Εισαγωγή
Η όραση βασίζεται σε πολλούς τύπους γαγγλιακών κυττάρων του αμφιβληστροειδούς (RGCs), καθένας από τους οποίους είναι συντονισμένος σε διαφορετικά σήματα χρώματος ή αντίθεσης. Οι τυπικές δοκιμασίες οπτικού πεδίου χρησιμοποιούν ερεθίσματα λευκό-σε-λευκό (αχρωματικά) και μετρούν τη συνολική ευαισθησία, αλλά η πρώιμη ή επιλεκτική βλάβη σε ασθένειες όπως το γλαύκωμα μπορεί να κρυφτεί πίσω από φυσιολογικά αποτελέσματα πλήρους πεδίου. Εξειδικευμένες δοκιμασίες περιμετρίας διερευνούν τώρα συγκεκριμένες οδούς χρησιμοποιώντας ερεθίσματα χρώματος ή χρονικής αντίθεσης. Για παράδειγμα, η περιμετρία μπλε-σε-κίτρινο (Short-Wavelength Automated Perimetry, SWAP) παρουσιάζει έναν φωτεινό μπλε στόχο σε κίτρινο φόντο για να απομονώσει την οδό των κωνίων μικρού μήκους κύματος (μπλε) και τα μικρά διεπίπεδα RGCs της (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Παρομοίως, οι δοκιμασίες κόκκινου-πράσινου (χρωματικές) στοχεύουν στις οδούς των κωνίων μεγάλου/μεσαίου μήκους κύματος (παρβοκυτταρικό σύστημα), και οι δοκιμασίες τρεμοπαίγματος/χρονικές (όπως η περιμετρία διπλασιασμού συχνότητας ή το τρεμόπαιγμα υψηλής συχνότητας) τονίζουν τα μεγάλα ομπρελοειδή (μαγνοκυτταρικά) RGCs. Με την ανατομή της όρασης με αυτόν τον τρόπο, οι κλινικοί ιατροί ελπίζουν να εντοπίσουν τη βλάβη σε συγκεκριμένους υποτύπους RGCs νωρίτερα ή με μεγαλύτερη ακρίβεια από ό,τι με τη δοκιμασία λευκό-σε-λευκό.
Αυτό το άρθρο εξετάζει αυτές τις μεθόδους περιμετρίας ειδικές για χρώμα και αντίθεση και πώς σχετίζονται με το γλαύκωμα και τις παθήσεις του οπτικού νεύρου. Συζητάμε τι μπορεί να αποκαλύψει η περιμετρία μπλε-κίτρινου και κόκκινου-πράσινου σχετικά με τη δυσλειτουργία των οδών, πώς η περιμετρία τρεμοπαίγματος εξετάζει την επεξεργασία της χρονικής αντίθεσης, και πώς αυτές οι λειτουργικές απώλειες αντιστοιχούν σε δομική απεικόνιση (OCT) και μετρήσεις ροής αίματος (OCT-Αγγειογραφία). Εξετάζουμε επίσης στοιχεία σχετικά με το αν τέτοιες στοχευμένες δοκιμασίες προβλέπουν μεταγενέστερη επιδείνωση σε τυπικά πεδία και προτείνουμε πρακτικά πρωτόκολλα δοκιμών που μεγιστοποιούν τη διαγνωστική εικόνα χωρίς να καταπονούν υπερβολικά τους ασθενείς.
Περιμετρία Ειδική για Χρώμα και Αντίθεση
Περιμετρία Μπλε–Κίτρινου (SWAP)
Η περιμετρία μπλε-σε-κίτρινο (SWAP) είναι μια γνωστή δοκιμασία χρώματος. Χρησιμοποιεί ένα μεγάλο, στενού εύρους ζώνης μπλε ερέθισμα (περίπου 440 nm) που παρουσιάζεται σε φωτεινό κίτρινο φόντο (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Το πεδίο υψηλής φωτεινότητας κίτρινου προσαρμόζει τα κόκκινα και πράσινα κωνία, έτσι ώστε η εναπομένουσα οδός – τα κωνία μικρού μήκους κύματος (μπλε) και τα μικρά διεπίπεδα RGCs τους – να ανταποκρίνονται κυρίως. Ουσιαστικά, η SWAP «απομονώνει» το κανάλι των μπλε κωνίων. Το πρώιμο γλαύκωμα συχνά επηρεάζει αυτά τα μικρά διεπίπεδα κύτταρα, οπότε η SWAP μπορεί να αποκαλύψει απώλεια πεδίου νωρίτερα από τις συμβατικές δοκιμασίες (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Πράγματι, μελέτες αναφέρουν ότι η SWAP μπορεί να ανιχνεύσει ελλείμματα οπτικού πεδίου σε ύποπτα για γλαύκωμα ή μάτια με πρώιμο γλαύκωμα πριν η τυπική περιμετρία δείξει απώλειες, υποδηλώνοντας υψηλότερη ευαισθησία για πρώιμη βλάβη (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Για παράδειγμα, μια μελέτη διαπίστωσε ότι τα ελλείμματα της SWAP συσχετίστηκαν έντονα με τη λέπτυνση των νευρικών ινών του αμφιβληστροειδούς (r≈0,56 στον κάτω τεταρτοκύκλιο) σε ασθενείς με γλαύκωμα (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), υποδεικνύοντας ότι η απώλεια SWAP ταιριάζει με τη δομική βλάβη.
Ωστόσο, η SWAP έχει πρακτικούς περιορισμούς. Είναι ευαίσθητη στην αδιαφάνεια του φακού (οι καταρράκτες καθιστούν τα αποτελέσματα αναξιόπιστα) και γενικά απαιτεί μεγαλύτερο χρόνο δοκιμής (για την υπέρβαση των φαινομένων προσαρμογής). Κλινικά, η SWAP χρησιμοποιεί συχνά έναν αλγόριθμο «SITA-SWAP» για να μειώσει τον χρόνο, αλλά οι ασθενείς μπορεί να κουραστούν εύκολα. Στην έρευνα, τα πεδία SWAP έχουν δείξει μεγαλύτερα μέσα ελλείμματα από τα πεδία λευκό-σε-λευκό σε ύποπτα για γλαύκωμα άτομα (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), αλλά η αναπαραγωγιμότητα μπορεί να αποτελεί πρόβλημα. Μια άλλη προσέγγιση βασισμένη στη SWAP μετρά τις αποκρίσεις της κόρης (κορηματογραφία) σε μπλε έναντι κίτρινων ερεθισμάτων, αντανακλώντας τη λειτουργία των γαγγλιακών κυττάρων μελανοψίνης. Μια μελέτη διαπίστωσε ότι οι κορικές δοκιμασίες μπλε φωτός ανίχνευσαν την πρώιμη απώλεια ελαφρώς καλύτερα από τα ερεθίσματα κίτρινου φωτός σε ήπιο γλαύκωμα, υποδηλώνοντας ότι η δοκιμασία της μπλε οδού μπορεί να αποκαλύψει πρώιμη βλάβη (openresearch-repository.anu.edu.au).
Δεδομένων των πλεονεκτημάτων και των αδυναμιών της SWAP, χρησιμοποιείται κυρίως όταν οι κλινικοί ιατροί υποπτεύονται πρώιμο γλαύκωμα ή οπτική νευροπάθεια παρά τα φυσιολογικά τυπικά πεδία. Πολλοί ειδικοί γλαυκώματος εφαρμόζουν έναν αλγόριθμο Swedish Interactive Threshold Algorithm (SITA SWAP) μπλε-σε-κίτρινο σε ύποπτες περιπτώσεις.
Περιμετρία Κόκκινου–Πράσινου (Παρβοκυτταρικής Οδού)
Η οδός κόκκινου-πράσινου (παρβοκυτταρικό σύστημα) μεταφέρει σήματα υψηλής ανάλυσης και χρωματικής αντίθεσης και μπορεί επίσης να ελεγχθεί ψυχοφυσικά. Στην πράξη, η απομόνωση αυτού του καναλιού απαιτεί προσεκτικό σχεδιασμό (συχνά χρησιμοποιώντας ισοφωτεινά ερεθίσματα κόκκινου έναντι πράσινου). Δεν υπάρχει ευρέως χρησιμοποιούμενη εμπορική «περιμετρία κόκκινου-πράσινου», αλλά οι ερευνητικές δοκιμασίες έχουν δείξει ενδιαφέροντα ευρήματα. Για παράδειγμα, μελέτες που χρησιμοποίησαν δοκιμασία χρωματικής αντίθεσης κόκκινου-πράσινου έχουν διαπιστώσει ότι σε ορισμένα γλαυκωματικά μάτια η παρβοκυτταρική οδός είναι εξίσου ευάλωτη – ή ακόμη πιο ευάλωτη – από την αχρωματική οδό. Μια κλασική μελέτη διαπίστωσε ότι ένα υποσύνολο ματιών με πρώιμο γλαύκωμα είχε μεγαλύτερες απώλειες στην αντίθεση χρώματος κόκκινου-πράσινου από ό,τι στην όραση λευκό-σε-λευκό (www.sciencedirect.com). Αυτό υποδηλώνει ότι τα παρβοκυτταρικά (κωνία L/M) γαγγλιακά κύτταρα μπορούν να υποστούν επιλεκτική βλάβη. Σε αυτή τη μελέτη, τα κατώφλια αντίθεσης κόκκινου-πράσινου σε ορισμένους ασθενείς ήταν απροσδόκητα χειρότερα από ό,τι προβλεπόταν από τη συνολική ευαισθησία, υποδηλώνοντας απόκλιση από τη συνήθη υπόθεση ότι οι μεγάλες, μαγνοκυτταρικές ίνες θα έδειχναν ίση ή μεγαλύτερη απώλεια (www.sciencedirect.com).
Επειδή η πραγματική ισοφωτεινή περιμετρία κόκκινου-πράσινου είναι πολύπλοκη, ορισμένες κλινικές έχουν δοκιμάσει απλούστερες παραλλαγές. Για παράδειγμα, μια δοκιμασία «πράσινο-σε-κίτρινο» (χρησιμοποιώντας έναν πράσινο στόχο σε κίτρινο φόντο) μιμείται μια δοκιμασία αντίθεσης κόκκινου-πράσινου με το κίτρινο φόντο να καταστέλλει τα μπλε κωνία. Μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι τα πεδία πράσινου-σε-κίτρινο συμφωνούσαν καλά με τα παραδοσιακά πεδία μπλε-σε-κίτρινο, με παρόμοια ευαισθησία και ειδικότητα για την ανίχνευση γλαυκώματος (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Στην πράξη, αυτό σημαίνει ότι οι κλινικοί ιατροί μπορούν να διερευνήσουν την παρβοκυτταρική λειτουργία αλλάζοντας το μήκος κύματος του ερεθίσματος, αλλά με τον τρέχοντα εξοπλισμό αυτό είναι ασυνήθιστο. Ωστόσο, τονίζει ότι τα ελλείμματα χρωματικής αντίθεσης (τόσο κόκκινου-πράσινου όσο και μπλε-κίτρινου) παρέχουν συμπληρωματικές πληροφορίες: η SWAP ελέγχει την κονιοκυτταρική οδό (κωνία S), και μια δοκιμασία πράσινου/κίτρινου διερευνά την οδό L/M (παρβο).
Περιμετρία Χρονικής (Τρεμοπαίγματος) Αντίθεσης
Η ευαισθησία στη χρονική αντίθεση – η ικανότητα ανίχνευσης γρήγορου τρεμοπαίγματος ή κίνησης – μεταφέρεται σε μεγάλο βαθμό από τη μαγνοκυτταρική οδό (M-κύτταρα). Οι δοκιμασίες που μετρούν την αντίληψη του τρεμοπαίγματος (περιμετρία τρεμοπαίγματος) ή που εκμεταλλεύονται την ψευδαίσθηση «διπλασιασμού συχνότητας» τονίζουν και οι δύο αυτές τις γρήγορες οδούς. Στην περιμετρία τρεμοπαίγματος, οι ασθενείς ανιχνεύουν εναλλαγές φωτός/σκότους σε διάφορες συχνότητες και αντιθέσεις. Στην περιμετρία «τεχνολογίας διπλασιασμού συχνότητας» (FDT), ένα πλέγμα τρεμοπαίζει με υψηλό ρυθμό (π.χ. 25 Hz), δημιουργώντας μια ψευδαίσθηση διπλασιασμένης χωρικής συχνότητας· αυτό διεγείρει κατά προτίμηση τα ομπρελοειδή (M) γαγγλιακά κύτταρα στον αμφιβληστροειδή.
Μελέτες έχουν δείξει ότι το γλαύκωμα επηρεάζει την ευαισθησία στο τρεμόπαιγμα υψηλής συχνότητας. Πρώιμες εργασίες του Tyler ανέφεραν ότι πολλοί ασθενείς με γλαύκωμα (και με οφθαλμική υπέρταση) είχαν ελλείμματα στο γρήγορο τρεμόπαιγμα (webeye.ophth.uiowa.edu). Μεταγενέστερες ανασκοπήσεις σημείωσαν ότι η γήρανση μειώνει επίσης την όραση στο τρεμόπαιγμα υψηλής συχνότητας, αλλά ακόμη και μετά τη συνεκτίμηση της ηλικίας, οι ασθενείς με γλαύκωμα εμφανίζουν μια ισχυρή μείωση στην ευαισθησία στο τρεμόπαιγμα (webeye.ophth.uiowa.edu). Αξίζει να σημειωθεί ότι η περιμετρία κρίσιμης συγχώνευσης τρεμοπαίγματος (CFF) – η οποία βρίσκει τον υψηλότερο ρυθμό ανανέωσης που μπορεί να ανιχνεύσει ένα άτομο – έχει βρεθεί ανώτερη από την τυπική περιμετρία λευκού-σε-λευκό στην ανίχνευση γλαυκωματικής βλάβης (webeye.ophth.uiowa.edu). Με άλλα λόγια, η δοκιμασία του πόσο γρήγορα μπορεί ένα φως να τρεμοπαίξει πριν συγχωνευθεί σε σταθερό φως μπορεί να αποκαλύψει απώλεια λειτουργίας που δεν εντοπίζουν τα φυσιολογικά πεδία.
Η περιμετρία FDT χρησιμοποιείται ήδη κλινικά ως έλεγχος για γλαύκωμα. Μελέτες συσχέτισης δείχνουν ότι τα αποτελέσματα της FDT ευθυγραμμίζονται μετρίως με τη δομική απώλεια: μια ανάλυση διαπίστωσε ότι η ευαισθησία της FDT και το πάχος του RNFL που μετρήθηκε με OCT συσχετίστηκαν σημαντικά (Spearman r≈0,65 σε όλους τους ασθενείς με γλαύκωμα) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Στην πράξη, η FDT είναι γρήγορη (μια δοκιμασία προσυμπτωματικού ελέγχου διαρκεί λίγα λεπτά ανά μάτι) και έχει επιδείξει καλή ικανότητα πρώιμης ανίχνευσης.
Πιο πρόσφατες συσκευές «Matrix FDT» χρησιμοποιούν πλήρη οριοθέτηση κατωφλίου και μπορούν να παρακολουθήσουν την εξέλιξη. Μια προοπτική μελέτη παρακολούθησε μάτια με οφθαλμική υπέρταση/ύποπτα για γλαύκωμα για ~3 χρόνια με Matrix FDT και συμβατική περιμετρία. Διαπιστώθηκε ότι περισσότερα μάτια ανέπτυξαν ελλείμματα οπτικού πεδίου στην FDT (8,0%) από ό,τι στην τυπική δοκιμασία (6,2%) (jamanetwork.com). Σημαντικά, η μελέτη κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η FDT συχνά ανίχνευσε ελλείμματα που δεν ήταν εμφανή στην SAP στις ίδιες επισκέψεις (jamanetwork.com). Συνοπτικά, οι δοκιμασίες χρονικής αντίθεσης (τρεμόπαιγμα/CFF/FDT) είναι ευαίσθητες στο πρώιμο γλαύκωμα και παρέχουν μια συμπληρωματική άποψη της απώλειας όρασης.
Αντιστοίχιση Λειτουργικής Απώλειας με Δομή (OCT/OCT-Αγγειογραφία)
Η δομική απεικόνιση OCT του αμφιβληστροειδούς και του οπτικού νεύρου έχει φέρει επανάσταση στη φροντίδα του γλαυκώματος. Το πάχος της στιβάδας νευρικών ινών του αμφιβληστροειδούς (RNFL) και το σύμπλεγμα γαγγλιακών κυττάρων (GCC) στην ωχρά κηλίδα (γαγγλιακά κύτταρα + εσωτερικές πλεγματοειδείς στιβάδες) συνδέονται στενά με τη λειτουργική απώλεια. Μελέτες που συγκρίνουν την περιμετρία χρώματος με τις μετρήσεις OCT δείχνουν συνεπείς αντιστοιχίσεις δομής-λειτουργίας. Για παράδειγμα, σε μάτια με γλαύκωμα, το πάχος της στιβάδας νευρικών ινών του αμφιβληστροειδούς συσχετίστηκε σημαντικά με τα αποτελέσματα της SWAP – ιδιαίτερα στον κάτω τεταρτοκύκλιο – και η συνολική λέπτυνση του RNFL παραλληλίστηκε με μειώσεις στην ευαισθησία μπλε-κίτρινου (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Σε μια σειρά, το μέσο πάχος του RNFL είχε ισχυρότερη συσχέτιση με τη μέση απόκλιση της SWAP (r≈0,39, p=0,001) από ό,τι με την περιμετρία λευκού-σε-λευκό (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Αυτό υποδηλώνει ότι η απώλεια που ανιχνεύεται στη δοκιμασία SWAP (μπλε οδός) ευθυγραμμίζεται με μετρήσιμη απώλεια νευρικών ινών. Ομοίως, η απώλεια FDT έχει συνδεθεί με λέπτυνση του RNFL, επιβεβαιώνοντας ότι η βλάβη στα ομπρελοειδή κύτταρα εμφανίζεται στη δομή OCT.
Η Αγγειογραφία Οπτικής Συνοχής Τομογραφίας (OCT-A) παρέχει χάρτες πυκνότητας αιμοφόρων αγγείων κάτω από τον αμφιβληστροειδή και γύρω από το οπτικό νεύρο. Το γλαύκωμα επηρεάζει τη ροή του αίματος στον αμφιβληστροειδή· πολλές μελέτες δείχνουν μειωμένη πυκνότητα τριχοειδών σε γλαυκωματικά μάτια. Στην πραγματικότητα, η πυκνότητα των αγγείων ευρέος πεδίου που μετρήθηκε στη στιβάδα RNFL (περιθηλαία OCT-A) ήταν εξίσου διαγνωστική για το γλαύκωμα με το ίδιο το πάχος του RNFL (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Για τη διάκριση του γλαυκώματος από τα υγιή μάτια, μια μελέτη διαπίστωσε ότι η πυκνότητα των αγγείων RNFL «ολικής εικόνας» έδωσε AUC ~0,94, παρόμοια με το AUC=0,92 για το μέσο πάχος του RNFL (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Με άλλα λόγια, τόσο η δομική όσο και η αγγειακή απώλεια αφηγούνται μια παρόμοια ιστορία. Ωστόσο, η πυκνότητα των αγγείων της ωχράς κηλίδας (ροή Ν στον εσωτερικό αμφιβληστροειδή) φαίνεται λιγότερο προγνωστική από το πάχος της ωχράς κηλίδας: μια μεγάλη μελέτη διαπίστωσε ότι το πάχος του GCIPL υπερείχε της πυκνότητας των αγγείων της ωχράς κηλίδας με OCT-A για τον διαχωρισμό των ματιών με γλαύκωμα από τα φυσιολογικά (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Οι κλινικοί ιατροί μπορούν να συνδυάσουν αυτά τα ευρήματα: οι εστιακές απώλειες πεδίου σε συγκεκριμένη χρωματική περιμετρία συχνά αντιστοιχούν σε εστιακή λέπτυνση ή μείωση της αιμάτωσης στην απεικόνιση. Για παράδειγμα, ένα κάτω τοξοειδές έλλειμμα στην SWAP συνήθως ταιριάζει με ανώτερη λέπτυνση του RNFL στο OCT. Η OCT-A μπορεί να προσθέσει περαιτέρω λεπτομέρειες – περιοχές απώλειας τριχοειδών συχνά ευθυγραμμίζονται με τους πιο κατεστραμμένους τομείς του νεύρου. Συνολικά, οι στοχευμένες ανωμαλίες της περιμετρίας επισημαίνουν περιοχές προς διερεύνηση στο OCT.
Πρόβλεψη της Επιδείνωσης του Τυπικού Οπτικού Πεδίου
Ένα βασικό ερώτημα είναι αν αυτές οι εξειδικευμένες δοκιμασίες μπορούν να προβλέψουν μελλοντική απώλεια στα συμβατικά πεδία λευκού-σε-λευκό. Αν ναι, θα ήταν ιδιαίτερα χρήσιμες σε ύποπτα για γλαύκωμα άτομα. Τα στοιχεία είναι μικτά. Αρκετές μακροπρόθεσμες μελέτες έχουν εξετάσει αν η SWAP ή η FDT «προηγούνται» της SAP στη μετατροπή σε γλαύκωμα. Μια 5ετής μελέτη στην οφθαλμική υπέρταση διαπίστωσε ότι η SWAP προηγήθηκε της μετατροπής SAP σε περίπου 37% των περιπτώσεων, ήταν ταυτόχρονη στο 29% και δεν μετατράπηκε στο 34% (www.dovepress.com). Στην πράξη, οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η SWAP και η SAP επισημαίνουν διαφορετικά υποσύνολα πρώιμου γλαυκώματος, οπότε η χρήση και των δύο μπορεί να βελτιώσει την ανίχνευση. Μια άλλη πολύ μεγαλύτερη ολλανδική μελέτη (7-10ετής παρακολούθηση >400 ματιών) διαπίστωσε ότι η SWAP σχεδόν ποτέ δεν προηγήθηκε της SAP: μόνο 2 από 24 μάτια έδειξαν μετατροπή SWAP νωρίτερα, ενώ η SAP ήταν ίση ή νωρίτερη στα υπόλοιπα (output.eyehospital.nl). Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η SWAP δεν προέβλεψε γενικά τα ελλείμματα SAP, και ότι η SAP παρέμεινε τουλάχιστον εξίσου ευαίσθητη για τη μετατροπή (output.eyehospital.nl). Αυτά τα αποτελέσματα υποδηλώνουν ότι η SWAP μπορεί να εντοπίσει ορισμένες πρώιμες περιπτώσεις (ειδικά βραχυπρόθεσμα), αλλά δεν αποτελεί εγγυημένη έγκαιρη προειδοποίηση στα περισσότερα μάτια.
Για την περιμετρία τρεμοπαίγματος τα δεδομένα είναι λίγο πιο ελπιδοφόρα. Στην προοπτική μελέτη Matrix FDT, νέα ελλείμματα οπτικού πεδίου εμφανίστηκαν στην FDT ελαφρώς συχνότερα από ό,τι στην SAP (8,0% έναντι 6,2% των ματιών) σε διάστημα 3,4 ετών (jamanetwork.com). Οι συγγραφείς σημείωσαν ότι η FDT ανίχνευσε ορισμένα ελλείμματα που δεν είχαν ακόμη παρατηρηθεί στην SAP (jamanetwork.com). Με άλλα λόγια, η FDT εντόπισε μερικές περιπτώσεις λίγο νωρίτερα. Από την άλλη πλευρά, οι μακροπρόθεσμες προγνωστικές μελέτες της περιμετρίας διπλασιασμού συχνότητας είναι περιορισμένες. Μια μικρή ανάλυση υπέδειξε ότι η ταχεία επιδείνωση στην περιμετρία FDT συσχετίστηκε με ταχύτερη μείωση της SAP, αλλά αυτό δεν είναι ακόμη οριστικό.
Συνοψίζοντας: οι στοχευμένες δοκιμασίες χρώματος και τρεμοπαίγματος μπορούν μερικές φορές να σηματοδοτήσουν πρόβλημα πριν από τα τυπικά πεδία. Η SWAP μπορεί να αποκαλύψει κάποιες πρώιμες απώλειες, ειδικά βραχυπρόθεσμα, αλλά δεν υπερέχει σταθερά της SAP σε όλους τους ασθενείς (www.dovepress.com) (output.eyehospital.nl). Η FDT μπορεί να αποκαλύψει έναν μέτριο αριθμό πρώιμων ελλειμμάτων (jamanetwork.com) (jamanetwork.com). Ως εκ τούτου, αυτές οι δοκιμασίες θεωρούνται συμπληρωματικές. Εάν μια στοχευμένη δοκιμασία γίνει μη φυσιολογική, εγείρει ανησυχία ακόμα και αν το λευκό-σε-λευκό είναι ακόμα φυσιολογικό. Όμως μια φυσιολογική δοκιμασία χρώματος/τρεμοπαίγματος δεν εγγυάται σταθερότητα. Διαχρονικές μελέτες υποδηλώνουν ότι και οι δύο προσεγγίσεις θα πρέπει να χρησιμοποιούνται όταν είναι δυνατόν, και οι αλλαγές πεδίου να επιβεβαιώνονται με πολλαπλές δοκιμασίες (www.dovepress.com).
Πρακτικά Πρωτόκολλα Δοκιμών
Επειδή αυτές οι εξειδικευμένες δοκιμασίες μπορεί να είναι χρονοβόρες ή κουραστικές, τα πρωτόκολλα πρέπει να εξισορροπούν την πληρότητα με την άνεση του ασθενούς. Βασικές στρατηγικές περιλαμβάνουν τον περιορισμό του αριθμού των δοκιμασιών ανά επίσκεψη, τη χρήση ταχύτερων αλγορίθμων και την προσαρμογή του εύρους του πεδίου. Στην πράξη, οι εξεταστές συχνά εναλλάσσουν τις δοκιμασίες μεταξύ των επισκέψεων για να αποφύγουν την υπερφόρτωση των ασθενών. Για παράδειγμα, η δοκιμασία SWAP ή FDT του ενός ματιού μπορεί να γίνει σε μία ημέρα, και του άλλου σε ξεχωριστή ημέρα. Ακόμη και τότε, οι κλινικοί ιατροί συνήθως περιορίζουν τις συνεδρίες σε δύο πεδία (είτε δύο μάτια σε ένα τύπο δοκιμασίας είτε ένα μάτι σε δύο τρόπους) και συνιστούν αναμονή τουλάχιστον μιας εβδομάδας πριν από την επανεξέταση του ίδιου ματιού σε διαφορετική δοκιμασία (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Αυτή η διαφορά χρόνου βοηθά στην αποφυγή σύγχυσης από κόπωση ή μαθησιακά αποτελέσματα.
Τα σύγχρονα περιμετρόμετρα προσφέρουν ταχύτερους αλγορίθμους (π.χ. στρατηγικές SITA) που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για χρωματική περιμετρία, μειώνοντας τον χρόνο δοκιμασίας στο μισό. Όποτε είναι δυνατόν, η χρήση μιας στρατηγικής κατωφλίου αντί ενός πλήρους προτύπου κατωφλίου μειώνει τη διάρκεια της δοκιμασίας. Ο περιορισμός της περιοχής δοκιμασίας μπορεί επίσης να βοηθήσει: εάν ένας ασθενής έχει ένα γνωστό έλλειμμα (π.χ. ανώτερο έλλειμμα), η εστίαση πρόσθετων έγχρωμων ερεθισμάτων σε αυτή την περιοχή θα εξοικονομήσει χρόνο σε σύγκριση με την επανεξέταση ολόκληρου του πεδίου. Μεγαλύτερα μεγέθη ερεθισμάτων (Goldmann μέγεθος V) χρησιμοποιούνται συχνά σε δοκιμασίες SWAP ή τρεμοπαίγματος για τη βελτίωση της αξιοπιστίας και της ταχύτητας (webeye.ophth.uiowa.edu).
Οι παράγοντες του ασθενούς έχουν επίσης σημασία: η καλή διαύγεια του φακού είναι απαραίτητη για τις δοκιμασίες χρώματος (ο καταρράκτης μπορεί να ακυρώσει την SWAP/GYP), οπότε πολλά πρωτόκολλα απαιτούν βαθμονόμηση του φακού ή αποκλείουν τους προχωρημένους καταρράκτες. Οι ασθενείς θα πρέπει να είναι ξεκούραστοι και σε εγρήγορση· ο προγραμματισμός αυτών των εξετάσεων σε ώρες της ημέρας που ο ασθενής είναι προσεκτικός μπορεί να μειώσει την κόπωση.
Συνοψίζοντας, ένα αποτελεσματικό πρωτόκολλο θα μπορούσε να μοιάζει ως εξής: Βασική Εξέταση – περιμετρία λευκού-σε-λευκό και OCT. Εάν υπάρχουν υποψίες ή οριακά αποτελέσματα, προγραμματίστε μια χρωματική περιμετρία ή περιμετρία τρεμοπαίγματος (χρησιμοποιώντας SITA ή λειτουργία σύντομης εξέτασης). Πραγματοποιήστε όχι περισσότερα από δύο πεδία ανά επίσκεψη και αφήστε μία εβδομάδα μεταξύ διαφορετικών δοκιμασιών για το ίδιο μάτι (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Εάν μια στοχευμένη δοκιμασία δείξει ένα ύποπτο έλλειμμα, ακολουθήστε με απεικόνιση OCT/OCT-A αυτής της περιοχής ή πιο εστιασμένη περιμετρία στο επόμενο ραντεβού. Για τον προσυμπτωματικό έλεγχο ή σε πολυσύχναστες κλινικές, μπορεί να είναι πρακτικό να εναλλάσσονται οι εξειδικευμένες δοκιμασίες – για παράδειγμα, SWAP το ένα έτος, FDT το επόμενο – αντί όλες οι δοκιμασίες κάθε χρόνο. Ο στόχος είναι η συλλογή δεδομένων ειδικών για την οδό χωρίς να διπλασιάζονται οι επισκέψεις στην κλινική ή να υπερφορτώνεται ο ασθενής.
Συμπέρασμα
Η περιμετρία ειδική για χρώμα (μπλε-κίτρινο, κόκκινο-πράσινο) και ειδική για αντίθεση (τρεμόπαιγμα) εμπλουτίζουν την άποψή μας για την οπτική λειτουργία, διερευνώντας τις παρβοκυτταρικές, κονιοκυτταρικές και μαγνοκυτταρικές οδούς RGC ξεχωριστά. Η μπλε–κίτρινη (SWAP) δοκιμάζει την οδό κωνίων S/διεπίπεδων και συχνά αποκαλύπτει πρώιμη γλαυκωματική απώλεια που συσχετίζεται με τη λέπτυνση του RNFL (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Η δοκιμασία κόκκινου–πράσινου (λιγότερο συχνά χρησιμοποιούμενη κλινικά) μπορεί να αποκαλύψει ελλείμματα στην οδό κωνίων L/M (μικροκύτταρα)· μελέτες έχουν βρει περιπτώσεις όπου οι μειώσεις της όρασης χρωμάτων κόκκινου-πράσινου ήταν απροσδόκητα χειρότερες από τις αχρωματικές απώλειες (www.sciencedirect.com). Η περιμετρία χρονικού/τρεμοπαίγματος στοχεύει το σύστημα των ομπρελοειδών (Μ-κυττάρων) και έχει αποδειχθεί ευαίσθητη για το αρχικό γλαύκωμα, ξεπερνώντας μερικές φορές τις τυπικές δοκιμασίες (webeye.ophth.uiowa.edu) (jamanetwork.com).
Η δομική OCT και η OCT-A παρέχουν έναν ανατομικό χάρτη για την αντιστοίχιση αυτών των λειτουργικών ευρημάτων. Περιοχές απώλειας πεδίου ειδικές για χρώμα τείνουν να συμπίπτουν με τη λέπτυνση των αντίστοιχων στιβάδων του αμφιβληστροειδούς και με τη μικροαγγειακή απώλεια (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ενώ οι δοκιμασίες χρώματος και τρεμοπαίγματος μπορεί να προβλέψουν κάποια επικείμενη απώλεια πεδίου λευκού-σε-λευκό, η απόδοσή τους δεν είναι απολύτως συνεπής: ορισμένες μακροπρόθεσμες μελέτες διαπίστωσαν ότι η SWAP σπάνια προηγήθηκε της τυπικής απώλειας πεδίου, ενώ η περιμετρία τρεμοπαίγματος έδειξε ένα μικρό προβάδισμα σε πολλές περιπτώσεις (output.eyehospital.nl) (jamanetwork.com). Στην πράξη, η συνετή χρήση αυτών των δοκιμασιών – η διασπορά τους, η εστίαση σε περιοχές ανησυχίας και η επιβεβαίωση τυχόν ελλειμμάτων – επιτρέπει στους κλινικούς ιατρούς να ανιχνεύουν πρώιμη ή ειδική για την οδό βλάβη χωρίς υπερβολική επιβάρυνση από τις εξετάσεις (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Η ενσωμάτωση της περιμετρίας χρώματος και αντίθεσης παράλληλα με τη δομική OCT/OCT-A προσφέρει μια πολυτροπική προσέγγιση. Για τους ασθενείς, αυτό σημαίνει ότι προβλήματα μπορεί να ανιχνευθούν με δοκιμασίες όρασης χρώματος ή τρεμοπαίγματος, ακόμα κι αν η τυπική όραση φαίνεται ακόμα φυσιολογική. Για τους κλινικούς ιατρούς, η πρόκληση είναι η επιλογή της σωστής δοκιμασίας για κάθε περίπτωση και η διαχείριση του πρόσθετου χρόνου εξέτασης. Ακολουθώντας πρωτόκολλα που περιορίζουν την κόπωση και την περιττότητα, μπορεί κανείς να αποκτήσει την ειδικότητα αυτών των δοκιμασιών διατηρώντας παράλληλα τις εξετάσεις πρακτικές. Τελικά, η SWAP, οι δοκιμασίες αντίθεσης κόκκινου/πράσινου και η περιμετρία τρεμοπαίγματος είναι εργαλεία – και όπως όλα τα εργαλεία, λειτουργούν καλύτερα όταν χρησιμοποιούνται ως μέρος μιας συνολικής διαγνωστικής στρατηγικής που περιλαμβάνει απεικόνιση και τακτική παρακολούθηση.