Μπορεί η αποκατάσταση της οφθαλμικής αιμάτωσης να αποκαταστήσει την όραση; OCT-A και Αγγειακές Θεραπείες
Το γλαύκωμα είναι μια ασθένεια κατά την οποία το οπτικό νεύρο χάνει σταδιακά νευρικές ίνες, οδηγώντας σε απώλεια όρασης. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης (ΕΟΠ) είναι ο αποδεδειγμένος τρόπος για να επιβραδυνθεί ή να σταματήσει η εξέλιξη της νόσου. Ωστόσο, οι ερευνητές αναρωτιούνται εδώ και καιρό εάν η βελτίωση της ροής του αίματος στο μάτι (οφθαλμική αιμάτωση) θα μπορούσε επίσης να βοηθήσει στη διατήρηση ή ακόμη και στην αποκατάσταση της όρασης. Νέα εργαλεία απεικόνισης, όπως η αγγειογραφία οπτικής τομογραφίας συνοχής (OCT-A), μπορούν να μετρήσουν μη επεμβατικά μικροσκοπικά αιμοφόρα αγγεία στην κεφαλή του οπτικού νεύρου και στον αμφιβληστροειδή. Αυτό το άρθρο εξετάζει όσα είναι γνωστά για τις αγγειακές μετρήσεις OCT-A και την οπτική λειτουργία στο γλαύκωμα, και εάν θεραπείες που αποσκοπούν στην ενίσχυση της αιμάτωσης (όπως οι αναστολείς Rho-κινάσης ή οι ρυθμίσεις της αρτηριακής πίεσης) θα μπορούσαν να αποκαταστήσουν την όραση. Θα εξετάσουμε επίσης πώς μελλοντικές μελέτες θα μπορούσαν να διαχωρίσουν τις επιδράσεις της ροής του αίματος έναντι της πίεσης, και να προτείνουμε τελικά σημεία βασισμένα στο OCT-A για να προβλέψουμε εάν είναι δυνατή η αποκατάσταση της όρασης.
Αγγειακές Μετρήσεις και Οπτική Λειτουργία στο Γλαύκωμα
Αγγειογραφία OCT και Πυκνότητα Αγγείων
Η Αγγειογραφία OCT (OCT-A) καταγράφει εικόνες της ροής του αίματος ανιχνεύοντας τα κινούμενα ερυθρά αιμοσφαίρια στα τριχοειδή αγγεία του ματιού. Συχνά αναφέρονται δύο βασικές μετρήσεις: η πυκνότητα αγγείων (το ποσοστό της περιοχής που καταλαμβάνεται από αγγεία) και ο δείκτης ροής. Στο γλαύκωμα, πολλαπλές μελέτες έχουν διαπιστώσει ότι τα μάτια με γλαύκωμα έχουν χαμηλότερη πυκνότητα αγγείων OCT-A από τα υγιή μάτια. Για παράδειγμα, μια μεγάλη μελέτη έδειξε ότι τα φυσιολογικά μάτια είχαν σημαντικά υψηλότερη περιθηλαία (γύρω από το οπτικό νεύρο) πυκνότητα αγγείων από τα μάτια με γλαύκωμα. Σε αυτή τη μελέτη, η μέση πυκνότητα αγγείων σε υγιή μάτια ήταν περίπου 55%, έναντι 42% σε μάτια με προχωρημένο γλαύκωμα (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Αξίζει να σημειωθεί ότι αυτή η απώλεια πυκνότητας αγγείων αντιστοιχούσε στενά στον βαθμό απώλειας του οπτικού πεδίου: κάθε πτώση 1% στην πυκνότητα αγγείων αντιστοιχούσε σε επιδείνωση περίπου 0,6 dB στη μέση απόκλιση του οπτικού πεδίου (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Στην πραγματικότητα, η συσχέτιση μεταξύ της πυκνότητας αγγείων και της απώλειας όρασης ήταν ισχυρότερη από τη συσχέτιση μεταξύ των παραδοσιακών δομικών μετρήσεων (όπως το πάχος των νευρικών ινών) και της όρασης (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Η πυκνότητα των αγγείων της ωχράς κηλίδας (στην κεντρική αμφιβληστροειδή) έχει επίσης συνδεθεί με την όραση στο γλαύκωμα. Μια μελέτη ασθενών με γλαύκωμα διαπίστωσε ότι η χαμηλότερη πυκνότητα τριχοειδών αγγείων της ωχράς κηλίδας συσχετίστηκε με φτωχότερη κεντρική οπτική ευαισθησία σε ένα τεστ οπτικού πεδίου 10-2 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Σε προχωρημένο γλαύκωμα, μεγαλύτερες περιοχές της αγγειακής ζώνης της ωχράς κηλίδας (FAZ) – που σημαίνει μεγαλύτερη απώλεια κεντρικών τριχοειδών – συνδέθηκαν με χειρότερη οπτική οξύτητα (ευκρίνεια όρασης) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Σε μέτριο γλαύκωμα, τα μάτια με χαμηλότερη πυκνότητα αγγείων της ωχράς κηλίδας είχαν χειρότερη μακρινή όραση. Εν ολίγοις, οι μειωμένες μετρήσεις ροής αίματος στο OCT-A – τόσο γύρω από το οπτικό νεύρο όσο και στην ωχρά κηλίδα – τείνουν να συνυπάρχουν με χειρότερη οπτική λειτουργία (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
Γιατί οι μετρήσεις ροής αίματος μπορεί να αντικατοπτρίζουν την όραση; Μια ιδέα είναι ότι η μειωμένη τριχοειδική αιμάτωση μπορεί να υποδηλώνει ότι τα νεύρα στερούνται οξυγόνου και θρεπτικών ουσιών. Η χαμηλότερη αιμάτωση μπορεί να εμφανιστεί ακόμη και πριν χαθούν εντελώς οι νευρικές ίνες, οπότε το OCT-A θα μπορούσε να ανιχνεύσει πρώιμη δυσλειτουργία. Στην πραγματικότητα, οι ειδικοί σημειώνουν ότι η μείωση της τριχοειδικής αιμάτωσης είναι ένδειξη αγγειακής δυσλειτουργίας και μπορεί να προηγηθεί της μόνιμης απώλειας νευρικών ινών (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Έτσι, η πυκνότητα αγγείων OCT-A μπορεί να χρησιμεύσει ως πρώιμη προειδοποίηση, δυνητικά δείχνοντας βλάβη σε ακόμα-μη-κατεστραμμένες νευρικές ίνες (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Αυτό υποδηλώνει ότι οι αγγειακές αλλαγές που μετρώνται με το OCT-A σχετίζονται με λειτουργικά αποτελέσματα στο γλαύκωμα, παρόλο που δεν αποτελούν ακόμη μέρος του συνηθισμένου ελέγχου.
Βελτιώνουν οι Θεραπείες Ενίσχυσης της Αιμάτωσης την Όραση;
Ακόμη και αν η χαμηλή ροή αίματος συσχετίζεται με χειρότερο γλαύκωμα, το βασικό ερώτημα είναι αν η ενεργή βελτίωση της ροής αίματος μπορεί να αποκαταστήσει την όραση ή να επιβραδύνει την απώλεια. Εδώ εξετάζουμε τα στοιχεία για τρεις στρατηγικές: τους αναστολείς Rho κινάσης (ROCK), τη βελτιστοποίηση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης και τη διαχείριση της νυκτερινής υπότασης.
Αναστολείς Rho Κινάσης (ROCK)
Οι αναστολείς ROCK (όπως η νεταρσουδίλη ή η ριπασουδίλη) είναι οφθαλμικές σταγόνες που αναπτύχθηκαν για να μειώσουν την ΕΟΠ αυξάνοντας την εκροή υγρού. Είναι ενδιαφέρον ότι προκλινικές μελέτες υποδηλώνουν επίσης ότι μπορούν να αυξήσουν τη ροή του αίματος στην κεφαλή του οπτικού νεύρου. Σε πειράματα σε ζώα, οι τοπικοί αναστολείς ROCK προκάλεσαν διαστολή των αιμοφόρων αγγείων του οπτικού νεύρου: τόσο η ταχύτητα όσο και ο όγκος της ροής του αίματος μέσω της κεφαλής του νεύρου αυξήθηκαν μετά τη θεραπεία (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Η θεωρία είναι ότι αυτά τα φάρμακα χαλαρώνουν τους αγγειακούς μύες, επιτρέποντας μεγαλύτερη ροή αίματος.
Ωστόσο, η μεταφορά αυτού στην ανθρώπινη όραση είναι αβέβαιη. Οι κλινικές δοκιμές των αναστολέων ROCK έχουν επικεντρωθεί στη μείωση της ΕΟΠ, και καμία δεν έχει δείξει σαφώς ότι αυτά τα φάρμακα βελτιώνουν το οπτικό πεδίο ή την οπτική οξύτητα από μόνα τους. Στην πράξη, οποιαδήποτε επίδραση στην όραση από τους αναστολείς ROCK οφείλεται πιθανώς κυρίως στη μείωση της ΕΟΠ. Δεν έχουμε ισχυρά στοιχεία ότι η χορήγηση αναστολέα ROCK οδηγεί σε μετρήσιμη βελτίωση της όρασης καθαρά λόγω καλύτερης αιμάτωσης. Έτσι, ενώ οι αναστολείς ROCK θα μπορούσαν να ενισχύσουν την οφθαλμική αιμάτωση (όπως φαίνεται σε εργαστήρια (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)), δεν έχουμε αποδείξεις ότι αυτό οδηγεί σε λειτουργικά οφέλη σε ασθενείς με γλαύκωμα. Απαιτείται περισσότερη έρευνα για να διαπιστωθεί εάν οι αλλαγές ροής αίματος που σχετίζονται με το ROCK συσχετίζονται με την ανάκαμψη του νεύρου.
Έλεγχος Συστηματικής Αρτηριακής Πίεσης
Η αρτηριακή πίεση (ΑΠ) επηρεάζει έμμεσα την οφθαλμική αιμάτωση. Η πίεση οφθαλμικής αιμάτωσης (ΠΟΑ) είναι περίπου η διαφορά μεταξύ της αρτηριακής πίεσης και της ΕΟΠ. Η χαμηλή ΠΟΑ μπορεί να μειώσει τη ροή του αίματος στο οπτικό νεύρο. Η υψηλή συστηματική αρτηριακή πίεση (υπέρταση) από μόνη της δεν βελτιώνει άμεσα το γλαύκωμα. στην πραγματικότητα, η υψηλή ΑΠ μπορεί να βλάψει τα αγγεία με την πάροδο του χρόνου. Το γλαύκωμα σε ασθενείς με υπέρταση εξακολουθεί να απαιτεί έλεγχο της ΕΟΠ.
Από την άλλη πλευρά, η υπερβολικά χαμηλή αρτηριακή πίεση μπορεί να είναι πρόβλημα. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι η χαμηλή αρτηριακή πίεση, ειδικά τη νύχτα, συνδέεται με επιδείνωση του γλαυκώματος. Σε μια προοπτική μελέτη γλαυκώματος φυσιολογικής πίεσης, οι ασθενείς με βαθύτερες ή μεγαλύτερες πτώσεις της νυκτερινής ΑΠ ήταν πιο πιθανό να χάσουν οπτικό πεδίο σε διάστημα ενός έτους (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Μια άλλη ανάλυση διαπίστωσε ότι η νυκτερινή πτώση της μέσης αρτηριακής πίεσης ήταν ένας από τους ισχυρότερους προγνωστικούς παράγοντες της εξέλιξης του γλαυκώματος (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Αυτά τα ευρήματα υποδηλώνουν ότι εάν η ΑΠ πέσει πολύ, το οπτικό νεύρο μπορεί να μην λαμβάνει αρκετό αίμα.
Ωστόσο, ο χειρισμός της ΑΠ για τη θεραπεία του γλαυκώματος είναι δύσκολος. Δεν υπάρχουν κλινικά στοιχεία δοκιμών που να δείχνουν ότι η σκόπιμη αύξηση της αρτηριακής πίεσης ή η αποτροπή των νυκτερινών πτώσεων βελτιώνει την όραση ή επιβραδύνει το γλαύκωμα. Στην πραγματικότητα, οι ειδικοί προειδοποιούν ότι η ενίσχυση των αιμοφόρων αγγείων τη νύχτα θα μπορούσε να προκαλέσει άλλα προβλήματα υγείας. Ένα σχόλιο σημείωσε ότι ενώ οι γιατροί μπορεί να εξετάσουν το ενδεχόμενο προσαρμογής των φαρμάκων για την αποφυγή ακραίων νυκτερινών «πτώσεων» της ΑΠ, δεν υπάρχει καμία απόδειξη ότι αυτό βοηθά το γλαύκωμα, και η αύξηση της νυκτερινής ΑΠ θα μπορούσε να βλάψει την καρδιά (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Εν ολίγοις, γνωρίζουμε ότι η χαμηλή πίεση αιμάτωσης αποτελεί κίνδυνο, αλλά δεν έχουμε δεδομένα που να δείχνουν ότι η διόρθωση της ΑΠ επιλύει τη βλάβη του γλαυκώματος. Οι περισσότεροι οφθαλμίατροι θα διαχειριστούν την υπέρταση όπως συνήθως (για την προστασία της συνολικής υγείας) αλλά θα αποφύγουν την υπερβολικά επιθετική μείωση της ΑΠ τη νύχτα σε ασθενείς με γλαύκωμα. Δεν διαθέτουν μια συγκεκριμένη θεραπεία ΑΠ ή αιμάτωσης εγκεκριμένη για το γλαύκωμα.
Διαχείριση Νυκτερινής Υπότασης
Στενά συνδεδεμένο με την αρτηριακή πίεση είναι το ζήτημα της νυκτερινής υπότασης – το φαινόμενο της πτώσης της αρτηριακής πίεσης κατά τον ύπνο. Σε μερικούς ανθρώπους, η ΑΠ πέφτει φυσιολογικά κατά 20-30% τη νύχτα (ονομάζονται «dippers»), αλλά σε λίγους πέφτει ακόμη περισσότερο. Μελέτες έχουν συνδέσει τις υπερβολικές νυκτερινές πτώσεις της ΑΠ με την επιδείνωση του γλαυκώματος. Για παράδειγμα, ασθενείς με γλαύκωμα με νυκτερινή πτώση της ΑΠ μεγαλύτερη του 10% είχαν ταχύτερη απώλεια οπτικού πεδίου (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Το πρόβλημα είναι ότι δεν μπορούμε εύκολα να «θεραπεύσουμε» αυτή την πτώση. Ορισμένοι γιατροί ελέγχουν την ΑΠ ενός ασθενούς κατά τη διάρκεια της νύχτας (με οθόνη 24 ωρών) εάν το γλαύκωμα εξελίσσεται παρά τον ελεγχόμενο ΕΟΠ. Εάν η πτώση είναι πολύ μεγάλη, μπορεί να επανεξετάσουν τα φάρμακα του ασθενούς (για παράδειγμα, μετακινώντας τα αντιυπερτασικά χάπια νωρίτερα την ημέρα ή προσαρμόζοντας τις δοσολογίες) με την ελπίδα να μειώσουν την πτώση.
Ωστόσο, καμία μελέτη δεν έχει δοκιμάσει εάν αυτές οι προσαρμογές βελτιώνουν πραγματικά την όραση. Τα στοιχεία μέχρι στιγμής είναι απλώς παρατηρησιακά: η χαμηλή νυκτερινή ΑΠ φαίνεται κακή για το γλαύκωμα. Είναι λογικό να αποφεύγεται η ακραία υπόταση (και για τη συνολική υγεία), αλλά αν κάτι τέτοιο μπορεί να αντιστρέψει οποιαδήποτε βλάβη του γλαυκώματος είναι άγνωστο. Προς το παρόν, η διαχείριση της νυκτερινής ΑΠ είναι περισσότερο μια προληπτική συζήτηση με τους γιατρούς παρά μια αποδεδειγμένη θεραπεία.
Εν ολίγοις, ενώ ορισμένα φάρμακα και μέτρα μπορούν θεωρητικά να αυξήσουν την οφθαλμική ροή αίματος, δεν έχουμε ακόμη αποδείξεις ότι οδηγούν σε πραγματικά οφέλη όρασης σε ασθενείς με γλαύκωμα. Η βελτιωμένη αιμάτωση μπορεί να βοηθήσει στην προστασία των εναπομεινάντων νευρικών κυττάρων, αλλά οι μελέτες δεν έχουν δείξει σαφή λειτουργική βελτίωση που να αποδίδεται αποκλειστικά στην αυξημένη ροή αίματος.
Διαχωρισμός Αιμάτωσης έναντι Πίεσης: Σχεδιασμός Μελετών
Μια πρόκληση είναι ότι οι περισσότεροι τρόποι βελτίωσης της αιμάτωσης αλλάζουν επίσης την ΕΟΠ ή το αντίστροφο. Για παράδειγμα, η χειρουργική επέμβαση ή οι σταγόνες για το γλαύκωμα συνήθως μειώνουν την ΕΟΠ, γεγονός που αυτόματα αυξάνει την πίεση αιμάτωσης (αφού η πίεση του ματιού είναι χαμηλότερη). Μελέτες έχουν διαπιστώσει ότι μετά από τραμπεκουλεκτομή ή χειρουργική επέμβαση shunt, οι ασθενείς συχνά εμφανίζουν υψηλότερη πυκνότητα αγγείων στο OCT-A (αντικατοπτρίζοντας καλύτερη αιμάτωση) μέσα σε λίγους μήνες (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Αυτές οι αλλαγές τείνουν να συμβαίνουν σε περιοχές όπου ο νευρικός ιστός εξακολουθεί να υπάρχει. Ωστόσο, επειδή η χειρουργική επέμβαση μειώνει επίσης δραματικά την ΕΟΠ, είναι δύσκολο να γνωρίζουμε εάν οποιαδήποτε επιβράδυνση της απώλειας όρασης οφείλεται στην πτώση της πίεσης ή στην αυξημένη ροή αίματος.
Ομοίως, ορισμένες δοκιμές για το γλαύκωμα χρησιμοποιούν διαφορετικά φάρμακα για να προσπαθήσουν να απομονώσουν τις επιδράσεις. Για παράδειγμα, μια διασταυρούμενη μελέτη χορήγησε σε ασθενείς μια σταγόνα που σταθεροποιεί την αρτηριακή πίεση (δορζολαμίδη) έναντι μιας άλλης σταγόνας (τιμολόλη) που μπορεί να μειώσει περισσότερο την αρτηριακή πίεση το βράδυ. Η ομάδα της δορζολαμίδης έδειξε μικρότερες διακυμάνσεις τόσο στην ενδοφθάλμια πίεση όσο και στη συστηματική αρτηριακή πίεση κατά τη διάρκεια της ημέρας (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Αυτός ο σχεδιασμός δείχνει πώς θα μπορούσε κανείς να διατηρήσει την ΕΟΠ περίπου σταθερή ενώ μεταβάλλει τη συστηματική αιμάτωση. Αλλά ακόμη και σε τέτοιες δοκιμές, η σύνδεση με πραγματικές αλλαγές στην όραση δεν μετρήθηκε.
Μελλοντικές μελέτες θα μπορούσαν να σχεδιαστούν πιο ρητά για να διαχωρίσουν αυτούς τους παράγοντες. Μια ιδέα είναι μια 2×2 παραγοντική δοκιμή όπου ένας παράγοντας είναι η μείωση της ΕΟΠ (π.χ. χειρουργική επέμβαση ή σταγόνες προσταγλανδινών) και ο άλλος είναι μια παρέμβαση αιμάτωσης (π.χ. σταγόνα αγγειοδιασταλτικού ή ελεγχόμενη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης). Οι ασθενείς θα τυχαιοποιούνταν σε όλους τους συνδυασμούς και θα συγκρίνονταν τα αποτελέσματα του οπτικού πεδίου. Μια άλλη προσέγγιση είναι η χρήση του άλλου ματιού ως ελέγχου: για παράδειγμα, χορηγώντας ένα φάρμακο στοχευμένο στην αιμάτωση σε ένα μάτι και ένα ουδέτερο εικονικό φάρμακο στο άλλο, ενώ και τα δύο μάτια έχουν παρόμοιο έλεγχο της ΕΟΠ. Οι ερευνητές θα μπορούσαν στη συνέχεια να μετρήσουν τις αλλαγές στη ροή του OCT-A και την οπτική λειτουργία σε κάθε μάτι ξεχωριστά.
Μελέτες σε ζώα ή βραχυπρόθεσμες δοκιμές «πρόκλησης» μπορούν επίσης να βοηθήσουν στην απομόνωση παραγόντων. Για παράδειγμα, ορισμένα πειράματα αυξάνουν σκόπιμα την αρτηριακή πίεση (με φάρμακα) σε ένα ζώο με σταθερή ΕΟΠ για να δουν αν βελτιώνεται η λειτουργία των αμφιβληστροειδικών κυττάρων. Άλλα μετρούν το πάχος του αμφιβληστροειδούς και την αιμάτωση πριν και μετά την τεχνητή πρόκληση αλλαγών στη ροή του αίματος. Σε ανθρώπους, προοπτικές δοκιμές θα μπορούσαν να παρακολουθούν την περιπατητική αρτηριακή πίεση και να καταγράφουν αυστηρά τα οπτικά πεδία με την πάροδο του χρόνου, για να δουν αν οποιαδήποτε παρέμβαση που αυξάνει τη μέση πίεση αιμάτωσης (χωρίς περαιτέρω μείωση της ΕΟΠ) επιβραδύνει τη βλάβη.
Προς το παρόν, οι καλύτερες ενδείξεις προέρχονται από συσχετιστικές μελέτες: π.χ. οι Park et al. διαπίστωσαν ότι τα μάτια που έδειχναν μεγαλύτερα κέρδη στην αιμάτωση OCT-A μετά από χειρουργική επέμβαση είχαν τάση για βραδύτερη μείωση του οπτικού πεδίου (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ωστόσο, επειδή και η ΕΟΠ έπεσε, απαιτούνται υψηλής ποιότητας δοκιμές για να αποδειχθεί η αιτιότητα. Ο σχεδιασμός αυτών των δοκιμών θα απαιτήσει προσεκτική σύζευξη παρεμβάσεων, έλεγχο συγχυτικών παραγόντων και επιλογή ευαίσθητων μέτρων έκβασης.
Πιθανά Αγγειακά Τελικά Σημεία για Αναστρεψιμότητα
Εάν οι θεραπείες ροής αίματος μπορούσαν ενδεχομένως να «ξυπνήσουν» δυσλειτουργικά νευρώνες, πώς θα προβλέπαμε ποιος μπορεί να βελτιωθεί; Το OCT-A μπορεί να προσφέρει προγνωστικά τελικά σημεία. Μια πολλά υποσχόμενη ιδέα είναι ότι η υπολειπόμενη πυκνότητα αγγείων σε περιοχές με ακόμα άθικτο στρώμα νευρικών ινών θα μπορούσε να σηματοδοτήσει την ικανότητα ανάκτησης. Για παράδειγμα, μετά από χειρουργική επέμβαση, περιοχές του οπτικού νεύρου με μόνο ήπια λέπτυνση των νευρικών ινών και μέτρια απώλεια αιμάτωσης ήταν αυτές που έδειξαν επαναιμάτωση στο OCT-A (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Αυτές οι μερικώς βιώσιμες περιοχές μπορεί να φιλοξενούν κύτταρα που θα μπορούσαν να ανακτήσουν τη λειτουργία μόλις αποκατασταθεί η ροή του αίματος. Αντίθετα, περιοχές με σοβαρή απώλεια νεύρων είχαν μικρή ανάκαμψη ακόμη και αν βελτιώθηκε η αιμάτωση. Έτσι, η χαρτογράφηση της περιθηλαίας πυκνότητας αγγείων μαζί με το πάχος των νευρικών ινών μπορεί να αποκαλύψει θύλακες «κοιμισμένων» νευρικών ινών.
Ομοίως, οι αυξήσεις στην πυκνότητα των τριχοειδών αγγείων της εν τω βάθει κεφαλής του οπτικού νεύρου έχουν συνδεθεί με καλύτερα αποτελέσματα. Σε μια μελέτη, ασθενείς των οποίων η εν τω βάθει πυκνότητα αγγείων της κεφαλής του οπτικού νεύρου (ONH) βελτιώθηκε μετά από χειρουργική επέμβαση είχαν πολύ λιγότερη εξέλιξη του οπτικού πεδίου από εκείνους των οποίων η εν τω βάθει ροή δεν ανακτήθηκε (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Αυτό υποδηλώνει ότι η παρακολούθηση της ροής του εν τω βάθει τριχοειδούς πλέγματος θα μπορούσε να είναι ένας λειτουργικός βιοδείκτης.
Για την ωχρά κηλίδα, η αγγειακή ζώνη της ωχράς κηλίδας (FAZ) παρουσιάζει επίσης ενδιαφέρον. Μια μείωση στην περιοχή FAZ (που σημαίνει περισσότερα τριχοειδή ή λιγότερη μη αιματούμενη περιοχή) παρατηρήθηκε όταν μειώθηκε η ΕΟΠ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ενώ το μέγεθος της FAZ μελετάται κυρίως σε παθήσεις του αμφιβληστροειδούς, θα μπορούσε να χρησιμεύσει ως αγγειακό τελικό σημείο σε δοκιμές γλαυκώματος που στοχεύουν την αιμάτωση. Εάν η μείωση της ΕΟΠ ή η χορήγηση αγγειοδιασταλτικού συρρικνώνει την FAZ ή αυξάνει την πυκνότητα των τριχοειδών της ωχράς κηλίδας, αυτό θα μπορούσε να υποδηλώσει βελτιωμένη κεντρική αιμάτωση, η οποία μπορεί να βοηθήσει την κεντρική όραση. Μια χειρουργική μελέτη σημείωσε ότι οι μετρήσεις FAZ και εν τω βάθει πλέγματος ήταν ευαίσθητες στη μείωση της ΕΟΠ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), υπονοώντας την πιθανή χρήση τους ως τελικά σημεία.
Συνοπτικά, πιθανά αγγειακά τελικά σημεία θα μπορούσαν να περιλαμβάνουν: περιθηλαία πυκνότητα τριχοειδών σε διατηρημένες νευρικές ζώνες, πυκνότητα αγγείων της εν τω βάθει κεφαλής του οπτικού νεύρου, πυκνότητα αγγείων της ωχράς κηλίδας (ιδιαίτερα στο εν τω βάθει πλέγμα) και περιοχή FAZ. Η υψηλότερη αιμάτωση σε αυτές τις μετρήσεις – ή οι σημαντικές αυξήσεις μετά τη θεραπεία – μπορεί να προβλέψει ποια μάτια έχουν «ανακτήσιμους» νευρώνες. Αυτές οι μετρήσεις OCT-A, πιθανώς σε συνδυασμό με δομικές μετρήσεις (όπως το πάχος των γαγγλιακών κυττάρων του αμφιβληστροειδούς), μπορούν να βοηθήσουν τις κλινικές δοκιμές στην επιλογή ασθενών που είναι πιο πιθανό να ωφεληθούν από τις θεραπείες αιμάτωσης.
Συμπέρασμα
Το γλαύκωμα αντιμετωπίζεται πρωτίστως με τη μείωση της πίεσης του ματιού, αλλά υπάρχουν σαφή στοιχεία ότι η κακή ροή αίματος συσχετίζεται με χειρότερο γλαύκωμα. Η αγγειογραφία OCT έχει δείξει ότι η μειωμένη πυκνότητα αγγείων στην κεφαλή του οπτικού νεύρου και στην ωχρά κηλίδα συνδέεται με χειρότερη όραση (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ωστόσο, το αν η αποκατάσταση της αιμάτωσης μπορεί πραγματικά να βελτιώσει την όραση παραμένει αναπόδεικτο. Μελέτες σε ζώα και εργαστήρια υποδηλώνουν πιθανά οφέλη (για παράδειγμα, οι αναστολείς Rho-κινάσης διαστέλλουν τα οφθαλμικά αγγεία (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)), αλλά τα κλινικά οφέλη στην όραση από καθαρά αγγειακές θεραπείες δεν έχουν ακόμη τεκμηριωθεί. Η προσεκτική διαχείριση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης είναι σημαντική, ωστόσο δεν υπάρχουν στοιχεία δοκιμών που να δείχνουν ότι η αύξηση της ΑΠ ή η αποτροπή των νυκτερινών πτώσεων αντιστρέφει την απώλεια του οπτικού πεδίου (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Μελλοντική έρευνα θα πρέπει να προσπαθήσει να διαχωρίσει τις αγγειακές επιδράσεις από τις επιδράσεις της ΕΟΠ. Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει δοκιμές όπου η ΕΟΠ διατηρείται σταθερή ενώ εφαρμόζεται μια παρέμβαση ροής αίματος, ή τη χρήση του άλλου ματιού ως εσωτερικού ελέγχου. Ο στόχος θα ήταν να διαπιστωθεί εάν η αυξημένη αιμάτωση από μόνη της επιβραδύνει την εξέλιξη ή ακόμη και αποκαθιστά τη λειτουργία. Εν τω μεταξύ, το OCT-A προσφέρει εργαλεία για την αξιολόγηση του ποιοι ασθενείς θα μπορούσαν να ανακάμψουν. Για παράδειγμα, μάτια με μέτρια απώλεια αγγείων αλλά σχετικά διατηρημένο νευρικό ιστό μπορεί να έχουν την ευκαιρία να βελτιωθούν μόλις ενισχυθεί η ροή (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Οι δοκιμές θα μπορούσαν να χρησιμοποιήσουν αλλαγές στην πυκνότητα των αγγείων ως πρώιμο τελικό σημείο, για να προβλέψουν εάν θα ακολουθήσουν αποτελέσματα σωτηρίας της όρασης.
Προς το παρόν, οι ασθενείς θα πρέπει να κατανοήσουν ότι ο έλεγχος της πίεσης του ματιού παραμένει η κύρια στρατηγική. Οι αγγειακοί παράγοντες αποτελούν ενεργό πεδίο έρευνας, αλλά δεν μπορούμε ακόμη να υποσχεθούμε αποκατάσταση της όρασης μέσω της «ενίσχυσης της ροής του αίματος». Στην πράξη, οι γιατροί μπορεί να παρακολουθούν τα πρότυπα της αρτηριακής πίεσης (ειδικά τις νυκτερινές πτώσεις) και να επιλέγουν φάρμακα για το γλαύκωμα που δεν θέτουν σε υπερβολικό κίνδυνο την αιμάτωση, αλλά οι τεκμηριωμένοι τρόποι ανάκτησης της χαμένης όρασης μέσω αλλαγών στην αιμάτωση εξακολουθούν να αναδύονται. Το OCT-A έχει ενισχύσει τη σύνδεση μεταξύ της ροής του αίματος και της απώλειας όρασης λόγω γλαυκώματος, και οι εν εξελίξει μελέτες θα διευκρινίσουν εάν η βελτίωση της ροής μπορεί μια μέρα να μεταφραστεί σε πραγματικά λειτουργικά οφέλη.
Πηγές: Πρόσφατες ερευνητικές μελέτες και ανασκοπήσεις για το γλαύκωμα (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).