Vai trò ngày càng phát triển của SLT so với MIGS và Phẫu thuật

Cắt bè bằng laser chọn lọc (SLT) trong điều trị Glaucoma hiện đại

Điều trị Glaucoma đã phát triển vượt ra ngoài việc chỉ sử dụng thuốc nhỏ mắt hàng ngày hoặc phẫu thuật lớn. Cắt bè bằng laser chọn lọc (SLT) là một thủ thuật laser nhẹ nhàng tại phòng khám giúp hạ nhãn áp bằng cách cải thiện dẫn lưu dịch qua đường thoát tự nhiên của mắt. Trong những năm gần đây, vai trò của SLT đã phát triển – đôi khi được sử dụng như liệu pháp ban đầu, đôi khi được bổ sung sau này – đặc biệt là cùng với các phẫu thuật Glaucoma xâm lấn tối thiểu (MIGS) mới hơn. Các nghiên cứu thân thiện với bệnh nhân hiện cho thấy SLT có thể giảm hoặc trì hoãn một cách an toàn nhu cầu dùng thuốc và phẫu thuật. Ví dụ, một thử nghiệm lớn (nghiên cứu LiGHT) đã phát hiện ra rằng khi bệnh nhân Glaucoma góc mở bắt đầu điều trị bằng SLT thay vì thuốc nhỏ mắt, 74% trong số họ vẫn không cần dùng thuốc sau ba năm và không ai cần phẫu thuật cắt bỏ (www.sciencedirect.com). Các tổ chức chăm sóc mắt hàng đầu (như NICE ở Vương quốc Anh và Hiệp hội Glaucoma Hoa Kỳ) hiện liệt kê SLT là một lựa chọn điều trị hàng đầu, công nhận lợi ích của nó trong chăm sóc Glaucoma giai đoạn sớm (eyewiki.aao.org).

SLT như một liệu pháp chính hoặc bổ trợ

SLT thường được khuyến nghị trước khi bắt đầu dùng thuốc nhỏ mắt hoặc sau khi thuốc nhỏ mắt một mình không đạt được nhãn áp mục tiêu. Vì là “chọn lọc”, laser nhắm vào các tế bào sắc tố trong mạng lưới thoát nước mà không gây sẹo, do đó nó giữ nguyên đường thoát nước. Kết quả là, SLT có thể được lặp lại nếu cần (glaucoma.org). Theo Quỹ Nghiên cứu Glaucoma, một lần SLT thường hạ nhãn áp trong khoảng 2–3 năm (thường lâu hơn), và sau đó có thể được lặp lại (glaucoma.org). Nhiều bệnh nhân đang dùng nhiều loại thuốc nhỏ mắt có thể đạt kết quả rất tốt với SLT: nó thường cho phép họ giảm hoặc ngừng dùng thuốc.

Ngược lại, các thủ thuật MIGS (như các stent hoặc cấy ghép nhỏ như iStent hoặc Hydrus) là các phương pháp phẫu thuật mới hơn được thực hiện trong phòng mổ, thường kết hợp với phẫu thuật đục thủy tinh thể. MIGS cũng nhằm mục đích hạ nhãn áp hoặc giảm lượng thuốc, và đặc biệt được sử dụng trong Glaucoma mức độ nhẹ đến trung bình. Ví dụ, một nghiên cứu cho thấy việc kết hợp microstent Hydrus với phẫu thuật đục thủy tinh thể mang lại sự giảm nhãn áp tương tự như SLT đơn thuần, nhưng cho phép nhiều bệnh nhân hơn không cần dùng thuốc (47% so với chỉ 4% với SLT) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tuy nhiên, nhóm MIGS đó có một vài vấn đề ngắn hạn hơn (nhìn mờ tạm thời hoặc tăng nhãn áp) mà không thấy ở nhóm SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Trong thực tế, các bác sĩ có thể chọn MIGS khi cần nhãn áp thấp hơn một chút so với những gì SLT thường đạt được, hoặc khi bệnh nhân đã được phẫu thuật đục thủy tinh thể. MIGS nói chung có hồ sơ an toàn tốt và giảm nhãn áp ở mức vừa phải (www.eyerounds.org), lấp đầy khoảng trống giữa thuốc nhỏ mắt/laser đơn giản và phẫu thuật Glaucoma lớn.

SLT cũng có thể được sử dụng sau một thủ thuật MIGS hoặc ngược lại. Đáng chú ý, SLT vẫn có tác dụng ngay cả khi đã đặt stent. Một nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân Glaucoma đã cấy ghép iStent và sau đó được SLT đã đạt được mức giảm nhãn áp tương tự như những người khác – nhưng quan trọng là, nhóm bệnh nhân đã đặt stent trước đó sau đó cần ít thuốc hơn (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Điều này cho thấy SLT mang lại lợi ích trong việc giảm thuốc ngay cả sau MIGS.) Trong mọi trường hợp, SLT là một thủ thuật ngoại trú nhanh chóng và có thể được thử đầu tiên ở những bệnh nhân phù hợp vì nó có rất ít nhược điểm. Nếu không đạt được nhãn áp cần thiết, các bác sĩ có thể cân nhắc tăng cường điều trị bằng MIGS hoặc phẫu thuật truyền thống.

Độ bền và khả năng điều trị lại

Tác dụng của SLT giảm dần theo thời gian. Nói chung, khoảng một nửa đến ba phần tư số mắt có khả năng kiểm soát nhãn áp thành công sau một năm, nhưng nhiều mắt mất đi đủ hiệu quả sau 3–5 năm đến mức cần điều trị lại. Một đánh giá các nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ thành công của SLT dao động khoảng 45–87% sau 1 năm, giảm xuống chỉ còn ~25% sau 5 năm (eyewiki.aao.org). Trong thực tế, gần 44–45% số mắt trong một nghiên cứu kéo dài 3 năm cuối cùng cần điều trị SLT lần thứ hai (eyewiki.aao.org). May mắn thay, SLT có thể lặp lại vì nó không gây sẹo mạng lưới bè. Một lần SLT lặp lại (thường bao phủ 360° góc tiền phòng) có thể lấy lại khả năng kiểm soát nhãn áp và thường mang lại thêm 1–2 năm tác dụng (eyewiki.aao.org). Tuy nhiên, mỗi lần thường mang lại mức giảm hơi nhỏ hơn, do đó lợi ích giảm dần khi lặp lại nhiều lần (eyewiki.aao.org).

Một số yếu tố dự đoán mức độ hiệu quả của SLT đối với bệnh nhân. Nhãn áp ban đầu là yếu tố dự đoán mạnh nhất: bệnh nhân có nhãn áp khởi đầu cao hơn có xu hướng giảm nhãn áp lớn hơn và tỷ lệ thành công cao hơn, đơn giản vì có nhiều hơn để giảm (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Thực tế, những mắt có nhãn áp rất thấp ngay từ đầu (như Glaucoma nhãn áp bình thường) có thể thấy rất ít lợi ích (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Các đặc điểm khác như sắc tố trong góc tiền phòng hoặc giả tróc bao có thể làm thay đổi nhẹ phản ứng, nhưng kết quả khá riêng biệt đối với từng cá nhân (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tuổi tác, chủng tộc hoặc mức độ nghiêm trọng không dự đoán mạnh mẽ kết quả ngoài tác động của chúng đối với nhãn áp ban đầu. Tóm lại, khi bắt đầu SLT với nhãn áp cao hơn mục tiêu thường có nghĩa là mức giảm tuyệt đối tốt hơn, trong khi những mắt đã có nhãn áp rất thấp có thể cần điều trị tích cực hơn.

Khi theo dõi SLT, các bác sĩ theo dõi sự tăng dần của nhãn áp. Nếu nhãn áp mục tiêu không đạt được hoặc bệnh tiến triển (ví dụ, mất thị trường nghiêm trọng hơn), đã đến lúc phải tăng cường điều trị. Các hướng dẫn hiện đại nhấn mạnh không nên chờ đợi nhãn áp rất cao trước khi hành động: bất kỳ dấu hiệu nào của bệnh Glaucoma xấu đi đều cần điều trị bổ sung, cho dù đó là lặp lại SLT, thêm MIGS hay chuyển sang phẫu thuật cắt bỏ (eyewiki.aao.org). Quan trọng là, dữ liệu cho thấy bệnh nhân bắt đầu điều trị bằng SLT thường tránh được phẫu thuật lâu hơn: trong thử nghiệm LiGHT, không có bệnh nhân nào bắt đầu bằng SLT cần phẫu thuật Glaucoma sau 3 năm (so với một số người bắt đầu bằng thuốc nhỏ mắt) (www.sciencedirect.com).

An toàn và Tác dụng phụ

SLT cực kỳ an toàn cho bệnh nhân. Nó được thực hiện tại phòng khám dưới gây tê tại chỗ và gây khó chịu tối thiểu. Các tác dụng phụ phổ biến nhất là nhẹ và ngắn ngủi. Gần như tất cả bệnh nhân đều có một số viêm mắt nhẹ (được thấy dưới dạng vài tế bào trong tiền phòng) trong một hoặc hai ngày sau laser, điều này thường giúp nhãn áp giảm trước khi tự hết (glaucoma.org). Nhiều bệnh nhân cũng nhỏ vài giọt thuốc chống viêm trong một tuần. Một số người có thể nhận thấy một chút đỏ hoặc kích ứng mắt ngay sau đó. Một tác dụng phụ đã biết là tăng nhãn áp thoáng qua: ở khoảng 20–30% số mắt, nhãn áp tạm thời tăng khoảng 5 mmHg hoặc hơn trong vài giờ đầu (đặc biệt nếu có nhiều sắc tố góc tiền phòng) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sự tăng này thường mất một ngày đến 48 giờ để biến mất, và các bác sĩ thường cho một giọt thuốc dự phòng (như brimonidine hoặc acetazolamide) để làm giảm nó. Hiếm khi, sự tăng có thể cao hơn và mất vài ngày để ổn định.

Các biến chứng nghiêm trọng từ SLT rất hiếm. Đã có những báo cáo riêng lẻ về viêm kéo dài hoặc thậm chí sưng võng mạc dạng nang, đặc biệt ở những bệnh nhân có các vấn đề mắt khác, nhưng đây là những trường hợp ngoại lệ. Ngược lại, phẫu thuật cắt bỏ (cắt bè hoặc đặt ống dẫn lưu) mang theo các rủi ro như nhiễm trùng, hạ nhãn áp mãn tính hoặc biến chứng bóng lọc. MIGS nói chung an toàn hơn phẫu thuật kinh điển, nhưng chúng vẫn liên quan đến các vết rạch bên trong mắt và có những vấn đề riêng (máu hoặc dịch tạm thời trong mắt, chỉnh sửa stent bằng kim, v.v.). Trong một so sánh trực tiếp, cấy ghép Hydrus MIGS và SLT mang lại khả năng hạ nhãn áp tương tự, nhưng các mắt được MIGS có nhiều tác dụng phụ hơn một chút (nhìn mờ tạm thời hoặc tăng nhãn áp sớm) mà không xảy ra với SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Tóm lại, ưu điểm của SLT là sự đơn giản và an toàn: nó không mang theo bất kỳ rủi ro nào của phẫu thuật cắt bè sau này (không phải lo lắng về bóng lọc) và có thể được thực hiện thường xuyên khi cần thiết. Hạn chế của nó là thường không thể đạt được nhãn áp “mục tiêu” rất thấp (thường chỉ ở mức giữa tuổi thiếu niên) và có thể cần lặp lại. MIGS nằm ở giữa: nó xâm lấn hơn, do đó có rủi ro cao hơn một chút, nhưng đôi khi nó có thể đạt được nhãn áp thấp hơn một chút và giảm đáng kể lượng thuốc (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Lựa chọn giữa chúng phụ thuộc vào mức độ giảm nhãn áp cần thiết và sở thích của bệnh nhân.

Lộ trình điều trị đề xuất: Trình tự SLT và MIGS

Thứ tự điều trị tốt nhất phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh, mục tiêu nguồn lực và mong muốn của bệnh nhân. Dưới đây là các cách tiếp cận dựa trên bằng chứng để sắp xếp chúng:

Glaucoma giai đoạn sớm (nhẹ): Cân nhắc SLT trước để trì hoãn việc dùng thuốc nhỏ mắt. Một bệnh nhân được chẩn đoán Glaucoma góc mở nhẹ mới và có nhãn áp mục tiêu ở mức giữa tuổi thiếu niên thường có thể đạt kết quả tốt với một lần điều trị SLT (glaucoma.org). Nếu bệnh nhân đã phẫu thuật đục thủy tinh thể, bác sĩ phẫu thuật có thể thay thế hoặc bổ sung đặt stent MIGS trong cùng một ca phẫu thuật (ví dụ, iStent hoặc Hydrus). Nếu SLT được sử dụng và sau đó nhãn áp tăng, hãy điều trị lại SLT một hoặc hai lần nữa trước khi tiến hành. Nếu cần giảm thêm nhãn áp, các thủ thuật MIGS hoặc thêm một loại thuốc có thể là bước tiếp theo. Một số hướng dẫn hiện nay ủng hộ việc sử dụng laser sớm cho những bệnh nhân này.
Glaucoma trung bình hoặc bệnh nhân đang dùng nhiều loại thuốc nhỏ mắt: Nhiều bác sĩ phẫu thuật cân nhắc MIGS (kết hợp với phẫu thuật đục thủy tinh thể nếu có chỉ định) ở giai đoạn này, đặc biệt nếu nhãn áp mục tiêu không đạt được bằng thuốc và thay đổi thủy tinh thể cho phép. Ví dụ, một mắt cần giảm từ 18 xuống 15 mmHg có thể xử lý SLT, nhưng một mắt cần 12–13 mmHg có thể yêu cầu stent hoặc vi shunt. SLT vẫn có thể được thực hiện trước hoặc sau MIGS để giảm thêm vài điểm hoặc giảm thuốc. Thực tế, ngay cả sau khi MIGS không thành công, việc áp dụng SLT sau đó có thể mang lại một số lợi ích (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nếu MIGS tự nó không đủ, bệnh nhân cuối cùng có thể cần phẫu thuật cắt bè toàn diện hoặc đặt ống dẫn lưu, đặc biệt nếu bệnh đang tiến triển.
Glaucoma tiến triển: Ở đây, nhãn áp mục tiêu rất thấp (thường là giữa tuổi thiếu niên hoặc thấp hơn). Cả SLT hay hầu hết các MIGS đều không thể đạt được mức đó một cách đáng tin cậy. Trong những trường hợp như vậy, nhiều bác sĩ tiến hành trực tiếp cắt bè hoặc đặt ống dẫn lưu. SLT có thể được sử dụng sớm hơn như một bước tạm thời hoặc nếu bệnh nhân hoàn toàn không thể phẫu thuật, nhưng cần chuẩn bị cho các can thiệp kép có thể xảy ra (laser trước, sau đó là phẫu thuật). Đối với thị trường rất tiến triển, các bác sĩ có thể bỏ qua SLT/MIGS và tiến hành cắt bè sớm hơn để đảm bảo kiểm soát đầy đủ.
Mục tiêu và bối cảnh của bệnh nhân: Một số bệnh nhân rất muốn tránh dùng thuốc nhỏ mắt hàng ngày hoặc bị ảnh hưởng bởi tác dụng phụ của thuốc. SLT và nhiều MIGS có thể giảm đáng kể gánh nặng thuốc nhỏ mắt. Đối với một bệnh nhân bị Glaucoma suốt đời, việc trì hoãn thuốc nhỏ mắt ngay cả vài năm cũng có thể cải thiện chất lượng cuộc sống (eyewiki.aao.org) (www.sciencedirect.com). Những người khác có thể lo lắng về rủi ro phẫu thuật; những bệnh nhân này có thể chọn SLT hoặc MIGS càng lâu càng tốt. Ngược lại, một bệnh nhân dung nạp thuốc nhỏ mắt tốt nhưng bị Glaucoma rất nặng có thể chọn bỏ qua SLT và đi thẳng đến một thủ thuật dứt khoát hơn. Nguồn lực và khả năng tiếp cận cũng quan trọng: một bác sĩ phẫu thuật mắt có thể chọn SLT làm bước đầu tiên hiệu quả về chi phí trong một hệ thống, biết rằng nó trì hoãn phẫu thuật tốn kém và giảm chi phí thuốc (eyewiki.aao.org).

Trong thực tế, một kế hoạch chăm sóc cá nhân hóa có thể trông như thế này:

Glaucoma nhẹ, bệnh nhân đang dùng 0–1 giọt thuốc: Thực hiện SLT như bước đầu tiên (glaucoma.org). Nếu nhãn áp mục tiêu không đạt được sau 1–2 lần laser, thêm một hoặc hai giọt thuốc. Nếu có đục thủy tinh thể trung bình, cân nhắc kết hợp phẫu thuật đục thủy tinh thể+MIGS thay thế.
Glaucoma trung bình, đang dùng 2+ giọt thuốc: Nếu bệnh nhân đang phẫu thuật đục thủy tinh thể, thêm stent MIGS; nếu không, SLT vẫn là một lựa chọn để giảm nhãn áp dần dần. Nếu nhãn áp mục tiêu vẫn không đạt được, lên kế hoạch cắt bè hoặc can thiệp mạnh hơn.
Glaucoma ở một mắt là mắt nhìn duy nhất hoặc với nhãn áp bình thường: SLT có thể mang lại ít sự giảm nhãn áp hơn ở mắt nhãn áp bình thường (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), vì vậy hãy đặt kỳ vọng hoặc nghiêng về phẫu thuật sớm hơn. Đối với bệnh nhân không thể chấp nhận rủi ro phẫu thuật cắt bỏ (ví dụ, bệnh đồng mắc nặng), SLT/MIGS trở nên có giá trị hơn nữa.
Glaucoma giả tróc bao hoặc sắc tố: Những trường hợp này thường đáp ứng tốt với SLT (và tạo ra sự tăng đột biến cao hơn). Trong những trường hợp như vậy, việc định liều SLT một cách thận trọng hoặc thực hiện từng bước có thể là khôn ngoan để ngăn ngừa sự tăng đột biến.

Nhìn chung, SLT hiện được coi là một công cụ đa năng trong hộp công cụ điều trị Glaucoma (glaucoma.org) (www.sciencedirect.com). Nó có thể được sử dụng như một bước đầu tiên nhẹ nhàng, một bổ sung khi thuốc nhỏ mắt một mình không đủ, hoặc một cách để trì hoãn hoặc thậm chí ngăn ngừa phẫu thuật xâm lấn hơn. Các thủ thuật MIGS đóng vai trò song song với SLT, mang lại một giải pháp trung gian về an toàn và hiệu quả (www.eyerounds.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bằng cách xem xét giai đoạn bệnh, nhu cầu của bệnh nhân và chuyên môn của bác sĩ phẫu thuật, các bác sĩ lâm sàng có thể sắp xếp SLT và MIGS (và sau đó là cắt bè) một cách hợp lý, dựa trên bằng chứng để tối đa hóa lợi ích và an toàn cho từng cá nhân.