Selektiv Laser Trabekuloplastik i Æraen med Håndkøbsblodfortyndere: Hyfæma og IOP-spidser

Selektiv Laser Trabekuloplastik (SLT) og Argon Laser Trabekuloplastik (ALT) er laserbehandlinger, der anvendes til at sænke øjentrykket ved glaukom (grøn stær). SLT anvender en kort, lavenergi laserpuls til kun at målrette de pigmenterede celler i øjets drænagevæv (trabekelværket) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), hvorimod ALT (ældre teknologi) anvender en højere-energi laser, der kan forårsage mere vævsskade (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Begge er generelt sikre og udføres som ambulante procedurer. I de senere år tager mange patienter dog håndkøbs- (OTC) "blodfortyndende" kosttilskud eller medicin (såsom lavdosis aspirin, fiskeolie, E-vitamin, ginkgo biloba osv.) for hjertehelse eller generel velvære. Patienter spørger ofte, om disse kosttilskud kan øge risikoen for blødninger eller trykkomplikationer efter SLT/ALT. Denne artikel gennemgår evidensen. Vi forklarer hyfæma (blødning inde i øjets forreste del) og forbigående intraokulære trykspidser (IOP-spidser), og hvordan (om overhovedet) antikoagulerende kosttilskud kan påvirke deres forekomst eller sværhedsgrad. Vi diskuterer også risikofaktorer, hvad man skal fortælle patienter før laseren, og hvordan læger overvåger og behandler disse komplikationer efter proceduren.

Hvordan Laser Trabekuloplastik Virker

SLT og ALT har til formål at forbedre væskedrænagen fra øjet for at sænke trykket. Ved ALT forårsager argonlaseren synlige forbrændinger og ardannelse på trabekelværket, hvilket kan bidrage til at åbne nærliggende drænkanaler, men også ofte forårsager inflammation og kortvarige trykstigninger (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). SLT, der blev udviklet senere, bruger meget korte pulser, der selektivt kun opvarmer de pigmenterede celler i netværket (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dette udløser en biologisk reaktion (frigivelse af cytokiner som interleukiner og en ændring i lokale celler), der hjælper med at fjerne affald og forbedre udstrømningen uden permanent ardannelse (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Fordi SLT er mere skånsom (ca. 1% af ALTs energi) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), har den typisk færre bivirkninger som langvarig inflammation. Begge metoder anvendes stadig, selvom SLT er mere populær i dag på grund af dens sikkerhed og gentagelighed. Efter laseren tager patienterne stadig medicin efter behov, men SLT gør det ofte muligt for nogle at reducere deres øjendråber.

Blødning i øjet (Hyfæma) efter Laser Trabekuloplastik

Et hyfæma er blod i øjets forreste kammer (det væskefyldte rum mellem hornhinden og regnbuehinden). Det kan opstå, hvis blodkar i kammervinklen eller iris beskadiges. Efter laser trabekuloplastik er betydelig hyfæma meget sjælden. Faktisk dokumenterer den publicerede litteratur kun to bekræftede tilfælde af hyfæma efter SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I et tilfælde udviklede en 77-årig patient, der brugte non-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) (orale smertestillende midler og antiinflammatoriske øjendråber), et hyfæma tre dage efter SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I det andet rapporterede tilfælde opstod en lille blødning under SLT-proceduren, men den forsvandt af sig selv (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vigtigt er, at ingen tilfælde af hyfæma efter ALT er blevet rapporteret (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Disse isolerede rapporter tyder på, at SLT eller ALT hos de fleste mennesker ikke vil forårsage synlig eller skadelig blødning. Hvis en lille mikroblødning opstår i trabekelværket, lækker den normalt ikke ind i kammeret.

Manglen på data om kosttilskud betyder, at vi kun kan spekulere. Det er mekanistisk plausibelt, at blodfortyndende midler kan få selv et lille kar til at bløde længere. Under laser trabekuloplastik kan energi lejlighedsvis skade minutsmå blodkar i trabekelværket eller Schlemms kanal (væskedræningskanalen). Hvis en patient tager stærke blodpladehæmmende eller antikoagulerende lægemidler, kan selv en lille skade bløde mere end normalt. Det blod eller den koagel kan teoretisk blokere trabekelværket og øge IOP (et fænomen set som "ghost cell" glaukom i andre sammenhænge). Men da dokumenterede hyfæmaer er så ualmindelige, er en sådan effekt af kosttilskud sandsynligvis minimal i praksis.

Til sammenligning giver studier af rutinemæssige øjenoperationer en vis vejledning. Et stort studie af glaukomkirurgi fandt, at patienter på lavdosis aspirin faktisk havde mere mild blødning (hyfæma) efterfølgende, men det påvirkede ikke den langsigtede trykkontrol (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Faktisk konkluderede forfatterne, at aspirin er sikkert at fortsætte under glaukomkirurgi, hvorimod warfarin (et stærkt antikoagulant) forårsagede mere alvorlige blødninger (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ved kataraktkirurgi og nethindeprocedurer anbefaler eksperter generelt at fortsætte lavdosis aspirin eller lignende midler, fordi risikoen for blodprop ofte er større end den lille risiko for blødning. Analogt stopper de fleste øjenlæger ikke rutinemæssigt blodfortyndende kosttilskud eller aspirin før SLT (eyewiki.org) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (I retningslinjer for øjenkirurgi er SLT opført blandt procedurer, hvor det er acceptabelt at fortsætte blodfortyndende midler (eyewiki.org).) Hovedpointen er, at for rutinemæssig SLT/ALT hos en patient med åbenvinklet glaukom anses kortvarig brug af lavdosis aspirin eller fiskeolie normalt ikke for en kontraindikation. Men hvert tilfælde er individuelt: hvis en patient er på potente antikoagulanter (såsom warfarin, DOAC'er eller dobbelt blodpladehæmmende behandling), vil lægen nøje afveje den alvorlige blødningsrisiko over for blodpropsrisikoen.

Forbigående IOP-spidser efter Laser Trabekuloplastik

Det er velkendt, at midlertidige trykstigninger kan opstå efter laser trabekuloplastik. De fleste af disse IOP-spidser sker inden for de første 1-24 timer. I kliniske studier er sådanne spidser ualmindelige. For eksempel rapporterede en central FDA-undersøgelse af SLT en spids (en elevation på flere mmHg) i omkring 6% af øjnene (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En gennemgang fra 2016 fandt lignende tal: ca. 4-5% af øjnene havde en kortvarig trykstigning efter SLT (sammenlignet med ca. 3-4% efter ALT) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Disse spidser er normalt forbigående (ofte udlignes de inden for få timer eller dage) og vedvarer ikke.

Risikofaktorer for en IOP-stigning efter laser inkluderer kraftig pigmentering eller snavs i drænagen, tidligere traumer eller præeksisterende vinkel-forhold. For eksempel har patienter med pigmentdispersionssyndrom (mange pigmentflager i vinklen) vist meget større spidser – en caseserie rapporterede tryk, der sprang til 30-46 mmHg efter SLT hos pigmenterede glaukompatienter (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). På den anden side ses der normalt kun minimale stigninger i rutinetilfælde af primær åbenvinklet glaukom. Den nøjagtige årsag til disse spidser efter laser er ikke fuldt ud forstået, men menes at skyldes affald eller pigment, der midlertidigt blokerer udstrømningen og/eller en kortvarig inflammatorisk reaktion.

Kunne blodfortyndere forværre en trykspids? Igen er der kun få direkte beviser. De fleste trykspidser efter SLT synes at være uafhængige af blødning – de opstår selv hos patienter, der ikke tager blodfortyndere, sandsynligvis på grund af frigivelse af affald eller en mild inflammatorisk reaktion. Hvis et mikro-hyfæma skulle opstå, kunne eventuelle blodceller eller koagler i drænet helt sikkert midlertidigt forværre blokeringen. Men da faktisk blødning er så sjælden, forventes rutinemæssige kosttilskud ikke dramatisk at ændre risikoen for en IOP-spids. Det er værd at bemærke, at administration af tryksænkende øjendråber eller oral medicin omkring tidspunktet for laserbehandlingen har vist sig at reducere) disse spidser. For eksempel reducerede profylaktiske dråber som brimonidin eller apraclonidin givet før/efter SLT risikoen for en ≥10 mmHg spids med ca. 80-95% i forsøg (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Denne praksis er vigtigere end at bekymre sig om kosttilskud.

Blodfortyndende kosttilskud: Hvilke og hvad de gør

"Blodfortyndende" kosttilskud findes i mange former. Almindelige eksempler inkluderer omega-3 fiskeolie, E-vitamin, ginkgo biloba, hvidløgsekstrakt og andre som gurkemeje/curcumin eller ingefær. Disse stoffer menes at reducere blodpladernes klæbrighed eller let forlænge koagulationstiden. I de fleste tilfælde er deres effekt mild. For eksempel viser forskning, at standard ginkgo-ekstrakt i det væsentlige har ingen målbar effekt på blodplader eller koagulationstid i kliniske forsøg (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ligeledes har høj kvalitetsstudier af fiskeolie fundet, at fortsat brug af fiskeolie omkring operation ikke øger faktiske blødnings- eller transfusionsrater (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Med andre ord, selvom fiskeolie biokemisk kan ændre blodplader, var den faktiske kirurgiske blødning ikke højere hos patienter på fiskeolie.

I modsætning hertil er medicin som receptpligtig aspirin, clopidogrel eller warfarin stærkere antikoagulanter. Hvis en patient tager disse, er særlig forsigtighed påkrævet. NSAID'er (som ibuprofen) hæmmer også blodpladefunktionen mildt. Interessant nok, i et tilfælde af hyfæma efter SLT, blev patientens brug af NSAID'er nævnt som en mulig årsag (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Hvis en patient bruger nogen potent blodfortynder (selv urtebaserede i høje doser), kan lægen råde til at stoppe det et par dage før SLT som en forsigtighedsforanstaltning, blot for at være på den sikre side. Men for de fleste håndkøbskosttilskud i normale doser tyder evidensen på, at de ikke signifikant øger blødningsrisikoen ved øjenprocedurer (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Ved rådgivning før proceduren bør læger spørge patienter om alle kosttilskud og medicin. Hvis patienten tager aspirin eller receptpligtige blodfortyndere, er en diskussion med deres primære læge eller kardiolog berettiget. Ofte er svaret, at for en relativt lavrisiko laser som SLT (især hvis den udføres over 360° i ét øje), kan denne medicin fortsættes. For warfarin eller DOAC'er kan risikoen ved at stoppe dem (f.eks. slagtilfælde) opveje en lille ekstra risiko for øjenblødning. Lægen vil skræddersy rådgivningen: for eksempel råder nogle kirurger til at stoppe højdosis E-vitamin eller urtebaserede blodfortyndere 1 uge før enhver øjenoperation, men dette er primært en forsigtighedsforanstaltning.

Risikovurdering og planlægning før laserbehandling

Før SLT/ALT vil øjenlægen vurdere risikofaktorer i hvert øje. Øjne med unormale blodkar eller inflammation har højere risiko. For eksempel er aktiv iris- eller vinkelneovaskularisation (som kan forekomme ved diabetisk eller retinal venetrombose-glaukom) en kontraindikation: sådanne øjne bløder let, og SLT ville sandsynligvis inducere et stort hyfæma. I disse tilfælde vælges andre behandlinger (som injektioner eller kirurgi). Ligeledes kan øjne med meget snævre vinkler eller vinkelrecession (fra traume) opføre sig anderledes. Ved rutinemæssig åbenvinklet glaukom vil lægen notere, hvis en patient er på antikoagulanter eller blodpladehæmmende midler. Lavdosis aspirin fortsættes normalt, men dobbelt blodpladehæmmende behandling (aspirin+clopidogrel) eller warfarin kan foranledige yderligere diskussion.

En anden faktor er graden af vinkelpigmentering. Hvis vinklen er kraftigt pigmenteret (ses ved undersøgelse som mørk pigmentering eller pseudoeksfoliationsmateriale), kan nogle kirurger kun behandle 180° af vinklen initialt og derefter følge øjet tættere, frem for at udføre en fuld 360° laserbehandling på én gang. Dette kan begrænse enhver akut reaktion. De fleste læger udfører dog alle 360° i én session og overvåger derefter nøje. I alle tilfælde bør patienter rådgives før laserbehandlingen om, at en lille mængde blod i øjet eller en midlertidig trykstigning er mulig, og normalt ikke alvorlig. De bør instrueres om advarselstegn (som pludseligt synstab eller smerte), der ville kræve øjeblikkelig behandling.

Sammenfattende betyder risikostratificering at identificere: (1) patienter på stærke antikoagulanter eller med blødningsforstyrrelser, (2) øjne med unormale kar eller inflammation, og (3) tekniske faktorer (vinkelpigment, tidligere operationer). Rådgive patienter i overensstemmelse hermed: for eksempel, "Fordi du tager aspirin, kan vi stadig udføre SLT, men vi vil overvåge nøje. Din blødningsrisiko er stadig meget lav." Nøglen er informeret diskussion om meget små risici.

Efter laserbehandling: Overvågning og håndtering

Umiddelbart efter laserbehandling: Efter SLT eller ALT anvender lægen typisk antiinflammatoriske øjendråber (steroider eller NSAID'er) og kan give en hurtigtvirkende tryksænkende dråbe (som apraclonidin eller brimonidin) før eller lige efter laserbehandlingen. Dette hjælper med at forhindre en akut IOP-stigning. Patienten holdes normalt på klinikken i kort tid. Mange kirurger måler øjentrykket omkring én time efter proceduren for at kontrollere for en umiddelbar spids. I praksis har kun få procent af patienterne en signifikant stigning; hvis trykket er moderat forhøjet (f.eks. 6-10 mmHg over baseline) efter 1 time, kan en læge tilføje flere dråber eller endda give en kort pille som acetazolamid for at sænke det. Hvis trykket er farligt højt (ofte defineret som over ca. 30-35 mmHg, eller hvis patienten har symptomer), gives stærkere behandling øjeblikkeligt.

Næste dags og kortvarig opfølgning: Patienter ses typisk dagen efter eller inden for få dage for at kontrollere øjet igen. Lægen vil undersøge øjets forreste del med en spaltelampe for at se eventuel blødning eller inflammation og vil genmåle IOP. Et meget lille antal øjne kan vise en forbigående lagdeling af røde blodlegemer (et mikro-hyfæma) på dette tidspunkt. For de fleste patienter kræver dette ingen særlig behandling udover fortsat brug af steroiddråber for at reducere inflammation. Øjentrykket overvåges; hvis det er et par point for højt, kan mere medicin tilføjes. Inden for en uge efter operationen forsvinder enhver mindre rødme eller celler normalt, og laserens endelige tryksænkende effekt er ved at etablere sig.

Håndtering af Hyfæma: Hvis der er en mærkbar mængde blod til stede, anvendes standard hyfæma-behandling. Dette inkluderer at lade patienten hvile med hovedet eleveret, bruge et øjenschild for at undgå at gnide, anvende hyppigere steroiddråber for at begrænse inflammation og eventuelt øjenklapper. Aspirin eller NSAID'er stoppes under enhver blødning. Hvis IOP er forhøjet på grund af blodet (fordi røde blodlegemer blokerer drænet), bruges glaukomøjendråber eller oral medicin til at kontrollere trykket (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (I ekstreme tilfælde efter traume bruger læger blodpropsopløsende medicin, men dette er næsten aldrig nødvendigt efter SLT.) Et stort eller ikke-opklarende hyfæma er yderst usandsynligt med SLT, men hvis det skete, ville klinikeren håndtere det meget ligesom enhver postoperativ blødning. I rapporterede SLT-tilfælde forsvandt det lille hyfæma af sig selv uden synstab (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Håndtering af IOP-spidser: Ved trykspidser har de fleste øjenlæger en "tærskel" for intervention. En beskeden stigning (f.eks. 5-10 mmHg over patientens sædvanlige niveau) kan blot observeres eller behandles med en ekstra dråbe. En højere spids (over ~15-20 mmHg over baseline eller et absolut tryk i 30'erne) tages mere alvorligt. I disse tilfælde kan øjeblikkelige skridt inkludere (udover dråber) orale kulsyreanhydrasehæmmere (som acetazolamid) eller endda indlæggelse for tryksænkende medicin. Målet er at beskytte synsnerven mod enhver skade. Efter den første dag vil enhver trykstigning sandsynligvis aftage med behandling. Ved længerevarende opfølgning (uger til måneder) vurderer lægen den samlede succes af laseren med at sænke IOP og justerer øjenmedicin tilsvarende.

Protokolsammendrag: I bund og grund er protokollen efter laserbehandling: kontrol af IOP ca. 1-2 timer efter laseren, genkontrol dagen efter og opfølgning efter ca. en uge og en måned. Under disse besøg vil ethvert synstruende problem – såsom ukontrolleret tryk eller en stor blødning – blive behandlet omgående. Hvis et hyfæma eller en spids opstår, holdes patienten under nøje observation, indtil det løser sig. For eksempel bemærker en konsensusretningslinje, at SLT normalt udføres uden at stoppe blodfortyndere (eyewiki.org), men råder til forsigtigt tryk/forbinding efterfølgende, hvis nødvendigt for at forhindre sivning. Læger advarer også patienter: hvis du bemærker ny alvorlig smerte eller synstab, skal du komme ind uden forsinkelse.

Konklusion

Sammenfattende er laser trabekuloplastik en meget sikker glaukombehandling med kun sjældne komplikationer. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) De tilgængelige data viser ekstremt få tilfælde af hyfæma efter SLT og ingen rapporter efter ALT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Forbigående IOP-spidser forekommer kun hos en lille procentdel af patienterne (i størrelsesordenen 5-6%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), især hvis vinklen er kraftigt pigmenteret. De mekanistiske bekymringer om, at blodfortyndende kosttilskud kunne øge disse risici, synes stort set ubegrundede: for eksempel fandt en systematisk gennemgang ingen øget kirurgisk blødning hos patienter, der tog fiskeolie (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), og forsøg med ginkgo-bladekstrakt viste ingen ændring i koagulationsparametre (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Dette tyder på, at almindelige håndkøbskosttilskud (og selv lavdosis aspirin) sandsynligvis ikke signifikant øger komplikationsraterne ved SLT/ALT.

Ikke desto mindre vil læger forblive forsigtige. Før proceduren vil øjenlægen gennemgå al medicin og alle kosttilskud. Patienter bør oplyse, om de tager aspirin, clopidogrel, warfarin/DOAC'er eller urtebaserede blodfortyndere. Lægen kan råde til at pause meget potente midler, men beroliger ofte patienter med, at SLT/ALT er lavrisiko. Korrekt rådgivning betyder at forklare, at minimal blødning eller en kortvarig trykstigning kan ske, men normalt er harmløs og behandlelig. Efter laseren kontrolleres patientens tryk omgående (ofte inden for en time) og derefter ved opfølgende besøg, så eventuelle spidser eller blødninger opdages tidligt (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I tilfælde af betydelig trykstigning eller et større hyfæma anvendes standardbehandlinger (tryksænkende medicin, øjenhvile, steroider) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

For langt de fleste patienter vil indtagelse af håndkøbs-blodfortyndende kosttilskud ikke ændre resultatet af laser trabekuloplastik. Som en gennemgang formulerede det, forårsager SLT ikke mærkbar blødning i normale øjne (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Med omhyggelig præoperativ vurdering og årvågen postoperativ overvågning kan eventuelle sjældne komplikationer håndteres effektivt. I sidste ende opvejer fordelene ved laserbehandling til at sænke øjentrykket generelt disse minimale risici langt.