Introducción

Muchas personas con glaucoma toman suplementos nutricionales para apoyar la salud ocular. Ejemplos comunes son el aceite de pescado (ácidos grasos omega-3), Ginkgo biloba, ajo, curcumina (cúrcuma) y combinaciones como Mirtogenol (extracto de corteza de pino más arándano). Estos suplementos pueden tener efectos anticoagulantes al interferir con la coagulación. Tomar varios a la vez (combinación) puede amplificar esos efectos. En pacientes con glaucoma, una anticoagulación excesiva puede provocar más hemorragias del disco óptico (pequeñas hemorragias en el nervio óptico) y peores resultados después de la cirugía ocular. Este artículo explica cómo funciona cada suplemento en la coagulación sanguínea, cómo sus efectos pueden sumarse y qué pueden hacer los pacientes y los médicos para manejar el riesgo.

Suplementos anticoagulantes y cómo funcionan

Aceite de pescado (Ácidos grasos Omega-3). Las píldoras de aceite de pescado proporcionan grasas omega-3 (como EPA y DHA) que cambian el comportamiento de las plaquetas. Estudios en animales y de laboratorio demuestran que los omega-3 pueden inhibir la agregación plaquetaria (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En otras palabras, hacen que las plaquetas sean menos “pegajosas”, similar a la aspirina en dosis bajas. La mayoría de los ensayos clínicos no han encontrado hemorragias masivas solo por el aceite de pescado, pero varios informes de casos advierten de problemas cuando se combina con otros anticoagulantes. Por ejemplo, dosis altas de omega-3 en un paciente que tomaba warfarina (más aspirina) se vincularon a un INR peligrosamente alto (tiempos de coagulación) e incluso a una hemorragia cerebral subdural después de una caída menor (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por lo tanto, el aceite de pescado puede aumentar el riesgo de hemorragia, especialmente si está tomando otros anticoagulantes.

Ginkgo biloba. El extracto de hoja de ginkgo contiene compuestos (ginkgólidos) que bloquean el factor activador de plaquetas (PAF) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Este efecto diluye la sangre en modelos de laboratorio y animales. En un estudio clínico corto, el ginkgo redujo la aglutinación de plaquetas, aunque las pruebas de coagulación rutinarias a menudo permanecen normales. Aun así, muchos informes relacionan el uso de ginkgo con hemorragias graves cuando se toma con otros anticoagulantes. Los informes de casos incluyen hemorragias oculares espontáneas (hifema), hemorragias cerebrales y sangrado quirúrgico excesivo en personas que usan ginkgo junto con aspirina o warfarina (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De hecho, grandes bases de datos de pacientes muestran un riesgo 38% mayor de hemorragias importantes cuando las personas que tomaban warfarina también tomaban ginkgo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Debido a esto, las guías advierten contra el uso de ginkgo con cualquier anticoagulante.

Ajo. El ajo (Allium sativum) contiene alicina y moléculas relacionadas que inhiben las plaquetas de manera dosis-dependiente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En términos prácticos, comer cantidades normales de ajo es generalmente seguro, pero los suplementos de ajo en dosis altas (o extractos de ajo envejecido) pueden reducir mediblemente la función plaquetaria. Existen informes de casos de ajo que aumenta el INR en pacientes con warfarina y que a veces causa hematomas o sangrado (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Por ejemplo, un informe de caso mostró que la adición de suplementos de ajo a la warfarina elevó inesperadamente el tiempo de coagulación (INR) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En general, el efecto antiplaquetario del ajo es más débil que el de la aspirina, pero cuando se combina con otros agentes puede contribuir al sangrado.

Curcumina (Cúrcuma). El compuesto de cúrcuma curcumina es un antiinflamatorio natural del que se sospechan efectos anticoagulantes. Estudios de laboratorio muestran que la curcumina bloquea la activación y agregación plaquetaria al interferir con enzimas como la ciclooxigenasa y la lipoxigenasa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En otras palabras, la curcumina detiene la formación de moléculas que promueven la coagulación (como el tromboxano) y reduce la señalización de calcio en las plaquetas (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Aunque hay pocos ensayos grandes en humanos sobre el riesgo de hemorragia, el efecto antiplaquetario de la curcumina está bien documentado en animales y in vitro. Un informe de caso reciente también describió a un hombre de 74 años que tomaba clopidogrel y apixabán y que desarrolló un gran hematoma espontáneo en el muslo poco después de comenzar a tomar 1 gramo de curcumina al día (www.jclinmedcasereports.com) (aunque esta fuente es un informe de caso, destaca el potencial de hemorragias graves). En conjunto, estos datos sugieren que la curcumina puede contribuir al sangrado, especialmente con otros anticoagulantes.

Mirtogenol. Mirtogenol es un suplemento elaborado a partir de Pycnogenol (extracto de corteza de pino marítimo) más Mirtoselect (extracto de arándano azul). A menudo se comercializa para la salud ocular porque puede mejorar el flujo sanguíneo ocular y reducir la presión ocular (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Al aumentar el óxido nítrico, Mirtogenol relaja los vasos sanguíneos y reduce la fuga capilar (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Es importante destacar que Mirtogenol no se conoce como un anticoagulante. Sus ingredientes tienen efectos antioxidantes y vasculares, pero no hay evidencia de que altere la función plaquetaria o la coagulación. La investigación sobre Mirtogenol en modelos de glaucoma muestra beneficios de un mejor flujo sanguíneo y una menor presión intraocular (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), sin informes de sangrado excesivo. En resumen, Mirtogenol no debería afectar el riesgo de sangrado como lo hacen los otros.

Efectos combinados (“acumulativos”) sobre el riesgo de hemorragia

Cuando se toma más de un suplemento anticoagulante al mismo tiempo, sus efectos pueden sumarse o incluso amplificarse entre sí. Cada suplemento generalmente actúa de una manera diferente para prevenir la coagulación. Por ejemplo, el aceite de pescado hace que las membranas plaquetarias sean menos propensas a la coagulación, el ajo bloquea las enzimas plaquetarias, el ginkgo bloquea la señalización del PAF y la curcumina bloquea la química de la coagulación. En teoría, combinarlos afecta múltiples vías a la vez. En la práctica, la combinación puede comportarse como la suma de sus efectos individuales – a veces más, a veces de forma sinérgica.

Existen casos que ilustran este riesgo. Un caso de cirugía cardíaca involucró a un paciente que tomaba tanto aceite de pescado como ajo y que desarrolló sangrado difuso a pesar de pruebas estándar normales (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En ese ejemplo, suspender todos los medicamentos excepto estos suplementos no evitó el sangrado excesivo; los cirujanos tuvieron que administrar transfusiones de plaquetas. Otro informe relata el caso de un paciente que sangró gravemente con aspirina y warfarina después de añadir dosis altas de aceite de pescado (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En términos de laboratorio, un antiguo estudio (en voluntarios sanos) encontró que la aspirina sola prolongaba el tiempo de sangrado ~34% y el aceite de pescado solo ~9%, pero juntos prolongaban el tiempo de sangrado ~78% (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Este es un estudio específico, pero generalmente muestra cómo dos anticoagulantes suaves juntos tuvieron un efecto mucho mayor.)

En resumen, tomar múltiples suplementos con efectos antiplaquetarios puede aumentar considerablemente el riesgo de hemorragia. En términos farmacodinámicos, estas combinaciones a menudo tienen acciones aditivas (reduciendo la coagulación desde diferentes ángulos), y a veces incluso pueden tener efectos sinérgicos cuando un suplemento mejora la acción de otro. La conclusión para los pacientes es que la “combinación” debe tratarse como tomar una dosis extra de aspirina: puede provocar hematomas más fácilmente, hemorragias nasales o hemorragias oculares.

Interacciones con anticoagulantes recetados

Combinar suplementos es especialmente arriesgado si también está tomando anticoagulantes recetados. Muchos fármacos anticoagulantes funcionan de diferentes maneras, pero añadir suplementos puede multiplicar el efecto. Por ejemplo, la dosis de warfarina a menudo se monitorea mediante el INR. Estudios han documentado pacientes cuyo INR aumentó drásticamente después de comenzar a tomar suplementos como ginkgo, ajo o aceite de pescado (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En una revisión de registros médicos, las personas que tomaban warfarina más ginkgo tenían un riesgo de hemorragia 38% mayor que las personas que tomaban solo warfarina (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Otro informe encontró que la adición de aceite de pescado (omega-3) a la warfarina (y aspirina) produjo niveles de INR peligrosamente altos, lo que llevó a una hemorragia cerebral (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Incluso con anticoagulantes más nuevos (como los inhibidores del Factor Xa), se aplica una precaución similar. Los suplementos pueden alterar las enzimas intestinales o la función plaquetaria, haciendo que los niveles de los fármacos sean impredecibles. Por ejemplo, un estudio en ratas mostró que la curcumina aumentaba la exposición del cuerpo al clopidogrel (un fármaco plaquetario) en ~1.6 veces (www.jclinmedcasereports.com). Aunque los datos en humanos son limitados, el efecto anticoagulante combinado es claro. En la práctica, los médicos a menudo desaconsejan combinar suplementos herbales con anticoagulantes recetados sin una monitorización estricta. Si está tomando warfarina o un DOAC, añadir aceite de pescado, ginkgo, ajo, curcumina o suplementos similares podría llevarle a un rango de sangrado peligroso.

Efectos sobre el glaucoma: Hemorragias del disco y cirugía

El glaucoma ya daña el nervio óptico, y las hemorragias del disco (pequeñas manchas de sangrado en el disco óptico) señalan el empeoramiento de la enfermedad. Estudios han relacionado las hemorragias del disco con una pérdida visual más rápida. En particular, el uso de anticoagulantes puede afectar las hemorragias del disco. Un estudio a largo plazo encontró que los pacientes con glaucoma que tomaban aspirina tenían más del doble de la tasa de hemorragias del disco óptico en comparación con aquellos que no tomaban aspirina (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Esto sugiere que cualquier agente que diluya la sangre (incluidos los suplementos) podría aumentar de manera similar la frecuencia de hemorragias. En ese estudio, las hemorragias del disco tendieron a ocurrir cuando la presión ocular era más baja de lo habitual (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), lo que sugiere que la fragilidad vascular juega un papel.

Por el contrario, un análisis más reciente encontró que los pacientes que tomaban fármacos antiplaquetarios/anticoagulantes tenían una progresión del glaucoma más lenta después de una hemorragia del disco que aquellos sin ellos – un hallazgo curioso (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Esto no se comprende completamente, pero podría reflejar que una mejor circulación general podría compensar algunos daños durante un tiempo. En cualquier caso, la principal preocupación sigue siendo que un sangrado adicional (clínicamente evidente o microscópico) puede dañar potencialmente el nervio óptico. En la cirugía de glaucoma (trabeculectomía o procedimientos de derivación), un sangrado adicional puede oscurecer la visión del cirujano y afectar la curación. Aunque un estudio de 2022 sobre cirugías de glaucoma no encontró un aumento claro en eventos de sangrado grave solo por los fármacos antiplaquetarios (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), los cirujanos aún proceden con cautela. Incluso un sangrado menor puede provocar hematomas o cicatrices en el sitio quirúrgico.

Debido a estos riesgos, el manejo preoperatorio a menudo incluye suspender los suplementos. Los cirujanos oftalmológicos generalmente recomiendan suspender cualquier suplemento (y medicamento) anticoagulante al menos 1-2 semanas antes de la cirugía ocular (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esto refleja la práctica estándar para la aspirina o la warfarina. Por ejemplo, una guía clínica establece que los productos naturales con acción anticoagulante deben suspenderse 2-3 semanas antes de una cirugía electiva (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (“Electiva” significa cirugía de glaucoma planificada, no de emergencia.) Si la cirugía no puede esperar, los médicos deben estar preparados con medidas como transfusiones de plaquetas.

Lista de seguridad para el paciente

Para gestionar estos riesgos, los pacientes y los médicos pueden usar una lista de verificación simple:**

• Informe a su médico sobre todo. En cada visita, enumere todos los suplementos, hierbas, vitaminas y productos “naturales” que toma, no solo los recetados. Muchos pacientes olvidan mencionarlos. (Una encuesta encontró que la mayoría de los pacientes quirúrgicos usan suplementos herbales, pero a menudo no los reportan (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) En particular, mencione el aceite de pescado, el ajo, el ginkgo, la curcumina, el jengibre y cualquier “cóctel” para el glaucoma como Mirtogenol. Si toma aspirina, warfarina, clopidogrel u otros anticoagulantes, esto es aún más importante, ya que los daños a menudo provienen de las mezclas. En un gran estudio de Medicare, las combinaciones más asociadas con el sangrado fueron ginkgo, ajo o ginseng tomados con aspirina, warfarina, ticlopidina, etc. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Revise la dosis y la necesidad. Hable con su médico por qué toma cada suplemento y si es realmente necesario. Por ejemplo, si toma aceite de pescado para la salud cardíaca pero también toma una estatina recetada o aspirina, su médico podría ajustar la terapia en lugar de arriesgarse a una dilución excesiva. De manera similar, si no toma anticoagulantes pero tiene presión arterial baja, incluso una dosis normal de omega-3 podría necesitar reconsideración.

• Suspenda antes de la cirugía. Si va a someterse a cualquier procedimiento ocular (incluso iridotomía láser o cirugía de cataratas), pregunte a su oftalmólogo qué suplementos debe suspender y cuándo. Como regla general, suspenda cualquier suplemento conocido con efecto anticoagulante aproximadamente 2 semanas antes de la cirugía programada (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Esto incluye dosis altas de omega-3, dosis altas de ajo, ginkgo, curcumina y otros. (Para procedimientos menores que no cortan tejido, como ciertas cirugías láser, su médico puede permitir continuar algunos, pero siempre consulte primero.) Anótelo en la lista de verificación y siga el programa; omitir este paso puede causar sangrado inesperado en el quirófano.

• Vigile los signos de sangrado. Mientras toma múltiples agentes, preste atención a cualquier sangrado inusual: moretones fáciles, encías sangrantes, sangrado menstrual abundante, hemorragias nasales o lagrimeo excesivo/sangre en un ojo (hifema). Incluso pequeños sangrados de encías o moretones más grandes podrían ser una advertencia. Si nota alguno de estos, informe a su médico de inmediato. Su médico puede solicitar análisis de laboratorio (como INR si usa warfarina, o pruebas de función plaquetaria) para evaluar si su sangre está demasiado diluida.

• Coordine la atención. Asegúrese de que todos sus médicos y farmacéuticos conozcan los suplementos. Por ejemplo, si su cardiólogo le receta clopidogrel o le coloca un stent mientras toma suplementos, él o ella necesita saberlo. Un farmacéutico o médico de atención primaria a menudo puede advertir sobre interacciones (por ejemplo, las clínicas de warfarina monitorean el INR más de cerca si comienza a tomar nuevas hierbas). Mantenga una lista actualizada de medicamentos (y suplementos) y tráigala a sus citas.

• Ajuste si es necesario. A veces, la opción más segura es simplemente dejar de tomar suplementos adicionales. Por ejemplo, si tiene una nueva cirugía próxima, no comience a tomar nuevas hierbas anticoagulantes hasta después de la recuperación. Después de la cirugía, su médico puede aconsejarle si y cuándo reintroducirlos. Incluso si su presión ocular o el glaucoma siguen siendo una preocupación, es mejor evitar los riesgos de sangrado hasta que la curación haya terminado.

Conclusión

Los suplementos dietéticos como el aceite de pescado, el ginkgo, el ajo y la curcumina pueden proporcionar beneficios para la salud, pero actúan como anticoagulantes naturales. Usar varios juntos o con anticoagulantes recetados puede acumular esos efectos y aumentar el riesgo de sangrado. En pacientes con glaucoma, esto significa una mayor probabilidad de hemorragias del disco óptico y condiciones quirúrgicas más difíciles. No existe una fórmula simple para determinar cuánto aumenta cada combinación el riesgo de sangrado, pero los casos muestran efectos dramáticos. El enfoque más seguro es la comunicación abierta: siempre informe a su médico sobre todos los suplementos, especialmente antes de la cirugía o si sangra fácilmente. Usted y su equipo de atención pueden entonces sopesar los beneficios y riesgos de cada agente. Con precaución y planificación (pausar los suplementos antes de los procedimientos, monitorear los análisis de laboratorio, etc.), puede ayudar a prevenir sangrados peligrosos mientras maneja el glaucoma y la salud general.

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