Introduktion

Mange mennesker med glaukom tager kosttilskud for at støtte øjenhelbredet. Almindelige eksempler er fiskeolie (omega-3-fedtsyrer), Ginkgo biloba, hvidløg, curcumin (gurkemeje) og kombinationer som Mirtogenol (fyrrebarkekstrakt plus blåbær). Disse kosttilskud kan have blodfortyndende effekter ved at forstyrre koagulationen. At tage flere på én gang (kombinere) kan forstærke disse effekter. Hos glaukompatienter kan for meget blodfortynding føre til flere papilblødninger (små blødninger på synsnerven) og dårligere resultater efter øjenoperation. Denne artikel forklarer, hvordan hvert tilskud virker på blodkoagulationen, hvordan deres effekter kan akkumulere, og hvad patienter og læger kan gøre for at håndtere risikoen.

Blodfortyndende kosttilskud og hvordan de virker

Fiskeolie (Omega-3-fedtsyrer). Fiskeoliepiller leverer omega-3-fedtstoffer (såsom EPA og DHA), der ændrer blodpladernes adfærd. Dyre- og laboratoriestudier viser, at omega-3 kan hæmme blodpladeaggregation (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Med andre ord gør de blodpladerne mindre 'klæbrige', ligesom lavdosis aspirin. De fleste kliniske forsøg har ikke fundet massive blødninger fra fiskeolie alene, men flere kasuistikker advarer om problemer, når det kombineres med andre blodfortyndende midler. For eksempel blev høje doser af omega-3 hos en patient, der tog warfarin (plus aspirin), forbundet med farligt højt INR (koagulationstid) og endda en subdural hjerneblødning efter et mindre fald (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Fiskeolie kan således øge blødningsrisikoen, især hvis du tager andre antikoagulantia.

Ginkgo biloba. Ginkgobladsekstrakt indeholder forbindelser (ginkgolider), der blokerer for blodpladeaktiverende faktor (PAF) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Denne effekt fortynder blodet i laboratorie- og dyremodeller. I et kort klinisk studie reducerede ginkgo blodpladesammenklumpning, selvom rutinemæssige koagulationstests ofte forbliver normale. Alligevel forbinder mange rapporter brug af ginkgo med alvorlige blødninger, når det tages med andre antikoagulantia. Kasuistikker inkluderer spontane øjenblødninger (hyphema), hjerneblødninger og for høj kirurgisk blødning hos personer, der bruger ginkgo sammen med aspirin eller warfarin (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Faktisk viser store patientdatabaser en 38 % højere risiko for større blødninger, når personer på warfarin også tog ginkgo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). På grund af dette advarer vejledninger mod at bruge ginkgo med blodfortyndende midler.

Hvidløg. Hvidløg (Allium sativum) indeholder allicin og relaterede molekyler, der hæmmer blodplader på en dosisafhængig måde (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I praktiske termer er det generelt sikkert at spise normale mængder hvidløg, men højdosis hvidløgstilskud (eller lagrede hvidløgsekstrakter) kan målbart reducere blodpladefunktionen. Der er kasuistikker om hvidløg, der øger INR hos patienter på warfarin og forårsager blå mærker eller blødninger (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). For eksempel viste en kasuistik, at tilføjelse af hvidløgstilskud til warfarin uventet øgede koagulationstiden (INR) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Samlet set er hvidløgs anti-blodpladeeffekt svagere end aspirins, men når det kombineres med andre midler, kan det bidrage til blødning.

Curcumin (gurkemeje). Gurkemejeforbindelsen curcumin er et naturligt antiinflammatorisk middel, der mistænkes for at have blodfortyndende virkninger. Laboratoriestudier viser, at curcumin blokerer blodpladeaktivering og aggregation ved at forstyrre enzymer som cyclooxygenase og lipoxygenase (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Med andre ord stopper curcumin dannelsen af koagulationsfremmende molekyler (som thromboxan) og reducerer calciumsignalering i blodplader (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Selvom der er få store menneskelige forsøg med blødningsrisiko, er curcumins anti-blodpladeeffekt veldokumenteret i dyr og in vitro. En nylig kasuistik beskrev også en 74-årig mand på clopidogrel og apixaban, der udviklede et stort spontant lårmatoma kort efter at have startet 1 gram curcumin om dagen (www.jclinmedcasereports.com) (selvom denne kilde er en kasuistik, fremhæver den potentialet for alvorlig blødning). Samlet set antyder disse data, at curcumin kan bidrage til blødning, især med andre blodfortyndende midler.

Mirtogenol. Mirtogenol er et kosttilskud fremstillet af Pycnogenol (maritim fyrrebarkekstrakt) plus Mirtoselect (blåbærekstrakt). Det markedsføres ofte for øjenhelbred, fordi det kan forbedre okulær blodgennemstrømning og sænke øjentrykket (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ved at øge nitrogenoxid afslapper Mirtogenol blodkarrene og reducerer kapillærlækage (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Vigtigt er det, at Mirtogenol ikke er kendt som et blodfortyndende middel. Dets ingredienser har antioxidante og vaskulære effekter, men der er ingen beviser for, at det ændrer blodpladefunktion eller koagulation. Forskning i Mirtogenol i glaukommodeller viser fordele ved bedre blodgennemstrømning og lavere intraokulært tryk (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), uden rapporter om overdreven blødning. Kort sagt bør Mirtogenol ikke påvirke blødningsrisikoen, som de andre gør.

Kombinerede ("stablede") effekter på blødningsrisiko

Når du tager mere end ét blodfortyndende kosttilskud på samme tid, kan deres virkninger akkumulere eller endda forstærke hinanden. Hvert tilskud virker generelt på en forskellig måde for at forhindre koagulation. For eksempel gør fiskeolie blodplademembraner mindre koagulationsfremmende, hvidløg blokerer blodpladeenzymer, ginkgo blokerer PAF-signalering, og curcumin blokerer koagulationskemi. I teorien rammer kombinationen flere veje på én gang. I praksis kan kombinationen opføre sig som en sum af deres individuelle effekter – nogle gange mere, nogle gange synergistisk mere.

Der er tilfælde, der illustrerer denne risiko. En hjertekirurgisk sag involverede en patient på både fiskeolie og hvidløg, der udviklede diffus blødning trods normale standardtests (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I det eksempel forhindrede stop af al medicin undtagen disse tilskud ikke overdreven sivning; kirurgerne måtte give blodpladetransfusioner. En anden rapport fortæller om en patient, der blødte voldsomt på aspirin og warfarin efter at have tilføjet højdosis fiskeolie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I laboratorietermer fandt en ældre undersøgelse (hos raske frivillige), at aspirin alene forlængede blødningstiden ~34 % og fiskeolie alene ~9 %, men sammen forlængede de blødningstiden ~78 % (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Dette er en specifik undersøgelse, men generelt viser den, hvordan to milde blodfortyndende midler tilsammen gav en meget større effekt.)

Sammenfattende kan indtagelse af flere tilskud med anti-blodpladeeffekter i høj grad øge blødningsrisikoen. I farmakodynamiske termer har disse kombinationer ofte additive virkninger (reducerer koagulation fra forskellige vinkler), og nogle gange kan de endda have synergistiske effekter, når et tilskud forstærker virkningen af et andet. Konklusionen for patienter er, at 'kombination' bør behandles som at tage en ekstra dosis aspirin: det kan føre til lettere blå mærker, næseblod eller øjenblødninger.

Interaktioner med receptpligtige antikoagulantia

Kombination af kosttilskud er særligt risikabelt, hvis du også tager receptpligtig blodfortyndende medicin. Mange antikoagulerende lægemidler virker på forskellige måder, men tilføjelse af kosttilskud kan mangedoble effekten. For eksempel overvåges warfarindosis ofte med INR. Studier har dokumenteret patienter, hvis INR steg dramatisk efter at have startet tilskud som ginkgo, hvidløg eller fiskeolie (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). I en gennemgang af journaler havde personer på warfarin plus ginkgo en 38 % højere blødningsrisiko end personer på warfarin alene (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). En anden rapport fandt, at tilføjelse af fiskeolie (omega-3) til warfarin (og aspirin) producerede farligt høje INR-niveauer, hvilket førte til hjerneblødning (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Selv med nyere antikoagulantia (som Faktor Xa-hæmmere) gælder lignende forsigtighed. Tilskud kan ændre tarmens enzymer eller blodpladefunktionen, hvilket gør lægemiddelkoncentrationen uforudsigelig. For eksempel viste et rotteforsøg, at curcumin øgede kroppens eksponering for clopidogrel (et blodpladelægemiddel) med ~1,6× (www.jclinmedcasereports.com). Selvom humane data er begrænsede, er den kombinerede blodfortyndende effekt klar. I praksis fraråder læger ofte at kombinere urtekosttilskud med receptpligtig antikoagulerende medicin uden streng overvågning. Hvis du tager warfarin eller en DOAC, kan tilføjelse af fiskeolie, ginkgo, hvidløg, curcumin eller lignende tilskud skubbe dig ind i et farligt blødningsinterval.

Effekter på glaukom: Papilblødninger og operation

Glaukom skader allerede synsnerven, og papilblødninger (små blødningspletter på synsnerven) signalerer forværring af sygdommen. Studier har forbundet papilblødninger med hurtigere synstab. Især kan brug af blodfortyndende midler påvirke papilblødninger. En langsigtet undersøgelse fandt, at glaukompatienter, der tog aspirin, havde mere end dobbelt så høj frekvens af papilblødninger sammenlignet med dem, der ikke tog aspirin (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Dette antyder, at ethvert middel, der fortynder blodet (inklusive kosttilskud), på samme måde kan øge hyppigheden af blødninger. I den undersøgelse havde papilblødninger en tendens til at opstå, når øjentrykket var lavere end normalt (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), hvilket antyder, at vaskulær skrøbelighed spiller en rolle.

Derimod fandt en nyere analyse, at patienter på anti-blodplade-/antikoagulerende lægemidler havde en marginalt langsommere glaukomprogression efter en papilblødning end dem uden – et mærkeligt fund (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Dette er ikke fuldt ud forstået, men det kan afspejle, at bedre generel cirkulation kan opveje en vis skade i et stykke tid. I alle tilfælde forbliver den primære bekymring, at ekstra blødning (klinisk tydelig eller mikroskopisk) potentielt kan skade synsnerven. Ved glaukomkirurgi (trabekulektomi eller shuntprocedurer) kan ekstra blødning sløre kirurgens udsyn og påvirke helingen. Selvom en undersøgelse fra 2022 af glaukomoperationer ikke fandt en klar stigning i alvorlige blødningstilfælde alene fra anti-blodpladelægemidler (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), fortsætter kirurger stadig forsigtigt. Selv mindre blødning kan føre til hæmatomer eller ardannelse på operationsstedet.

På grund af disse risici inkluderer præoperativ håndtering ofte stop af kosttilskud. Oftalmologiske kirurger anbefaler generelt at stoppe alle antikoagulerende kosttilskud (og medicin) mindst 1-2 uger før øjenoperation (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dette afspejler standardpraksis for aspirin eller warfarin. For eksempel angiver en klinisk retningslinje, at naturlige produkter med blodfortyndende virkning bør stoppes 2-3 uger før elektiv kirurgi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). ('Elektive' betyder planlagt glaukomkirurgi, ikke akut.) Hvis operationen ikke kan vente, skal lægerne være klar med foranstaltninger som blodpladetransfusioner.

Tjekliste for patientsikkerhed

For at håndtere disse risici kan patienter og læger bruge en simpel tjekliste:**

• Fortæl din læge alt. Ved hvert besøg skal du liste alle kosttilskud, urter, vitaminer og 'naturlige' produkter, du tager, ikke kun receptpligtig medicin. Mange patienter glemmer at nævne dem. (En undersøgelse fandt, at de fleste kirurgiske patienter bruger urtekosttilskud, men ofte rapporterer de dem ikke (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) Nævn især fiskeolie, hvidløg, ginkgo, curcumin, ingefær og eventuelle glaukom-'cocktails' som Mirtogenol. Hvis du tager aspirin, warfarin, clopidogrel eller andre blodfortyndende midler, er dette endnu vigtigere, da skader ofte skyldes blandinger. I et stort Medicare-studie var de kombinationer, der oftest var forbundet med blødning, ginkgo, hvidløg eller ginseng taget med aspirin, warfarin, ticlopidin osv. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Gennemgå dosis og behov. Diskuter med din læge, hvorfor du tager hvert tilskud, og om det virkelig er nødvendigt. Hvis du for eksempel tager fiskeolie for hjertehelbred, men også tager en receptpligtig statin eller aspirin, kan din læge justere behandlingen snarere end at risikere for tyndt blod. Tilsvarende, hvis du ikke tager blodfortyndende midler, men har lavt blodtryk, kan selv normale doser omega-3 kræve genovervejelse.

• Stop før operation. Hvis du skal have en øjenprocedure (selv laseriridotomi eller kataraktkirurgi), spørg din øjenlæge, hvilke tilskud du skal stoppe og hvornår. Som tommelfingerregel skal du stoppe alle kendte blodfortyndende tilskud cirka 2 uger før planlagt kirurgi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Dette inkluderer højdosis omega-3, højdosis hvidløg, ginkgo, curcumin og andre. (For mindre procedurer, der ikke skærer væv, som visse laseroperationer, kan din læge tillade at fortsætte nogle, men tjek altid først.) Skriv det ned på tjeklisten og følg tidsplanen – at overse dette trin kan forårsage uventet blødning på operationsstuen.

• Overvåg for blødningstegn. Mens du tager flere midler, skal du være opmærksom på usædvanlig blødning: lette blå mærker, blødende tandkød, kraftig menstruation, næseblod eller overdreven tåreflåd/blod i det ene øje (hyphema). Selv små blødninger fra tandkødet eller større blå mærker kan være en advarsel. Hvis du bemærker dette, skal du straks fortælle din læge det. Din læge kan anmode om laboratorietests (som INR, hvis du bruger warfarin, eller blodpladefunktionstests) for at vurdere, om dit blod er for tyndt.

• Koordiner plejen. Sørg for, at alle dine læger og apotekere kender til kosttilskuddene. For eksempel, hvis din kardiolog ordinerer clopidogrel eller indsætter en stent, mens du tager tilskud, skal han eller hun vide det. En farmaceut eller praktiserende læge kan ofte advare om interaktioner (f.eks. overvåger warfarinklinikker INR tættere, hvis du starter nye urter). Hold en opdateret medicin- (og tilskuds-) liste og medbring den til aftaler.

• Juster om nødvendigt. Nogle gange er det sikreste valg simpelthen at stoppe med ekstra kosttilskud. For eksempel, hvis du skal have en ny operation, begynd ikke på nye blodfortyndende urter, før efter helbredelse. Efter operationen kan din læge rådgive, om og hvornår de skal genindføres. Selvom dit øjentryk eller glaukom stadig er en bekymring, er det bedre at undgå blødningsrisici, indtil helingen er afsluttet.

Konklusion

Kosttilskud som fiskeolie, ginkgo, hvidløg og curcumin kan give sundhedsfordele, men de virker som naturlige blodfortyndende midler. Brug af flere sammen eller med receptpligtige antikoagulantia kan stable disse effekter og øge risikoen for blødning. Hos glaukompatienter betyder dette en højere sandsynlighed for papilblødninger og vanskeligere operationsforhold. Der er ingen simpel formel for, hvor meget hver kombination øger blødningsrisikoen, men tilfælde viser dramatiske effekter. Den sikreste tilgang er åben kommunikation: fortæl altid din læge om alle tilskud, især før operation eller hvis du bløder let. Du og dit behandlingsteam kan derefter afveje fordelene og risiciene ved hvert middel. Med forsigtighed og planlægning (sæt tilskud på pause før procedurer, overvåg laboratorieprøver osv.) kan du hjælpe med at forhindre farlige blødninger, mens du stadig håndterer glaukom og den generelle sundhed.