Εισαγωγή
Το γλαύκωμα συχνά εξελίσσεται χωρίς συμπτώματα, προκαλώντας αθόρυβα βλάβη στο οπτικό νεύρο και συρρίκνωση του οπτικού πεδίου (το πλήρες φάσμα του τι μπορείτε να δείτε). Ο περιοδικός έλεγχος οπτικού πεδίου είναι απαραίτητος για τον έγκαιρο εντοπισμό αυτής της απώλειας. Αυτές οι εξετάσεις χαρτογραφούν αυτό που βλέπετε όταν εστιάζετε ευθεία μπροστά, βοηθώντας τους γιατρούς να παρακολουθούν το γλαύκωμα και να προσαρμόζουν τη θεραπεία. Οι εξετάσεις οπτικού πεδίου διαφέρουν σημαντικά ως προς τον τρόπο λειτουργίας τους και το τι μετρούν. Η Πρότυπη Αυτοματοποιημένη Περιμετρία (SAP) – το είδος που γίνεται με Αναλυτή Οπτικού Πεδίου Humphrey – είναι η πιο κοινή εξέταση στις κλινικές (www.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Αναδύονται εξειδικευμένοι περιμετρητές και νέες τεχνολογίες (όπως η εικονική πραγματικότητα ή εφαρμογές για τάμπλετ). Κάθε μέθοδος έχει πλεονεκτήματα και περιορισμούς στην ταχύτητα, την άνεση, την ακρίβεια και την έγκαιρη ανίχνευση. Αυτό το άρθρο εξετάζει τους κύριους τύπους εξετάσεων οπτικού πεδίου για το γλαύκωμα: πώς λειτουργούν, τι μετρούν και πώς διαφέρουν. Θα βοηθήσει τους ασθενείς να κατανοήσουν τις εξετάσεις που ενδέχεται να αντιμετωπίσουν και θα καθοδηγήσει τους γιατρούς σχετικά με το ποιο εργαλείο ταιριάζει καλύτερα σε διαφορετικές ανάγκες.
Συμβατικός Έλεγχος Οπτικού Πεδίου
Αυτοματοποιημένη Στατική Περιμετρία (Humphrey, Octopus)
Ο Αναλυτής Οπτικού Πεδίου Humphrey (HFA) και παρόμοιες συσκευές (π.χ. Octopus) εκτελούν στατική αυτοματοποιημένη περιμετρία, το τρέχον κλινικό πρότυπο (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Σε αυτές τις συσκευές σε σχήμα μπολ, ο ασθενής κοιτάζει ένα σταθερό κεντρικό σημείο, ενώ μικρά σημεία φωτός εμφανίζονται ένα προς ένα σε διάφορες θέσεις του πεδίου (συνήθως εντός 24° ή 30° από το κέντρο). Για κάθε σημείο, ο ασθενής πατάει ένα κουμπί αν δει το φως. Η συσκευή ρυθμίζει αυτόματα την ένταση του φωτός («κατώφλι») για να βρει το πιο αμυδρό ορατό σημείο σε κάθε θέση. Η παρακολούθηση των ματιών και οι τυχαίες δοκιμές «παγίδευσης» (π.χ. μερικές φορές δεν εμφανίζεται φως) ελέγχουν την αξιοπιστία. Η SAP χρησιμοποιεί ερεθίσματα λευκό-σε-λευκό, δηλαδή γκρίζα φώτα σε λευκό φόντο (www.ncbi.nlm.nih.gov). Μια ενσωματωμένη βάση δεδομένων συγκρίνει τον χάρτη ευαισθησίας του ασθενούς με φυσιολογικές τιμές. Τα αποτελέσματα περιλαμβάνουν μετρήσεις όπως η Μέση Απόκλιση (ΜΑ) και ένας δείκτης οπτικού πεδίου, που συνοψίζουν πόση όραση έχει χαθεί συνολικά. Στην πράξη, η SAP ανιχνεύει και παρακολουθεί τα κλασικά γλαυκωματικά ελλείμματα (όπως ρινικά σκαλοπάτια ή τοξοειδή σκοτώματα) και δείχνει την εξέλιξη με την πάροδο του χρόνου (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Η στατική περιμετρία είναι εξαιρετικά ποσοτική, αλλά έχει και μειονεκτήματα. Η εξέταση μπορεί να διαρκέσει 5–10 λεπτά ανά μάτι, απαιτώντας συγκέντρωση (οι ασθενείς μερικές φορές κουράζονται ή αποσπώνται) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Τα λάθη από κόπωση, κούραση ή απροσεξία («ψευδώς θετικά» ή «ψευδώς αρνητικά») παρακολουθούνται, αλλά η μεταβλητότητα παραμένει ένα ζήτημα (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Στην πράξη, πολλοί ασθενείς χρειάζονται πολλαπλές εξετάσεις πριν βρεθεί μια σταθερή αρχική τιμή. Από την άλλη πλευρά, τα αποτελέσματα της SAP είναι καλά κατανοητά: οι κλινικοί ιατροί γνωρίζουν πώς να ερμηνεύουν μια εκτύπωση HFA. Ειδικοί αλγόριθμοι όπως ο SITA Fast ή ο SITA Faster επιταχύνουν την εξέταση διατηρώντας ακριβή αποτελέσματα (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Νεότερα πρωτόκολλα SAP (π.χ. προσθήκη επιπλέον κεντρικών σημείων δοκιμής) μπορεί να ενισχύσουν την έγκαιρη ανίχνευση και να μειώσουν τον χρόνο εξέτασης (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Συνολικά, η αυτοματοποιημένη στατική περιμετρία είναι ο πυρήνας της φροντίδας του γλαυκώματος.
Χειροκίνητη (Κινητική) Περιμετρία – Περιμετρητής Goldmann
Πριν τους υπολογιστές, η περιμετρία Goldmann ήταν το πρότυπο. Ένας εκπαιδευμένος τεχνικός μετακινούσε χειροκίνητα ένα φωτεινό φως σταθερού μεγέθους και έντασης σε ένα ημισφαιρικό μπολ. Ο ασθενής έδινε σήμα όταν έβλεπε για πρώτη φορά το κινούμενο φως, σχηματίζοντας ισοπτήρες (γραμμές ίσης ευαισθησίας) στο πεδίο. Αυτή η κινητική μέθοδος μπορεί να χαρτογραφήσει πολύ ευρεία πεδία εύκολα και να προσαρμόσει την εξέταση επί τόπου, κάτι που βοηθούσε σε παλαιότερες εποχές ή σε αξιολογήσεις αναπηρίας. Ωστόσο, απαιτεί έναν εξειδικευμένο χειριστή για την εκτέλεση και την ερμηνεία. Στη σύγχρονη πρακτική, η περιμετρία Goldmann γίνεται σπάνια, ειδικά στο γλαύκωμα. Οι αυτοματοποιημένες εξετάσεις έχουν σε μεγάλο βαθμό επικρατήσει επειδή τυποποιούν τη διαδικασία και συγκρίνονται εύκολα με φυσιολογικές βάσεις δεδομένων (www.ncbi.nlm.nih.gov). (Σε ορισμένες περιπτώσεις όπου δεν μπορεί να γίνει μια αυτοματοποιημένη εξέταση – για παράδειγμα, εάν ένας ασθενής πρέπει να εξεταστεί στο κρεβάτι – μπορεί να χρησιμοποιηθεί ακόμα μια ημι-αυτοματοποιημένη ή ακόμα και χειροκίνητη συσκευή περιμετρίας (www.ncbi.nlm.nih.gov).) Μελέτες δείχνουν ότι η αυτοματοποιημένη στατική περιμετρία ανιχνεύει συνήθως τα γλαυκωματικά ελλείμματα ταχύτερα: μια σύγκριση διαπίστωσε ότι το σύστημα Humphrey ανίχνευσε σχεδόν διπλάσιο αριθμό ματιών με ελλείμματα από μια εξέταση Goldmann, και εντόπισε την εξέλιξη πιο συχνά (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Εν ολίγοις, η εξέταση Goldmann είναι καλά δοκιμασμένη, αλλά σε μεγάλο βαθμό αντικαταστάθηκε από αυτοματοποιημένες μεθόδους που είναι ταχύτερες και δεν εξαρτώνται από την ικανότητα του εξεταστή (www.ncbi.nlm.nih.gov).
Εξειδικευμένη Στατική Περιμετρία για Έγκαιρη ή Συγκεκριμένη Ανίχνευση
Περιμετρία Τεχνολογίας Διπλασιασμού Συχνότητας (FDT)
Η περιμετρία FDT χρησιμοποιεί μια μοναδική οπτική ψευδαίσθηση για τον έλεγχο της όρασης. Αντί για ένα μικρό φωτεινό σημείο, η FDT προβάλλει ένα ριγέ πλέγμα χαμηλής λεπτομέρειας (χαμηλής χωρικής συχνότητας) που αναβοσβήνει γρήγορα. Αυτό κάνει τις ρίγες να φαίνονται να διπλασιάζονται σε αριθμό. Η ιδέα είναι ότι αυτό το ερέθισμα ενεργοποιεί ειδικά τα «μαγνοκυτταρικά» γαγγλιακά κύτταρα του αμφιβληστροειδούς, τα οποία ενδέχεται να εμφανίσουν βλάβη πριν αποτύχουν άλλα κύτταρα. Πρώιμες έρευνες υπέδειξαν ότι η FDT θα μπορούσε να εντοπίσει προειδοποιήσεις γλαυκώματος νωρίτερα και με υψηλή ευαισθησία (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Στην πραγματικότητα, ορισμένες παλαιότερες μελέτες της απέδιδαν συγκρίσιμη ή ακόμη και μεγαλύτερη ευαισθησία από την SAP, με λιγότερη μεταβλητότητα σε σοβαρά κατεστραμμένες περιοχές (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Έγινε δημοφιλής ως ένα γρήγορο εργαλείο διαλογής και χρησιμοποιείται σε ορισμένες εξετάσεις πεδίου ή ακόμα και σε φορητές συσκευές διαλογής.
Ωστόσο, η FDT δεν είναι τέλεια. Βασίζεται επίσης στις απαντήσεις των ασθενών και έχει μεταβλητότητα επανάληψης δοκιμής (ορισμένες μελέτες διαπίστωσαν ότι η SAP εξακολουθούσε να προβλέπει καλύτερα την πτώση της ποιότητας ζωής από την FDT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Σήμερα, οι περισσότεροι ειδικοί του γλαυκώματος βασίζονται στην SAP, εν μέρει λόγω αυτών των ανησυχιών αξιοπιστίας και επειδή το μοτίβο (ένα πεδίο που βρίσκεται σε ντεσιμπέλ) είναι διαφορετικό. Ωστόσο, οι κλινικές μπορεί να χρησιμοποιούν την FDT ως εναλλακτική λύση σε συγκεκριμένους πληθυσμούς (για παράδειγμα, ορισμένα προγράμματα διαλογής πρωτοβάθμιας φροντίδας την χρησιμοποιούν λόγω της ταχύτητάς της). Για τους ασθενείς: μια εξέταση FDT μοιάζει με άλλες περιμετρίες, αλλά τα αναβοσβήνοντα ριγέ μοτίβα μπορεί να προκαλέσουν μια περίεργη αίσθηση.
Αυτοματοποιημένη Περιμετρία Βραχέος Μήκους Κύματος (SWAP/Μπλε-σε-Κίτρινο)
Η περιμετρία Μπλε-σε-Κίτρινο ή SWAP σχεδιάστηκε για να απομονώσει τη βλάβη σε έναν διαφορετικό τύπο κυττάρων του αμφιβληστροειδούς. Η εξέταση αναβοσβήνει ένα μεγάλο μπλε φωτεινό σημείο σε ένα φωτεινό κίτρινο φόντο. Το κίτρινο φόντο «καταστέλλει» προσωρινά τους περισσότερους κόκκινους και πράσινους κώνους, έτσι η ανίχνευση βασίζεται στους κώνους βραχέος μήκους κύματος (ευαίσθητους στο μπλε) και στα συνδεδεμένα γαγγλιακά κύτταρα του αμφιβληστροειδούς. Θεωρητικά, αυτό εξετάζει ένα υποσύνολο των κυττάρων του αμφιβληστροειδούς (τα «μικρά δικατέρωντα» κύτταρα) τα οποία το γλαύκωμα ενδέχεται να επηρεάσει νωρίς.
Η έρευνα δείχνει ότι η SWAP συχνά βρίσκει ελλείμματα νωρίτερα από την πρότυπη περιμετρία (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Μια ανασκόπηση ανέφερε ότι η SWAP είναι «πιο ευαίσθητη από την πρότυπη… για την έγκαιρη ανίχνευση γλαυκώματος» (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Στην πράξη, ένας ασθενής που κάνει SWAP βλέπει ένα φωτεινό πεδίο και περιστασιακά ένα μπλε σημείο -- μπορεί να είναι πιο απαιτητικό για τα μάτια επειδή απαιτεί ισχυρό κίτρινο φωτισμό. Οι εξετάσεις SWAP τείνουν επίσης να διαρκούν περισσότερο και μπορεί να είναι άβολες (οι ασθενείς συχνά βρίσκουν την αντηλιά κουραστική). Λόγω αυτών των ζητημάτων, η SWAP σπάνια γίνεται ρουτίνα, εκτός από εξειδικευμένα κέντρα ή ερευνητικά περιβάλλοντα. Εάν χρησιμοποιείται, συνήθως γίνεται παράλληλα με την SAP σε περιπτώσεις υποψίας γλαυκώματος. Για τους ασθενείς, η SWAP είναι μια κλινική επιλογή για την ανίχνευση ανεπαίσθητης πρώιμης απώλειας, αλλά ενδέχεται να μην προσφέρεται παντού λόγω αυτών των πρακτικών μειονεκτημάτων.
Κεντρικό Οπτικό Πεδίο και Μικροπεριμετρία
Η Μικροπεριμετρία (ή περιμετρία καθοδηγούμενη από τον βυθό) είναι μια συσκευή που ελέγχει τον αμφιβληστροειδή σημείο προς σημείο, ενώ ταυτόχρονα απεικονίζει τον αμφιβληστροειδή. Χρησιμοποιείται κυρίως για παθήσεις της ωχράς κηλίδας, αλλά ορισμένοι ερευνητές γλαυκώματος την έχουν χρησιμοποιήσει για να χαρτογραφήσουν λεπτομερώς το κεντρικό οπτικό πεδίο. Στο γλαύκωμα, η απώλεια οπτικού πεδίου εμφανίζεται συνήθως πρώτα στην μέση περιφέρεια. Ωστόσο, μπορεί να υπάρχουν μικροσκοπικά κεντρικά ελλείμματα νωρίς. Η μικροπεριμετρία ελέγχει πολλά σημεία που βρίσκονται πολύ κοντά στο σημείο εστίασης (συχνά το κεντρικό 10°) και τα συσχετίζει με την ακριβή θέση του αμφιβληστροειδούς.
Μελέτες υποδεικνύουν ότι η μικροπεριμετρία μπορεί να ανιχνεύσει την απώλεια κεντρικής ευαισθησίας ακόμα και όταν μια τυπική εξέταση Humphrey 10-2 ή 24-2 φαίνεται φυσιολογική (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Σε μια μελέτη, ασθενείς με γλαύκωμα που είχαν ένα μόνο ρινικό σκαλοπάτι στην πρότυπη περιμετρία εμφάνισαν σαφή κεντρικά ελλείμματα στη μικροπεριμετρία (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Η εξέταση είναι εξαιρετικά αναπαραγώγιμη με τον δικό του χάρτη όρασης του ασθενούς. Στην πράξη, ένας οφθαλμίατρος μπορεί να χρησιμοποιήσει μικροπεριμετρία για έναν ασθενή με γλαύκωμα κυρίως για να μελετήσει πώς επηρεάζεται η όραση της ωχράς κηλίδας – είναι λιγότερο συνηθισμένη ως ρουτίνα εξέτασης οπτικού πεδίου. Απαιτεί ειδικό εξοπλισμό και εξειδικευμένη ερμηνεία. Οι ασθενείς που κάνουν μικροπεριμετρία θα βλέπουν φώτα σε ένα φόντο όπως σε κάθε εξέταση οπτικού πεδίου, αλλά το μάτι τους απεικονίζεται συνεχώς για να εντοπιστεί πού πέφτει κάθε σημείο στον αμφιβληστροειδή. Η μικροπεριμετρία αποκαλύπτει λεπτομερή κεντρικά μοτίβα και μπορεί να συσχετίσει την απώλεια οπτικού πεδίου με την ανατομία του οπτικού νεύρου, αλλά δεν αντικαθιστά τις πρότυπες εξετάσεις περιφερικού οπτικού πεδίου για την πλειονότητα της φροντίδας του γλαυκώματος.
Αναδυόμενες Τεχνολογίες
Φορητή Περιμετρία και Περιμετρία με Συσκευές Προσαρμοσμένες στο Κεφάλι (Εικονική Πραγματικότητα)
Νέοι φορητοί περιμετρητές που χρησιμοποιούν VR (εικονική πραγματικότητα) ή οθόνες προσαρμοσμένες στο κεφάλι γίνονται διαθέσιμοι. Πρόκειται για συμπαγείς συσκευές που μοιάζουν με γυαλιά εικονικής πραγματικότητας. Παρουσιάζουν τα μοτίβα της εξέτασης μέσα στην κεφαλική συσκευή αντί σε ένα μεγάλο μπολ. Με οθόνες υψηλής ανάλυσης, η μικροσκοπική οθόνη μπορεί να προσομοιώσει την πρότυπη εξέταση οπτικού πεδίου. Ορισμένα σχέδια περιλαμβάνουν παρακολούθηση των ματιών για να διασφαλιστεί ότι ο ασθενής συνεχίζει να κοιτάζει τον κεντρικό στόχο εστίασης.
Αυτοί οι περιμετρητές που φοριούνται στο κεφάλι έχουν αξιοσημείωτα συμβιβασμούς. Από την πλευρά των πλεονεκτημάτων, δεν απαιτούν σκοτεινό δωμάτιο ή σταθερό υποσιάγωνο, οπότε η εξέταση μπορεί να γίνει σε οποιοδήποτε ήσυχο δωμάτιο – ακόμη και στο σπίτι (www.ncbi.nlm.nih.gov). Πολλοί ασθενείς βρίσκουν πιο άνετο να φορούν μια κεφαλική συσκευή παρά να σκύβουν μέσα σε ένα μηχάνημα, ειδικά άτομα με πόνους στον αυχένα/πλάτη (www.ncbi.nlm.nih.gov). Μια κεφαλική συσκευή μπλοκάρει φυσικά το εξωτερικό φως, εξαλείφοντας περαιτέρω την ανάγκη για σκοτάδι. Σε μια μελέτη που συνέκρινε μια φορητή συσκευή “imo” με έναν αναλυτή Humphrey, τα αποτελέσματα συσχετίστηκαν στενά και η εξέταση VR ήταν περίπου 30% ταχύτερη (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Πράγματι, αρκετοί περιμετρητές VR (π.χ. imo, Vivid Vision, Virtual Field, VIP by Solomon, κ.λπ.) έχουν λάβει έγκριση από τον FDA ή βρίσκονται υπό ανάπτυξη για να επιτρέψουν φορητή εξέταση γλαυκώματος (www.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Από την άλλη πλευρά, ορισμένοι άνθρωποι δεν τους αρέσει το βάρος μιας κεφαλικής συσκευής στο πρόσωπο (www.ncbi.nlm.nih.gov). Επίσης, η εξέταση εκτός της οφθαλμολογικής κλινικής φέρνει νέες προκλήσεις: περιβαλλοντικοί θόρυβοι ή περισπασμοί σε μια αίθουσα αναμονής μπορεί να διακόψουν την εξέταση. Όπως σημειώνει μια αναφορά, οι κλινικές έχουν ήδη εγκρίνει από τον FDA πολλαπλούς περιμετρητές VR, και αναμένονται περισσότεροι (www.ncbi.nlm.nih.gov). Αυτές οι νέες συσκευές υπόσχονται βολική, ευέλικτη εξέταση, αλλά εξακολουθούν να επικυρώνονται. Δεν τις διαθέτει ακόμη κάθε οφθαλμίατρος. Για τους ασθενείς, η περιμετρία VR μπορεί να μοιάζει με το να φοράει κανείς ένα σετ ακουστικών παιχνιδιών και να παίζει μια απλή εργασία τύπου βιντεοπαιχνιδιού για λίγα λεπτά σε κάθε μάτι.
Περιμετρία Βασισμένη σε Τάμπλετ/Υπολογιστή
Αντί για μια ογκώδη μηχανή, συνηθισμένα τάμπλετ ή επιτραπέζιοι υπολογιστές μπορούν πλέον να εκτελούν εξετάσεις οπτικού πεδίου. Οι εφαρμογές περιμετρίας για τάμπλετ όπως το Melbourne Rapid Fields (MRF) μετατρέπουν ένα iPad σε οθόνη περιμετρητή, παρουσιάζοντας ερεθίσματα μέσω μιας εφαρμογής. Τα πλεονεκτήματα είναι προφανή: όλοι έχουν τάμπλετ, είναι φθηνά και φορητά, και κατ' αρχήν θα μπορούσατε να ελέγξετε το οπτικό σας πεδίο στο σπίτι. Η εφαρμογή MRF, για παράδειγμα, έχει έγκριση από τον FDA και εκτελεί μια πλήρη εξέταση 30° σε περίπου 4-5 λεπτά ανά μάτι (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Οι εξετάσεις που βασίζονται σε υπολογιστή επιτρέπουν στους ασθενείς να κάνουν την εξέταση στο σπίτι υπό απομακρυσμένη επίβλεψη ή ακόμη και χωρίς επίβλεψη (υπάρχουν μελέτες 3μηνης οικιακής παρακολούθησης χρησιμοποιώντας το MRF online (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)). Μπορούν επίσης να χρησιμοποιήσουν δημιουργικά ερεθίσματα (π.χ. μοτίβα που αναβοσβήνουν) που οι περιμετρητές τύπου μπολ δεν μπορούν να δείξουν (www.ncbi.nlm.nih.gov). Τέτοιες εξετάσεις περιλαμβάνουν ενσωματωμένες φωνητικές εντολές και φιλικές διεπαφές, κάνοντάς τις δυνητικά πιο ελκυστικές, ειδικά για νέους ή γνώστες της τεχνολογίας χρήστες (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.ncbi.nlm.nih.gov).
Οι συμβιβασμοί αφορούν την τυποποίηση. Η μηχανή Humphrey μιας κλινικής ελέγχει προσεκτικά το επίπεδο φωτός, τη βαθμονόμηση και την απόσταση θέασης. Στο σπίτι ή σε ένα τάμπλετ, όμως, το περιβάλλον φως μπορεί να ποικίλλει και ο ασθενής μπορεί να μην σταθεροποιεί τα μάτια του με τον ίδιο τρόπο (www.ncbi.nlm.nih.gov). Οι εξετάσεις μπορεί να χρειαστεί να διακοπούν εάν ο ασθενής κινείται πολύ. Ένα πλεονέκτημα ορισμένων συσκευών τάμπλετ είναι οι «οθόνες τυφλού σημείου» ή οι συχνοί έλεγχοι εστίασης για να διασφαλιστεί ότι το άτομο κοιτάζει σωστά (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Η έρευνα δείχνει ότι εφαρμογές όπως το MRF μπορούν να δώσουν συγκρίσιμα αποτελέσματα με ένα Humphrey κατά μέσο όρο (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ωστόσο, η ατομική μεταβλητότητα των εξετάσεων μπορεί να είναι υψηλότερη από ό,τι στο ελεγχόμενο κλινικό περιβάλλον (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Για παράδειγμα, μια μελέτη διαπίστωσε ότι οι βαθμολογίες μέσης απόκλισης από μια εξέταση iPad ήταν μερικά ντεσιμπέλ χειρότερες από αυτές του Humphrey, και διέφεραν μερικά σημεία (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Αυτό σημαίνει ότι τα αποτελέσματα μεταξύ των συστημάτων δεν πρέπει να αναμιγνύονται· οι γιατροί θα παρακολουθούσαν τα αποτελέσματα κάθε συστήματος ξεχωριστά. Ωστόσο, για πολλούς ασθενείς (ειδικά σε απομακρυσμένες περιοχές ή κατά τη διάρκεια πανδημιών), η οικιακή περιμετρία μέσω τάμπλετ μπορεί να αποτελέσει ένα βολικό συμπλήρωμα. Οι εργασίες συνεχίζονται για να καταστούν αυτές οι εφαρμογές πιο εύρωστες: μια ομάδα ανέφερε ότι η εφαρμογή τους παρέμενε ακριβής ακόμη και όταν ο φωτισμός ή η θόλωση ποικίλλαν, εφόσον ακολουθούνταν οι οδηγίες στην οθόνη (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Αντικειμενική Περιμετρία (Κορογραφία, Δοκιμασίες Σακκαδικών Κινήσεων)
Όλες οι παραπάνω εξετάσεις βασίζονται στο πάτημα ενός κουμπιού όταν βλέπετε ένα φως. Τι γίνεται όμως αν κάποιος δεν μπορεί να το κάνει αξιόπιστα (μικρά παιδιά, ασθενείς με σοβαρή αναπηρία); Οι ερευνητές εξερευνούν αντικειμενικές μεθόδους που δεν απαιτούν συνειδητό πάτημα κουμπιού. Μια ιδέα είναι η περιμετρία της κόρης: φωτίζοντας ερεθίσματα φωτός σε μέρη του οπτικού πεδίου και μετρώντας το αντανακλαστικό της κόρης. Για παράδειγμα, μια συσκευή που ονομάζεται RAPDx αναβοσβήνει φώτα περιοχή προς περιοχή σε κάθε μάτι και παρακολουθεί την αμφίπλευρη αντίδραση της κόρης. Εάν ένα ημισφαίριο της όρασης είναι αδύναμο, η κόρη θα συσπαστεί διαφορετικά. Σε μελέτες, η αυτοματοποιημένη κορογραφία έχει δείξει κάποια ικανότητα να εντοπίζει το γλαύκωμα, ειδικά όταν το ένα μάτι είναι χειρότερο από το άλλο (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Είναι λογικό: η εξέταση είναι ιδιαίτερα καλή στην ανίχνευση της ασυμμετρίας μεταξύ των ματιών.) Ωστόσο, η ακρίβεια εξακολουθεί να είναι περιορισμένη: σε μια μελέτη είχε μέτρια περιοχή κάτω από την καμπύλη (~0,85) για την ανίχνευση γλαυκώματος, αποδίδοντας άσχημα εάν και τα δύο μάτια ήταν εξίσου κατεστραμμένα (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Αυτή η μέθοδος δεν είναι ακόμη πρότυπο στη ρουτίνα φροντίδας.
Μια άλλη έννοια είναι η περιμετρία βασισμένη σε παρακολούθηση: ορισμένα συστήματα παρακολουθούν τις κινήσεις των ματιών για να διασφαλίσουν την εστίαση ή χρησιμοποιούν ακούσιες κινήσεις των ματιών ως ανατροφοδότηση. Για παράδειγμα, μια πειραματική εξέταση απαιτεί από τον ασθενή να κοιτάζει φυσικά κινούμενα σημεία (όπως σε ένα ηλεκτρονικό παιχνίδι), ενώ ένας αλγόριθμος συμπεραίνει τι βλέπει. Αυτό είναι πολλά υποσχόμενο για παιδιά που δεν μπορούν να συγκεντρωθούν σε ένα σταθερό σημείο. Ωστόσο, αυτές οι μέθοδοι εξακολουθούν να είναι κυρίως ερευνητικά εργαλεία. Επί του παρόντος, η συντριπτική πλειονότητα των κλινικών γλαυκώματος χρησιμοποιεί περιμετρία με απόκριση ασθενούς (όπως Humphrey ή FDT). Εάν η συμβατική εξέταση δεν είναι δυνατή, ένας οφθαλμίατρος μπορεί να εντοπίσει ένα μεγάλο έλλειμμα με απλούστερη εξέταση προσέγγισης ή να παραπέμψει για εξειδικευμένες μεθόδους.
Πώς Συγκρίνονται οι Εξετάσεις
- Πηγή Πληροφοριών: Η εξέταση SAP/λευκό-σε-λευκό μετρά την ελάχιστη φωτεινότητα ενός φωτεινού σημείου που μπορεί να δει το μάτι σε κάθε θέση (www.ncbi.nlm.nih.gov). Η FDT μετρά την ευαισθησία αντίθεσης σε αναβοσβήνοντα πλέγματα (στοχεύοντας συγκεκριμένα γαγγλιακά κύτταρα) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Η SWAP μετρά την ευαισθησία βασισμένη στους μπλε κώνους. Η μικροπεριμετρία χαρτογραφεί την κεντρική ευαισθησία του αμφιβληστροειδούς με καθοδήγηση απεικόνισης (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
- Ευαισθησία και Έγκαιρη Ανίχνευση: Ορισμένες εξετάσεις έχουν σχεδιαστεί για να εντοπίζουν το γλαύκωμα νωρίς. Η SWAP και η FDT μπορεί να βρουν πρώιμα ελλείμματα που η SAP χάνει (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Στην πράξη, η SAP είναι συχνά ακόμη το «χρυσό πρότυπο», αλλά ένα πρώιμο έλλειμμα στην FDT ή την SWAP μπορεί να εγείρει υποψίες. Η τακτική αξιολόγηση εξακολουθεί να χρησιμοποιεί την SAP για συνέπεια.
- Αξιοπιστία και Μεταβλητότητα: Όλες οι υποκειμενικές εξετάσεις έχουν μεταβλητότητα (πόσο σταθερή είναι η προσοχή σας, κ.λπ.). Οι κλασικές εξετάσεις Humphrey έχουν καλά χαρακτηρισμένα ευρετήρια αξιοπιστίας. Η FDT και η SWAP έχουν τους δικούς τους κανόνες και μπορεί μερικές φορές να είναι πιο μεταβλητές εάν είναι δύσκολα φωτεινές ή αναβοσβήνουν. Οι εξετάσεις με τάμπλετ έχουν επιπλέον πηγές ασυνέπειας (φωτισμός, θέση) (www.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Γενικά, η κλινική SAP ή η περιμετρία VR αποδίδουν πιο επαναλαμβανόμενα αποτελέσματα από τις ad-hoc οικιακές εξετάσεις, υποθέτοντας τη συνεργασία του ασθενούς.
- Ταχύτητα: Νέοι αλγόριθμοι (όπως ο SITA Faster) και συσκευές μπορούν να μειώσουν τον χρόνο εξέτασης. Για παράδειγμα, ορισμένες εξετάσεις με τάμπλετ ολοκληρώνουν ένα οπτικό πεδίο σε λιγότερο από 5 λεπτά, σε σύγκριση με ~7–8 λεπτά ανά μάτι στην παραδοσιακή SAP. Η φορητή συσκευή IMO μείωσε τον χρόνο εξέτασης κατά περίπου 30% σε σύγκριση με έναν HFA (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Η ομαδοποίηση των προγραμμάτων εξετάσεων μπορεί επίσης να βελτιώσει την αποτελεσματικότητα (για κλινικές δοκιμές) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
- Άνεση και Προσβασιμότητα: Οι παραδοσιακοί περιμετρητές τύπου μπολ απαιτούν να σκύβετε προς τα εμπρός σε μια μηχανή με υποσιάγωνο. Αυτό μπορεί να είναι άβολο για άτομα με προβλήματα στον αυχένα/πλάτη. Σε περιμετρητές που φοριούνται στο κεφάλι, απλά φοράτε γυαλιά χωρίς την ανάγκη σκοτεινού θαλάμου (www.ncbi.nlm.nih.gov). Τα τάμπλετ απαιτούν να εστιάζετε σε πιο κοντινή απόσταση (π.χ. 30 cm) αλλά επιτρέπουν να κάθεστε άνετα σε ένα γραφείο. Τα VR headsets μπλοκάρουν το εξωτερικό φως και μπορεί να φαίνονται λιγότερο κλειστοφοβικά, αλλά ορισμένοι ασθενείς αναφέρουν το βάρος του headset ως πρόβλημα (www.ncbi.nlm.nih.gov). Οι οικιακές εξετάσεις είναι βολικές (χωρίς ταξίδια) αλλά απαιτούν πειθαρχία και καθοδήγηση. Γενικά, οι νεότερες συσκευές στοχεύουν στη βελτίωση της άνεσης του ασθενούς και στη μείωση της κόπωσης.
- Αντικειμενικότητα: Επί του παρόντος, η SAP/FDT/SWAP βασίζονται όλες στην χειροκίνητη απάντησή σας. Αυτό σημαίνει ότι μικρά παιδιά ή πολύ εξασθενημένοι ασθενείς μπορεί να δυσκολευτούν. Οι αντικειμενικές μέθοδοι (όπως η κορογραφία (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)) παρακάμπτουν την ανάγκη για πάτημα κουμπιού και μπορούν να ανιχνεύσουν προσαγωγά ελλείμματα, αλλά δεν χρησιμοποιούνται ευρέως εκτός έρευνας. Εάν ένας γιατρός υποψιάζεται ότι ένας ασθενής πραγματικά δεν μπορεί να κάνει πρότυπη περιμετρία, μπορεί να χρησιμοποιήσει αμφίπλευρες εξετάσεις ή εναλλακτικές εξετάσεις (όπως οπτικά προκλητά δυναμικά – πέρα από το πεδίο εφαρμογής μας).
Επιλέγοντας τη Σωστή Εξέταση
Καμία μεμονωμένη εξέταση δεν είναι η καλύτερη σε όλες τις περιπτώσεις. Η επιλογή εξαρτάται από τις ανάγκες του ασθενούς και τις κλινικές ανάγκες:
- Νέο γλαύκωμα ή υποψίες: Οι κλινικές συνήθως ξεκινούν με την πρότυπη SAP (Humphrey 24-2 ή 30-2). Παρέχει μια ευρεία αρχική τιμή. Εάν κινδυνεύει κυρίως η κεντρική όραση (προχωρημένο γλαύκωμα), μπορεί επίσης να κάνουν μια εξέταση 10-2 του κεντρικού οπτικού πεδίου.
- Πρώιμες ή ύποπτες περιπτώσεις: Ορισμένοι γιατροί μπορεί να προσθέσουν μια εξέταση FDT ή SWAP, αναζητώντας ανεπαίσθητες αλλαγές που μπορεί να χάσει η Humphrey 24-2. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα εάν η κλινική εξέταση (εμφάνιση οπτικού νεύρου) φαίνεται χειρότερη από ό,τι υποδηλώνουν οι Humphrey VFs.
- Προχωρημένο γλαύκωμα: Όταν το γλαύκωμα έχει προχωρήσει πολύ, το κεντρικό οπτικό πεδίο γίνεται κρίσιμο. Η SAP με το πλέγμα 10-2, ακόμα και η μικροπεριμετρία, μπορούν να χαρτογραφήσουν οποιαδήποτε υπολειπόμενη όραση. Η FDT και η SWAP προσθέτουν λιγότερες πληροφορίες σε μάτια τελικού σταδίου.
- Νέοι ή μη συνεργάσιμοι ασθενείς: Εάν ένα παιδί ή ένας πολύ αγχώδης ασθενής δεν μπορεί να κάνει μια μακρά εξέταση σταθερής εστίασης, ένας γιατρός μπορεί να δοκιμάσει έναν ευκολότερο έλεγχο (π.χ., διαλογή FDT ή οπτοκινητικές μεθόδους). Ορισμένα κέντρα χρησιμοποιούν σακκαδική περιμετρία ή μια εξέταση τύπου παιχνιδιού με παρακολούθηση ματιών για παιδιά. Διαφορετικά, μπορεί να επικεντρωθούν περισσότερο σε δομικές εξετάσεις (σαρώσεις OCT του νεύρου) παρά σε οπτικά πεδία.
- Φυσικοί περιορισμοί: Οι ασθενείς που δεν μπορούν να καθίσουν όρθιοι ή να παραμείνουν ακίνητοι (χρήστες αναπηρικού αμαξιδίου, πόνος στον αυχένα/πλάτη) μπορεί να ωφεληθούν από φορητούς περιμετρητές που φοριούνται στο κεφάλι. Εάν κάποιος ζει μακριά από την κλινική, μια επικυρωμένη οικιακή εξέταση (με τάμπλετ ή μέσω διαδικτύου) μπορεί να βοηθήσει στην παρακολούθηση μεταξύ των επισκέψεων στον γιατρό.
- Διαθεσιμότητα εξέτασης και παρακολούθηση: Συχνά η απόφαση είναι πρακτική: εάν η κλινική έχει μόνο ένα Humphrey, αυτό χρησιμοποιείται. Εάν μια εξέταση με κινητή εφαρμογή έχει επικυρωθεί σε αυτήν την πρακτική, μπορεί να συμπληρώσει. Ο γιατρός θα προσπαθήσει να συγκρίνει όμοια με όμοια (δηλαδή, εάν ξεκινήσετε την παρακολούθηση με Humphrey, θα συνεχίσει με Humphrey για συνέπεια). Η αλλαγή συσκευών στη μέση της παρακολούθησης μπορεί να καταστήσει δύσκολο να διακρίνει κανείς την πραγματική αλλαγή από τις διαφορές μεταξύ των μηχανών. Γι' αυτό πολλές κλινικές υιοθετούν νέα εργαλεία αργά και τα επικυρώνουν παράλληλα πρώτα.
Πρακτικά Εμπόδια και Μελλοντικές Κατευθύνσεις
Κόστος και Εξοπλισμός: Οι παραδοσιακοί περιμετρητές (Humphrey, Octopus) είναι ακριβές μηχανές και κάθε κλινική συνήθως έχει μόνο μία ή δύο. Οι νέες τεχνολογίες κοστίζουν επίσης χρήματα: ένας περιμετρητής VR απαιτεί οθόνες υψηλής ανάλυσης και παρακολούθηση, και τα τάμπλετ απαιτούν εργαλεία βαθμονόμησης. Το αρχικό κόστος μπορεί να επιβραδύνει την υιοθέτηση, ειδικά σε περιβάλλοντα με περιορισμένους πόρους.
Εκπαίδευση και Επικύρωση: Η αυτοματοποιημένη περιμετρία είναι φιλική προς τον χειριστή, αλλά οι νεότερες συσκευές χρειάζονται εκπαίδευση προσωπικού (πώς να τοποθετήσετε τον ασθενή με μια κεφαλική συσκευή, πώς να βαθμονομήσετε ένα τάμπλετ, κ.λπ.). Οι κλινικές χρειάζονται επίσης εμπιστοσύνη ότι οι νέες εξετάσεις είναι έγκυρες. Οι ερευνητές συγκρίνουν τα αποτελέσματα συσκευή προς συσκευή (όπως η μελέτη όπου η εξέταση με iPad ταιριάζει στενά με την Humphrey κατά μέσο όρο (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Η ρυθμιστική έγκριση (όπως η έγκριση του FDA) και τα δημοσιευμένα στοιχεία υποστηρίζουν αυτές τις συσκευές, αλλά η ευρεία εμπιστοσύνη χρειάζεται χρόνο.
Τυποποίηση: Όπως σημειώθηκε, οι εξετάσεις με τάμπλετ και οι οικιακές εξετάσεις στερούνται του ελεγχόμενου περιβάλλοντος ενός σκοτεινού δωματίου με σταθερά οπτικά (www.ncbi.nlm.nih.gov). Για να χρησιμοποιηθούν αυτές οι εξετάσεις αξιόπιστα, απαιτείται περαιτέρω εργασία σε αλγόριθμους λογισμικού και οδηγίες χρήσης. Για παράδειγμα, η βελτιωμένη παρακολούθηση των ματιών κατά τη διάρκεια οικιακών εξετάσεων θα μπορούσε να ακυρώσει τα σφάλματα εστίασης. Η ανάπτυξη ισχυρών μεθόδων για την τυποποίηση της απόστασης, της φωτεινότητας, ακόμη και του τύπου εισόδου (άγγιγμα με δάχτυλο έναντι πατήματος του πληκτρολογίου) είναι μια συνεχιζόμενη εργασία (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.ncbi.nlm.nih.gov).
Εξοικείωση Ασθενών: Οι ασθενείς που είναι νέοι σε οποιαδήποτε περιμετρία χρειάζονται οδηγίες. Η μετάβαση από μια παραδοσιακή μηχανή σε ένα τάμπλετ μπορεί να προκαλέσει σύγχυση. Κάποιοι μπορεί να προτιμούν ένα «γυαλί» που φοριέται στο κεφάλι ως πιο φυσικό, ενώ άλλοι εμπιστεύονται τη δοκιμασμένη στο χρόνο συσκευή τύπου μπολ. Οι γιατροί πρέπει να καθοδηγούν τους ασθενείς σε κάθε εξέταση και να ερμηνεύουν τα αποτελέσματα στο πλαίσιο.
Εξέλιξη της Τεχνολογίας: Το μέλλον του ελέγχου οπτικού πεδίου πιθανότατα περιλαμβάνει ένα μείγμα προσεγγίσεων. Η εικονική πραγματικότητα και η Τεχνητή Νοημοσύνη (AI) θα μπορούσαν να κάνουν τις εξετάσεις ταχύτερες και εξυπνότερες. Η AI θα μπορούσε, για παράδειγμα, να προβλέψει ένα πλήρες οπτικό πεδίο από λιγότερα σημεία ελέγχου (χρησιμοποιώντας μοτίβα που έχουν μάθει από μεγάλα σύνολα δεδομένων) και έτσι να συντομεύσει τον χρόνο εξέτασης. Ήδη, αλγόριθμοι AI έχουν δείξει υποσχέσεις στην πρόβλεψη της απώλειας όρασης από άλλες οφθαλμικές σαρώσεις (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Μέθοδοι βαθιάς μάθησης που συνδυάζουν απεικόνιση OCT και οπτικά πεδία ενδέχεται σύντομα να βελτιώσουν την περιμετρία ή ακόμα και να παρέχουν έγκαιρη προειδοποίηση χωρίς μια εξέταση που απαιτεί την προσοχή των ματιών. Οι φορητές συσκευές και οι οικιακές εξετάσεις πιθανότατα θα αυξηθούν, ειδικά για την αυτοπαρακολούθηση των ασθενών μεταξύ των επισκέψεων. Ωστόσο, κάθε νέο εργαλείο πρέπει τελικά να αποδείξει ότι μπορεί να δείξει πραγματική αλλαγή αξιόπιστα· διαφορετικά η διαχείριση του γλαυκώματος χρειάζεται ακόμα τις απαντήσεις των ασθενών.
Συμπέρασμα
Συνοψίζοντας, υπάρχει μια ποικιλία εξετάσεων οπτικού πεδίου για το γλαύκωμα. Η πρότυπη αυτοματοποιημένη περιμετρία (Humphrey/Octopus) παραμένει το κλινικό εργαλείο για τη διάγνωση και την παρακολούθηση της απώλειας οπτικού πεδίου (www.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Άλλες μέθοδοι – FDT, SWAP, μικροπεριμετρία, κ.λπ. – στοχεύουν σε συγκεκριμένους τύπους κυττάρων ή περιοχές και μπορούν να αποκαλύψουν ορισμένα ελλείμματα νωρίτερα (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Αναδυόμενες τεχνολογίες όπως οι περιμετρητές εικονικής πραγματικότητας και οι εξετάσεις βασισμένες σε τάμπλετ υπόσχονται μεγαλύτερη άνεση και προσβασιμότητα (www.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), αν και φέρνουν λογιστικές προκλήσεις (έλεγχος περιβάλλοντος, τυποποίηση) (www.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Κάθε προσέγγιση μετρά την οπτική ευαισθησία με ελαφρώς διαφορετικούς τρόπους, οπότε τα αποτελέσματα δεν είναι πάντα άμεσα εναλλάξιμα.
Για τους ασθενείς, το βασικό συμπέρασμα είναι: μπορεί να προσφέρονται πολλαπλές επιλογές εξέτασης ανάλογα με την κατάστασή σας. Μην εκπλαγείτε αν σε μια επίσκεψη καθίσετε σε ένα μηχάνημα Humphrey και σε άλλη φορά φορέσετε ειδικά γυαλιά ή ακόμα κάνετε μια εξέταση σε ένα τάμπλετ. Ο γιατρός μπορεί να επιλέξει τη μέθοδο με βάση την ηλικία σας, το στάδιο του γλαυκώματος ή πρακτικούς παράγοντες. Όλες οι εξετάσεις στοχεύουν στο ίδιο πράγμα—να χαρτογραφήσουν το οπτικό σας πεδίο, έτσι ώστε ακόμη και η ανεπαίσθητη απώλεια όρασης να γίνει εμφανής. Καθώς η τεχνολογία προχωρά, ο έλεγχος οπτικού πεδίου μπορεί να γίνει ταχύτερος και πιο φιλικός προς τον ασθενή, αλλά ο στόχος παραμένει σαφής: εντοπίστε οποιαδήποτε απώλεια όρασης όσο το δυνατόν νωρίτερα και παρακολουθήστε την προσεκτικά για να προστατεύσετε την όρασή σας (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.ncbi.nlm.nih.gov).