Οικονομικά της συχνής κατ' οίκον παρακολούθησης έναντι της κλινικής περιμετρίας

Οικονομικά της Συχνής Κατ' Οίκον Παρακολούθησης έναντι της Κλινικής Περιμετρίας

Το γλαύκωμα είναι μια χρόνια οφθαλμική πάθηση που σταδιακά συρρικνώνει την πλάγια (περιφερική) όραση. Απαιτεί συνεχή δοκιμασία οπτικού πεδίου (περιμετρία) για την παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου και την πρόληψη της απώλειας όρασης. Παραδοσιακά, αυτές οι εξετάσεις γίνονται στην κλινική περίπου κάθε 6-12 μήνες (www.sciencedirect.com). Ωστόσο, νέες τεχνολογίες κατ' οίκον περιμετρίας (εφαρμογές tablet ή συσκευές κεφαλής) επιτρέπουν στους ασθενείς να εξετάζονται συχνότερα στο σπίτι (journals.lww.com) (www.sciencedirect.com). Η κατ' οίκον εξέταση θα μπορούσε να είναι πολύ πιο βολική – εξοικονομώντας χρόνο ταξιδιού και αναμονής – και μπορεί να εντοπίσει αλλαγές νωρίτερα. Για παράδειγμα, σε ένα μοντέλο απομακρυσμένης φροντίδας για το γλαύκωμα, οι ασθενείς εξοικονόμησαν κατά μέσο όρο 61 ώρες ταξιδιού σε σύγκριση με τις προσωπικές εξετάσεις (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ωστόσο, οι κατ' οίκον εξετάσεις έχουν επίσης κόστος (συσκευές και αναθεώρηση δεδομένων) και αβεβαιότητες απόδοσης. Πρώτες ανασκοπήσεις επισημαίνουν ότι ενώ πολλές κατ' οίκον και φορητές περιμέτρους είναι πολλά υποσχόμενες, η ακρίβεια και η αξία τους στον πραγματικό κόσμο χρειάζονται ακόμα επικύρωση (journals.lww.com).

Κλινική Περιμετρία έναντι Κατ' Οίκον Περιμετρίας

Η κλινική περιμετρία είναι πολύ αξιόπιστη αλλά απαιτεί εξειδικευμένο εξοπλισμό (όπως έναν Αναλυτή Οπτικού Πεδίου Humphrey) και εκπαιδευμένο προσωπικό. Μπορεί να είναι δαπανηρή και επαχθής – οι ασθενείς πρέπει να λάβουν άδεια και ενδεχομένως να ταξιδέψουν μακριά για τις εξετάσεις. Αντίθετα, η κατ' οίκον παρακολούθηση προσφέρει άνεση και ευελιξία. Οι ασθενείς μπορούν να εξετάζονται σε ένα προσωπικό tablet στο σπίτι, συχνά με απλές εφαρμογές που καθοδηγούν τη διαδικασία (www.sciencedirect.com). Οι χρήστες και οι οφθαλμίατροι είναι εξίσου αισιόδοξοι: μια μελέτη στο Ηνωμένο Βασίλειο διαπίστωσε ότι οι ασθενείς και οι κλινικοί ιατροί ήταν επιφυλακτικά θετικοί όσον αφορά τους κατ' οίκον ελέγχους γλαυκώματος, επικαλούμενοι την πιθανή ευκολία και τις εξοικονομήσεις κόστους (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Σε αυτή τη μελέτη, οι περισσότεροι ασθενείς μπόρεσαν να χρησιμοποιήσουν τα κατ' οίκον συσκευές τακτικά – το 95% ολοκλήρωσε τις επισκέψεις παρακολούθησης και το 55% διατήρησε ~80% ή καλύτερη συμμόρφωση για πάνω από 3 μήνες (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ωστόσο, οι κατ' οίκον εξετάσεις μπορεί να είναι λιγότερο ελεγχόμενες. Για παράδειγμα, μια δοκιμή μιας περιμέτρου iPad διαπίστωσε ότι περίπου το 44% των ανεπιβλεπόμενων εξετάσεων επισημάνθηκαν ως αναξιόπιστες (συχνά λόγω απόσπασης προσοχής ή κόπωσης), έναντι μόλις 18% στην κλινική (www.sciencedirect.com). Παρ' όλα αυτά, καλά σχεδιασμένες κατ' οίκον εξετάσεις έχουν δείξει αποτελέσματα που ταιριάζουν στενά με τις κλινικές εξετάσεις όταν γίνονται σωστά. Στην πραγματικότητα, οι κατ' οίκον εξετάσεις είχαν παρόμοια ποσοστά σφαλμάτων ψευδώς θετικών με τις κλινικές εξετάσεις (~14% και στις δύο περιπτώσεις) (www.sciencedirect.com). Το συμπέρασμα είναι ότι η κατ' οίκον περιμετρία μπορεί να απαλλάξει τους ασθενείς από ορισμένες επισκέψεις στην κλινική (και να εξοικονομήσει χρόνο ταξιδιού και αναμονής) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), αλλά εξαρτάται επίσης από τις τεχνολογικές δεξιότητες και την επιμέλεια του ασθενούς.

Δημιουργία Οικονομικών Μοντέλων: Κόστη και Αποτελέσματα

Για να συγκρίνουν την κατ' οίκον παρακολούθηση με τις κλινικές εξετάσεις, οι ερευνητές χρησιμοποιούν μοντέλα ανάλυσης αποφάσεων (συχνά μοντέλα Markov) που προσομοιώνουν την υγεία των ασθενών για πολλά χρόνια (openaccess.city.ac.uk) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Αυτά τα μοντέλα αναθέτουν στους ασθενείς καταστάσεις όρασης (χωρίς απώλεια όρασης, μέτρια απώλεια, σοβαρή απώλεια) και προσομοιώνουν τις μεταβάσεις μεταξύ τους κάθε χρόνο. Υπολογίζουν όλα τα κόστη (συσκευή, προσωπικό, επισκέψεις στην κλινική, θεραπείες) και όλα τα αποτελέσματα υγείας (μετρούμενα σε έτη ζωής προσαρμοσμένα στην ποιότητα ή QALYs – ένας συνδυασμός διάρκειας και ποιότητας ζωής).

Ένα QALY του 1 ισοδυναμεί με ένα έτος τέλειας υγείας όρασης. Για παράδειγμα, αν η κατ' οίκον παρακολούθηση βοηθά στη διατήρηση της όρασης και προσθέτει 0,1 QALY ανά ασθενή (περίπου 1,2 επιπλέον μήνες ποιότητας όρασης), και κοστίζει επιπλέον 1.000 δολάρια ανά ασθενή, τότε το κόστος ανά QALY είναι 10.000 δολάρια. Παρεμβάσεις κάτω από το όριο σχέσης κόστους-αποτελεσματικότητας μιας χώρας (συχνά 50.000 δολάρια/QALY στις ΗΠΑ ή ~20-30 χιλιάδες λίρες στο Ηνωμένο Βασίλειο) θεωρούνται γενικά καλής αξίας (jamanetwork.com) (jamanetwork.com).

Βασικοί Παράγοντες στα Μοντέλα

Αρκετοί παράγοντες του πραγματικού κόσμου επηρεάζουν σημαντικά την σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας των κατ' οίκον εξετάσεων:

• Συχνότητα και Πρώιμη Ανίχνευση: Το κύριο όφελος από τις κατ' οίκον εξετάσεις είναι η νωρίτερη ανίχνευση της απώλειας όρασης. Σε μια προσομοίωση, οι εβδομαδιαίες κατ' οίκον εξετάσεις (με περίπου 63% μέση συμμόρφωση) ανίχνευσαν την εξέλιξη της νόσου σε περίπου 11 μήνες κατά μέσο όρο, σε σύγκριση με 2,5 χρόνια με τους συνήθεις ελέγχους των 6 μηνών (www.sciencedirect.com). Αυτή η νωρίτερη ανίχνευση σημαίνει ταχύτερη θεραπεία, η οποία μπορεί να επιβραδύνει την απώλεια όρασης και να προσθέσει QALYs. Τα μοντέλα δείχνουν ότι η αύξηση της συχνότητας των εξετάσεων (όπως τρεις κλινικές εξετάσεις ανά έτος αντί για μία) μπορεί να είναι οικονομικά αποδοτική σε πρώιμο στάδιο της νόσου (openaccess.city.ac.uk), αλλά δεν αξίζει τον κόπο σε πολύ προχωρημένες περιπτώσεις. Μια μελέτη στο Ηνωμένο Βασίλειο διαπίστωσε ότι η εντατική παρακολούθηση σε ασθενείς με ήδη σοβαρό γλαύκωμα κόστιζε πάνω από 60.000 λίρες/QALY (πάνω από το συνηθισμένο όριο του NHS) (openaccess.city.ac.uk), ενώ σε νεότερες ή μέτριες περιπτώσεις ήταν περίπου 21.000 λίρες/QALY (κάτω από το όριο) (openaccess.city.ac.uk).

• Συμμόρφωση Ασθενών: Τα οφέλη υλοποιούνται μόνο αν οι ασθενείς κάνουν πραγματικά τις εξετάσεις. Τα δεδομένα των δοκιμών είναι ενθαρρυντικά αλλά όχι τέλεια. Μια μεγάλη μελέτη έδωσε σε ασθενείς με γλαύκωμα ένα δανεισμένο tablet και ζήτησε εβδομαδιαίες εξετάσεις: το 88% έκανε τουλάχιστον μία κατ' οίκον εξέταση και το 69% ολοκλήρωσε και τις έξι εβδομαδιαίες εξετάσεις (www.sciencedirect.com). Ωστόσο, μακροπρόθεσμα η συμμόρφωση μπορεί να μειωθεί. Σε εκείνη τη μελέτη σκοπιμότητας στο Ηνωμένο Βασίλειο, μόνο το 55% των ασθενών διατήρησε ≥80% των εβδομαδιαίων εξετάσεων (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Στη μοντελοποίηση, η χαμηλότερη συμμόρφωση σημαίνει λιγότερες πρώιμες ανιχνεύσεις και μειωμένα οφέλη. (Για παράδειγμα, αν οι ασθενείς κάνουν εξετάσεις τις μισές φορές από το αναμενόμενο, θα χρειαστεί να διπλασιαστεί ο χρόνος παρακολούθησης για να εντοπιστεί ο ίδιος αριθμός συμβάντων.)

• Ακρίβεια και Ψευδείς Συναγερμοί: Καμία εξέταση δεν είναι τέλεια. Ορισμένες κατ' οίκον εξετάσεις μπορούν να δώσουν ψευδείς συναγερμούς (προειδοποίηση για αλλαγή όρασης ενώ δεν υπάρχει). Σε μια δοκιμή, περίπου το 14% των κατ' οίκον εξετάσεων έδωσε ψευδώς θετικό αποτέλεσμα (www.sciencedirect.com). Στην πράξη, αυτό θα μπορούσε να μεταφραστεί σε επιπλέον επισκέψεις στην κλινική. Για παράδειγμα, ένα σχετικό μοντέλο τηλεπαρακολούθησης για την εκφύλιση της ωχράς κηλίδας υπέθεσε περίπου 0,24 επισκέψεις σε ιατρείο που ενεργοποιήθηκαν από ψευδείς συναγερμούς ανά ασθενή ετησίως (περίπου μία επιπλέον επίσκεψη κάθε 4 χρόνια) (jamanetwork.com). Κάθε ψευδής συναγερμός δημιουργεί άσκοπο κόστος και άγχος για τον ασθενή, και τα μοντέλα πρέπει να συμπεριλάβουν αυτά τα επιπλέον έξοδα. Αντίθετα, τα ψευδώς αρνητικά (παραλειπόμενη εξέλιξη) θα καθιστούσαν την κατ' οίκον παρακολούθηση λιγότερο αποτελεσματική αλλά είναι πιο δύσκολο να ποσοτικοποιηθούν.

• Κόστος Συσκευών και Προγράμματος: Η εφαρμογή της κατ' οίκον παρακολούθησης έχει αρχικά και λειτουργικά κόστη. Οι συσκευές και το λογισμικό μπορεί να χρειαστεί να αγοραστούν ή να μισθωθούν. Για παράδειγμα, ένα κατ' οίκον τονόμετρο (για την ενδοφθάλμια πίεση, όχι το οπτικό πεδίο) μπορεί να κοστίζει 1.200-2.300 δολάρια ανά μονάδα (pv-gp-staging.hbrsd.com). Μια διάταξη κατ' οίκον περιμετρίας (tablet συν εφαρμογή) μπορεί να κοστίζει μερικές χιλιάδες δολάρια ανά ασθενή, ανάλογα με το αν επαναχρησιμοποιείται ή μισθώνεται. Υπάρχουν επίσης κόστη εκπαίδευσης και διαχείρισης δεδομένων. Σε μια οικονομική ανάλυση για την παρακολούθηση της ωχράς κηλίδας, το συνολικό κόστος του προγράμματος εκτιμήθηκε σε 2.645 δολάρια ανά ασθενή (jamanetwork.com). Αν οι τιμές των συσκευών αυξηθούν πολύ, μπορεί να χαθεί η σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας. (Η μελέτη για την ΗΕΩ διαπίστωσε ότι η αύξηση του κόστους παρακολούθησης κατά 50% θα ανέβαζε τον λόγο κόστους-αποτελεσματικότητας πάνω από 50.000 δολάρια/QALY (jamanetwork.com).)

• Προοπτική Υγειονομικής Περίθαλψης: Τα κόστη φαίνονται διαφορετικά σε έναν κρατικό ασφαλιστή έναντι της κοινωνίας στο σύνολό της. Μια προοπτική πληρωτή (όπως το Medicare ή ένα ασφαλιστικό σχέδιο) υπολογίζει μόνο τους ιατρικούς λογαριασμούς. Μια κοινωνική προοπτική προσθέτει τα έξοδα ταξιδιού από την τσέπη του ασθενούς, τον χαμένο χρόνο εργασίας και το κόστος μακροχρόνιας αναπηρίας. Στο παράδειγμα παρακολούθησης της ΗΕΩ, η κατ' οίκον εξέταση συνεπαγόταν καθαρό κόστος περίπου 907 δολάρια για την κοινωνία ανά ασθενή (σχεδόν ουδέτερο ως προς το κόστος) αλλά αύξησε τις δαπάνες του Medicare κατά 1.312 δολάρια ανά ασθενή σε 10 χρόνια (jamanetwork.com). Με άλλα λόγια, η κοινωνία εξοικονόμησε κόστη ταξιδιού και απώλειας όρασης, αλλά το σύστημα υγείας πλήρωσε περισσότερα για την παροχή της νέας υπηρεσίας. Τα μοντέλα αναφέρουν συχνά και τις δύο απόψεις – οι χαράσσοντες πολιτική μπορεί να ενδιαφέρονται περισσότερο για τον προϋπολογισμό του πληρωτή.

• Ομάδα Κινδύνου Ασθενούς: Δεν επωφελούνται όλοι οι ασθενείς εξίσου. Η παρακολούθηση είναι πιο οικονομικά αποδοτική για όσους είναι πιθανό να εξελιχθούν γρήγορα. Στην ανάλυση της ΗΕΩ, η κατ' οίκον εξέταση ήταν επωφελής για όσους διατρέχουν υψηλό κίνδυνο σοβαρής νόσου (υπάρχουσα CNV) αλλά όχι για ασθενείς χαμηλού κινδύνου (jamanetwork.com). Για το γλαύκωμα, τα μοντέλα αναλογικά προτείνουν την εστίαση σε πρώιμο ή μέτριο γλαύκωμα (ειδικά σε νεότερους ασθενείς), όπου η ανίχνευση αλλαγών αλλάζει τη διαχείριση. Για πολύ σταθερές ή πολύ προχωρημένες περιπτώσεις, η επιπλέον εξέταση προσθέτει κόστος αλλά ελάχιστο επιπλέον όφελος (openaccess.city.ac.uk).

Αποτελέσματα Μοντελοποίησης από Ανάλογες Μελέτες

Επειδή οι επίσημες μελέτες για την κατ' οίκον περιμετρία μόλις αρχίζουν να αναδύονται, ανατρέχουμε σε σχετικές αναλύσεις για πληροφορίες. Στον έλεγχο του γλαυκώματος (τηλεγλαύκωμα) για αγροτικούς ασθενείς σε κίνδυνο, ένα καναδικό μοντέλο διαπίστωσε ότι ο τηλε-έλεγχος κόστιζε μόνο 872 δολάρια ανά ασθενή – 80% λιγότερο από τις προσωπικές εξετάσεις (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Επίσης βελτίωσε ελαφρώς τα αποτελέσματα (0,12 QALY κέρδος), καθιστώντας τον τηλε-έλεγχο εξοικονόμηση κόστους: ο οριακός λόγος κόστους-αποτελεσματικότητας ήταν περίπου –27.460 δολάρια/QALY (αρνητικό σημαίνει λιγότερο κόστος και καλύτερο αποτέλεσμα) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Αυτό υποδηλώνει ότι οι απομακρυσμένες εξετάσεις μπορούν να μειώσουν το κόστος μειώνοντας τα ταξίδια και τις περιττές επισκέψεις στην κλινική.

Στην ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας, μια προσομοίωση στις ΗΠΑ για την προσθήκη κατ' οίκον εξετάσεων όρασης διαπίστωσε ότι κόστιζε 35.663 δολάρια ανά QALY για ασθενείς υψηλού κινδύνου (jamanetwork.com), το οποίο είναι κάτω από το τυπικό όριο των 50.000 δολάρια/QALY. Από κοινωνικής άποψης, το πρόγραμμα κόστιζε μόνο 907 δολάρια ανά ασθενή, εξοικονομώντας ταυτόχρονα κόστη απώλειας όρασης (jamanetwork.com). Αυτά τα μοντέλα τονίζουν τις παραλληλίες: η συχνότερη παρακολούθηση μπορεί να είναι οικονομικά αποδοτική αν στοχεύει σε όσους κινδυνεύουν να χάσουν την όρασή τους.

Ειδικά για το γλαύκωμα, ένα μοντέλο στο Ηνωμένο Βασίλειο εξέτασε την απλή διενέργεια τριών εξετάσεων οπτικού πεδίου ετησίως σε πρώιμο γλαύκωμα (έναντι μίας ετησίως). Διαπίστωσε έναν ICER περίπου ~21.400 λίρες/QALY (openaccess.city.ac.uk) (οικονομικά αποδοτικό σύμφωνα με τα πρότυπα του Ηνωμένου Βασιλείου). Η συμπερίληψη των εξοικονομήσεων κόστους από την αποφυγή σοβαρής απώλειας όρασης το έκανε ακόμα καλύτερο (περίπου 11.400 λίρες/QALY) (openaccess.city.ac.uk). Αυτά τα αποτελέσματα υποδηλώνουν ότι αν η κατ' οίκον εξέταση μπορεί να αυξήσει με ασφάλεια τη συχνότητα των εξετάσεων, μπορεί να προσθέσει ποιότητα ζωής με αποδεκτό κόστος.

Προοπτικές Πληρωτή έναντι Κοινωνίας

Όταν συγκρίνονται τα κόστη, είναι σημαντικό να δει κανείς από ποια σκοπιά τα εξετάζει. Ένας ασθενής ή η κοινωνία κερδίζει από κάθε ταξίδι που δεν πραγματοποιείται και κάθε ώρα όρασης που διατηρείται, ενώ ένας πληρωτής υγειονομικής περίθαλψης καταγράφει μόνο τους δικούς του λογαριασμούς. Για παράδειγμα, η ανάλυση της ΗΕΩ παραπάνω κατέληξε: «Η κάλυψη φαρμακείου της κατ' οίκον παρακολούθησης αναμένεται να αυξήσει τις καθαρές ομοσπονδιακές πληρωμές κατά 1.312 δολάρια ανά ασθενή σε 10 χρόνια» (jamanetwork.com), παρόλο που οι δαπάνες ζωής της κοινωνίας μόλις και μετά βίας άλλαξαν (907 δολάρια καθαρά). Όσον αφορά το γλαύκωμα, οι ασφαλιστές μπορεί να δουν νέες χρεώσεις συσκευών ή παρακολούθησης, ενώ οι ασθενείς θα εξοικονομούσαν χρήματα από ταξίδια, στάθμευση και χρόνο.

Διαφορετικές χώρες χρησιμοποιούν επίσης διαφορετικά όρια σχέσης κόστους-αποτελεσματικότητας. Στις ΗΠΑ, ένας κοινός εμπειρικός κανόνας είναι περίπου 50.000-100.000 δολάρια ανά QALY. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, οι οδηγίες του NICE χρησιμοποιούν συνήθως περίπου 20.000-30.000 λίρες ανά QALY. (Μια βρετανική ανάλυση σημείωσε ότι ένα αποτέλεσμα 21.000 λίρες/QALY ήταν ισχυρό σύμφωνα με τα όρια του NHS (openaccess.city.ac.uk).) Σε χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος, οι προϋπολογισμοί είναι πιο περιορισμένοι, οπότε ακόμα και στρατηγικές χαμηλότερου κόστους μπορεί να μην είναι προσιτές. Τα μοντέλα πρέπει να προσαρμοστούν: για παράδειγμα, η ενοικίαση συσκευής μπορεί να είναι πρακτική σε πλούσια περιβάλλοντα, αλλά όχι εκεί όπου οι κλινικές είναι σπάνιες ή οι ασθενείς πληρώνουν από την τσέπη τους.

«Όρια» Κόστους-Αποτελεσματικότητας

Υπό ποιες συνθήκες η κατ' οίκον περιμετρία «αποδίδει»; Τα βασικά όρια περιλαμβάνουν:

• Κόστος Συσκευής/Προγράμματος: Εάν το κόστος ανά ασθενή της κατ' οίκον εξέτασης παραμείνει μέτριο (π.χ. μερικές χιλιάδες δολάρια), μπορεί να είναι κάτω από τα κοινά όρια προθυμίας πληρωμής. Σε ένα μοντέλο, δαπάνες περίπου 2.645 δολάρια ανά ασθενή διατήρησαν ακόμα τον ICER κάτω από 50.000 δολάρια/QALY (jamanetwork.com). Αλλά αν το κόστος αυξηθεί κατά 50% πάνω από αυτό, ο ICER ανέβηκε πάνω από 50.000 δολάρια/QALY (jamanetwork.com). Επομένως, τα προγράμματα πιθανότατα χρειάζονται αποτελεσματική τιμολόγηση (π.χ. κοινόχρηστες συσκευές ή μισθώσεις) για να παραμείνουν οικονομικά αποδοτικά.

• Ποσοστό Συμμόρφωσης: Όσο περισσότεροι ασθενείς χρησιμοποιούν πραγματικά την κατ' οίκον εξέταση, τόσο ταχύτερα εντοπίζεται η εξέλιξη. Εάν η συμμόρφωση είναι υψηλή (π.χ. οι περισσότεροι ασθενείς κάνουν εβδομαδιαίες εξετάσεις), το όφελος είναι μεγάλο. Εάν η συμμόρφωση πέσει κάτω από, ας πούμε, 60-70%, τα μοντέλα προβλέπουν μια απότομη πτώση του οφέλους. Ένας χρήσιμος εμπειρικός κανόνας από την προσομοίωση: περίπου 60-70% συμμόρφωσης ήταν αρκετή για να εντοπίσει η κατ' οίκον εξέταση την αλλαγή σε ~1 χρόνο έναντι ~2,5 ετών με τη συνήθη φροντίδα (www.sciencedirect.com). Δεν υπάρχει ένα ενιαίο «όριο», αλλά είναι σαφές ότι η σχεδόν μηδενική συμμόρφωση θα μηδενίσει οποιαδήποτε σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας.

• Ανοχή Ψευδούς Συναγερμού: Οι υπερβολικοί ψευδείς συναγερμοί μειώνουν την αξία. Εάν οι κατ' οίκον εξετάσεις προκαλούν πολύ συχνά μια ψευδή κλινική επίσκεψη, τα κόστη αυξάνονται. Για παράδειγμα, μια ανάλυση αντιμετώπισε ~0,24 επισκέψεις ψευδούς συναγερμού ανά ασθενή-έτος (παρακολούθηση ΗΕΩ). Εάν οι κατ' οίκον εξετάσεις γλαυκώματος είχαν, ας πούμε, έναν ψευδή συναγερμό ετησίως κατά μέσο όρο, το πρόσθετο κόστος παρακολούθησης θα μπορούσε να ανεβάσει τον ICER πολύ ψηλότερα. Τα αποδεκτά ποσοστά εξαρτώνται από τις τοπικές δομές κόστους, αλλά το χαμηλότερο είναι το καλύτερο.

• Ομάδα Κινδύνου Ασθενούς: Όλοι συμφωνούν: η κατ' οίκον παρακολούθηση είναι πιο οικονομικά αποδοτική για ασθενείς υψηλού κινδύνου. Για παράδειγμα, εάν ένας ασθενής έχει γλαύκωμα που εξελίσσεται ταχέως (νεότερος, υψηλή πίεση ή πρώιμη απώλεια πεδίου), η επιπλέον παρακολούθηση πιθανότατα αξίζει τον κόπο. Αντίθετα, εάν το γλαύκωμα ενός ασθενούς είναι σταθερό για χρόνια, οι κατ' οίκον εξετάσεις μπορεί να κοστίζουν περισσότερο από οποιαδήποτε επιπλέον όραση που σώθηκε.

• Πλαίσιο Υγειονομικής Περίθαλψης: Σε περιβάλλοντα όπου οι επισκέψεις στην κλινική είναι πολύ ακριβές ή δύσκολες στην πρόσβαση (π.χ. αγροτικές περιοχές ή υπερφορτωμένα συστήματα), η τηλεπαρακολούθηση προσφέρει μεγαλύτερες εξοικονομήσεις, μετατοπίζοντας ευνοϊκά το όριο. Σε ένα σύστημα δημόσιας υγείας με σταθερούς προϋπολογισμούς, μπορεί να αποδεχτούν έναν υψηλότερο ICER εάν αυτό απελευθερώνει ραντεβού κλινικής. Σε ένα σύστημα ιδιωτικής ασφάλισης, ο πληρωτής μπορεί να αντισταθεί σε νέα κόστη εκτός εάν οι συμμετοχές των ασθενών αντισταθμίσουν.

Συνοπτικά, η κατ' οίκον παρακολούθηση οπτικού πεδίου τείνει να είναι οικονομικά αποδοτική υπό στοχευμένα σενάρια: όταν οι συσκευές δεν είναι υπερβολικά ακριβές, οι ασθενείς τις χρησιμοποιούν τακτικά, το ποσοστό ψευδών συναγερμών είναι λογικό, και ειδικά όταν οι ασθενείς διατρέχουν αξιόλογο κίνδυνο απώλειας όρασης. Εκτός από αυτά τα σενάρια, η προσήλωση στις παραδοσιακές επισκέψεις στην κλινική μπορεί να παραμείνει η καλύτερη οικονομική επιλογή.

Συμπέρασμα

Η εισαγωγή της συχνής κατ' οίκον δοκιμασίας οπτικού πεδίου για το γλαύκωμα έχει τη δυνατότητα να σώσει την όραση και να μειώσει τον φόρτο για τον ασθενή. Οικονομικά μοντέλα προσαρμοσμένα από το γλαύκωμα και άλλες οφθαλμικές παθήσεις γενικά υποδηλώνουν ότι εάν χρησιμοποιηθεί στους σωστούς ασθενείς, η κατ' οίκον παρακολούθηση μπορεί να αξίζει το κόστος. Για παράδειγμα, μια ανάλυση (στην εκφύλιση της ωχράς κηλίδας) διαπίστωσε ένα πρόσθετο κόστος περίπου 35.600 δολαρίων ανά QALY – πολύ κάτω από το συνηθισμένο όριο των 50.000 δολαρίων (jamanetwork.com). Ένα άλλο μοντέλο συχνότερων οφθαλμολογικών εξετάσεων έδειξε ευνοϊκά αποτελέσματα (περίπου 21.000 λίρες/QALY) για περιπτώσεις πρώιμου γλαυκώματος (openaccess.city.ac.uk). Αυτά τα κέρδη εξαρτώνται από την πρώιμη ανίχνευση (εντοπισμός αλλαγής σε ~1 χρόνο αντί για 2-3 χρόνια (www.sciencedirect.com)) και την αντιστάθμιση κόστους όπως ο χρόνος ταξιδιού (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ωστόσο, τα οικονομικά εξαρτώνται από την υιοθέτηση και το κόστος. Εάν πολλοί ασθενείς παραλείπουν την κατ' οίκον εξέταση ή εάν οι συσκευές κοστίζουν χιλιάδες δολάρια ανά άτομο, οι επιπλέον εξετάσεις μπορεί να μην αξίζουν την τιμή. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο λογαριασμός του ασφαλιστή συσσωρεύεται χωρίς μεγάλη επιστροφή στην υγεία. Τελικά, τα προγράμματα κατ' οίκον περιμετρίας φαίνονται πιο συμφέροντα όταν επικεντρώνονται σε ασθενείς με πραγματικό κίνδυνο εξέλιξης, όταν η τεχνική αξιοπιστία είναι υψηλή, και όταν ο επιμερισμός του κόστους (ή τα μοντέλα μίσθωσης) διατηρούν τις τιμές υπό έλεγχο. Σε τέτοιες περιπτώσεις, τόσο οι ασθενείς όσο και το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης μπορούν να επωφεληθούν: οι ασθενείς αποφεύγουν επισκέψεις στην κλινική, και η κοινωνία κερδίζει περισσότερα χρόνια υγιούς όρασης για κάθε δολάριο που δαπανάται (jamanetwork.com) (openaccess.city.ac.uk).