Ουρικό Οξύ: Αντιοξειδωτικό Έναντι Προ-οξειδωτικού Παράγοντα στο Γλαύκωμα

Εισαγωγή: Το γλαύκωμα είναι μια προοδευτική νόσος του οπτικού νεύρου στην οποία το οξειδωτικό στρες και η αγγειακή δυσλειτουργία θεωρείται ότι συμβάλλουν στην απώλεια των γαγγλιακών κυττάρων του αμφιβληστροειδούς. Το ουρικό οξύ (ΟΟ), το τελικό προϊόν του μεταβολισμού των πουρινών, παρουσιάζει αυξανόμενο ενδιαφέρον επειδή κυκλοφορεί σε υψηλά επίπεδα στους ανθρώπους και έχει πολύπλοκες οξειδοαναγωγικές επιδράσεις. Στο αίμα, το ΟΟ είναι ένα ισχυρό αντιοξειδωτικό (καθαρίζει τις ελεύθερες ρίζες στο πλάσμα) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ωστόσο, μέσα στα κύτταρα ή ως κρύσταλλοι, το ΟΟ μπορεί να προκαλέσει φλεγμονή και οξειδωτικό στρες. Πρόσφατες μελέτες για το γλαύκωμα έχουν αναφέρει αντικρουόμενα ευρήματα: ορισμένες υποδηλώνουν ότι υψηλότερο ουρικό οξύ στον ορό συσχετίζεται με χειρότερο γλαύκωμα, ενώ άλλες υποδηλώνουν το αντίθετο. Εξετάζουμε αυτά τα δεδομένα και διερευνούμε πώς το ΟΟ αλληλοσυνδέεται με αυτόνομους (μεταβλητότητα καρδιακού ρυθμού), ενδοθηλιακούς και νεφρικούς παράγοντες. Επίσης, εξετάζουμε κοινά φάρμακα για την ουρική αρθρίτιδα (τα οποία μειώνουν το ΟΟ) και τις πιθανές επιπτώσεις τους στα μάτια. Απαιτούνται εξατομικευμένες αναλύσεις ανά φύλο, νεφρική υγεία και μεταβολική κατάσταση. Τέλος, περιγράφουμε απλές εξετάσεις ούρων/αίματος (π.χ. ουρικό οξύ ορού και νεφρικές λειτουργίες) που μπορεί να κάνει και να ερμηνεύσει ένα άτομο για να αξιολογήσει τους παράγοντες κινδύνου.

Ουρικό Οξύ και Γλαύκωμα: Αντικρουόμενα Κλινικά Στοιχεία

Μελέτες για το ουρικό οξύ στον ορό σε ασθενείς με γλαύκωμα έχουν δώσει μικτά αποτελέσματα. Μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση του 2023 (1.221 ασθενείς με γλαύκωμα έναντι 1.342 μαρτύρων) διαπίστωσε ότι το μέσο ουρικό οξύ στον ορό ήταν ελαφρώς υψηλότερο στις περιπτώσεις γλαυκώματος κατά περίπου 0,13 mg/dL – μη στατιστικά σημαντικό (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Σε αυτή την ανασκόπηση, τρεις από έξι μελέτες βρήκαν στην πραγματικότητα χαμηλότερο ΟΟ σε ασθενείς με γλαύκωμα (υποδηλώνοντας έναν προστατευτικό αντιοξειδωτικό ρόλο), ενώ τρεις βρήκαν υψηλότερο ΟΟ στο γλαύκωμα (υποδηλώνοντας το ΟΟ ως δείκτη κινδύνου) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Για παράδειγμα, μια αναφορά σε πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοικτής γωνίας (POAG) σημείωσε σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα ΟΟ σε ασθενείς από ό,τι σε μάρτυρες, με το χαμηλότερο ΟΟ σε εκείνους με την πιο σοβαρή απώλεια οπτικού πεδίου (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Αυτή η μελέτη έδειξε ακόμη ότι η τάση ΟΟ–γλαύκωμα ήταν ισχυρότερη στους άνδρες (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Αντίθετα, άλλες μελέτες βρήκαν υψηλότερο ΟΟ στο γλαύκωμα. Οι Elisaf et al. ανέφεραν ότι άτομα με POAG (χωρίς διαβήτη) είχαν υψηλότερο ΟΟ (≈6,2 mg/dL) από μάρτυρες χωρίς γλαύκωμα ίδιας ηλικίας (≈5,0 mg/dL, P=0,006) (www.sciencedirect.com). Μια άλλη μελέτη διαπίστωσε ότι ασθενείς με γλαύκωμα φυσιολογικής πίεσης (NTG) είχαν υψηλότερο ΟΟ από τους μάρτυρες (5,8 έναντι 4,9 mg/dL) (www.sciencedirect.com). Αυτές οι αποκλίσεις μπορεί να σχετίζονται με υποτύπους γλαυκώματος (π.χ. NTG έναντι γλαυκώματος κλειστής γωνίας) ή διαφορές στον πληθυσμό. Για παράδειγμα, αρκετές κινεζικές κοόρτες διαπίστωσαν χαμηλότερο ΟΟ σε οξύ γλαύκωμα κλειστής γωνίας και βραδύτερη εξέλιξη του γλαυκώματος σε εκείνους με υψηλότερο ΟΟ (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com).

Συνοψίζοντας, ορισμένα δεδομένα υποδηλώνουν έναν προστατευτικό ρόλο (χαμηλότερο ΟΟ σε χειρότερο γλαύκωμα) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), ενώ άλλα υπονοούν ότι το ΟΟ είναι παράγοντας κινδύνου (υψηλότερο ΟΟ σε περιπτώσεις γλαυκώματος) (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com). Αυτό το ακριβώς αντίθετο μοτίβο υποκρύπτει το παράδοξο «αντιοξειδωτικό έναντι προ-οξειδωτικού». Επειδή οι ανθρώπινες μελέτες διαφέρουν ως προς τον σχεδιασμό, τον ορισμό του γλαυκώματος και τους πληθυσμούς, δεν υπάρχει ομοφωνία. Οι ιατροί και οι ασθενείς θα πρέπει να σημειώσουν ότι τα στοιχεία είναι ασαφή: το ΟΟ μπορεί να αντανακλά είτε ανεπαρκή αντιοξειδωτική άμυνα (αν είναι χαμηλό) είτε συστημικό μεταβολικό στρες (αν είναι υψηλό).

Βιοχημεία του Ουρικού Οξέος: Αντιοξειδωτικό έναντι Προ-οξειδωτικού

Βιοχημικά, το ΟΟ έχει μια κλασική διττή φύση. Στο αίμα, το ουρικό είναι στην πραγματικότητα ένα από τα κύρια αντιοξειδωτικά. Για παράδειγμα, μπορεί να καθαρίζει το μονοεδρικό οξυγόνο, τις υπεροξυλικές και υδροξυλικές ρίζες (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Εξελικτικά, οι άνθρωποι έχασαν το ένζυμο ουρικάση, έτσι ώστε το κυκλοφορούν ΟΟ (~300–400 μM) να συμβάλλει σημαντικά στην αντιοξειδωτική ικανότητα του πλάσματος. Στο κεντρικό νευρικό σύστημα, αυτό μπορεί να προστατεύει τους νευρώνες: μελέτες σε ζώα δείχνουν ότι η χορήγηση ΟΟ προστατεύει τους νευρώνες του ιππόκαμπου από οξειδωτική βλάβη (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Έτσι, οι οξείες αυξήσεις του ΟΟ (π.χ. μετά από ισχαιμία) έχουν μερικές φορές αποδειχθεί νευροπροστατευτικές.

Ωστόσο, παραδόξως, το χρόνια υψηλό ΟΟ συνδέεται επιδημιολογικά με καταστάσεις οξειδωτικού στρες: παχυσαρκία, υπέρταση, μεταβολικό σύνδρομο και νεφρική νόσο (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Πώς μπορεί ένα ισχυρό αντιοξειδωτικό να συσχετίζεται με οξειδωτικές ασθένειες; Η λύση είναι ότι οι επιδράσεις του ΟΟ εξαρτώνται από το πλαίσιο. Μέσα στα κύτταρα ή όταν αλληλεπιδρά με άλλα μόρια, το ΟΟ μπορεί να γίνει προ-οξειδωτικό. Για παράδειγμα, το ουρικό μπορεί να αντιδράσει με το υπεροξυνιτρώδες για να σχηματίσει ρίζες που οξειδώνουν λιπίδια (συμπεριλαμβανομένης της LDL) και καταστρέφουν τις μεμβράνες (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Στα ενδοθηλιακά και λιπώδη κύτταρα, το υψηλό ΟΟ ενεργοποιεί μονοπάτια οξειδωτικού στρες (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Πράγματι, πειραματικές μελέτες δείχνουν ότι η προσθήκη ΟΟ σε καλλιεργημένα λιποκύτταρα ή αγγειακά κύτταρα αυξάνει το ενδοκυτταρικό ενεργό οξυγόνο και την είσοδο σε φλεγμονώδεις καταστάσεις (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Συνοπτικά: Το ΟΟ είναι αντιοξειδωτικό στην κυκλοφορία του αίματος, αλλά μπορεί να παράγει ROS και φλεγμονή εντός των ιστών (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Στο μάτι, το ΟΟ μπορεί να σχηματίσει κρυστάλλους ουρικού μονονατρίου σε σχήμα βελόνας που προκαλούν φλεγμονή. Αναφορές περιπτώσεων περιγράφουν «οφθαλμική τοφική ουρική αρθρίτιδα», όπου οι εναποθέσεις ΟΟ σε οφθαλμικές δομές προκαλούν ραγοειδίτιδα και υψηλή ενδοφθάλμια πίεση (ΕΟΠ) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Σε ζωικά μοντέλα, ο αποκλεισμός της παραγωγής ΟΟ μείωσε την οφθαλμική φλεγμονή: για παράδειγμα, ένα οφθαλμικό φιλμ παρατεταμένης απελευθέρωσης φεβουξοστάτης (αναστολέας της ξανθινικής οξειδάσης) μείωσε την ΕΟΠ και τη φλεγμονή σε κουνέλια με πειραματικά προκλητή οφθαλμική ουρική αρθρίτιδα (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Αν και σπάνια, αυτά τα ευρήματα υπογραμμίζουν ότι η φλεγμονή που προκαλείται από το ΟΟ μπορεί να εμφανιστεί στους οφθαλμικούς ιστούς.

Ευρύτερα, το παράδοξο υποδηλώνει ότι μέτριο ΟΟ μπορεί να είναι ωφέλιμο (αντιοξειδωτικό), αλλά υπερβολικό ή κρυσταλλοποιούμενο ΟΟ είναι επιβλαβές (προ-οξειδωτικό). Στην έρευνα του γλαυκώματος, αυτό σημαίνει ότι και οι δύο ερμηνείες είναι εύλογες: χαμηλό ΟΟ μπορεί να σημαίνει έλλειψη απαραίτητου καθαριστή ελεύθερων ριζών, ενώ υψηλό ΟΟ θα μπορούσε να αντικατοπτρίζει αγγειακή/νεφρική συννοσηρότητα που επιδεινώνει τη βλάβη του οπτικού νεύρου.

Μεταβλητότητα Καρδιακού Ρυθμού, Αυτόνομη Δυσλειτουργία και Ουρικό Οξύ

Πέρα από τις άμεσες οξειδωτικές επιδράσεις, το ΟΟ μπορεί να συνδέεται με το γλαύκωμα μέσω συστημικών αυτόνομων και καρδιαγγειακών παραγόντων. Η μεταβλητότητα του καρδιακού ρυθμού (ΜΚΡ) είναι ένας μη επεμβατικός δείκτης της αυτόνομης ισορροπίας. Η χαμηλή ΜΚΡ (που υποδηλώνει υπερδραστηριότητα του συμπαθητικού συστήματος) έχει συσχετιστεί με την εξέλιξη του γλαυκώματος σε αρκετές μελέτες. Ξεχωριστά, το αυξημένο ΟΟ συνδέεται με καρδιακές αρρυθμίες και αυτόνομη δυσρρύθμιση. Σε μια κορεατική πληθυσμιακή έρευνα ~10.800 ενηλίκων, η υπερουριχαιμία (ΟΟ ≥7 mg/dL στους άνδρες, ≥6 στις γυναίκες) σχεδόν τριπλασίασε τις πιθανότητες ακανόνιστου καρδιακού ρυθμού (συνολικός κίνδυνος αρρυθμίας) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Αυτή η σύνδεση υπερουριχαιμίας–αρρυθμίας διατηρήθηκε μετά την προσαρμογή για ηλικία, φύλο, υπέρταση, διαβήτη, ΧΝΝ και κάπνισμα (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο υπό αιμοκάθαρση, όσοι είχαν υπερουριχαιμία είχαν μικρότερες αυξήσεις της ΜΚΡ μετά την αιμοκάθαρση, αντανακλώντας και πάλι εξασθενημένη αυτόνομη ανάκαμψη (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Επειδή το γλαύκωμα (ιδιαίτερα οι τύποι φυσιολογικής πίεσης) έχει επίσης συσχετιστεί με αυτόνομη δυσλειτουργία, είναι εύλογο ότι το υψηλό ΟΟ θα μπορούσε να επιδεινώσει έμμεσα το γλαύκωμα επηρεάζοντας την αρτηριακή πίεση και τα πρότυπα καρδιακού ρυθμού. Για παράδειγμα, εάν η υπερουριχαιμία οδηγεί σε αυξημένο συμπαθητικό τόνο, η οφθαλμική αιμάτωση θα μπορούσε να διακυβευτεί. Τα δεδομένα που συνδέουν άμεσα το ΟΟ με τη ΜΚΡ στο γλαύκωμα είναι ακόμα αναδυόμενα, αλλά το ευρύτερο μοτίβο υποδηλώνει ότι το ΟΟ και η λειτουργία του ΑΝΣ συνδέονται.

Ενδοθηλιακή Δυσλειτουργία και Ουρικό Οξύ

Η ενδοθηλιακή λειτουργία (ικανότητα των αιμοφόρων αγγείων να διαστέλλονται μέσω του μονοξειδίου του αζώτου) είναι ζωτικής σημασίας για την υγιή οφθαλμική ροή αίματος. Η χρόνια υπερουριχαιμία έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζει συστηματικά την ενδοθηλιακή λειτουργία. Σε μια μεγάλη ιαπωνική μελέτη κοόρτης (n=1000), υψηλότερο ουρικό οξύ στον ορό συσχετίστηκε έντονα με μειωμένη διαστολή που προκαλείται από τη ροή (FMD), ένα μέτρο της ενδοθηλιακής υγείας (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Η συσχέτιση ήταν ιδιαίτερα εμφανής σε γυναίκες και σε άτομα που δεν λάμβαναν αντιυπερτασικά φάρμακα (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Με άλλα λόγια, άτομα με υψηλότερο ΟΟ είχαν πιο σκληρά αγγεία και μειωμένη διαστολή μέσω του ΝΟ. Ακόμη και σε υγιείς ενήλικες, η συσσώρευση ΟΟ θεωρείται ότι μειώνει το ΝΟ και αυξάνει τα προ-φλεγμονώδη σήματα. Κατ' αναλογία, η εξασθενημένη ενδοθηλιακή λειτουργία θα μπορούσε να μειώσει την αιμάτωση και την ανθεκτικότητα της κεφαλής του οπτικού νεύρου.

Αντίθετα, ορισμένες μικρότερες μελέτες δεν βρήκαν συσχέτιση μεταξύ ΟΟ και ενδοθηλιακών δεικτών σε υγιή άτομα, οπότε η επίδραση μπορεί να απαιτεί την ύπαρξη μεταβολικού στρες. Παρ' όλα αυτά, δεδομένου ότι πολλοί ασθενείς με γλαύκωμα (ιδιαίτερα με γλαύκωμα φυσιολογικής πίεσης ή σύνδρομο απολέπισης) έχουν συνυπάρχοντες αγγειακούς παράγοντες κινδύνου, η υπερουριχαιμία θα μπορούσε να κλίνει την ισορροπία προς τη δυσλειτουργία. Αυτό υπογραμμίζει ότι ο αγγειακός αντίκτυπος του ΟΟ –ιδιαίτερα στην μικροκυκλοφορία– μπορεί να επηρεάσει τον κίνδυνο ή την εξέλιξη του γλαυκώματος.

Μεταβολικό Σύνδρομο, Νεφρική Λειτουργία και Ουρικό Οξύ

Το υψηλό ουρικό οξύ εμφανίζεται συχνά στο μεταβολικό σύνδρομο και προηγείται ή προβλέπει τον διαβήτη. Η ίδια η αντίσταση στην ινσουλίνη μπορεί να αυξήσει το ΟΟ μειώνοντας τη νεφρική απέκκριση. Μια ανασκόπηση σημείωσε ότι ακόμη και σε άτομα χωρίς εμφανή ουρική αρθρίτιδα, τα υψηλότερα επίπεδα ΟΟ συνδέονταν ανεξάρτητα με χαρακτηριστικά του μεταβολικού συνδρόμου και του προδιαβήτη (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Η υπερινσουλιναιμία μειώνει την απέκκριση ουρικού από τα νεφρά, δημιουργώντας έναν φαύλο κύκλο: περισσότερο ΟΟ επηρεάζει το ενδοθηλιακό ΝΟ και επιδεινώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Με άλλα λόγια, το ΟΟ και οι μεταβολικοί παράγοντες (παχυσαρκία, υπέρταση, λιπίδια, γλυκόζη) αλληλοτροφοδοτούνται. Δεδομένου ότι το μεταβολικό σύνδρομο συσχετίζεται με το γλαύκωμα, το ΟΟ μπορεί να είναι ένα κοινό στοιχείο. Οι διαστρωματικές αναλύσεις θα πρέπει επομένως να προσαρμόζουν για την παχυσαρκία, το σάκχαρο του αίματος και τα επίπεδα λιπιδίων κατά την αξιολόγηση της επίδρασης του ΟΟ στον κίνδυνο γλαυκώματος.

Η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) είναι μια άλλη βασική συννοσηρότητα. Ο νεφρός φυσιολογικά απομακρύνει το μεγαλύτερο μέρος του ΟΟ, οπότε η εξασθενημένη νεφρική λειτουργία προκαλεί αύξηση του ΟΟ. Το ΟΟ από μόνο του μπορεί επίσης να συμβάλει στην εξέλιξη της ΧΝΝ. Στην πραγματικότητα, «το αυξημένο ουρικό οξύ στον ορό είναι δείκτης μειωμένης νεφρικής λειτουργίας» και μπορεί να διαδραματίσει αιτιολογικό ρόλο στη ΧΝΝ και την υπέρταση (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Μεγάλες πληθυσμιακές μελέτες δείχνουν ότι υψηλότερο ΟΟ προβλέπει ταχύτερη νεφρική έκπτωση και υψηλότερο κίνδυνο τελικού σταδίου νεφρικής νόσου. Είναι σημαντικό ότι αρκετές επιδημιολογικές μελέτες έχουν διαπιστώσει ότι οι ασθενείς με γλαύκωμα έχουν σημαντικά υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης ΧΝΝ. Για παράδειγμα, μια κορεατική εθνική κοόρτη (>478.000 ατόμων) διαπίστωσε ότι το πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοικτής γωνίας αύξησε τον κίνδυνο ανάπτυξης ΧΝΝ κατά περισσότερο από 7 φορές (HR ≈7,6) (www.sciencedirect.com). Οι νεοδιαγνωσμένοι ασθενείς με γλαύκωμα είχαν επίσης πολύ υψηλότερα ποσοστά οξείας νεφρικής βλάβης και νεφρικής ανεπάρκειας από τους ασθενείς χωρίς γλαύκωμα (www.sciencedirect.com). Αυτή η συνύπαρξη υποδηλώνει κοινή παθοφυσιολογία –πιθανώς μέσω μικροαγγειακής βλάβης ή ρύθμισης της πίεσης– και υπονοεί το ΟΟ ως κοινό σύνδεσμο. Πράγματι, το ΟΟ αποκαλείται «βασικός παράγοντας στην παθοφυσιολογία της νεφρικής νόσου» και δείκτης ΧΝΝ (www.sciencedirect.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Συνοψίζοντας, η νεφρική υγεία μεσολαβεί στα επίπεδα του ΟΟ και τον κίνδυνο γλαυκώματος: οι κακοί νεφροί αυξάνουν το ΟΟ και μπορούν επίσης να επηρεάσουν ανεξάρτητα την ενδοφθάλμια και εγκεφαλοαγγειακή δυναμική.

Θεραπείες Ουρικής Αρθρίτιδας και Οφθαλμικές Επιδράσεις

Δεδομένης της αλληλεπίδρασης του ΟΟ με παράγοντες που σχετίζονται με το γλαύκωμα, θα μπορούσε κανείς να αναρωτηθεί αν οι θεραπείες μείωσης του ουρικού επηρεάζουν την υγεία των ματιών. Κοινά φάρμακα για την ουρική αρθρίτιδα περιλαμβάνουν τους αναστολείς της ξανθινικής οξειδάσης (αλλοπουρινόλη, φεβουξοστάτη) και αντιφλεγμονώδη (κολχικίνη, ΜΣΑΦ).

• Αλλοπουρινόλη: Ένας αναστολέας της ΞΟ που χρησιμοποιείται εδώ και δεκαετίες, η αλλοπουρινόλη μπορεί σπάνια να προκαλέσει οφθαλμικές παρενέργειες δευτερογενώς λόγω υπερευαισθησίας (π.χ. σύνδρομο Stevens–Johnson με επιπεφυκίτιδα), αν και αυτές είναι πολύ σπάνιες. Είναι ενδιαφέρον ότι, σε μια ολοκληρωμένη ανασκόπηση συστηματικών φαρμάκων, η αλλοπουρινόλη αναφέρθηκε ότι συσχετίζεται με το σχηματισμό καταρράκτη (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Τα στοιχεία για αυτό δεν είναι ισχυρά αιτιολογικά, αλλά οι ασθενείς που λαμβάνουν μακροχρόνια αλλοπουρινόλη ενδέχεται να το αναφέρουν κατά τις οφθαλμολογικές εξετάσεις. Από την άλλη πλευρά, ζωικά μοντέλα υποδηλώνουν ότι η αλλοπουρινόλη μπορεί να προστατεύσει τον αμφιβληστροειδή: σε διαβητικούς αρουραίους, η αλλοπουρινόλη μείωσε την αμφιβληστροειδική φλεγμονή και την αγγειακή διαρροή μειώνοντας το ΟΟ και το οξειδωτικό στρες (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Υπάρχουν επίσης εικασίες ότι η προστασία των γαγγλιακών κυττάρων του αμφιβληστροειδούς με αντιοξειδωτική θεραπεία μπορεί να είναι επωφελής, αν και καμία ανθρώπινη δοκιμή δεν έχει ελέγξει την αλλοπουρινόλη ειδικά για το γλαύκωμα.

• Φεβουξοστάτη: Ένας νεότερος αναστολέας της ΞΟ, η φεβουξοστάτη έχει διαφορετικό προφίλ ασφάλειας. Μια μεγάλη πληθυσμιακή μελέτη (Κορέα, n>200.000) διαπίστωσε καμία διαφορά στον κίνδυνο μικροαγγειακών επιπλοκών του αμφιβληστροειδούς μεταξύ νέων χρηστών φεβουξοστάτης έναντι αλλοπουρινόλης σε περίπου 200 ημέρες παρακολούθησης (www.nature.com). Αυτό υποδηλώνει ότι κανένα από τα δύο φάρμακα δεν προδιαθέτει μοναδικά σε (ή προστατεύει από) ισχαιμική νόσο του αμφιβληστροειδούς σε διαβητικούς ή ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα. Ενδιαφέρον είναι ότι μια πρόσφατη πειραματική προσέγγιση χορήγησε φεβουξοστάτη σε οφθαλμικό φιλμ και πέτυχε παρατεταμένη μείωση της ΕΟΠ και της ενδοφθάλμιας φλεγμονής σε ένα μοντέλο ουρικής αρθρίτιδας του ματιού (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Αυτό υποδηλώνει ότι η μείωση του ουρικού τοπικά μπορεί να μειώσει την κρυσταλλική φλεγμονή, αλλά η κλινική σημασία είναι αβέβαιη.

• Κολχικίνη και άλλα: Η κολχικίνη χρησιμοποιείται για τις εξάρσεις ουρικής αρθρίτιδας· οι οφθαλμικές της παρενέργειες δεν είναι καλά τεκμηριωμένες. Δεν εντοπίσαμε συγκεκριμένους κινδύνους γλαυκώματος από την κολχικίνη. Γενικές αντιφλεγμονώδεις θεραπείες για την ουρική αρθρίτιδα (στεροειδή, ΜΣΑΦ) είναι γνωστό ότι αυξάνουν την ΕΟΠ ή προκαλούν καταρράκτη, αλλά αυτές είναι συστηματικές παρενέργειες των στεροειδών και όχι ειδικές επιδράσεις του ουρικού.

Στην πράξη, οι ασθενείς με γλαύκωμα και ουρική αρθρίτιδα θα πρέπει να συνεχίσουν την απαραίτητη θεραπεία για την ουρική αρθρίτιδα. Δεν υπάρχουν σαφή στοιχεία ότι η αλλοπουρινόλη ή η φεβουξοστάτη επιδεινώνουν το γλαύκωμα ή ότι μπορούν να το σταματήσουν. Ωστόσο, δεδομένου ότι το υψηλό ΟΟ μπορεί να συμβάλει σε οξειδωτική/μεταβολική βλάβη, ορισμένοι κλινικοί ιατροί υποστηρίζουν ότι είναι συνετό να βελτιστοποιούνται τα επίπεδα ουρικού εντός του φυσιολογικού εύρους. Οποιοσδήποτε ασθενής που λαμβάνει φάρμακα για την ουρική αρθρίτιδα θα πρέπει να υποβάλλεται σε τακτικές οφθαλμολογικές εξετάσεις ως μέρος της γενικής παρακολούθησης της υγείας.

Διαφορές Φύλου και Διαστρωματικές Αναλύσεις

Το φύλο (βιολογικό) επηρεάζει το ΟΟ και τον αγγειακό κίνδυνο. Οι άνδρες έχουν φυσιολογικά υψηλότερα επίπεδα ΟΟ από τις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Σε πολλές μελέτες αγγειακών παθήσεων, το αυξημένο ΟΟ τείνει να είναι ισχυρότερος δείκτης κινδύνου στις γυναίκες (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Για παράδειγμα, η ιαπωνική ενδοθηλιακή μελέτη διαπίστωσε ότι η σύνδεση δυσλειτουργίας ΟΟ–ενδοθηλίου ήταν πιο έντονη στις γυναίκες (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Αντίστοιχα, οι αναλύσεις του ΟΟ στο γλαύκωμα θα πρέπει να διαστρωματώνονται ανά φύλο. Είναι πιθανό ότι το ίδιο επίπεδο ΟΟ να αντιπροσωπεύει υψηλότερο σχετικό κίνδυνο στις γυναίκες.

Οι μεταβολικοί παράγοντες επηρεάζουν επίσης το ΟΟ διαφορετικά ανά φύλο. Γυναίκες με μεταβολικό σύνδρομο μπορεί να έχουν υψηλότερες σχετικές αυξήσεις ΟΟ. Η ηλικία είναι επίσης σχετική: το ΟΟ αυξάνεται μετά την εμμηνόπαυση.

Η διαστρωμάτωση της νεφρικής λειτουργίας είναι επίσης σημαντική. Επειδή η ΧΝΝ αλλάζει δραστικά το ΟΟ, οι μελέτες πρέπει να προσαρμόζουν ή να διαστρωματώνουν ανάλογα με τη νεφρική υγεία (eGFR ή αλβουμινουρία). Μια ήπια αύξηση του ΟΟ σε κάποιον με ΧΝΝ μπορεί να είναι λιγότερο ανησυχητική (καθώς ο GFR είναι χαμηλός) από το ίδιο ΟΟ σε έναν υγιή νεφρό. Αντίθετα, υψηλό ΟΟ σε ένα άτομο με φυσιολογικό GFR υποδηλώνει υπερπαραγωγή και μπορεί να σηματοδοτεί άλλο κίνδυνο.

Τέλος, το μεταβολικό σύνδρομο (παχυσαρκία, διαβήτης, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία) υποκρύπτει τόσο την αύξηση του ΟΟ όσο και τον κίνδυνο γλαυκώματος. Μελλοντική έρευνα θα πρέπει να αναλύσει υποομάδες: π.χ. ασθενείς με γλαύκωμα με ή χωρίς μεταβολικό σύνδρομο, ή ανά επίπεδα HbA1c, για να διαπιστωθεί εάν η επίδραση του ΟΟ στο γλαύκωμα τροποποιείται από αυτούς τους παράγοντες (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Προσιτές Εξετάσεις και Πώς να τις Ερμηνεύσετε

Τα άτομα που ενδιαφέρονται να παρακολουθήσουν τον κίνδυνο που σχετίζεται με το ΟΟ μπορούν να ζητήσουν αρκετές συνήθεις εργαστηριακές εξετάσεις. Αυτές μπορούν να παραγγελθούν από γιατρό ή μέσω υπηρεσιών εργαστηρίου άμεσης πρόσβασης. Βασικές εξετάσεις περιλαμβάνουν:

• Ουρικό Οξύ Ορού: Μια απλή εξέταση αίματος. Οι φυσιολογικές τιμές είναι περίπου 4,0–8,5 mg/dL σε ενήλικες άνδρες και 2,7–7,3 mg/dL σε ενήλικες γυναίκες (emedicine.medscape.com). (Οι τιμές ποικίλλουν ελαφρώς ανά εργαστήριο.) Μια τιμή πάνω από το ανώτερο όριο ονομάζεται υπερουριχαιμία. Για παράδειγμα, ένας άνδρας με 9 mg/dL ή μια γυναίκα με 7,5 mg/dL θα ήταν πάνω από το φυσιολογικό. Οι υψηλές τιμές υποδηλώνουν αυξημένο κίνδυνο ουρικής αρθρίτιδας και μπορούν να αντικατοπτρίζουν μειωμένο νεφρικό κάθαρση ή υψηλό μεταβολισμό πουρινών (emedicine.medscape.com). Εξαιρετικά χαμηλό ΟΟ (π.χ. <2 mg/dL) είναι ασυνήθιστο και συνήθως δεν προκαλεί ανησυχία εκτός από σπάνιες γενετικές καταστάσεις. Γενικά:

  • ΟΟ σε ανώτερο-φυσιολογικό εύρος (π.χ. 6–7 mg/dL) μπορεί να παρατηρηθεί σε υγιή άτομα, αλλά αν συνοδεύεται από άλλους παράγοντες κινδύνου (παχυσαρκία, νεφρική νόσο, υπέρταση) μπορεί να απαιτεί τροποποίηση του τρόπου ζωής και παρακολούθηση.
  • ΟΟ πάνω από το φυσιολογικό θα πρέπει να οδηγήσει σε αξιολόγηση για συμπτώματα ουρικής αρθρίτιδας και νεφρική λειτουργία (βλ. παρακάτω).

• Βασικό Μεταβολικό Πάνελ (BMP) / Νεφρική Λειτουργία: Αυτή η εξέταση αίματος περιλαμβάνει κρεατινίνη ορού και εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (eGFR). Η φυσιολογική κρεατινίνη είναι περίπου 0,6–1,2 mg/dL (υψηλότερο άκρο στους άνδρες, χαμηλότερο άκρο στις γυναίκες ανάλογα με τη μυϊκή μάζα) (emedicine.medscape.com). Πιο σημαντικά, τα εργαστήρια υπολογίζουν αυτόματα τον eGFR (ο οποίος προσαρμόζεται για την ηλικία, το φύλο, τη φυλή). Ένας eGFR > 60 mL/min/1.73m² θεωρείται αποδεκτή νεφρική λειτουργία· τιμές επίμονα κάτω από 60 υποδηλώνουν χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ). Εάν ο eGFR είναι χαμηλός, η ικανότητα των νεφρών να απομακρύνουν το ΟΟ μειώνεται, οπότε ένα αυξημένο ΟΟ σε αυτό το πλαίσιο μπορεί να εξηγηθεί από τη ΧΝΝ. Κλινικά, αν ο eGFR ≥90 έχετε φυσιολογική λειτουργία· 60–89 είναι ελαφρώς μειωμένος· κάτω από 60 υποδηλώνει μέτρια έως σοβαρή ΧΝΝ.

• Ανάλυση Ούρων / Λευκωματίνη Ούρων: Μια εξέταση ούρων μπορεί να ανιχνεύσει μικρολευκωματινουρία, ένα πρώιμο σημάδι μικροαγγειακής βλάβης των νεφρών. Αν και δεν αφορά άμεσα το ΟΟ, σηματοδοτεί την ενδοθηλιακή υγεία των νεφρών. Ο φυσιολογικός λόγος λευκωματίνης-προς-κρεατινίνη ούρων (ACR) είναι <17 mg/g στους άνδρες και <25 mg/g στις γυναίκες (emedicine.medscape.com). Ένας ACR πάνω από 30 mg/g (30–300 mg/g) ορίζει τη μικρολευκωματινουρία (emedicine.medscape.com). Η αυξημένη λευκωματίνη ούρων υποδηλώνει νεφρική συμμετοχή (π.χ. υπέρταση ή πρώιμη διαβητική νεφροπάθεια). Εάν τέτοιες εξετάσεις είναι υψηλές-φυσιολογικές ή αυξημένες, η ίδια τιμή ΟΟ θα πρέπει να ερμηνεύεται με προσοχή – ακόμη και ΟΟ εντός φυσιολογικών ορίων μπορεί να είναι υπερβολικό εάν οι νεφροί είναι μερικώς εξασθενημένοι.

• Γλυκόζη Αίματος και Λιπίδια: Δεδομένου ότι το ΟΟ συνδέεται στενά με το μεταβολικό σύνδρομο, είναι συνετό να ελέγχετε τη γλυκόζη νηστείας, την HbA1c και ένα λιπιδαιμικό προφίλ. Αυξημένη γλυκόζη ή HbA1c (>5,6%) υποδηλώνει διαταραγμένο μεταβολισμό της γλυκόζης· υψηλά τριγλυκερίδια ή χαμηλή HDL είναι επίσης μεταβολικά σημάδια. Αυτές οι εξετάσεις είναι ευρέως διαθέσιμες σε εργαστήρια άμεσης πρόσβασης. Η ερμηνεία ακολουθεί τις συνήθεις κατευθυντήριες γραμμές (π.χ. Γλυκόζη νηστείας & HbA1c για τον κίνδυνο διαβήτη, LDL για τη διαχείριση της χοληστερόλης). Ακόμη και ο προδιαβήτης εγείρει ανησυχία για μεταβολικό σύνδρομο, το οποίο συχνά συνοδεύει την υπερουριχαιμία και τον αγγειακό κίνδυνο.

• Άλλα: Η παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης, αν και δεν είναι εξέταση αίματος, είναι σημαντική – τόσο η υπέρταση όσο και το ΟΟ βλάπτουν συνεργικά τα αγγεία (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Οι έλεγχοι αρτηριακής πίεσης στο σπίτι ή στο φαρμακείο μπορούν να συμπεριληφθούν στην αξιολόγηση κινδύνου. (Συσκευές όπως το Fitbit μετρούν τη ΜΚΡ, αλλά αυτό είναι πολύ λιγότερο τυποποιημένο για αυτοχρησιμοποίηση.)

Όλες αυτές οι εξετάσεις μπορούν συχνά να παραγγελθούν από έναν οικογενειακό γιατρό ή μέσω εργαστηρίων για καταναλωτές (άμεση πρόσβαση Quest/LabCorp, κ.λπ.). Τα αποτελέσματα θα πρέπει να συζητηθούν με έναν γιατρό. Κατά κανόνα:

• Υψηλό ΟΟ ή χαμηλό eGFR απαιτεί περαιτέρω αξιολόγηση. Μέτρα τρόπου ζωής (μείωση κόκκινου κρέατος, αλκοόλ· έλεγχος βάρους) μπορούν να μειώσουν το ΟΟ. Φάρμακα (όπως η αλλοπουρινόλη) συνταγογραφούνται όταν εμφανίζονται εξάρσεις ουρικής αρθρίτιδας ή πολύ υψηλό ΟΟ.
• Οριακό ΟΟ με φυσιολογικά σάκχαρα και λιπίδια συνήθως παρακολουθείται.
• Μικρολευκωματινουρία ή μειωμένος eGFR σηματοδοτεί την ανάγκη για νεφρική προστασία.
• Οποιαδήποτε ανωμαλία θα πρέπει να προκαλέσει μια ολιστική προσέγγιση (δίαιτα, άσκηση, αρτηριακή πίεση, γλυκαιμικός έλεγχος), καθώς το ΟΟ είναι ένα μόνο κομμάτι της μεταβολικής και αγγειακής υγείας.

Η τακτική παρακολούθηση (π.χ. ετήσιοι έλεγχοι) μπορεί να παρακολουθεί τις αλλαγές. Σημαντικό είναι ότι τα αποτελέσματα κοντά στα όρια (π.χ. ΟΟ 7,2 mg/dL σε γυναίκα ή 8,5 σε άνδρα) μπορεί να οδηγήσουν σε προληπτικά μέτρα, ακόμη και αν τεχνικά είναι «φυσιολογικά».

Συμπέρασμα

Συνοπτικά, το ουρικό στον ορό κατέχει μια πολύπλοκη θέση στη βιολογία του γλαυκώματος. Είναι θεωρητικά προστατευτικό ως ισχυρό αντιοξειδωτικό, αλλά επιδημιολογικά ύποπτο ως δείκτης αγγειακού και μεταβολικού στρες. Τα ανθρώπινα δεδομένα για το γλαύκωμα είναι ασαφή – οι μελέτες δείχνουν τόσο υψηλότερο όσο και χαμηλότερο ΟΟ σε ασθενείς. Ο διπλός ρόλος έχει νόημα βιοχημικά: το ΟΟ καταπολεμά τις ελεύθερες ρίζες στο πλάσμα (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) αλλά μπορεί να προκαλέσει οξειδωτική βλάβη στους ιστούς (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ο αντίκτυπός του στη μεταβλητότητα του καρδιακού ρυθμού και στην ενδοθηλιακή λειτουργία υποδηλώνει ότι η συστηματική υπερουριχαιμία θα μπορούσε να ενισχύσει τη γλαυκωματική βλάβη μέσω δυσρύθμισης της ροής του αίματος (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Η νεφρική δυσλειτουργία συνδέει ακόμα πιο σφιχτά τον κόμπο, καθώς η κακή κάθαρση των νεφρών αυξάνει το ΟΟ και επηρεάζει ξεχωριστά την υγεία των ματιών (www.sciencedirect.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Δεδομένων των ασάφειών, μελλοντικές μελέτες για το γλαύκωμα θα πρέπει να διαστρωματώνονται ανά φύλο, νεφρική κατάσταση και μεταβολικό σύνδρομο.

Για τους κλινικούς ιατρούς και τους ασθενείς, το πρακτικό συμπέρασμα είναι ότι το ΟΟ είναι ένας τροποποιήσιμος παράγοντας κινδύνου. Ενώ δεν συνιστούμε τη μείωση του ΟΟ ειδικά για τη θεραπεία του γλαυκώματος, ο έλεγχος του υψηλού ουρικού (μέσω διατροφής ή φαρμάκων) ωφελεί τη συνολική αγγειακή υγεία και προλαμβάνει την ουρική αρθρίτιδα. Ασθενείς που ανησυχούν για τον κίνδυνο γλαυκώματος μπορεί να εξετάσουν το ενδεχόμενο να ελέγξουν το ουρικό τους οξύ και τις σχετικές εργαστηριακές εξετάσεις και να αντιμετωπίσουν οτιδήποτε μη φυσιολογικό. Η συνεχής έρευνα θα διευκρινίσει εάν το χρόνια βέλτιστο ΟΟ (ούτε πολύ υψηλό ούτε πολύ χαμηλό) προστατεύει την όραση σε ευπαθή άτομα.