¿Qué aspecto tiene el glaucoma?

¿Qué aspecto tiene el glaucoma?

El glaucoma a menudo se conoce como el “ladrón silencioso de la vista” porque roba la visión lentamente con pocos síntomas obvios (www.medicalnewstoday.com) (www.zeiss.com). En Estados Unidos es la segunda causa principal de ceguera permanente (www.medicalnewstoday.com). Pero, ¿qué aspecto tiene el glaucoma, para el paciente y para el oftalmólogo? En las etapas tempranas, la mayoría de las personas no notan nada en absoluto. Con el tiempo, el glaucoma va mermando la visión periférica (los bordes del campo visual) un pequeño punto ciego a la vez (www.medicalnewstoday.com). Debido a que estos “puntos” en la visión lateral aparecen lentamente y el cerebro rellena los espacios, muchos pacientes no se dan cuenta de que algo anda mal hasta que ocurre una pérdida más grave (www.medicalnewstoday.com). Sin embargo, cuando el glaucoma está avanzado, la vista restante puede reducirse a un pequeño túnel central o incluso a una oscuridad total.

Experiencia del paciente: Cómo cambia la visión

Etapa temprana. En el glaucoma temprano, la mayor parte de la visión —especialmente la visión central— es normal, por lo que los pacientes suelen sentirse bien. Los primeros signos son puntos ciegos sutiles en los bordes de la visión, a menudo cerca de la nariz (campo visual nasal). Estos puntos son tan pequeños que las personas rara vez los notan. Por ejemplo, un artículo de información para pacientes explica que el glaucoma temprano “crea puntos ciegos en los bordes exteriores del campo visual”, que suelen pasar desapercibidos (www.medicalnewstoday.com). Las personas pueden empezar a notar problemas solo cuando los puntos ciegos crecen o se acercan a la visión central.

Etapa intermedia (visión de túnel). A medida que el glaucoma progresa, la visión se constriñe gradualmente hacia adentro. La visión lateral es la primera en cortarse, produciendo lo que los pacientes llaman “visión de túnel.” Imagine mirar a través de un túnel estrecho: los objetos en los bordes comienzan a desaparecer. Muchos pacientes describen esta etapa como si solo pudieran ver a través de un tubo o una pequeña cerradura. Un estudio de pacientes con glaucoma encontró que a medida que la pérdida del campo visual empeoraba, las personas informaron que los objetos a uno o ambos lados se volvían difíciles de ver, “como si miraran a través de gafas sucias”, y que tenían problemas para distinguir bordes y colores (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En este punto, es posible que se choque con objetos a su lado o tenga problemas para observar el tráfico desde la periferia.

Etapa avanzada. En el glaucoma muy avanzado, puede quedar poca —o ninguna— visión. El campo visual puede reducirse a pequeñas islas de visión o quedar completamente oscuro. Por ejemplo, una revisión general señala que, si no se trata, el glaucoma puede “eventualmente causar ceguera” al eliminar casi toda la visión lateral y central (www.medicalnewstoday.com). Las personas que están ciegas debido al glaucoma suelen tener casi cero campo de visión. Es posible que solo perciban luz versus oscuridad, pero no imágenes claras.

Compensación cerebral (relleno). Una de las razones por las que el glaucoma a menudo pasa desapercibido es que el cerebro “rellena” la información visual faltante. Incluso si el ojo tiene un punto ciego real, el cerebro puede usar patrones y contexto circundantes para encubrirlo. Este mismo relleno ocurre para el punto ciego natural de todos (en el nervio óptico) y para pequeños escotomas (lagunas en la visión) en cualquier condición ocular. Así que cuando el glaucoma causa un vacío en la visión lateral, el cerebro generalmente lo ignora. El resultado es que una persona con glaucoma leve o moderado a menudo ve un mundo sorprendentemente normal, porque los déficits sutiles se ocultan automáticamente. Solo cuando las áreas ciegas son grandes o comienzan a invadir la visión central la mayoría de las personas finalmente se dan cuenta. Por eso los exámenes de detección rutinarios son cruciales: los pacientes a menudo no son conscientes de una pérdida de visión significativa hasta que es irreversible (www.medicalnewstoday.com).

Lo que ven los médicos: Hallazgos del examen oftalmológico

Los oftalmólogos tienen herramientas para buscar signos de glaucoma incluso cuando el paciente se siente bien. Un examen completo de glaucoma incluye la observación del nervio óptico, la medición de la presión ocular, la verificación del ángulo de drenaje y la prueba del campo visual.

Aspecto del nervio óptico

En un examen ocular (utilizando un oftalmoscopio o una lámpara de hendidura), el médico examina la cabeza del nervio óptico en la parte posterior del ojo. En el glaucoma, el disco óptico (la “cabeza” visible del nervio) adquiere un aspecto excavado o ahuecado. Normalmente, el disco óptico tiene un borde rosado de tejido nervioso llamado reborde neuroretiniano, con una pequeña “copa” central que es pálida. En el glaucoma, ese reborde se adelgaza, especialmente en las partes superior e inferior (verticales) del disco, haciendo que la excavación parezca más grande y estirada verticalmente (www.msdmanuals.com). Por ejemplo, el Manual MSD señala que el glaucoma moderado a menudo muestra “adelgazamiento del reborde neuroretiniano con una relación copa/disco aumentada, elongación vertical de la excavación (cupping)… y áreas oscuras en forma de cuña” donde faltan fibras nerviosas (www.msdmanuals.com).

Los médicos a menudo describen esto mediante la relación copa-disco (relación C/D) – el tamaño de la excavación dividido por el tamaño total del disco óptico. Una relación C/D más alta significa mayor excavación. Normalmente, la relación C/D vertical es de aproximadamente 0,3 (30%) (entokey.com). En el glaucoma, la excavación crece, por lo que la relación puede superar 0,6 o más. (Una señal reveladora es si la relación C/D vertical se vuelve mayor que la horizontal, o si la C/D de un ojo es mucho mayor que la del otro ojo (entokey.com).) El médico también busca muescas o pérdidas en forma de cuña en el reborde, estriación vascular (los vasos sanguíneos de la retina se curvan en el reborde), hemorragias en astilla y pérdida de franjas sanas de fibras nerviosas. Todo esto indica daño glaucomatoso del nervio óptico.

Capa de Fibras Nerviosas Retinianas (OCT)

Las clínicas modernas utilizan la tomografía de coherencia óptica (OCT) para escanear la retina y el nervio óptico. La OCT proporciona una imagen transversal de la capa de fibras nerviosas retinianas (CFNR) alrededor del disco óptico. En el glaucoma, la OCT típicamente muestra un adelgazamiento de la CFNR en comparación con un ojo normal. Las áreas donde las fibras nerviosas han muerto aparecen como cuñas oscuras en el mapa de espesor de la OCT. En la práctica, la OCT ayuda a los médicos cuantificando cuánta capa nerviosa se ha perdido, especialmente en el glaucoma temprano donde los médicos sospechan daño pero este puede ser sutil solo con el examen ocular. Los estudios confirman que los ojos con glaucoma tienen una CFNR significativamente más delgada en la OCT que los ojos sanos (www.ncbi.nlm.nih.gov).

Presión ocular (Tonometría)

La mayoría de los casos de glaucoma implican una presión intraocular (PIO) superior a lo normal. La PIO se mide en milímetros de mercurio (mm Hg) utilizando tonometría. El rango normal de PIO es de aproximadamente 11–21 mm Hg (entokey.com). Cuando la PIO supera este rango, es un factor de riesgo importante para el glaucoma. Muchos pacientes con glaucoma tendrán lecturas de presión superiores a 21 mm Hg. Esta presión elevada finalmente daña el nervio óptico. (Sin embargo, algunas personas pueden desarrollar glaucoma incluso con presiones normales, el llamado glaucoma de tensión normal.) En cualquier caso, la tonometría es una prueba inicial sencilla: los pacientes con glaucoma crónico de ángulo abierto a menudo tienen lecturas de presión altas o fluctuantes.

Ángulo de drenaje (Gonioscopia)

La gonioscopia es el examen del ángulo de drenaje de la cámara anterior (entre el iris y la córnea) utilizando una lente de contacto especial. Indica si el ángulo está abierto o es estrecho/cerrado. En el glaucoma primario de ángulo abierto, el ángulo parece completamente abierto y normal – el problema es que los pequeños canales de drenaje (malla trabecular) están obstruidos aunque parezcan desbloqueados. En el glaucoma de ángulo cerrado, la gonioscopia revela un ángulo muy estrecho o completamente cerrado. Por ejemplo, en el glaucoma agudo de ángulo cerrado (una emergencia), el ángulo de drenaje es anatómicamente poco profundo o el iris se empuja hacia adelante para bloquear el flujo de salida (www.ncbi.nlm.nih.gov). En tales casos, los médicos a menudo ven el iris superponiendo el área de drenaje (no hay espacio visible entre el iris y la córnea) y pueden ver nuevos vasos sanguíneos en casos secundarios. Si el iris está completamente pegado a la córnea por todos lados (un “ángulo cerrado” de 360°), eso es un cierre de ángulo clásico. En contraste, el glaucoma de ángulo abierto muestra un ancho de ángulo normal.

Prueba de Campo Visual (Perimetría)

Las pruebas de campo visual mapean exactamente qué partes de la visión se han perdido. Se utiliza la perimetría automatizada estándar. En el glaucoma, los campos a menudo muestran patrones característicos:

• Escalón nasal: Un defecto temprano común es un pequeño déficit en forma de escalón cerca del lado nasal de la visión. Esto ocurre porque las fibras nerviosas respetan la línea media horizontal y dejan una pequeña brecha o “escalón” entre las áreas dañadas e intactas.
• Escotoma arcuato (en arco): Otra característica distintiva es un escotoma arcuato (en forma de arco) que se curva desde cerca del punto ciego hacia la nariz, siguiendo la capa de fibras nerviosas. Esto a veces se denomina escotoma de Bjerrum.
• Escotoma paracentral: Pueden aparecer defectos adyacentes a la visión central, dentro de unos pocos grados de la fijación.
• Agrandamiento del punto ciego: El punto ciego normal (donde se encuentra el nervio óptico) a menudo se agranda en el glaucoma.

Los estudios de patrones típicos encuentran que los escalones nasales y los defectos arcuatos/paracentrales son muy comunes en el glaucoma. Por ejemplo, un análisis informó que más de la mitad de los campos de glaucoma temprano presentaban un escalón nasal, y muchos tenían puntos ciegos arcuatos o paracentrales (entokey.com). Estos defectos del campo visual a menudo respetan la línea media horizontal (debido a la anatomía de las fibras nerviosas) y forman arcos densos o formas de media luna. El patrón exacto depende de dónde se perdió el reborde en el disco óptico. Al analizar cuidadosamente el mapa del campo visual, los médicos pueden confirmar el glaucoma y monitorearlo a lo largo del tiempo.

Tipos de Glaucoma y sus Signos

El glaucoma se presenta en diferentes formas, y los signos visibles varían entre ellas. Ya sea de ángulo abierto o de ángulo cerrado, primario o secundario, cada tipo tiene pistas típicas.

Glaucoma Primario de Ángulo Abierto (GPAA)

El glaucoma primario de ángulo abierto es la forma más común. Es de “ángulo abierto” porque el ángulo de drenaje se ve normal en la gonioscopia, y “primario” porque ocurre sin que otra enfermedad ocular lo cause. El GPAA usualmente progresa de forma indolora y asintomática. No hay ojo rojo ni dolor agudo. La pérdida de visión comienza en la periferia y se mueve hacia adentro, a menudo sin ser notada como se describió anteriormente (www.medicalnewstoday.com). Un examen ocular mostrará un ángulo abierto y, por lo general, PIO elevada, excavación del disco óptico y defectos de campo coincidentes, pero el paciente típicamente no informa síntomas agudos. Debido a que se desarrolla lentamente, la mayoría de las personas solo lo descubren en exámenes oculares rutinarios. Un artículo explica que, a excepción de un ataque agudo (ver más abajo), el glaucoma generalmente solo se detecta una vez que ya ha ocurrido un daño considerable del nervio óptico (www.zeiss.com).

Glaucoma Agudo (Primario) de Ángulo Cerrado

El glaucoma de ángulo abierto a menudo no presenta síntomas hasta etapas tardías. En contraste, un ataque agudo de cierre angular es una emergencia dramática y dolorosa. En el glaucoma agudo de ángulo cerrado, el ángulo de drenaje del ojo se cierra repentinamente, deteniendo abruptamente la salida de líquido. Esto provoca un aumento muy rápido de la PIO y síntomas graves. Los pacientes describen una aparición repentina de dolor ocular o de cabeza intenso, a menudo en un lado, junto con visión borrosa (www.ncbi.nlm.nih.gov). Los síntomas comunes incluyen ver anillos o halos de colores alrededor de las luces y náuseas o vómitos (www.ncbi.nlm.nih.gov). El ojo afectado está rojo, se siente duro y tenso, y la pupila puede estar semidilatada y no reaccionar a la luz. Los pacientes suelen notar un cambio en su visión y en el color (el techo de su campo se ve oscuro), a diferencia de la insidiosidad del ángulo abierto. En el examen, los médicos observan una córnea turbia (por edema) y una PIO muy alta en la tonometría. La gonioscopia revelará un ángulo cerrado (ligamento fuertemente apuesto al iris). En resumen, el glaucoma agudo de ángulo cerrado se presenta como un ojo repentinamente rojo y doloroso con halos, en contraste con el curso silencioso del glaucoma de ángulo abierto (www.ncbi.nlm.nih.gov) (www.zeiss.com).

Glaucoma de Ángulo Cerrado Crónico y Secundario

También existe el glaucoma crónico de ángulo cerrado, donde el ángulo se estrecha lenta y permanentemente pero sin dolor agudo. Estos casos pueden parecer una pérdida de visión por ángulo abierto hasta que se produce un pico de presión. Los oftalmólogos pueden encontrar pigmento o materiales inflamatorios obstruyendo el ángulo, o sinequias anteriores periféricas (iris pegado a la córnea). Pero a menos que haya ocurrido un ataque agudo, el paciente a menudo no siente nada hasta que se pierde la visión.

Glaucoma Congénito (Infantil) (Buftalmos)

El glaucoma es raro en los bebés, pero cuando ocurre suele ser obvio. El glaucoma congénito hace que el ojo en desarrollo crezca de forma anormal. Un signo clásico es el buftalmos (griego para “ojo de buey”): todo el globo ocular se agranda y la córnea parece demasiado grande. Los padres pueden notar un ojo inusualmente grande y turbio (a menudo con un tinte azulado) en un bebé. El diámetro corneal excede lo normal: generalmente >12 mm en recién nacidos y >13 mm en niños mayores (www.ncbi.nlm.nih.gov). Los bebés a menudo presentan lagrimeo, sensibilidad a la luz y opacidad corneal (hinchazón). En el examen, la córnea está agrandada con líneas rotas de la membrana de Descemet (“estrías de Haab”) y edema (www.ncbi.nlm.nih.gov). Los nervios ópticos muestran una excavación severa debido a la alta presión. En resumen, el glaucoma congénito se presenta como un ojo grande, turbio y protuberante (www.ncbi.nlm.nih.gov), a diferencia del ojo de un adulto.

Glaucomas Secundarios: Pigmentario, Pseudoexfoliativo, Neovascular

Algunos glaucomas surgen de otros problemas oculares:

• Glaucoma Pigmentario (Dispersión Pigmentaria): En este tipo, gránulos pigmentados del iris se desprenden y obstruyen el drenaje. En el examen con lámpara de hendidura, el médico puede ver un huso de Krukenberg (depósito vertical en forma de huso de pigmento marrón en la córnea) y pigmento marrón denso recubriendo la malla trabecular (www.ncbi.nlm.nih.gov). El iris a menudo muestra líneas oscuras radiales en la transiluminación. Los pacientes suelen ser más jóvenes (entre 30 y 40 años) y pueden tener miopía. El patrón de pérdida de visión es similar al de ángulo abierto, con pérdida periférica gradual, pero el signo distintivo de pigmento en la cámara anterior lo distingue (www.ncbi.nlm.nih.gov).

• Glaucoma Pseudoexfoliativo (PEX): Esta es una condición relacionada con la edad donde un material blanco escamoso, similar a la caspa, se acumula en la cápsula del cristalino y en el margen pupilar (www.ncbi.nlm.nih.gov). En el examen, el médico detectará finas escamas blancas en la parte frontal del cristalino, el iris o en el ángulo (www.ncbi.nlm.nih.gov). (Casi parece como si alguien hubiera vertido pegamento que se secó en el ojo.) Estos depósitos pueden obstruir el ángulo de drenaje y causar picos de presión. El cristalino puede tener también un margen pupilar irregular. Debido a que el material PEX es fácil de ver, cualquier estudio de glaucoma que lo encuentre levanta señales de alerta de una presión más alta. La visión suele desvanecerse gradualmente como en el glaucoma primario de ángulo abierto, pero la presencia de material pseudoexfoliativo es la clave (www.ncbi.nlm.nih.gov).

• Glaucoma Neovascular: Este tipo es causado por vasos sanguíneos nuevos y anormales que crecen sobre el iris y el ángulo (a menudo debido a diabetes o enfermedad de la retina). En el examen, el iris estará cubierto de finos vasos sanguíneos nuevos (rubeosis iridis). El ángulo también desarrolla nuevos vasos y tejido cicatricial, lo que lo cierra. El ojo se ve rojo e irritable, la pupila puede no reaccionar y la visión generalmente se deteriora rápidamente. StatPearls señala que el glaucoma neovascular simplemente se “caracteriza por nuevos vasos en el iris y el ángulo” (www.ncbi.nlm.nih.gov). Si se conocen las condiciones que lo causan (como la retinopatía diabética), el médico buscará especialmente estos vasos. Ver estos pequeños vasos sanguíneos en el iris es un signo claro de glaucoma neovascular (www.ncbi.nlm.nih.gov).

Cada glaucoma secundario tiene su propio signo revelador durante el examen con lámpara de hendidura o la gonioscopia: pigmento marrón para el pigmentario, escamas blancas para el PEX, nuevos vasos para el neovascular. Reconocerlos puede alertar al clínico sobre la causa subyacente y el tipo de glaucoma.

Diferencias del Glaucoma con otras Enfermedades Oculares

Los pacientes a menudo confunden el glaucoma con otros problemas oculares comunes. A continuación se presentan las diferencias clave para que pueda detectar las señales de advertencia y saber cuándo debe hacerse un chequeo.

• Glaucoma vs Catarata. Las cataratas nublan el cristalino dentro del ojo, produciendo una visión borrosa o empañada general y deslumbramiento de las luces, especialmente halos y desvanecimiento de los colores con poca luz (crepúsculo) (www.zeiss.com). El glaucoma, por el contrario, inicialmente elimina la visión periférica pero deja intacta la claridad central. En la catarata, podría notar neblina gris, problemas para conducir de noche o deslumbramiento brillante; en el glaucoma no tendrá esos síntomas hasta muy tarde. Por ejemplo, una fuente señala que los pacientes con cataratas experimentan "colores y contrastes desvanecidos, problemas para ver al anochecer... mayor deslumbramiento" (www.zeiss.com). Esos son problemas de color y luz, no de pérdida de campo. La verdadera pérdida de visión por glaucoma es irregular y lateral, no solo una visión borrosa por opacidad del cristalino.

• Glaucoma vs Degeneración Macular (DMAE). La degeneración macular afecta la retina central (mácula), causando la pérdida de la visión central nítida. Los pacientes con DMAE ven distorsión o una mancha oscura/borrosa justo en el centro de su visión – por ejemplo, las líneas rectas se ven onduladas, falta texto impreso, las caras se vuelven difíciles de reconocer. Un resumen explica que la DMAE seca causa una reducción de la claridad en el centro – “las letras en el borde son claras, pero las del medio [están] ligeramente borrosas” y gradualmente se forma un punto ciego allí (www.zeiss.com). En el glaucoma, los pacientes generalmente conservan la visión central hasta muy tarde, pero pierden la visión lateral. Ellos no ven un punto ciego en el centro al principio. Por lo tanto, si alguien ve un área oscura u ondulada delante de su mirada, piense en degeneración macular u otro problema retiniano central, no en glaucoma.

• Glaucoma vs Retinopatía Diabética. La enfermedad ocular diabética oscurece la visión de una manera diferente. La retinopatía diabética puede causar flotadores o visión turbia por el sangrado o la fuga de vasos en la retina, y parches borrosos, especialmente si la mácula acumula líquido. Los pacientes a menudo describen ver puntos, telarañas o sombras flotando a través de la visión (diabetes.org). La Asociación Americana de Diabetes señala que los flotadores o “pequeñas manchas o formas que flotan en su visión” pueden indicar retinopatía relacionada con la diabetes (diabetes.org) – estos flotadores son en realidad sombras de vasos sanguíneos rotos. En contraste, el glaucoma no causa flotadores ni telarañas; causa lagunas reales (escotomas) en la visión periférica. Además, un especialista en retina que examine un ojo diabético verá hemorragias en parches o nuevos vasos curiosos en la retina, que no son características del glaucoma. Los problemas de visión diabéticos tienden a fluctuar con el azúcar en la sangre y suelen ser más centrales; la pérdida del campo visual por glaucoma es permanente y periférica. Por lo tanto, si nota flotadores, destellos o manchas borrosas irregulares, hágase revisar para detectar retinopatía diabética o desgarro de retina en lugar de glaucoma.

En resumen, la característica distintiva del glaucoma es la pérdida del campo periférico con un cristalino y una retina de aspecto normal. Los colores desvanecidos, el deslumbramiento nocturno o los flotadores suelen sugerir otra cosa. Si nota que su visión lateral se estrecha (por ejemplo, chocándose con cosas en los bordes), o halos de colores alrededor de las luces más dolor ocular, o un ojo inusualmente grande en un bebé, esas son señales de advertencia clásicas de glaucoma. Cualquiera de estas debería motivar una evaluación urgente por un oftalmólogo.

Conclusión

El glaucoma en sí no causa dolor ni síntomas obvios hasta tarde, lo que dificulta su detección. Desde el exterior, el glaucoma temprano “parece” normal – los pacientes tienen los ojos claros y se sienten bien. Pero por dentro, el nervio óptico se está dañando lentamente. Las principales pistas son lo que ven los médicos: aumento de la excavación del nervio óptico, adelgazamiento de las capas de fibras nerviosas en la OCT, presiones altas y pérdidas características del campo visual (escalones nasales, puntos ciegos arcuatos, etc.) (www.msdmanuals.com) (entokey.com).

Al comprender los efectos visuales del glaucoma –desde la visión de túnel del paciente hasta la visión del médico del disco óptico– puede reconocer cuándo algo anda mal. Recuerde que los cambios del glaucoma (puntos ciegos en la visión lateral) son muy diferentes de la catarata (visión borrosa general), la degeneración macular (distorsión central) o la retinopatía diabética (flotadores y manchas) (www.zeiss.com) (www.zeiss.com) (diabetes.org). Los exámenes oculares regulares, especialmente para adultos mayores de 40 años o cualquier persona con factores de riesgo, son cruciales porque el glaucoma puede quitarle la visión sin previo aviso. Si alguna vez experimenta alguno de los síntomas clásicos descritos –como pérdida de la visión lateral, un episodio de ojo rojo doloroso con halos, o ver puntos y sombras– busque una evaluación inmediata. La detección y el tratamiento tempranos son las mejores maneras de preservar la visión una vez que el glaucoma comienza a manifestarse.