Einleitung

Hoher Augendruck bei Erkrankungen wie dem Offenwinkelglaukom oder der okulären Hypertension kann im Laufe der Zeit das Sehvermögen schädigen. Traditionell beginnen Ärzte die Behandlung mit täglichen Medikamententropfen, um den intraokulären Druck (IOD) zu senken. Die Selektive Lasertrabekuloplastik (SLT) ist jedoch eine einmalige Laserbehandlung, die den Kammerwinkel des Auges sicher öffnet, um den Flüssigkeitsabfluss zu erleichtern und den IOD zu senken (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Aktuelle große Studien zeigen, dass die SLT als Erstlinientherapie eine ähnliche Druckkontrolle wie Augentropfen erreichen kann, wobei viele Patienten überhaupt keine Tropfen benötigen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Dies kann den Aufwand und die Nebenwirkungen von Medikamenten reduzieren.

Evidenz für SLT als Erstlinientherapie

Die LiGHT-Studie (SLT vs. Tropfen)

Die richtungsweisende LiGHT-Studie (Lancet 2019) verglich die SLT als Erstlinientherapie mit Augentropfen bei neu diagnostizierten Glaukom-/okulärer Hypertonie-Patienten (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Über 3 Jahre erreichten beide Gruppen ihre Druckziele gleichermaßen gut, aber 74 % der SLT-zuerst-Patienten benötigten überhaupt keine Tropfen, um die Kontrolle aufrechtzuerhalten (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mit anderen Worten: Etwa drei von vier Patienten, die nur mit SLT behandelt wurden, blieben mindestens drei Jahre lang ohne fortlaufende Medikamente auf Zieldruck (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Im Gegensatz dazu benötigten Patienten, die mit Tropfen begannen, diese Medikamente kontinuierlich. Wichtig ist, dass der Augendruck in der SLT-zuerst-Gruppe (93 % der Besuche) etwas häufiger im Zielbereich lag als in der Tropfen-Gruppe (91 %) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Keiner der SLT-zuerst-Patienten benötigte eine Glaukomoperation, während 11 Patienten in der Tropfen-Gruppe dies taten. Die Studie zeigte auch, dass SLT sehr kosteneffizient ist – sie spart Gesundheitskosten durch die Reduzierung von Operationen und Medikamenten (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Andere randomisierte Studien

Eine weitere randomisierte Studie mit therapienaiven Glaukompatienten (die Glaucoma Initial Treatment Study) ergab, dass sowohl SLT als auch Augentropfen den IOD wirksam senkten (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Über 24 Monate hinweg übertrafen Medikamente die SLT bei der Rate, eine 25%ige IOD-Senkung zu erreichen, doch Patienten, die Tropfen erhielten, litten häufiger unter Augenrötung und Lidreizung (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Die Lebensqualität verbesserte sich in beiden Gruppen gleichermaßen (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Zusammenfassend zeigen Studien, dass SLT die Medikamente bei der IOD-Senkung gleichwertig ist und die meisten Patienten oft von täglichen Tropfen verschont bleiben (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Wer profitiert am meisten von SLT als Erstlinientherapie?

Die Entscheidung, wer zuerst SLT erhalten sollte, hängt von individuellen Faktoren ab. Die Forschung hat mehrere Prädiktoren für den Erfolg der SLT identifiziert:

• Augeninnendruck (IOD) bei Studienbeginn: Patienten mit einem höheren anfänglichen IOD erfahren in der Regel eine stärkere Drucksenkung nach SLT. In einer Studie zeigte sich bei Augen mit einem Ausgangs-IOD von >18 mmHg eine durchschnittliche Senkung von 23,7 %, während Augen mit einem niedrigeren Ausgangs-IOD fast keine Veränderung aufwiesen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Das bedeutet, dass Patienten mit sehr hohem Augendruck tendenziell stärker von SLT profitieren.
• Pigmentierung des Trabekelwerks: Der Abflussbereich (Trabekelwerk) weist oft Pigmente auf. Einige Studien legen nahe, dass stark pigmentierte Kammerwinkel stärker auf SLT ansprechen könnten. Zum Beispiel hatten Patienten mit starker Kammerwinkelpigmentierung eine durchschnittliche Drucksenkung von etwa 4,8 mmHg, verglichen mit ~2,1 mmHg bei leicht pigmentierten Augen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Andere Untersuchungen weisen jedoch darauf hin, dass SLT auch bei Augen mit geringer Pigmentierung wirkt und dass Pigment hauptsächlich das Risiko einer kurzen Druckspitze nach dem Laser beeinflussen kann (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). In der Praxis kann eine starke Pigmentierung zu einem starken Effekt führen, erfordert aber auch eine sorgfältige Überwachung direkt nach dem Eingriff.
• Andere Faktoren: Einige Berichte bringen höheres Alter, bestimmte Glaukomtypen (wie Exfoliations- oder Pigmentglaukom) oder die Notwendigkeit vieler Arten von Tropfenmedikamenten mit einem besseren SLT-Ansprechen in Verbindung (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Auch die Reaktion eines Patienten in einem Auge sagt oft den Ausgang im anderen Auge voraus (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Insgesamt können fast alle Arten des Offenwinkelglaukoms eine IOD-Reduktion mit SLT erfahren (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Patienten mit erhöhtem Druck und Schwierigkeiten bei der Anwendung von Tropfen zu Hause profitieren oft am meisten.

SLT-Wiederbehandlung und Dauerhaftigkeit

Wie lange hält SLT an?

Die drucksenkende Wirkung der SLT beginnt typischerweise innerhalb weniger Wochen und kann 1–2 Jahre oder länger anhalten. In der Praxis genießen viele Patienten einen niedrigeren Druck für bis zu 2–3 Jahre, bevor eine weitere Intervention erforderlich wird. Für diejenigen, die in der LiGHT-Studie zuerst mit SLT behandelt wurden, blieben etwa 74 % drei Jahre lang ohne Tropfen kontrolliert (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Im Durchschnitt können die Druckvorteile 1–2 Jahre oder länger anhalten.

SLT wiederholen

Wenn der Druck wieder ansteigt, kann die SLT sicher wiederholt werden. Studien zeigen, dass eine zweite oder dritte SLT eine zusätzliche Drucksenkung bewirken kann. Zum Beispiel ergab ein Bericht über 52 Patienten, dass die erste, zweite und dritte SLT-Behandlung jeweils eine IOD-Senkung von etwa 26–27 % bewirkten und die Zeit bis zum erneuten Anstieg des Drucks nach wiederholten Behandlungen zunahm (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Interessanterweise hielt die zweite SLT oft sogar länger (im Durchschnitt über 33 Monate) als die erste (22 Monate) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Andere Forschungsarbeiten bestätigen, dass die Wiederholung der SLT funktioniert: Eine wiederholte SLT erzielte ähnliche Erfolgsraten (>20 % IOD-Senkung) wie die Erstbehandlung (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). In dieser Studie konnten Augen, die eine zweite SLT benötigten, bereits 6 Monate nach der ersten behandelt werden. Im Allgemeinen kann ein Arzt, wenn eine anfängliche SLT irgendwann nachlässt, eine weitere SLT anstelle einer Operation oder weiterer Medikamente anbieten (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Jede wiederholte SLT hat ungefähr das gleiche Sicherheits- und Nebenwirkungsprofil: Es können leichte, kurzfristige Rötungen oder Beschwerden auftreten, aber es gibt keine Schnitte oder Inzisionen.

Kosteneffizienz

SLT kann im Vergleich zu jahrelanger Anwendung von Augentropfen sehr kosteneffizient sein. Die LiGHT-Studie umfasste eine detaillierte ökonomische Analyse und ergab, dass SLT-zuerst insgesamt weniger kostet. Über 3 Jahre hinweg gaben Patienten in der Tropfen-zuerst-Gruppe im Durchschnitt 465 £ mehr für Medikamente aus als die in der SLT-zuerst-Gruppe (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tatsächlich führte der Beginn mit Laser zu Nettoeinsparungen (alle Kosten berücksichtigt, einschließlich weniger Operationen) von etwa 450 £ pro Patient über drei Jahre (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Fast alle gesundheitsökonomischen Modelle stimmen überein: SLT amortisiert sich innerhalb von 1–3 Jahren, abhängig von den Tropfenpreisen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Wenn SLT bei Bedarf innerhalb von 3 Jahren wiederholt wird, bleibt sie kostengünstiger als mehrere Medikamente (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Aus Patientensicht bedeutet SLT weniger Rezeptkosten und weniger Klinikbesuche zur Behandlung von Nebenwirkungen. Viele Patienten schätzen es auch, die tägliche Routine der Augentropfen zu vermeiden. Auf Systemebene könnte der weit verbreitete Einsatz von SLT als Erstlinientherapie erhebliche Gesundheitsressourcen einsparen und gleichzeitig eine ebenso gute Kontrolle bieten (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Entscheidung: SLT zuerst oder Medikamente

Die Entscheidung, ob mit SLT oder Medikamenten begonnen werden soll, hängt sowohl von klinischen Faktoren als auch von den Patientenpräferenzen ab. Hier ist ein vereinfachter Leitfaden zur Entscheidungsfindung:

• Diagnose: Es liegt ein bestätigtes Offenwinkelglaukom oder eine okuläre Hypertension (hoher Druck ohne Nervenschäden) vor.
• Patientenfaktoren:
  • Compliance: Werden Sie die täglichen Tropfen wahrscheinlich zuverlässig anwenden? Wenn Sie Schwierigkeiten beim Erinnern haben oder Probleme mit Augentropfen, kann SLT diese Belastung beseitigen (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Präferenzen: Bevorzugen Sie einen einmaligen Eingriff gegenüber täglichen Tropfen? Einige Patienten bevorzugen Laser, um eine fortlaufende Behandlung zu vermeiden.
  • Nebenwirkungen: Wenn frühere Erfahrungen mit Nebenwirkungen von Augentropfen (rote Augen, Lidveränderungen usw.) schlecht waren, vermeidet SLT diese.
• Klinische Faktoren:
  • Ausgangs-IOD: Wenn Ihr anfänglicher Augendruck hoch ist, kann SLT einen starken Senkungseffekt erzielen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Kammerwinkelstatus: SLT funktioniert nur bei Offenwinkelglaukom. Wenn Ihr Kammerwinkel zu eng oder abnormal ist, könnten Tropfen oder eine Operation zuerst sicherer sein.
  • Glaukomstadium: Bei milden bis mittelschweren Fällen ist SLT als Erstlinientherapie oft geeignet. In sehr fortgeschrittenen Fällen, die sehr niedrige Zielwerte so schnell wie möglich erfordern, könnte eine Kombination von Behandlungen erforderlich sein.
  • Glaukomtyp: SLT kann den meisten Typen (Exfoliations-, Pigmentglaukom usw.) zugutekommen, aber wenn Ihr Auge eine sehr starke Pigmentierung oder Pseudoexfoliation aufweist, informieren Sie Ihren Arzt, da er möglicherweise Druckspitzen nach dem Laser genau überwachen wird.
• Frühere Behandlung: Wenn Sie bereits Tropfen angewendet haben und der Druck immer noch hoch ist, ist das Hinzufügen oder der Wechsel zu SLT ein guter nächster Schritt (dies ist gut unterstützt und sicher).

A typischer Entscheidungsablauf könnte so aussehen:

• Diagnose Glaukom/okuläre Hypertension bestätigt.
• Sind Ihre Kammerwinkel offen und sichtbar?
  • Ja: SLT ist eine Option.
  • Nein: Erwägen Sie Augentropfen oder eine andere Operation.
• Haben Sie Probleme mit Tropfen (Kosten, Nebenwirkungen, Adhärenz)?
  • Ja: Neigen Sie zuerst zur SLT (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Nein: Beide Optionen sind praktikabel.
• Ist Ihr Zieldruck sehr niedrig (z.B. aggressive Krankheit)?
  • Ja: Einige Ärzte beginnen möglicherweise mit Tropfen oder kombinieren SLT+Tropfen für einen schnelleren Effekt.
  • Nein: SLT allein ist vernünftig.
• Patientenwahl: Nach der Erörterung der Vor- und Nachteile entscheiden Sie gemeinsam mit Ihrem Arzt, ob Sie zuerst SLT versuchen oder mit Tropfen beginnen möchten.

In allen Fällen ist eine engmaschige Nachsorge wichtig. Wenn SLT zuerst gewählt wird und der Druck später nicht niedrig genug ist, können jederzeit Tropfen hinzugefügt oder der Laser wiederholt werden. Wenn zuerst Medikamente begonnen werden und sich diese als unzureichend oder störend erweisen, kann SLT später mit ähnlichem Nutzen durchgeführt werden (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Fazit

Die Selektive Lasertrabekuloplastik ist eine wirksame, sichere Erstlinienoption für viele Patienten mit Offenwinkelglaukom oder okulärer Hypertension. Große Studien haben gezeigt, dass sie Medikamenten bei der Drucksenkung ebenbürtig ist und oft die Notwendigkeit täglicher Tropfen für Jahre eliminiert (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Patienten mit höherem Ausgangs-IOD und offenen, pigmentierten Kammerwinkeln profitieren tendenziell am meisten von der SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Wichtig ist, dass SLT ein geringes Nebenwirkungsrisiko aufweist, bei Bedarf wiederholt werden kann und im Vergleich zu Langzeitmedikamenten nachweislich Kosteneinsparungen mit sich bringt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bei der Wahl der Erstlinientherapie sollten Faktoren wie die Schwere Ihres Glaukoms, die Augenanatomie, der Lebensstil und Ihre Präferenzen die Entscheidung leiten. Besprechen Sie mit Ihrem Arzt, ob der Beginn mit SLT oder mit Augentropfen für Sie am sinnvollsten ist. In vielen Fällen bietet SLT als initiale Therapie eine langanhaltende Kontrolle und mehr Komfort für den Patienten (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).