a hombres (www.optometrists.org).)
Etnia/Ascendencia: Las personas de ascendencia asiática o inuit (esquimal) tienen tasas especialmente altas de ángulos estrechos. Por ejemplo, las poblaciones de Asia oriental pueden tener una prevalencia hasta diez veces mayor de ángulo cerrado en comparación con los europeos (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Los inuit y otros grupos indígenas del norte tienen anatomías oculares similarmente más superficiales. Los factores genéticos en estas poblaciones producen ojos más cortos, cristalinos más gruesos y ángulos más estrechos.
Antecedentes Familiares: Existe un componente hereditario. Un historial familiar aumenta la sospecha.

Además, ciertos comportamientos y medicamentos pueden desencadenar un ataque agudo en una persona con ángulos estrechos preexistentes:

Iluminación Ténue o Habitaciones Oscuras: En la oscuridad, la pupila se dilata naturalmente. Cuando la pupila crece, el iris medio-periférico se acumula y puede obstruir el ángulo en un ojo estrecho. Un simple cine oscuro o una habitación oscura pueden precipitar el cierre.
Medicamentos que Dilatan la Pupila: Muchos medicamentos comunes tienen efectos anticolinérgicos o simpaticomiméticos que dilatan la pupila. Por ejemplo, los medicamentos para el resfriado de venta libre y algunas tabletas de antihistamínicos (que tienen propiedades anticolinérgicas) pueden desencadenar un ataque (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Los descongestionantes nasales, antidepresivos, ciertos antipsicóticos y medicamentos anti-Parkinson (que pueden dilatar) son culpables (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Incluso las gotas para los ojos administradas para otros exámenes oculares – o las gafas de sol de rutina que reducen la luz – pueden precipitar el cierre del ángulo en un ojo susceptible. De hecho, la investigación en pacientes con diabetes (a quienes se les dilatan rutinariamente las pupilas para el cribado) encontró que aproximadamente el 0.04% sufrió un ataque agudo después de la dilatación – un número pequeño, pero suficiente para justificar precaución (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). La clave es que cada vez que la pupila se agranda, el iris se agrupa y estrecha el ángulo en estos ojos.
Otros Desencadenantes: El reposo prolongado en cama en la oscuridad (por ejemplo, recuperándose de una cirugía), ciertos medicamentos para la migraña y drogas ilícitas que dilatan las pupilas también pueden actuar como desencadenantes.

Comprender estos desencadenantes es crucial: a los pacientes con ángulos estrechos a menudo se les advierte que eviten la dilatación pupilar dolorosa o las habitaciones oscuras.

Síntomas y Evolución

Los síntomas dependen de cuán agudo sea el cierre:

Ángulo Cerrado Crónico: Típicamente sin dolor al principio. Puede que no haya síntomas notables hasta que ocurra una pérdida de visión significativa. Algunos pacientes podrían notar un emborronamiento gradual o defectos del campo periférico muy tarde. Ocasionalmente, puede haber dolores de cabeza intermitentes o un dolor leve (a menudo descartados como migrañas o dolor sinusal). Halos que se desarrollan lentamente o un enrojecimiento leve pueden aparecer sin ser detectados. Debido a que el cierre crónico es sigiloso, a menudo se descubre solo cuando los exámenes oculares de rutina muestran daño nervioso o un aumento de la presión.
Ataque Agudo de Ángulo Cerrado: Esto es dramático. Los pacientes reportan un dolor ocular insoportable y un dolor de cabeza tan severo que a menudo lo describen como el peor dolor que han sentido (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). El ojo está rojo, la visión está borrosa (a veces solo movimiento de la mano), y uno puede ver halos coloridos alrededor de las luces debido a la hinchazón corneal (www.optometrists.org). Las náuseas y los vómitos son extremadamente comunes; en muchos estudios, más de la mitad de los pacientes agudos se sienten enfermos, lo suficiente como para ir a la sala de emergencias pensando que es una migraña o un virus estomacal (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En el examen, el ojo afectado se siente “duro como una roca” al tacto debido a la presión muy alta. La pupila a menudo está midriática y fija.

Después de que se alivia un ataque agudo, el ojo aún puede tener daño permanente en el nervio óptico y puede permanecer permanentemente estrecho. Es importante destacar que incluso una sola lectura de presión normal no descarta el ángulo cerrado: el ángulo puede cerrarse y abrirse intermitentemente. Por eso enfatizamos el examen del ángulo en lugar de depender de una sola medición de presión.

Diagnóstico de Ángulos Estrechos

El ángulo cerrado solo se puede diagnosticar observando el ángulo de drenaje. El estándar de oro es la gonioscopia. El médico adormece el ojo, coloca una lente de contacto especial con espejos en la córnea y luego utiliza un microscopio de lámpara de hendidura para visualizar directamente cuán abierto está el ángulo (eyewiki.org). La gonioscopia puede clasificar el ángulo (abierto, estrecho o cerrado) e identificar cualquier adherencia del iris a la malla (sinequias).

Debido a que la gonioscopia requiere habilidad, también se pueden usar pruebas más nuevas:

Tomografía de Coherencia Óptica del Segmento Anterior (OCT-SA): Es una cámara que toma una imagen transversal del ojo frontal sin tocarlo. Puede medir el ancho del ángulo en múltiples puntos rápidamente. La OCT-SA es útil para el cribado (si está disponible) y puede documentar cuánto del ángulo está abierto. Sin embargo, no muestra sangre ni detalles más finos como requieren algunos láseres.
Biomicroscopía Ultrasónica (BMU): Este ultrasonido de alta frecuencia puede obtener imágenes de estructuras más profundas detrás del iris. Es especialmente útil para diagnosticar el “iris en meseta”, una condición donde la configuración de la raíz del iris causa el cierre incluso después de un agujero con láser. Si el médico sospecha iris en meseta, una BMU puede confirmarlo y sugerir un tratamiento láser adicional (iridoplastia).
Pruebas de Provocación: En algunos casos, los médicos pueden usar pruebas que provocan la dilatación pupilar (como pruebas en habitaciones oscuras o gotas dilatadoras bajo condiciones controladas) para ver si la presión aumenta bruscamente. Esto se hace con cuidado porque puede desencadenar un ataque.

A menudo, los médicos realizarán una verificación de sinequia anterior periférica (buscando adherencias permanentes del iris) y medirán la profundidad de la cámara anterior. Un simple examen con lámpara de hendidura puede revelar cámaras poco profundas mediante sombreado. Pero se necesitan técnicas definitivas de imagen del ángulo (como gonioscopia o OCT-SA) para el diagnóstico.

Finalmente, si un paciente ha tenido un ataque agudo en un ojo, el médico siempre revisará el otro ojo. Los ángulos estrechos suelen ser bilaterales, por lo que comúnmente se discute el tratamiento profiláctico (como la iridotomía con láser) del otro ojo.

Opciones de Tratamiento

Debido a que el ángulo cerrado se trata de anatomía, muchos tratamientos tienen como objetivo abrir o sortear el área estrecha. Las estrategias de tratamiento incluyen:

Reducción de la Presión Médicamente: En un ataque agudo, el primer paso es reducir la PIO inmediatamente con medicamentos. Esto a menudo incluye inhibidores orales de la anhidrasa carbónica (como acetazolamida), diuréticos osmóticos (como manitol intravenoso) y gotas tópicas (betabloqueantes, agonistas alfa, etc.). Estos ayudan a reducir la presión pero no resuelven el bloqueo subyacente. Históricamente se usaron gotas oftálmicas de pilocarpina porque constriñen la pupila, alejando el iris del ángulo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sin embargo, la pilocarpina puede ser dolorosa y puede no funcionar en casos de presión muy alta (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), y ha caído en desuso durante un ataque agudo (porque también puede tensar la aposición cristalino/iris en algunos casos).
Iridotomía Periférica con Láser (IPL): Este es el tratamiento profiláctico y de primera línea fundamental. Se utiliza un láser (generalmente Nd:YAG o Argón) para crear un pequeño orificio en la periferia del iris (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Este orificio proporciona una vía alternativa para el líquido, igualando la presión entre la parte posterior y frontal del iris. Con la presión equilibrada, el iris suele aplanarse y separarse de la malla de drenaje. En efecto, la IPL elimina el bloqueo pupilar que causa muchos cierres de ángulo. Es un procedimiento ambulatorio rápido (a menudo se realiza en cada ojo en riesgo). La IPL no reduce la presión existente instantáneamente, pero previene futuros ataques de ángulo cerrado. Los pacientes a veces ven destellos temporales o tienen una inflamación menor después; una segunda sesión de láser puede ser necesaria si el iris es muy oscuro o grueso. Incluso después de la IPL, los pacientes requieren seguimiento, porque aunque reduce drásticamente el riesgo, no es una cura absoluta.
Iridoplastia Periférica con Láser: En algunos casos (especialmente iris en meseta), se puede usar un láser en el propio iris periférico (aplicando quemaduras alrededor del iris exterior) para contraerlo y alejarlo del ángulo. Esto se hace generalmente si la IPL por sí sola no abre el ángulo lo suficiente.
Extracción del Cristalino (Cirugía de Catarata): La extracción del cristalino (incluso si no tiene cataratas) se considera cada vez más como el tratamiento definitivo. Al extraer el cristalino grueso y reemplazarlo con una lente artificial delgada, la cámara anterior se profundiza y el ángulo se ensancha apreciablemente. Los ensayos clínicos están mostrando ahora que la extracción temprana del cristalino puede prevenir la progresión en el ángulo cerrado crónico y abrir significativamente el ángulo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Para muchos pacientes mayores, la cirugía de cataratas elimina naturalmente el cristalino culpable. En otros, se puede recomendar una extracción electiva de lente clara (cirugía de lente para glaucoma). La ventaja es una solución a largo plazo y única; el inconveniente es someterse a una cirugía ocular.
Iridectomía Periférica (Quirúrgica): Esta es la versión no láser de la IPL. En el quirófano, se utiliza un pequeño punzón o tijeras quirúrgicas para extirpar un trozo del iris. Logra el mismo objetivo que un agujero de IPL. Raramente es de primera línea, pero puede ser necesaria si un láser no puede penetrar (iris muy oscuro/marrón) o si un ataque agudo no se resuelve rápidamente.
Goniosinequiolisis: En casos crónicos donde el iris se ha adherido permanentemente al ángulo, los cirujanos pueden realizar una goniosinequiolisis. Esto implica romper físicamente esas adherencias (utilizando un microgancho bajo un microscopio) para reabrir el ángulo. A menudo se realiza en combinación con la cirugía de cataratas.
Otra Cirugía de Drenaje: Si el daño glaucomatoso es avanzado, algunos pacientes pueden eventualmente necesitar cirugías de glaucoma estándar (trabeculectomía, shunts, etc.) para controlar la presión. Pero estas son menos comunes que en los casos de ángulo abierto, ya que el alivio temprano del ángulo cerrado suele prevenir el peor daño.

En general, el primer paso en cualquier sospecha de ataque agudo es la reducción inmediata de la presión (médicamente) y una iridotomía con láser rápida una vez que la córnea esté lo suficientemente clara. Después de un primer ataque ocular, la mayoría de los especialistas realizarán una IPL en el otro ojo si está estrecho, para prevenir un ataque allí.

Conceptos Erróneos Comunes y Puntos Clave

“Ángulos estrechos” no es lo mismo que tener glaucoma – todavía. Una persona puede tener ángulos estrechos en el examen (riesgo anatómico) pero aún tener presión ocular normal y nervios sanos. Llamamos a estos casos “sospecha de ángulo cerrado” o “ángulo cerrado primario si no hay daño”. Solo se convierte en glaucoma cuando ocurre una lesión del nervio óptico o pérdida del campo visual.
Una presión normal una vez no significa que estés a salvo. El ángulo cerrado puede ser intermitente o desarrollarse repentinamente. Alguien puede ir a la clínica con una PIO normal y aun así tener un ángulo peligrosamente estrecho. Por eso los oftalmólogos comprueban la configuración del ángulo, no solo miden la presión.
La iridotomía con láser es una medida preventiva, no una cura absoluta. Hacer un orificio en el iris reduce enormemente la probabilidad de un ataque agudo, pero no garantiza que nunca necesitará tratamiento adicional. La anatomía del ángulo debe seguir siendo monitoreada. Algunos pacientes necesitan láser o cirugía adicionales más adelante si la situación cambia.
Si un ojo sufrió un ataque, el otro ojo está en alto riesgo. Muchos pacientes piensan “lo tuve en mi ojo izquierdo, mi ojo derecho está bien”. En realidad, la estrechez anatómica suele ser bilateral. El otro ojo a menudo recibe una iridotomía profiláctica o al menos una vigilancia estrecha (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
La detección temprana es efectiva. A diferencia del glaucoma de ángulo abierto que realmente se esconde hasta tarde, los ángulos estrechos se pueden diagnosticar antes de cualquier daño. Eso significa que podemos prevenir un ataque mediante exámenes oculares de rutina que incluyan la evaluación del ángulo. En todo el mundo, el diagnóstico tardío causa ceguera innecesaria por el cierre del ángulo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Pero si los oftalmólogos lo buscan, el ángulo cerrado es una de las formas de glaucoma más “prevenibles y tratables”.

En resumen, el glaucoma de ángulo estrecho (de ángulo cerrado) es una forma de glaucoma anatómicamente distinta donde el iris bloquea el ángulo de drenaje del ojo. Puede dañar silenciosamente la visión durante años, o causar ataques repentinos de alta presión que requieren atención inmediata. La clave del conocimiento para los pacientes es que es muy tratable – generalmente abriendo el iris con un láser – y a menudo prevenible con una detección oportuna. Cualquier persona con los factores de riesgo descritos (envejecimiento, hipermetropía, antecedentes familiares o ascendencia asiática) debe asegurarse de hacerse un examen ocular completo con evaluación del ángulo.

Con conciencia y tratamientos modernos, el glaucoma de ángulo cerrado no tiene por qué conducir a la tasa desproporcionada de ceguera que aún causa.

Referencias: La evidencia clínica y los estudios han documentado los hallazgos anteriores (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) entre otros.

¿Qué es el Glaucoma de Ángulo Estrecho?