Αποκατάσταση της Αιμάτωσης των Ματιών για Βελτίωση της Όρασης
Το γλαύκωμα θεωρείται συνήθως πρόβλημα πίεσης των ματιών, αλλά πρόσφατες έρευνες δείχνουν ότι και η αιμάτωση του οπτικού νεύρου έχει σημασία. Νέες μέθοδοι απεικόνισης (όπως η OCT-Αγγειογραφία, ή OCT-A) επιτρέπουν στους γιατρούς να δουν μικροσκοπικά τριχοειδή αγγεία στον αμφιβληστροειδή και στο οπτικό νεύρο. Στο γλαύκωμα, αυτά τα τριχοειδή συχνά λεπταίνουν. Μάλιστα, μελέτες διαπιστώνουν ότι τα μάτια με λιγότερα αιμοφόρα αγγεία τείνουν να έχουν χειρότερα αποτελέσματα στις εξετάσεις όρασης. Για παράδειγμα, μια μελέτη OCT-A έδειξε ότι κάθε 1% μείωση στην πυκνότητα των αγγείων γύρω από το οπτικό νεύρο αντιστοιχούσε σε περίπου 0,6 ντεσιμπέλ χειρότερη βαθμολογία οπτικού πεδίου【Source 1】. Η μελέτη αυτή διαπίστωσε επίσης ότι η σχέση μεταξύ της πυκνότητας των αγγείων και της όρασης ήταν ακόμη ισχυρότερη από ό,τι με τη νευρική δομή. Ομοίως, η OCT-A της ωχράς κηλίδας (κεντρικός αμφιβληστροειδής) δείχνει λιγότερα αιμοφόρα αγγεία στο γλαύκωμα, και αυτή η απώλεια συσχετίζεται με χειρότερη κεντρική όραση【Source 2】. Εν ολίγοις, τα μάτια με φτωχότερη αιμάτωση του αμφιβληστροειδούς έχουν γενικά χειρότερη οπτική λειτουργία.
Αν η μειωμένη αιμάτωση αποτελεί μέρος του γλαυκώματος, τότε το μεγάλο ερώτημα είναι: Μπορεί η βελτίωση της αιμάτωσης να βοηθήσει την όραση; Οι ερευνητές εξερευνούν θεραπείες που ενισχύουν την οφθαλμική άρδευση. Μια κατηγορία είναι οι αναστολείς Rho-kinase (ROCK) – νέα κολλύρια (όπως το netarsudil και το ripasudil) που όχι μόνο μειώνουν την πίεση αλλά και χαλαρώνουν τα μικρά αιμοφόρα αγγεία και αυξάνουν την αιμάτωση. Μελέτες σε ζώα δείχνουν ότι η τοπική εφαρμογή αναστολέων ROCK αυξάνει απότομα την αιμάτωση της κεφαλής του οπτικού νεύρου μέσω αγγειοδιαστολής【Source 4】【Source 5】. Μάλιστα, σε μια ανθρώπινη μελέτη που χρησιμοποιήθηκε OCT-A, μία σταγόνα ριπασουδίλης αύξησε την περιθηλαία τριχοειδική πυκνότητα κατά περίπου 12% κατά μέσο όρο, ενώ μία συγκριτική σταγόνα (βριμονιδίνη) δεν άλλαξε την αιμάτωση【Source 6】. Αυτό επιβεβαιώνει ότι οι αναστολείς ROCK μπορούν να βελτιώσουν την αιμάτωση του αμφιβληστροειδούς σε ζώντες ασθενείς.
Ωστόσο, μεταφράζεται αυτό σε καλύτερη όραση; Μέχρι στιγμής, τα στοιχεία για αποκατασταθείσα όραση είναι περιορισμένα. Για παράδειγμα, μια μελέτη εξέτασε ασθενείς με γλαύκωμα που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση για τη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Έξι μήνες αργότερα, η OCT-A έδειξε αύξηση 12% στην τριχοειδική πυκνότητα του οπτικού νεύρου και 15% συρρίκνωση των περιοχών χαμηλής άρδευσης【Source 3】. Όμως οι εξετάσεις του οπτικού πεδίου τους (μέτρο απώλειας όρασης) δεν έδειξαν ουσιαστικά καμία σημαντική αλλαγή σε αυτή την περίοδο【Source 3】. Με άλλα λόγια, η αιμάτωση βελτιώθηκε, αλλά δεν παρατηρήσαμε σαφές άλμα στην όραση σε τυπικές εξετάσεις. Ομοίως, ενώ οι αναστολείς ROCK βελτιώνουν την αιμάτωση, δεν υπάρχουν ακόμη ισχυρές αναφορές ασθενών που να ανακτούν την όραση μόνο από τη χρήση τους. Μπορεί να οφείλεται στο ότι τα κατεστραμμένα νευρικά κύτταρα δεν μπορούν να ανακτήσουν γρήγορα τη λειτουργία τους, ή ότι οι βελτιώσεις απαιτούν περισσότερο χρόνο ή συμβαίνουν μόνο όταν η βλάβη είναι ήπια.
Η αρτηριακή πίεση παίζει επίσης βασικό ρόλο. Η άρδευση του ματιού εξαρτάται από την οφθαλμική πίεση άρδευσης (τη διαφορά μεταξύ αρτηριακής πίεσης και ενδοφθάλμιας πίεσης). Συνολικά, τα στοιχεία υποδηλώνουν μια σχέση "σχήματος U": τόσο η πολύ υψηλή όσο και η πολύ χαμηλή αρτηριακή πίεση μπορούν να επιδεινώσουν το γλαύκωμα【Source 9】. Ιδιαίτερα σημαντικό είναι τι συμβαίνει τη νύχτα. Μελέτες για το γλαύκωμα φυσιολογικής πίεσης (όπου η ενδοφθάλμια πίεση είναι φυσιολογική) διαπίστωσαν ότι οι ασθενείς των οποίων η αρτηριακή πίεση πέφτει σημαντικά κατά τη διάρκεια του ύπνου τείνουν να χάνουν την όραση γρηγορότερα. Για παράδειγμα, μια δοκιμή έδειξε ότι κάθε νύχτα που η μέση αρτηριακή πίεση έπεφτε 10 mmHg κάτω από τα επίπεδα της ημέρας προέβλεπε μεγαλύτερη απώλεια οπτικού πεδίου【Source 7】. Μια πρόσφατη ανασκόπηση επιβεβαιώνει ότι οι μεγάλες πτώσεις ή διακυμάνσεις της αρτηριακής πίεσης σε 24 ώρες – για παράδειγμα, μια υπερβολική νυχτερινή πτώση – συνδέονται έντονα με ταχύτερη εξέλιξη του γλαυκώματος【Source 9】. Στην πράξη, αυτό σημαίνει ότι οι γιατροί προσπαθούν να αποφύγουν να έχουν οι ασθενείς με γλαύκωμα επικίνδυνα χαμηλές πιέσεις τη νύχτα (για παράδειγμα ρυθμίζοντας τα φάρμακα για την αρτηριακή πίεση ή την πρόσληψη αλατιού). Μέχρι στιγμής, υπάρχουν ελάχιστες αποδείξεις ότι η απλή αύξηση μιας χαμηλής νυχτερινής αρτηριακής πίεσης θα αποκαταστήσει την όραση, αλλά θεωρείται ότι επιβραδύνει την περαιτέρω απώλεια.
Ο διαχωρισμός των επιδράσεων της αιμάτωσης από την ενδοφθάλμια πίεση είναι περίπλοκος. Σε πολλές θεραπείες (όπως η χειρουργική επέμβαση ή τα κολλύρια), τόσο η ΕΟΠ όσο και η άρδευση αλλάζουν ταυτόχρονα. Οι ερευνητές χρησιμοποιούν προσεκτικούς σχεδιασμούς μελετών για να το ξεδιαλύνουν αυτό. Για παράδειγμα, μια μελέτη OCT-A μετά από χειρουργική επέμβαση σημείωσε ότι η βελτιωμένη αιμάτωση του αμφιβληστροειδούς δεν συσχετίστηκε απλώς με το μέγεθος της μείωσης της πίεσης【Source 3】 – υποδηλώνοντας άλλους παράγοντες. Σε μια άλλη ανάλυση, τα μάτια που είχαν μεγαλύτερα κέρδη σε βαθιά άρδευση του οπτικού νεύρου μετά από χειρουργική επέμβαση εμφάνισαν πολύ βραδύτερη μείωση του οπτικού πεδίου από τα μάτια που δεν είχαν【Source 10】. Αυτού του είδους το εύρημα υποδηλώνει ότι οι θεραπείες που βελτιώνουν την άρδευση μπορεί πράγματι να προστατεύουν την όραση, πέρα από τις επιδράσεις της πίεσης. Μελλοντικές δοκιμές θα μπορούσαν να συγκρίνουν δύο θεραπείες που μειώνουν την ΕΟΠ εξίσου καλά αλλά έχουν διαφορετικές αγγειακές επιδράσεις, για να δουν ποια οδηγεί σε καλύτερα οπτικά αποτελέσματα.
Τι γίνεται με την πρόβλεψη του ποιος μπορεί να βελτιωθεί; Οι γιατροί προτείνουν τώρα αγγειακά τελικά σημεία ως δείκτες αναστρεψιμότητας. Οι ίδιες οι μετρήσεις OCT-A είναι υποψήφιες. Για παράδειγμα, μια «περιοχή χαμηλής άρδευσης» (ζώνες που στερούνται φυσιολογικών τριχοειδών αγγείων) συρρικνώθηκε σημαντικά μετά από χειρουργική επέμβαση σε μάτια με καλύτερα αποτελέσματα【Source 3】. Σε μια μελέτη, οι τομείς του οπτικού νεύρου που εξακολουθούσαν να έχουν παχιές νευρικές ίνες (λιγότερη βλάβη) ήταν εκείνοι όπου η τριχοειδική άρδευση ανακτήθηκε περισσότερο【Source 3】. Αυτό υποδηλώνει ότι εάν ένα μάτι εξακολουθεί να έχει μερικώς άθικτες νευρικές περιοχές με κάποια αιμάτωση, η ενίσχυση της άρδευσης εκεί μπορεί να επιτρέψει την επιστροφή της λειτουργίας. Μελέτες μακροπρόθεσμης παρακολούθησης σημείωσαν ότι τα μάτια με χαμηλότερη πυκνότητα αγγείων στην αρχική μέτρηση είχαν χειρότερα αποτελέσματα【Source 10】. Έτσι, οι αρχικές μετρήσεις OCT-A θα μπορούσαν να σηματοδοτήσουν πόση όραση θα μπορούσε να σωθεί από βελτιώσεις στην αιμάτωση. Στην πράξη, τα καινοτόμα τελικά σημεία των δοκιμών θα μπορούσαν να περιλαμβάνουν αλλαγές στην πυκνότητα των αγγείων μέσω OCT-A, βελτιώσεις στην αρδευόμενη τριχοειδική περιοχή ή μετρήσεις της οφθαλμικής πίεσης άρδευσης σε 24 ώρες. Εάν αυτά αλλάξουν μετά τη θεραπεία, θα μπορούσαν να προβλέψουν εάν ο ιστός του οπτικού νεύρου παραμένει βιώσιμος. Λειτουργικές δοκιμές όπως το ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα προτύπου (εργαστηριακή δοκιμή της λειτουργίας των γαγγλιακών κυττάρων) σε συνδυασμό με την απεικόνιση άρδευσης θα μπορούσαν επίσης να βοηθήσουν στην αξιολόγηση της αναστρεψιμότητας σε ερευνητικά περιβάλλοντα.
Συνοψίζοντας, η αποκατάσταση της οφθαλμικής άρδευσης είναι μια πολλά υποσχόμενη ιδέα αλλά όχι ακόμη μια αποδεδειγμένη θεραπεία. Η απεικόνιση OCT-A δείχνει μια ισχυρή σχέση μεταξύ μειωμένης αιμάτωσης και χειρότερου γλαυκώματος. Φάρμακα όπως οι αναστολείς ROCK και η προσεκτική διαχείριση της αρτηριακής πίεσης μπορούν να βελτιώσουν την οφθαλμική αιμάτωση, και πρώιμες μελέτες δείχνουν ότι αυτές οι θεραπείες επιβραδύνουν ή μειώνουν την περαιτέρω βλάβη σε ορισμένους ασθενείς. Ωστόσο, εξακολουθούν να λείπουν ισχυρές αποδείξεις ότι αναστρέφουν την απώλεια όρασης. Ο σχεδιασμός κλινικών δοκιμών που να απομονώνουν ειδικά τις επιδράσεις της αιμάτωσης είναι πρόκληση. Τελικά, η προσοχή στην αγγειακή υγεία – παράλληλα με τον τυπικό έλεγχο της ενδοφθάλμιας πίεσης – είναι μια λογική συμβουλή για τους ασθενείς με γλαύκωμα. Μελλοντικές έρευνες που χρησιμοποιούν OCT-A και άλλες μετρήσεις αιμάτωσης μπορεί να αποκαλύψουν ποια μάτια μπορούν πραγματικά να ανακτήσουν τη λειτουργία τους όταν βελτιωθεί η κυκλοφορία. Για τους ασθενείς σήμερα, το συμπέρασμα είναι: Διατηρήστε την ενδοφθάλμια πίεση σας υπό έλεγχο, αλλά συζητήστε επίσης τη συνολική αγγειακή σας υγεία με τον γιατρό σας. Αποφύγετε να πέφτει η αρτηριακή σας πίεση πολύ χαμηλά τη νύχτα και ρωτήστε αν τυχόν νέες θεραπείες θα μπορούσαν να βοηθήσουν την κυκλοφορία του ματιού σας. Συνεχείς μελέτες δοκιμάζουν αυτές τις ιδέες, οπότε στο εγγύς μέλλον μπορεί να έχουμε σαφέστερες απαντήσεις σχετικά με το αν η «αποκατάσταση της άρδευσης» μπορεί πράγματι να αποκαταστήσει την όραση.