Introducción

El glaucoma es una neuropatía óptica progresiva –daño al nervio óptico y a las fibras nerviosas de la retina– que roba lentamente la visión. Actualmente es la segunda causa principal de ceguera en el mundo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En lugar de causar una pérdida de visión contundente como las cataratas, el glaucoma típicamente crea puntos ciegos (llamados escotomas) y parches de sensibilidad reducida en el campo visual. Dependiendo del ojo y del tipo de enfermedad, estos escotomas pueden verse muy diferentes. Algunos pacientes con glaucoma ven grandes áreas regionales de pérdida de visión (por ejemplo, una “rebanada” en forma de arco o una cuña nasal de ceguera), mientras que otros solo tienen numerosos pequeños defectos “salpicados” dispersos por todo su campo. Comprender estos patrones ayuda a los pacientes a interpretar los resultados de las pruebas y a los médicos a predecir cómo puede comportarse la enfermedad. Este artículo explicará por qué el glaucoma produce grandes puntos ciegos en algunos casos frente a pérdidas difusas dispersas en otros, qué significa esto para los diferentes subtipos y la progresión del glaucoma, y cómo estos patrones afectan la vida diaria, el tratamiento y el monitoreo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com).

Cómo el Glaucoma Causa la Pérdida del Campo Visual

Dentro del ojo, las células ganglionares de la retina envían información visual a lo largo de los axones (la capa de fibras nerviosas de la retina) para formar el nervio óptico. En el glaucoma, estas fibras nerviosas mueren. Debido a que las fibras están organizadas en haces (haces arcuatos que se arquean por encima y por debajo del punto ciego en la cabeza del nervio óptico), el daño tiende a seguir caminos predecibles (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por ejemplo, un escotoma arcuato sigue el camino de las fibras sobre la mácula, formando una región ciega en forma de arco desde el punto ciego hacia el campo periférico. Un defecto de escalón nasal aparece como una pérdida abrupta a través de la línea media horizontal hacia el campo nasal (interno). En contraste, un defecto generalizado o difuso implica una pérdida más uniforme de sensibilidad en muchas ubicaciones retinianas en lugar de un parche localizado (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). En una prueba de campo visual normal, cada ojo tiene un “punto ciego” (donde el nervio óptico sale de la retina) aproximadamente a 15° del lado de la fijación central (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). El glaucoma se suma a este punto ciego natural al agrandarlo progresivamente o al crear nuevas regiones ciegas en otras partes del campo.

Patrones Comunes de Pérdida del Campo Visual

La pérdida del campo visual por glaucoma se puede categorizar ampliamente en defectos localizados (contiguos) y defectos difusos/dispersos.

• Defectos localizados (grandes escotomas) – Son áreas de pérdida de visión relativamente grandes y continuas que a menudo se alinean con la anatomía de las fibras nerviosas. Ejemplos clásicos incluyen escotomas arcuatos (curvando desde el punto ciego hacia el campo nasal), escotomas paracentrales (pequeños defectos justo al lado de la fijación), escalones nasales (una pérdida visible en forma de escalón en el meridiano horizontal) y defectos altitudinales (pérdida de la mitad superior o inferior completa de la visión). De hecho, el glaucoma temprano a menudo produce escotomas arcuatos o paracentrales y escalones nasales a lo largo de la línea media (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por ejemplo, una revisión informó que entre los pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), el escalón nasal fue el defecto temprano más frecuente, seguido de los escotomas paracentrales y arcuatos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Estos defectos localizados respetan la anatomía de los haces de fibras nerviosas y típicamente respetan otras regiones hasta que la enfermedad avanza (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com).

• Defectos difusos o dispersos (pérdidas de puntos pequeños) – Otros pacientes muestran muchos puntos aislados de pérdida de sensibilidad dispersos por todo el campo, a menudo sin un patrón grande coherente. Estos pueden aparecer como puntos “salpicados” dispersos donde algunos puntos de prueba retinianos registran una sensibilidad más baja. Esto puede indicar una pérdida leve y generalizada de la función retiniana sin un área ciega completa. Las investigaciones muestran que un componente de disminución difusa de la sensibilidad a menudo existe en todas las etapas del glaucoma (www.nature.com). De hecho, al principio del glaucoma se puede medir una depresión difusa modesta, que con el tiempo se fusiona en defectos de patrón más grandes (www.nature.com). Solo cuando muchos pequeños defectos se profundizan y se fusionan, forman los escotomas amplios más obvios. Cabe señalar que la verdadera pérdida difusa es relativamente poco común en el glaucoma temprano (a menudo lo que parece una pérdida difusa se debe a cataratas o malas condiciones de prueba) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Cuando los médicos ven muchos puntos pequeños dispersos de pérdida pero sin una forma clara, consideran si otros factores (como la opacidad de los medios o la fiabilidad de la prueba) podrían estar contribuyendo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Así, los grandes puntos ciegos resultan del daño contiguo del haz de fibras nerviosas (a menudo visto en glaucoma más avanzado o de alta presión), mientras que los puntos faltantes dispersos a menudo reflejan una etapa más temprana o más leve de pérdida, o una ligera reducción generalizada de la sensibilidad (www.nature.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Es importante destacar que una serie de pequeños defectos puede ser una advertencia temprana: a medida que el glaucoma progresa, estos tienden a crecer juntos en escotomas más grandes (www.nature.com).

¿Por Qué Difieren los Patrones? Factores Detrás de la Forma de la Pérdida

Varios factores influyen en si el glaucoma produce grandes escotomas o puntos de pérdida dispersos.

Etapa de la Enfermedad

La cantidad de daño (cuántas células retinianas se han perdido) afecta fuertemente el patrón. En el glaucoma temprano, muchas pequeñas áreas de daño de las fibras nerviosas pueden rodear signos de advertencia del glaucoma, causando una apariencia más difusa y parcheada en el campo visual. A medida que el daño se profundiza en esas áreas, los pequeños puntos de pérdida se fusionan en un gran defecto. Los estudios han encontrado exactamente esta evolución: “la pérdida difusa temprana del campo se convierte en defectos de patrón bien definidos en etapas posteriores” (www.nature.com). En otras palabras, un paciente cuyo campo visual muestra ahora una depresión dispersa leve puede desarrollar más tarde un gran escotoma en esa región a medida que el glaucoma progresa.

Por el contrario, si alguien ya tiene glaucoma avanzado, la prueba mostrará grandes zonas continuas sin visión. En etapas muy tardías de la enfermedad, solo queda una delgada franja de visión cerca de la fijación o del campo nasal. Por lo tanto, los médicos interpretan un escotoma muy grande o conectado como un signo de daño avanzado, mientras que los déficits dispersos de un solo punto sugieren una progresión del daño más temprana o lenta (www.nature.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Subtipo de Glaucoma y Factores de Riesgo

Los diferentes subtipos de glaucoma y factores de riesgo tienden a producir diferentes patrones de pérdida. El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) incluye formas de alta y normal tensión, y el glaucoma de ángulo cerrado (GACA) es otro tipo. La investigación sugiere algunas tendencias:

• Glaucoma de Tensión Normal (GTN). En el GTN, la presión ocular está en el rango normal y se cree que los factores vasculares desempeñan un papel más importante. El GTN a menudo afecta los haces más profundos cerca del centro de la visión. Varios estudios informan que los pacientes con GTN tienen con mayor frecuencia escotomas centrales o paracentrales, defectos densos y cercanos a la fijación (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por ejemplo, un análisis señaló que el GTN tiende a causar una pérdida del campo visual “más profunda, más central y más deprimida” que el glaucoma de alta presión (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Otro encontró que los escotomas paracentrales iniciales en el GTN progresaron hacia adentro, hacia la fijación, con el tiempo (www.nature.com). Estas pérdidas centrales pueden estar relacionadas con problemas de flujo sanguíneo o vasculares asociados al GTN (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com).

• Glaucoma de Alta Tensión (GAT) y GPAA. Por el contrario, el GPAA con presiones más altas (o en pacientes más jóvenes) a menudo produce los clásicos defectos arcuatos amplios y de escalón nasal a lo largo de la periferia del campo central (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Un estudio que comparó el GAT con el GTN encontró que los escalones nasales y los escotomas arcuatos tendían a ser más profundos en el GAT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En general, los pacientes con GPAA podrían mostrar una pérdida más difusa más temprano, mientras que el GTN muestra pérdidas densas más localizadas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sin embargo, no todas las investigaciones concuerdan: algunos estudios encontraron pocas diferencias entre los patrones de campo del GTN y el GAT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Glaucoma de Ángulo Cerrado (GACA). Los pacientes con glaucoma de ángulo cerrado a menudo tienen una peor pérdida general del campo visual. Un estudio grande encontró que los casos de ángulo cerrado tenían una pérdida más severa (desviaciones medias más bajas) que los casos de ángulo abierto, y su topografía era ligeramente diferente: los ojos con GPAA tendían a tener más pérdida del campo superior, mientras que los ojos con GACA estaban más uniformemente afectados arriba y abajo (jamanetwork.com). En términos prácticos, los médicos notan que el GACA puede dañar tanto los campos superiores como los inferiores, lo que posiblemente conduzca a escotomas más amplios, mientras que el GPAA a menudo comienza en el campo superior cerca del punto ciego (jamanetwork.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Otros factores. La edad, la raza y las diferencias genéticas también pueden dar forma a los patrones, aunque los detalles son menos claros. Las cataratas o las pupilas pequeñas pueden simular una pérdida difusa en todo el campo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), por lo que los médicos deben descartar esos factores. La salud vascular (presión arterial, perfusión) afecta especialmente los patrones del GTN (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Los detalles de la anatomía del nervio óptico (tamaño del disco, grosor de la capa de fibras nerviosas) pueden predisponer un área a fallar primero.

En resumen, el subtipo de glaucoma y el mecanismo subyacente de la enfermedad influyen en el patrón: el GTN (y el riesgo vascular relacionado) generalmente causa pequeñas pérdidas centrales, mientras que el GPAA de alta presión causa más escotomas arcuatos periféricos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Con el tiempo, el patrón actual empeorará a lo largo de esas zonas características.

Impacto en la Vida Diaria y la Calidad de Vida

El patrón de pérdida del campo visual tiene consecuencias reales para la función. Los déficits centrales vs. periféricos afectan diferentes tareas:

• Los escotomas centrales (cerca de la fijación) impactan severamente tareas como leer, reconocer rostros y realizar trabajos detallados. Por ejemplo, un área ciega absoluta dentro de los 3° de fijación (justo donde nos enfocamos) puede ralentizar notablemente la velocidad de lectura y dificultar el descifrado del texto (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). De hecho, un estudio encontró que solo los pacientes cuyos escotomas centrales cubrían más de 2 cuadrantes adyacentes tenían dificultad subjetiva para leer (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Otra revisión enfatiza que incluso pequeños defectos centrales dificultan mucho la conducción y otras tareas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Los defectos periféricos o arcuatos grandes afectan más fuertemente la movilidad y la orientación. Perder una porción de la visión lateral (por ejemplo, un gran escalón nasal o un defecto altitudinal inferior) puede deteriorar la capacidad de ver obstáculos o objetos en movimiento en los bordes. Los pacientes a menudo informan tropezar con cosas o tener problemas para caminar cómodamente. Esta dificultad se confirma en estudios: las personas con pérdida periférica significativa dan pasos más cortos y tienen más variabilidad al caminar, lo que refleja dificultad en la conciencia espacial (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Una revisión sistemática encontró que tanto la pérdida del campo visual central como la periférica obstaculizan en gran medida las habilidades de conducción y las actividades diarias (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De hecho, los defectos del campo central causaron más problemas de conducción que los periféricos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), porque los obstáculos directamente adelante son cruciales para una conducción segura. Otro estudio mostró que la calidad de vida general se redujo de manera similar por el glaucoma (una enfermedad de pérdida periférica) que por la degeneración macular (una enfermedad de pérdida central), aunque los pacientes con glaucoma tendían a experimentar más impacto emocional o social que limitaciones físicas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En la práctica, los pacientes con cualquier escotoma notable –ya sea un parche grande o un grupo de agujeros más pequeños– a menudo desarrollan estrategias de afrontamiento (como mover ligeramente los ojos para escanear con áreas sanas) pero aún enfrentan desafíos.

En resumen, los grandes puntos ciegos (especialmente si invaden cerca del centro o cubren gran parte de un cuadrante) tienden a producir pérdidas funcionales obvias (como dificultad para leer o moverse con seguridad), mientras que los puntos dispersos pueden pasar desapercibidos individualmente pero acumulativamente pueden reducir la sensibilidad al contraste y hacer que el mundo visual parezca “granulado”. Ambos tipos de pérdida pueden reducir la independencia: subir escaleras y caminar al aire libre se vuelve más difícil (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), y las actividades estándar como conducir, trabajar e incluso navegar en entornos familiares pueden verse comprometidas.

Respuesta al Tratamiento e Implicaciones para el Monitoreo

El tratamiento para el glaucoma siempre se enfoca en ralentizar el daño, principalmente bajando la presión intraocular (PIO) o abordando los factores de riesgo subyacentes. Generalmente, el tratamiento médico o quirúrgico no cambia simplemente debido al patrón de pérdida. Tanto un escotoma arcuato amplio como las pérdidas pequeñas dispersas justifican un control agresivo de los factores de riesgo del glaucoma. Sin embargo, los médicos a menudo observan patrones para guiar el monitoreo: por ejemplo, un nuevo escotoma paracentral (cerca de la fijación) generalmente provoca un seguimiento más estrecho, porque amenaza la visión crítica (www.nature.com). Se pueden usar pruebas especializadas (como un campo visual 10-2) para monitorear áreas centrales pequeñas más de cerca si aparecen defectos paracentrales.

Hasta ahora, no hay un medicamento específico que “arregle” un patrón versus otro. En cambio, los patrones influyen principalmente en el pronóstico y la vigilancia. Un defecto arcuato grande generalmente indica un daño nervioso más extenso, sugiriendo que la enfermedad está avanzada y puede haber progresado significativamente. En contraste, muchos puntos pequeños dispersos podrían indicar una enfermedad temprana o de progresión lenta. Algunos estudios sugieren que patrones particulares en la enfermedad temprana anuncian una progresión más rápida: por ejemplo, los escotomas paracentrales iniciales (especialmente en GTN) se vincularon a una pérdida futura más profunda y a factores de riesgo vascular (www.nature.com). Además, grandes ensayos prospectivos han demostrado que las regiones oculares correspondientes a esos defectos arcuatos tempranos tienden a empeorar primero si el glaucoma no se controla (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Estos hallazgos implican que si un paciente tiene un escalón nasal o un escotoma paracentral detectable, los médicos deben tratar y monitorear agresivamente, prestando especial atención a esas zonas “vulnerables” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com).

En la práctica, eso significa realizar pruebas de campo visual de seguimiento regulares centrándose en las áreas donde ha aparecido la pérdida. Un patrón inicial disperso de puntos podría simplemente observarse con el tiempo para ver si se profundiza en un escotoma más grande. Por el contrario, ver aparecer un escotoma grande (por ejemplo, un defecto arcuato) a menudo lleva a verificar que fue un hallazgo confiable y posiblemente a realizar más pruebas de campo visual para verificar la estabilidad. Las tomografías de coherencia óptica (OCT) de la capa de fibras nerviosas pueden complementar los hallazgos del campo para ver si la estructura coincide con la función.

Conclusión

En resumen, el glaucoma puede crear tanto defectos amplios del campo visual como pérdidas punteadas difusas, y comprender la diferencia es importante para pacientes y médicos. Los escotomas contiguos grandes (por ejemplo, defectos arcuatos o de escalón nasal) reflejan un daño significativo del haz de fibras nerviosas a lo largo de vías anatómicas conocidas. Los defectos dispersos de puntos pequeños a menudo señalan una pérdida de sensibilidad difusa más leve que puede preceder la formación de un punto ciego más grande. Varios factores influyen en estos patrones: el subtipo de glaucoma (GTN vs. GPAA vs. GACA), la etapa de la enfermedad y posiblemente la causa subyacente del daño nervioso (vascular vs. presión). Es importante destacar que estos patrones tienen implicaciones prácticas. Los escotomas grandes pueden afectar drásticamente las tareas relacionadas con la visión (leer, subir escaleras, conducir), mientras que los puntos dispersos degradan la capacidad visual general y la movilidad de maneras más sutiles (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Para los pacientes, reconocer si su prueba muestra un parche de visión perdida o muchos déficits pequeños puede guiar sus expectativas. Para los médicos, ayuda a adaptar el monitoreo; por ejemplo, las nuevas pérdidas centrales o nasales a menudo activan un escrutinio más cercano (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). En última instancia, independientemente del patrón, el objetivo es el mismo: preservar la mayor cantidad de visión posible. Mantener la PIO baja y las fibras nerviosas retinianas sanas es clave, ya sea que el campo se asemeje a un queso suizo o tenga algunos agujeros grandes. Al correlacionar los patrones de pérdida del campo visual con el tipo y la progresión de la enfermedad en cada paciente, los médicos pueden predecir mejor cómo evolucionará el glaucoma. Los pacientes, por su parte, pueden usar este conocimiento para comprender los resultados de sus campos visuales y mantenerse como socios informados en su atención.

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