Vasospasme, Kolde Hænder og Normaltryksglaukom: Raynauds Forbindelse

Glaukom er normalt forbundet med højt øjentryk, men ved normaltryksglaukom (NTG) beskadiges synsnerven, selv når øjentrykket er normalt. Forskere har længe mistænkt, at problemer med blodgennemstrømningen spiller en rolle ved NTG. Faktisk har mange NTG-patienter symptomer på vaskulær dysregulering (unormal kontrol af blodkar), såsom Raynauds fænomen, migræne eller lavt blodtryk (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Raynauds fænomen er en tilstand, hvor kulde eller stress får de små arterier i fingre og tæer til at krampe og afbryde blodgennemstrømningen (hvorved huden bliver hvid og derefter blå) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Denne overdrevne vasokonstriktion er et tydeligt eksempel på vaskulær dysregulering. Interessant nok viser studier, at mennesker med NTG er mere tilbøjelige til at have kolde hænder (Raynaud’s) end dem uden glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I et studie med 246 NTG-patienter og over 1.100 kontrolpersoner var symptomer som kolde hænder eller fødder markant mere almindelige i NTG-gruppen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ligeledes bemærkede en oversigt om NTG, at ”Raynauds fænomen, migræne, [og] natlig systemisk hypotension” er blandt de vigtigste associerede faktorer for NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Disse fund antyder, at synsnerveskaden ved NTG kan skyldes utilstrækkelig blodforsyning snarere end tryk. Når blodkar i kroppen (og øjet) overreagerer på kulde eller stress, kan synsnerven lide under gentagen mild iskæmi (lavt iltindhold) og ‘reperfusionsskade’ (skade når blodet vender tilbage) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kort sagt kan NTG til dels være et vaskulært glaukom, og Raynauds er et synligt tegn på denne vaskulære lidelse.

Hvordan kuldetests afslører vaskulære problemer

For at studere denne forbindelse bruger forskere kuldeprovokationstests og målinger af blodgennemstrømning. En almindelig test er koldpressortesten: en patient dypper en hånd i isvand i cirka et minut, og læger måler, hvor meget fingeraftemperaturen falder. Hos raske mennesker er faldet beskedent; hos en person med Raynauds eller vasospasme er det stort.

For eksempel viste et studie fra 2021, at 113 NTG-patienter (med velkontrolleret lavt øjentryk) dyppede en hånd i isvand, hvorefter fingeraftemperaturen blev målt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). NTG-patienter viste et markant større temperaturfald end normale kontrolpersoner (ca. 31,8 % mod 27,0 % efter et minut, P=0,042) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Desuden, inden for NTG-gruppen, progredierede de med større afkøling af fingrene hurtigere: de mistede synsfelt (syn) hurtigere end dem med mildere afkøling (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Med andre ord var ”et overdrevent fald i fingeraftemperaturen efter isvand signifikant forbundet med hurtigere progression af synsfeltet” ved NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dette tyder på, at stærk perifer vasospasme forudsiger værre glaukom, formentlig fordi det afspejler en lignende forsnævring i øjets blodkar.

Et andet studie afbildede direkte øjets blodgennemstrømning under en kuldetest (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ved at bruge laserflowmetri på synsnervehovedet (ONH) og videokapillaroskopi på fingernegle sammenlignede Takahashi et al. 14 NTG-patienter med 15 raske kontrolpersoner (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De fandt, at ved NTG viste blodkarrene i synsnervehovedet og fingerkapillærerne unormalt store forsnævringer efter kuldestress, mens ansigtskarrene faktisk udvidede sig mere end normalt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kort sagt falder NTG-patienters blodgennemstrømning i øjet og fingrene meget mere som reaktion på kulde end hos raske mennesker. Denne unormale vasoreaktivitet (karrespons) er et kendetegn ved vaskulær dysregulering (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Mange ældre studier har ligeledes fundet kapillære abnormaliteter i neglefalsen hos NTG- og glaukompatienter (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). For eksempel viser en kombination af kuldetests med forstørret observation af de små blodkar ved bunden af en fingernegl (neglefalskapillaroskopi) ofte, at glaukompatienters kapillærer forsnævres overdrevent (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En forskningsbaggrund bemærker, at “studier har rapporteret overdreven neglefalskapillær forsnævring” under kuldetests hos glaukompatienter, og forbinder endda denne forsnævring med hurtigere synsfeltstab (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sammenfattende viser kuldeprovokationstests og mikrocirkulationsmålinger konsekvent, at NTG-patienter har overreaktive kar – ligesom ved Raynauds.

Vaskulær dysregulering øger glaukomrisikoen

Hvorfor er dette vigtigt? Synsnerven er følsom over for blodgennemstrømning. Hvis karrene, der forsyner den, er tilbøjelige til spasmer, kan nerven lide gentagne milde iskæmiske slag. Over tid kan dette få synsnervefibrene til at dø, og synet forværres. Dette er særligt betydningsfuldt ved NTG, hvor trykket ikke er højt nok til at forklare skaden.

Udover kuldetestene understøtter store undersøgelser forbindelsen mellem Raynauds og NTG. Som nævnt viste Flammer-syndrom-spørgeskemaet, at NTG-patienter rapporterer kolde ekstremiteter, migræne og andre symptomer på vaskulær dysregulering langt oftere end mennesker uden glaukom (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Et studie fra 2017 konkluderede, at ”Der er en sammenhæng mellem normaltryksglaukom og Flammer syndrom” (udtrykket Flammer syndrom bruges ofte til at beskrive sådan vaskulær dysregulering) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Forfatterne foreslog, at hvis denne forbindelse holder, kan behandling af de vaskulære problemer hjælpe med at bremse NTG-progressionen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Specifikke risikofaktorer hænger også sammen. Patienter med NTG har ofte episodisk lavt blodtryk om natten (hvilket reducerer øjenperfusion) og andre kredsløbsproblemer (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Studier nævner, at lavt systemisk blodtryk og blodtryksudsving kan øge NTG-risikoen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I kasuistikker bemærker læger endda en patient, der brugte timolol øjendråber (en betablokker) og udviklede Raynauds symptomer, hvilket viser, at lægemidler, der forsnævrer kar, kan udløse vasospasmer (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Kritisk er det, at data viser, at graden af vaskulær dysregulering er relateret til sygdomsprogression. Koldpressorstudiet (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) er et primært eksempel: større perifer vasospasme betød hurtigere synsfeltstab. Andet arbejde antyder lignende mønstre: unormale neglefalsmønstre hos NTG-patienter var forbundet med flere blødninger på synsnerven og dårligere glaukomfund (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Kort sagt, hvis en NTG-patient også har Raynauds-lignende tegn, kan de have en højere risiko for glaukomforværring. En tættere monitorering af sådanne patienter med henblik på progression giver mening.

Mestringstrategier: Hold dig varm og håndter stress

Med denne forbindelse in mente er en åbenlys anbefaling varme. At holde dine hænder (og krop) varme hjælper med at forhindre den vasospasme, der udløser Raynauds anfald (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). For eksempel anbefales personer med Raynauds at bære handsker og varmt tøj i koldt vejr, bruge opvarmede håndvarmere og undgå pludselige temperaturfald (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Rygning bør også undgås (det kan skade karvæggen), og man bør holde sig fra lægemidler, der trækker karrene sammen (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Faktisk er det første skridt i behandlingen af Raynauds rent forebyggende: ”konservative foranstaltninger, herunder at holde sig varm og undgå lægemidler med vasokonstriktive effekter” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dette gælder i lige så høj grad for enhver med NTG og kolde hænder. Ved at holde dig varm reducerer du episoder, hvor blodgennemstrømningen til hånden (og potentielt øjet) afbrydes.

Håndtering af stress er et andet nøgletip. Følelsesmæssig angst kan udløse omkring en tredjedel af Raynauds-episoder (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). De fleste af os tænker ikke på stress som årsag til fysiske blodkarspasmer, men det kan det. Patienter med Raynauds har ofte højere angst eller depression, og disse kan forværre anfaldene (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Afslapningsøvelser, åndedrætsøvelser eller mind-body-terapier kan hjælpe. I et studie med patienter, der havde sygdomsrelateret Raynauds, reducerede et otte-ugers forløb med daglig guidet billedmeditation signifikant sværhedsgraden af deres anfald og forbedrede livskvaliteten (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Selv biofeedback-træning (at lære bevidst at varme sine hænder) kan være nyttig for nogle mennesker. I praktiske vendinger kan det at finde måder at falde til ro på – hvad enten det er gennem yoga, meditationsapps eller hobbyer – måske reducere Raynauds-udbrud og derved indirekte beskytte din synsnerve mod tilbagevendende episoder med underperfusion.

Andre generelle sundhedsforanstaltninger hjælper også med at opretholde en god cirkulation. At holde blodtrykket stabilt (især at undgå fald om natten) er klogt; din læge kan overvåge 24-timers blodtryk, hvis NTG er til stede. Regelmæssig moderat motion kan forbedre den generelle vaskulære sundhed (selvom man ved svær Raynauds bør undgå ekstrem kulde under træning). At forblive velhydreret og behandle eventuel anæmi eller hormonelle problemer (som skjoldbruskkirtelproblemer), der påvirker karrene, kan også understøtte en bedre blodgennemstrømning.

Sammenfattende fokuserer rådgivning typisk på at mindske udløsende faktorer. Vigtige punkter at drøfte med patienter er:

• Klæd dig i lag i koldt vejr (handsker, varme sokker, et tørklæde).
• Undgå stramme handsker eller ure, der kan afskære cirkulationen.
• Stop med at ryge, hvis relevant.
• Begræns koffein eller slimhindedæmpende midler, som kan forsnævre karrene.
• Identificer stressfaktorer og brug afslapningsteknikker dagligt.
• Rapporter ny svimmelhed eller besvimelse, da meget lavt blodtryk kan forværre NTG.

Disse foranstaltninger er billige, lavrisiko og kan bremse glaukomskader ved at holde blodkarrene åbne.

Calciumkanalblokkere: Et forsigtigt blik

Når livsstilsændringer ikke er nok, overvejer læger undertiden medicin. Ved Raynauds sygdom (primær Raynauds) er orale calciumkanalblokkere (CCB'er) som nifedipin de mest almindelige lægemidler, der bruges til at afslappe blodkarrene (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Men selv for Raynauds er fordelene begrænsede. En Cochrane-oversigt fandt CCB'er minimalt effektive: de reducerede hyppigheden af anfald med kun omkring 1,7 per uge i gennemsnit og havde ringe effekt på anfaldets sværhedsgrad (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Folk kan opleve en vis lindring, men hovedpine, rødme og hævelse er almindelige bivirkninger (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Derfor beskrives CCB'er som førstevalgslægemidler kun hvis opvarmningsforanstaltninger alene mislykkes (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Hvad med NTG? Tanken er, at ved at udvide karrene kunne CCB'er forbedre perfusionen af synsnerven. Nogle små forsøg har testet dette. For eksempel, i Japan antydede et længerevarende studie (3 år) af nilvadipine (en CCB, der kan påvirke øjet), at det forbedrede blodgennemstrømningen til synsnerven og bremsede skaden (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Faktisk bemærker ældre oftalmologiske oversigter, at nogle NTG-patienter behandlet med nilvadipine havde ”signifikant reduktion i hastigheden af skive- og synsfeltsskade” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Disse studier er dog begrænsede i størrelse, og ikke alle er konsistente. Nyere evidens har ikke vist en klar fordel ved CCB'er for NTG. I et stort populationsstudie (UK Biobank, 2023) fandt forskere faktisk, at personer, der tog systemiske CCB'er, havde højere sandsynlighed for glaukom og tyndere nervefibre, uden nogen sænkning af øjentrykket (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Forfatterne konkluderede, at dette kunne repræsentere en negativ effekt: CCB'er var forbundet med 39 % højere sandsynlighed for glaukom og tyndere retinale nervefibre (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dette beviser ikke, at CCB'er forårsager glaukom, men det understøtter dem bestemt ikke som en åbenlys løsning.

I praksis forbliver de fleste øjenlæger forsigtige. Topiske betablokkere (som timolol øjendråber) er kendt for lejlighedsvis at udløse Raynauds hos modtagelige personer (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Orale CCB'er kan sænke blodtrykket og forårsage bivirkninger (svimmelhed, hurtig hjerterytme), så læger afvejer mulighederne nøje. I øjeblikket er calciumblokkere ikke en del af rutinebehandlingsretningslinjerne for NTG, undtagen i særlige tilfælde. De kan prøves, hvis en patient virkelig har svær vasospasme, der ikke reagerer på andre foranstaltninger – og selv da er forventningerne beskedne. Hvis en patient allerede tager CCB for hypertension, er der ingen klar grund til at stoppe det baseret på den nuværende evidens, men lægen bør være opmærksom på disse fund og nøje overvåge øjets status (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Rådgivning og risikovurdering

Samlet set, her er hvordan en kliniker kan rådgive en patient og stratificere risiko:

• Spørg om systemiske symptomer. Hos en patient med NTG bør lægen spørge, om de oplever kolde hænder/fødder, migræne, hyppige nakkesmerter eller svimmelhed ved oprejst stilling. Positive svar tyder på vaskulær dysregulering. (Ligeledes bør en person med diagnosticeret Raynauds screenes for NTG, hvis de har synsklager.)

• Identificer modificerbare faktorer. Sørg for, at det systemiske blodtryk ikke er for lavt (især om natten), og håndter det om nødvendigt. Kontroller andre vaskulære risici – f.eks. undgå stærk blodtryksmedicin om natten, da over-dyk kan udsulte synsnerven.

• Overvåg tættere, hvis risikoen er høj. Hvis patienten har flere vasospastiske tegn (kolde ekstremiteter, migrænehistorie, lavt blodtryk), kan de have en højere risiko for hurtig progression. Dette kan berettige hyppigere synsfeltstests eller billeddannelse af synsnerven end normalt, selvom trykket er inden for målet.

• Fremhæv livsstilsændringer. For enhver NTG-patient med kuldefølsomhed, skal de termiske beskyttelsesforanstaltninger og stresshåndtering, der er beskrevet ovenfor, gentages. Forklar, at dette ikke er helbredende, men kan bremse skaden ved at holde blodgennemstrømningen stabil.

• Overvej at konsultere specialister. I genstridige tilfælde kan samarbejde med en reumatolog eller internist hjælpe. De kan udføre neglefalskapillaroskopi eller andre tests for at kvantificere vasospasme. På nogle centre udføres 24-timers blodtryksmåling. Specialister kan også vejlede om mulige off-label behandlinger, hvis nogen, ud over calciumblokkere (som PDE5-hæmmere osv. – selvom evidensen her er endnu sparsommere).

• Støttende pleje. Adresser patientens bekymringer: kolde hænder er ubehagelige og bekymrende. Giv klar vejledning om, hvordan miljøændringer kan hjælpe både Raynauds og øjenhelbredet. Tilskynd patienten til selv at overvåge farve/temperaturændringer i fingrene.

Risikostratificering: Vi kan groft inddele NTG-patienter i “lav versus høj vaskulær risiko”. Dem med NTG og klare Raynauds-symptomer er i en højrisikokategori. De bør informeres: ”Du har en synsnervetilstand, der delvist er påvirket af blodgennemstrømningen. Din historie med kuldeinducerede farveændringer i fingrene antyder, at dine blodkar er ekstra følsomme. Det betyder, at vi skal være særligt opmærksomme på at beskytte dine øjne og kontrollere alle risikofaktorer.” På den anden side kan en NTG-patient uden Raynauds, migræne eller hypotension følges på standardmåden, primært med fokus på at holde øjentrykket konservativt.

Gennem hele rådgivningen understreger vi, at sænkning af IOP stadig er vigtigt. Ofte behandles NTG-patienter med øjendråber for at reducere trykket med 25-30 %. Men derudover bør de gøre alt for at maksimere øjenperfusionen. Et balanceret blodtryk (ikke for højt eller lavt), undgåelse af vasokonstriktorer og varm blodtilførsel kan supplere IOP-terapien.

Konklusion

Sammenfattende er der en voksende erkendelse af, at vaskulær dysregulering – som manifesterer sig som Raynauds fænomen, kolde ekstremiteter og andre kredsløbsproblemer – kan gøre synsnerven sårbar ved normalt øjentryk. Kuldeprovokationstests og blodgennemstrømningsmålinger viser, at NTG-patienter har en overdreven vasospasme (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Når NTG-patienter udviser disse tegn, synes de at have større sandsynlighed for hurtigere forværring.

Patienter med NTG bør rådgives ikke kun om øjendråber, men også om at beskytte deres kredsløb. At holde sig varm, forblive afslappet og undgå kar-sammentrækkende adfærd er praktiske skridt. Lægemidler som calciumkanalblokkere kan hjælpe i sjældne tilfælde af svær vasospasme, men deres fordele for øjenhelbredet er udokumenterede og omdiskuterede (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

I sidste ende bør en patient med NTG og kolde hænder informeres om, at deres systemiske tilstand påvirker deres øjenrisiko. Regelmæssige øjenundersøgelser, omhyggelig blodtrykskontrol og sunde vaner rettet mod god cirkulation tilbyder den bedste strategi. Ved at kombinere trykreduktion med opmærksomhed på blodgennemstrømningen giver vi synsnerven den bedste chance for at forblive sund.