El Microbioma Ocular, la Inflammaging y la Salud de la Superficie

Introducción

Nuestros ojos están cubiertos por una fina película de lágrimas y una comunidad de microbios inofensivos – el microbioma de la superficie ocular – que ayuda a protegerlos. Este microbioma normalmente vive en equilibrio, pero a medida que envejecemos el equilibrio cambia. El envejecimiento trae consigo una inflamación crónica de bajo nivel (a menudo llamada “inflammaging” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)) que puede afectar a todos los tejidos, incluidos los ojos. El resultado es un mayor riesgo de condiciones como el ojo seco y la disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM) – donde las glándulas sebáceas de los párpados no funcionan bien. Estas condiciones causan inestabilidad de la película lagrimal e irritación. En los últimos años, los investigadores han descubierto que los cambios relacionados con la edad en la comunidad microbiana del ojo están vinculados a esta inflamación y enfermedad de la superficie. Comprender estos cambios es importante para mantener sanos los ojos de las personas mayores.

Por ejemplo, un estudio de voluntarios sanos encontró que las lágrimas y las bacterias de los párpados se volvían “más inflamatorias” con la edad: las personas mayores tenían niveles más altos de moléculas inflamatorias (como ICAM-1 e IL-8) en la conjuntiva después de los 60 años (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Con los años, los ojos mayores a menudo producen menos y más finas lágrimas (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) y parpadean menos, lo que puede permitir que se acumulen más irritantes y microbios. Al mismo tiempo, las enzimas y toxinas de ciertas bacterias de los párpados (por ejemplo, Staphylococcus aureus) pueden estimular la inflamación y dañar la película lagrimal (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En un efecto combinado, una superficie ocular envejecida puede irritarse crónicamente.

Estudios recientes confirman que la mezcla de microbios en el ojo cambia con la edad. Usando la secuenciación de ADN, los científicos demostraron que los ojos de adultos “jóvenes” y “mayores” tienen diferentes comunidades bacterianas y funciones genéticas (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). En otras palabras, envejecer parece remodelar qué bacterias prosperan en el ojo. Estos cambios parecen favorecer a algunos tipos de microbios que pueden empeorar la inflamación. (Los pacientes mayores a menudo también usan gotas para los ojos para afecciones como el glaucoma; esas gotas – especialmente si contienen conservantes – alteran aún más la flora ocular (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) En resumen, los ojos envejecidos a menudo muestran cambios microbianos que acompañan a una película lagrimal fatigada y una inflamación palpebral de bajo grado.

Cambios del Microbioma Relacionados con la Edad e Inflamación de la Superficie Ocular

Ojo Seco y Disfunción de las Glándulas de Meibomio (DGM)

La enfermedad del ojo seco (EOS) es muy común en adultos mayores. Ocurre cuando las lágrimas ya no pueden mantener la superficie del ojo húmeda y nutrida. La EOS tiene dos formas principales: una en la que las glándulas lagrimales producen muy poca agua, y otra en la que las lágrimas se evaporan demasiado rápido (a menudo debido a una mala calidad del aceite). La capa lipídica de las lágrimas proviene de las glándulas de Meibomio en los párpados. A medida que las personas envejecen, estas glándulas con mayor frecuencia se bloquean o cambian su composición normal de aceite. Esta disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM) conduce a lágrimas muy aceitosas o a la ausencia total de aceite, lo que causa ojos secos e inflamados. De hecho, alrededor del 70% de los pacientes con ojo seco tienen DGM (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Investigaciones recientes han descubierto que las bacterias que viven en y alrededor de las glándulas de Meibomio son diferentes en la DGM. La secuenciación de ADN de escopeta del meibomio (el aceite de la glándula) mostró que las personas con DGM tienen una “microbiota distinta” en sus secreciones palpebrales (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por ejemplo, bacterias potencialmente dañinas como Campylobacter coli, Campylobacter jejuni y Enterococcus faecium eran abundantes en las glándulas con DGM, pero casi ausentes en los controles sanos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Estas bacterias portan genes para fuertes factores de virulencia (como proteínas de evasión inmune y sistemas de secreción) que podrían alimentar la inflamación crónica de los párpados (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En contraste, el meibomio sano contenía principalmente bacterias cutáneas comunes como Staphylococcus epidermidis. Otros estudios encontraron que los estafilococos coagulasa negativos y Corynebacterium se asocian comúnmente con el ojo seco y la DGM (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En resumen, el aceite glandular bloqueado y estancado en los ojos mayores puede alimentar microbios indeseables, lo que a su vez puede empeorar la calidad de la película lagrimal y la inflamación de los párpados.

El ojo seco en sí también se correlaciona con una menor diversidad microbiana en el ojo. Una revisión informa que los pacientes con ojo seco severo con deficiencia acuosa (como el síndrome de Sjögren) tienen significativamente menos bacterias diferentes en la superficie ocular que las personas sanas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En general, los ojos normales tienden a mantenerse limpios por las lágrimas y las proteínas antimicrobianas. Pero en el ojo seco, el daño a la superficie y los cambios en las mucinas gelatinosas permiten que diferentes bacterias se adhieran o crezcan más fácilmente. Por ejemplo, los investigadores encontraron que las personas con ojo seco tenían cantidades reducidas de Proteobacteria (un filo común en ojos sanos) y Pseudomonas, y relativamente más bacterias Gram-positivas (como Staphylococcus) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Estos cambios pueden estimular aún más la inflamación y retrasar la curación.

Inflammaging e Inmunidad Ocular

El envejecimiento se caracteriza por la inflammaging – una inflamación persistente y de bajo nivel en todo el cuerpo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Este estado eleva las señales inflamatorias incluso en tejidos sanos. En la superficie ocular, esto significa que los ojos mayores tienden a tener más dificultades para controlar la irritación. Por ejemplo, un estudio de voluntarios agrupados por edad (jóvenes: 19–40, mediana edad: 41–60, mayores: 61–93) mostró que los signos de ojo seco y los marcadores inflamatorios aumentaron constantemente con la edad (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). La película lagrimal se volvió menos estable (el tiempo de ruptura lagrimal disminuyó de ~11s en jóvenes a ~9s en mayores) y el volumen de lágrimas se redujo (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Al mismo tiempo, las células conjuntivales produjeron más proteínas relacionadas con la inflamación (ICAM-1 e IL-8) en sujetos mayores (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Las mujeres reportaron mayores síntomas de ojo seco en promedio, pero la tendencia de la edad se aplicó a todos. Estos hallazgos demuestran que un ojo mayor clínicamente sano ya muestra más inflamación y peor lubricación que un ojo joven.

Los cambios en el microbioma parecen estar vinculados a esta inflammaging ocular. Normalmente, ciertas bacterias residentes ayudan a mantener un equilibrio inmune saludable. Por ejemplo, en ratones, una Corynebacterium comensal en la superficie ocular estimula a las células T locales a secretar IL-17, lo que luego impulsa la producción de factores antimicrobianos en las lágrimas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esto mantiene a raya a invasores desagradables (como Pseudomonas o Candida fúngica). De manera similar, los ratones libres de gérmenes (criados sin microbios) tienen barreras corneales más débiles y muchas menos anticuerpos lagrimales (IgA) que los ratones normales (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En resumen, un microbioma saludable realmente entrena las defensas de primera línea del ojo. Pero si el microbioma se agota o se desequilibra (por ejemplo, por el envejecimiento o el exceso de limpieza), las defensas fallan y la inflamación crónica puede afianzarse.

En ojos mayores con ojo seco o DGM, el cambio microbiano parece favorecer la inflamación. Las bacterias Gram-negativas producen lipopolisacáridos (LPS) que desencadenan los receptores tipo Toll, impulsando la inflamación. De hecho, Chang et al. encontraron que los pacientes con glaucoma que usaban gotas con conservantes (a menudo adultos mayores) tenían una proliferación de diversas bacterias Gram-negativas en sus ojos (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). El microbioma de sus ojos tratados tenía una alta síntesis de LPS predicha. Esto se correlacionó con una menor altura del menisco lagrimal y un menor tiempo de ruptura lagrimal (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En términos más sencillos, los ojos con más de estas bacterias tenían mediciones de superficie más secas y más marcadores de inflamación. De hecho, los pacientes con glaucoma a menudo reportan ardor y lagrimeo por sus gotas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), y este estudio sugiere que parte de ese efecto puede ser microbiológico, además de químico.

La Perspectiva del Paciente con Glaucoma

El glaucoma suele ser una enfermedad de personas mayores, y su tratamiento a menudo implica gotas oftálmicas a largo plazo. Muchas gotas para el glaucoma contienen conservantes (como el cloruro de benzalconio) que son tóxicos para las células de la superficie. Grandes estudios han demostrado que las gotas para el glaucoma con conservantes causan mucha más irritación y sequedad ocular que las versiones sin conservantes (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nuestra revisión sugiere que esto también empeora el microbioma ocular. En el estudio de Chang et al., incluso el ojo no tratado en pacientes con glaucoma mostró cambios microbianos, lo que implica efectos sistémicos o de contaminación cruzada (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Así, un paciente con glaucoma puede enfrentarse a un ciclo compuesto: las gotas irritan el ojo, reduciendo la defensa lagrimal, y el cambio microbiano resultante alimenta entonces más inflamación. Desde el punto de vista del paciente, esto significa síntomas adicionales y la necesidad de más terapias adyuvantes (como sustitutos lagrimales y tratamientos para los párpados).

Intervenciones Dirigidas al Microbioma para la Salud de la Superficie

Dado que los microbios alterados pueden impulsar la inflamación, se están explorando tratamientos destinados a “reequilibrar” el microbioma. Aquí hay algunas estrategias basadas en evidencia:

Higiene palpebral: La limpieza cuidadosa de los márgenes de los párpados es el enfoque de primera línea para la blefaritis y la DGM. Un simple frotado con champú de bebé diluido o toallitas limpiadoras comerciales puede eliminar físicamente los residuos, los aceites y los ácaros. Productos más específicos incluyen toallitas de ácido hipocloroso (HOCl). El HOCl es un antiséptico suave a base de solución salina (vendido bajo marcas como Avenova). Estudios clínicos demuestran que es seguro alrededor de los ojos y mata muchas bacterias. Por ejemplo, Mencucci et al. encontraron que 4 semanas de limpieza con HOCl dos veces al día redujeron significativamente la carga bacteriana en el párpado en comparación con las toallitas salinas suaves (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Los tiempos de ruptura de las lágrimas y las puntuaciones de los síntomas mejoraron solo en el grupo de HOCl. Otro ensayo que utilizó toallitas de HOCl para orzuelos internos (hordeolum) encontró que redujeron drásticamente el estafilococo y la Neisseria en los párpados, mientras que aumentaron ciertas bacterias beneficiosas derivadas del intestino (como Bifidobacterium y Faecalibacterium) con propiedades antiinflamatorias (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En resumen, la limpieza antiséptica de los párpados puede alejar el microbioma palpebral de los patógenos y ayudar a reducir la inflamación. Es segura para uso diario y a menudo se recomienda siempre que se sospeche blefaritis o DGM.
Terapia térmica (compresas tibias): Aplicar calor a los párpados ayuda a desbloquear los aceites endurecidos y restaurar los lípidos lagrimales normales. Las compresas tibias (una toalla caliente o una mascarilla ocular a ~40°C durante 5 a 10 minutos) son un pilar del manejo de la DGM. Una revisión reciente de ensayos clínicos confirma que incluso una sola aplicación de 5 a 20 minutos puede mejorar la calidad de las lágrimas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). El uso diario repetido (especialmente las mascarillas de calor húmedo) no solo derrite los aceites, sino que también puede aliviar la inflamación e incluso reducir la carga del ácaro Demodex (un parásito microscópico de los párpados relacionado con la blefaritis). Si bien el calor en sí mismo no agrega ni mata directamente ninguna bacteria, al restaurar un flujo de aceite más normal ayuda a que el entorno del ojo favorezca sus defensas naturales. Un paciente que usa compresas tibias repetidamente a menudo nota menos sensación de arenilla y mejor hidratación.
Probióticos y prebióticos: Son bacterias “amigables” o nutrientes que las apoyan, tomados por vía oral o (en estudios experimentales) tópicamente. La idea es que un microbioma intestinal saludable puede amortiguar la inflamación de todo el cuerpo (a través del llamado eje intestino-ojo) y posiblemente incluso influir en los microbios de la superficie ocular. Varios pequeños estudios sugieren un beneficio. En un ensayo controlado aleatorio, pacientes con ojo seco tomaron un suplemento oral de probióticos/prebióticos durante 4 meses. La puntuación promedio de los síntomas (OSDI) del grupo tratado mejoró significativamente en comparación con el placebo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). El tiempo de ruptura de las lágrimas y el volumen de lágrimas se mantuvieron estables en el grupo de tratamiento, pero empeoraron en el placebo, lo que sugiere cierta protección. Otros estudios piloto encontraron que las mezclas de probióticos (por ejemplo, Enterococcus faecium y Saccharomyces boulardii) aumentaron la producción y estabilidad de las lágrimas en pacientes con ojo seco (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Los investigadores también han probado gotas oftálmicas probióticas directas: un pequeño ensayo en conjuntivitis alérgica mostró que las gotas oftálmicas de Lactobacillus redujeron los síntomas en comparación con ningún tratamiento. La evidencia es preliminar, pero apunta a un papel para los microbios beneficiosos. Si se confirma, los probióticos orales o las gotas oftálmicas especialmente formuladas podrían algún día ayudar a reajustar el microbioma ocular o la inmunidad sistémica. (En este momento, los pacientes deben usar probióticos para la salud intestinal según lo aconsejado por su médico; las terapias probióticas oculares son experimentales).
Gotas antimicrobianas / antiinflamatorias: En algunos casos, los médicos prescriben ungüentos antibióticos (como eritromicina o azitromicina en los márgenes de los párpados) o ciclos cortos de gotas esteroides para romper el ciclo de inflamación. Estos funcionan principalmente matando o suprimiendo bacterias locales y células inmunes. Pueden ser efectivos, pero son una herramienta contundente, eliminando toda la comunidad microbiana. Los antibióticos de amplio espectro pueden mejorar temporalmente los síntomas, pero también eliminan los organismos beneficiosos. Por ejemplo, el uso a largo plazo de ungüentos antibióticos o gotas esteroides puede hacer que el ojo sea más susceptible al crecimiento excesivo de hongos o bacterias resistentes. Por lo tanto, estas suelen ser soluciones a corto plazo mientras se inician otras terapias (como compresas tibias o higiene palpebral). Los pacientes también deben informar a los médicos sobre su historial de gotas, ya que las formulaciones sin conservantes pueden reducir el daño.
Lentes de contacto y otros factores: Aunque no son tratamientos per se, algunos hábitos afectan el microbioma. El uso de lentes de contacto, por ejemplo, hace que la flora del ojo sea más parecida a la piel (con más Pseudomonas y Acinetobacter) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), lo que aumenta la sequedad y el riesgo de infección. Los pacientes deben quitarse las lentes ocasionalmente y usar limpiadores diarios. El frotarse excesivamente los ojos o el maquillaje cerca del ojo también pueden alterar la flora natural. Así que la higiene ocular general – fundas de almohada limpias, manos limpias, evitar el maquillaje caducado – es parte de preservar un microbioma saludable.

Desafíos en la Medición del Microbioma Ocular

Estudiar la comunidad microbiana del ojo es difícil. Primero, la superficie ocular es un sitio de baja biomasa – no hay muchas bacterias viviendo en el ojo en comparación con el intestino o la piel. Esto significa que las muestras (lágrimas o hisopos) contienen muy poco ADN. Incluso una pequeña cantidad de contaminación (del aire, la piel o los reactivos) puede abrumar la señal verdadera (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por ejemplo, los investigadores advierten que los hisopos de algodón normales pueden introducir bacterias del medio ambiente. Un estudio técnico encontró que los hisopos de esponja especializados recolectaron más ADN bacteriano que los hisopos de algodón o poliéster (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Otro problema es la viabilidad: un hisopo podría recoger fragmentos de bacterias muertas que en realidad no están colonizando el ojo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Diferentes laboratorios utilizan diferentes protocolos para el muestreo. Algunos tocan suavemente el margen palpebral inferior y la conjuntiva; otros lavan el ojo con solución salina y recolectan líquido. Algunos estudios utilizan anestesia tópica (que podría afectar a las bacterias), otros no. Incluso la humedad de la habitación o un medicamento lagrimal reciente de una persona (como una gota de esteroides) pueden cambiar el recuento. Sin métodos estandarizados, los resultados pueden variar ampliamente. Una revisión reciente de los métodos del microbioma ocular concluye que el campo necesita urgentemente estandarización: formas acordadas de recolectar muestras, ejecutar controles y filtrar contaminantes (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por ejemplo, cada estudio debe incluir controles negativos (hisopos en blanco y reactivos de extracción) para verificar la presencia de ADN externo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Solo entonces los investigadores podrán comparar con confianza los “perfiles de microbioma” entre estudios o rastrear cambios después de una intervención.

En resumen, medir el microbioma del ojo exige un cuidado adicional. Es más fácil obtener datos engañosos que, por ejemplo, para muestras intestinales. Pero están surgiendo técnicas mejoradas (por ejemplo, secuenciación de “escopeta” de genoma completo, imágenes in situ de bacterias y mejores herramientas bioinformáticas) que ayudarán a validar y reproducir los hallazgos.

Hacia Beneficios Duraderos – Prioridades de Investigación

Todavía estamos en las primeras etapas de traducir la ciencia del microbioma en salud ocular a largo plazo. Los objetivos clave de investigación incluyen:

Estudios longitudinales: Necesitamos estudios grandes y a largo plazo de personas a medida que envejecen para ver cómo evoluciona naturalmente su microbioma ocular y qué cambios predicen problemas oculares. Por ejemplo, el seguimiento de una cohorte de 100 adultos durante 20 años podría revelar si ciertos patrones tempranos del microbioma conducen al ojo seco o a la enfermedad de las glándulas de Meibomio más adelante. Dichos estudios también pueden evaluar cómo factores como la dieta, la salud sistémica o los medicamentos (particularmente en pacientes con glaucoma) influyen en la flora ocular con el tiempo.
Ensayos controlados de terapias del microbioma: Los ensayos piloto de probióticos/prebióticos son alentadores, pero pequeños. Necesitamos ensayos clínicos más grandes y bien diseñados para probar si intervenciones como los probióticos orales o las gotas oftálmicas formuladas pueden prevenir o revertir el envejecimiento de la superficie ocular. Los ensayos deben incluir resultados objetivos (producción de lágrimas, salud corneal) y medidas de calidad de vida informadas por el paciente. De manera similar, los estudios podrían probar si la higiene regular de los párpados con ácido hipocloroso en la mediana edad conduce a menos casos de blefaritis crónica o DGM una década después. La investigación mecanicista (por ejemplo, muestreo del microbioma antes y después de un tratamiento palpebral) debe incorporarse en estos ensayos para confirmar cómo cambian las comunidades.
Integración con la salud sistémica: El ojo no existe de forma aislada. Existe una creciente evidencia de un eje intestino-ojo en enfermedades como la uveítis y la degeneración macular. Necesitamos investigación que conecte la microbiota de la superficie ocular con los microbiomas intestinal y cutáneo. Para los adultos mayores, sería valioso saber si las intervenciones generales antienvejecimiento (buena nutrición, ejercicio, control de la diabetes) que benefician al microbioma intestinal también ayudan a mantener los ojos sanos. En otras palabras, ¿podemos ayudar a “mejorar” la superficie ocular mejorando la salud inmunológica y microbiana general? Algunos estudios ya sugieren que los trasplantes de microbiota fecal o los probióticos diseñados pueden modular la inflamación ocular en modelos animales. Probar tales estrategias en el contexto de la enfermedad ocular relacionada con la edad es una dirección novedosa.
Métodos de medición estandarizados: Como se mencionó, una prioridad de investigación es establecer protocolos comunes. Esto incluye definir qué sitios oculares muestrear (por ejemplo, margen palpebral versus conjuntiva), a qué hora del día y cómo procesar las muestras. Grupos de trabajo internacionales (quizás bajo sociedades de oftalmología) podrían publicar guías. Deben recomendar controles negativos y umbrales para considerar una secuencia como un microbio residente “verdadero”. Con métodos estándar, los datos de diferentes estudios serán comparables, acelerando el descubrimiento.
Resultados centrados en la salud y la longevidad: En última instancia, queremos saber si la modulación del microbioma conduce a mejoras duraderas en la comodidad y la visión ocular. Por ejemplo, se podría estudiar si los adultos mayores que practican el cuidado diario de los párpados y toman probióticos mantienen una mejor película lagrimal y visión hasta los 70 años, en comparación con aquellos que no lo hacen. O si el tratamiento agresivo de la blefaritis temprana reduce la incidencia a largo plazo de daño corneal. También debemos estar atentos a los efectos no deseados: eliminar demasiados microbios podría hacer que los ojos sean propensos a infecciones, por lo que la investigación debe equilibrar los riesgos y beneficios.

En conclusión, el microbioma ocular es una frontera prometedora en la preservación de la salud de la superficie ocular a medida que envejecemos. La creciente evidencia vincula los cambios microbianos relacionados con la edad con la inflamación crónica, el ojo seco y la DGM. Los primeros ensayos de intervenciones dirigidas (higiene palpebral, terapia de calor, antimicrobianos selectivos, probióticos) muestran potencial para reequilibrar este ecosistema. Sin embargo, el campo necesita ensayos más robustos, mejores métodos de muestreo e integración con estrategias de salud generales. Si tienen éxito, los tratamientos futuros podrían ayudar a extender la calidad de la visión y la comodidad para las personas mayores, manteniendo la “cámara mágica del ojo” funcionando sin problemas hasta la vejez.