Thiết bị cấy ghép thoát nước Glaucoma ở tuổi trung niên: Giải mã tỷ lệ thành công lâu dài

Thiết bị cấy ghép thoát nước Glaucoma ở tuổi trung niên: Giải mã tỷ lệ thành công lâu dài

Các thiết bị cấy ghép thoát nước glaucoma – còn được gọi là shunt thủy dịch hoặc shunt ống – là các bộ lọc được đặt trong mắt để hạ nhãn áp bằng cách dẫn lưu lượng chất lỏng dư thừa. Chúng thường được sử dụng khi phẫu thuật tiêu chuẩn (cắt bè) không có khả năng thành công hoặc đã thất bại. Các thiết bị phổ biến bao gồm Van Glaucoma Ahmed (một thiết bị cấy ghép có van), Thiết bị cấy ghép Glaucoma Baerveldt (một tấm lớn hơn, không van), và thiết bị cấy ghép Molteno cũ hơn. Các lựa chọn xâm lấn tối thiểu mới hơn (như stent XEN hoặc micro-shunt PreserFlo) cũng tồn tại, nhưng chúng thường dành cho các trường hợp nhẹ hơn và có ít dữ liệu dài hạn hơn.

Cắt bè (Trabeculectomy) là phẫu thuật glaucoma “kinh điển” tạo ra một kênh dẫn lưu mới trong mắt mà không cần thiết bị. Một vạt mỏng được tạo ra và thường được điều trị bằng một tác nhân (mitomycin C) để ngăn ngừa sẹo. Ngược lại, một thiết bị cấy ghép ống có một ống nhân tạo dẫn đến một khoang chứa nhỏ (tấm) dưới bề mặt mắt. Trên thực tế, cả hai đều nhằm mục đích tạo ra một “bóng lọc” (một túi thoát nước) nhưng cắt bè chỉ dựa vào các mô của cơ thể, trong khi shunt ống sử dụng vật liệu ngoại lai. Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm. Ống thường được chọn khi cắt bè có thể thất bại (ví dụ, nếu kết mạc bị sẹo hoặc trong một số trường hợp glaucoma thứ phát). Các nghiên cứu thường so sánh shunt ống với cắt bè trực tiếp vì cả hai đều hạ nhãn áp nhưng với cơ chế và xu hướng lành vết thương khác nhau (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Định nghĩa Thành công và Thất bại

Các nhà nghiên cứu đánh giá “thành công” sau phẫu thuật glaucoma như thế nào? Không có một định nghĩa duy nhất, vì vậy kết quả có thể khác nhau giữa các nghiên cứu. Nói chung:

• Thành công hoàn toàn có nghĩa là nhãn áp được kiểm soát mà không cần bất kỳ loại thuốc điều trị glaucoma nào và duy trì trong phạm vi an toàn (ví dụ, ≤21 mmHg, thường giảm ít nhất 20% so với ban đầu). Chúng tôi đo áp lực bằng IOP (nhãn áp). Mục tiêu chính xác khác nhau (ví dụ, một số nghiên cứu sử dụng ≤18 mmHg, một số ≤21 mmHg) (www.aaojournal.org). Thực hành phổ biến là coi IOP ở mức giữa đến thấp hơn là thành công nếu nó ổn định.

• Thành công tương đối cho phép sử dụng thuốc điều trị glaucoma. Trong trường hợp này, IOP vẫn nằm trong phạm vi mục tiêu, nhưng bệnh nhân đang sử dụng thuốc nhỏ mắt hoặc viên uống ngoài phẫu thuật.

• Thất bại được định nghĩa khi áp lực quá cao (trên ngưỡng cắt được chọn) hoặc không giảm đủ (ít hơn tỷ lệ phần trăm giảm yêu cầu), hoặc nếu cần một thủ thuật glaucoma khác. Một số định nghĩa cũng tính mất thị lực (ví dụ, mất khả năng nhận biết ánh sáng) hoặc các biến chứng nghiêm trọng (như hạ nhãn áp không kiểm soát được) là thất bại. Tóm lại, thất bại thường có nghĩa là phẫu thuật không tự mình giải quyết được vấn đề (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Vì các nhà nghiên cứu khác nhau chọn các mục tiêu áp lực khác nhau, tỷ lệ thành công không thể so sánh trực tiếp trừ khi các định nghĩa khớp nhau (www.aaojournal.org). Ví dụ, một số thử nghiệm coi bất kỳ IOP nào lên đến 21 mmHg là thành công, trong khi những thử nghiệm khác yêu cầu ≤18 mmHg. Điều quan trọng là phải lưu ý liệu “tỷ lệ thành công” được báo cáo là hoàn toàn (không thuốc) hay tương đối (có thuốc). Nhiều bài báo báo cáo cả hai khi có dữ liệu.

Kết quả dài hạn: Các con số cho thấy điều gì?

Shunt ống so với Cắt bè (Nghiên cứu TVT)

Nghiên cứu So sánh Shunt ống và Cắt bè (TVT Study) mang tính bước ngoặt là một thử nghiệm ngẫu nhiên theo dõi bệnh nhân trong 5 năm (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com). Nghiên cứu này so sánh ống Baerveldt (tấm 350 mm²) với cắt bè có mitomycin. Các phát hiện chính sau 5 năm (212 mắt) là:

• Kiểm soát áp lực: Cả hai nhóm đều có IOP cuối cùng tương tự (khoảng giữa đến thấp), và mức giảm sử dụng thuốc tương tự (www.sciencedirect.com).
• Tỷ lệ thành công (không thất bại): 70.2% ở nhóm ống so với 53.1% ở nhóm cắt bè sau 5 năm (www.sciencedirect.com). Nói cách khác, thất bại (đạt tiêu chí thất bại) đã xảy ra ở 29.8% các trường hợp ống và 46.9% các trường hợp cắt bè (P=0.002), cho thấy ống giữ áp lực đáng tin cậy hơn theo thời gian.
• Phẫu thuật lại: Phẫu thuật glaucoma bổ sung ít cần thiết hơn đáng kể ở nhóm ống (9% so với 29% ở nhóm cắt bè sau 5 năm) (www.sciencedirect.com).

Những kết quả này cho thấy sau 5 năm, shunt ống có nhiều khả năng duy trì áp lực mục tiêu hơn cắt bè trong nghiên cứu này (đối với những mắt đã từng phẫu thuật đục thủy tinh thể hoặc cắt bè trước đó). Mức giảm IOP đạt được bằng cả hai phẫu thuật là tương tự, nhưng cắt bè thường yêu cầu phẫu thuật lặp lại nhiều hơn. Ngay cả sau 3 năm theo dõi, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thất bại tích lũy là 15.1% đối với ống so với 30.7% đối với cắt bè (www.sciencedirect.com) (tức là 84.9% so với 69.3% thành công sau 3 năm).

Trên thực tế, nghiên cứu TVT ngụ ý rằng khoảng 30–40% shunt ống có thể thất bại hoặc cần phẫu thuật lại trong vòng 5 năm, trong khi thất bại của cắt bè là khoảng 47% trong khung thời gian đó (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com). (Lưu ý: thất bại ở đây không chỉ bao gồm áp lực cao mà còn bao gồm việc tháo ống, mất thị lực hoặc cần phẫu thuật thêm.) Mẫu hình được thấy là khoảng 5% thất bại mỗi năm đối với ống (www.reviewofoptometry.com), vì vậy khoảng một nửa sống sót sau 10 năm (xem bên dưới).

Van Ahmed so với Thiết bị cấy ghép Baerveldt (Nghiên cứu AVB và ABC)

Một số thử nghiệm đã trực tiếp so sánh van Ahmed (Ahmed-FP7) với thiết bị cấy ghép Baerveldt (BGI). Cả hai thiết kế đều phổ biến, và việc hiểu kết quả dài hạn của chúng là quan trọng. Tóm tắt:

• Ahmed FP7 có một van tích hợp chống lại áp lực rất thấp (cái gọi là “van hạn chế dòng chảy”). Nó thường hạ IOP nhanh chóng nhưng có thể cho phép áp lực cao hơn về lâu dài.
• Baerveldt (không van) dựa vào một sợi chỉ buộc tạm thời (cho đến khi hình thành bao mô). Nó có thể đạt được áp lực thấp hơn nhưng đôi khi mang một rủi ro nhỏ về các biến chứng áp lực thấp (hạ nhãn áp) một khi sợi chỉ buộc tan ra.

Các phát hiện chính của nghiên cứu sau 3 và 5 năm (hàng trăm mắt kết hợp):

• Kết quả sau ba năm: Nghiên cứu AVB (Ahmed so với Baerveldt) báo cáo rằng sau 3 năm, tỷ lệ thất bại tích lũy là 51% với Ahmed so với 34% với Baerveldt (P=0.03) (www.aaojournal.org). IOP trung bình thấp hơn một chút ở mắt Baerveldt (14.4 mmHg) so với Ahmed (15.7 mmHg), và mắt Baerveldt cần ít thuốc hơn (1.1 so với 1.8, P=0.002) (www.aaojournal.org). Tỷ lệ biến chứng tương tự, mặc dù các vấn đề liên quan đến hạ nhãn áp phổ biến hơn với Baerveldt.

• Kết quả sau năm năm (nghiên cứu ADB): Trong một báo cáo năm năm sau đó, thử nghiệm AVB cho thấy tỷ lệ thất bại 5 năm là 53% với Ahmed và 40% với Baerveldt (ưu tiên Baerveldt đáng kể, P=0.04) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). IOP trung bình sau 5 năm là 16.6 mmHg (Ahmed) so với 13.6 mmHg (Baerveldt), và việc sử dụng thuốc cuối cùng là 1.8 so với 1.2 giọt (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Thất bại do hạ nhãn áp là 0% ở Ahmed so với 4% ở Baerveldt (vì chỉ thiết bị không van mới có thể dẫn lưu quá mức) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

• Kết quả sau năm năm (nghiên cứu ABC): Nghiên cứu ABC (So sánh Ahmed-Baerveldt) (một thử nghiệm đa trung tâm khác) đã tìm thấy tỷ lệ thất bại 5 năm là 44.7% (Ahmed) so với 39.4% (Baerveldt) (không khác biệt đáng kể về mặt thống kê, P=0.65) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Sau 5 năm, IOP là 14.7 mmHg (Ahmed) so với 12.7 mmHg (Baerveldt), với khoảng 2.2 so với 1.8 loại thuốc (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Tổng hợp lại, hầu hết các thử nghiệm đều cho thấy kiểm soát tốt hơn vừa phải với thiết bị cấy ghép Baerveldt. Khoảng một nửa số van Ahmed và khoảng 40% thiết bị cấy ghép Baerveldt có thể thất bại sau 5 năm (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), nghĩa là khoảng một nửa vẫn thành công tại thời điểm đó. Sự khác biệt không lớn, nhưng nói chung Baerveldt có xu hướng đạt được áp lực thấp hơn và cần ít thuốc hơn một chút, với chi phí là rủi ro áp lực rất thấp cao hơn một chút. Tỷ lệ thành công tổng thể (hoàn toàn hoặc tương đối) sau 5 năm là khoảng 45–60% tùy thuộc vào nghiên cứu và định nghĩa (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Ví dụ, nếu tỷ lệ thất bại là 40%, tỷ lệ thành công là 60%.)

Các thiết bị cấy ghép khác

Thiết bị cấy ghép Molteno là một thiết kế cũ hơn (không van). Dữ liệu dài hạn thưa thớt hơn, nhưng các chuỗi lịch sử cho thấy tỷ lệ thành công trung bình (khoảng tương tự như Baerveldt). Vì thiết kế của nó tương tự Baerveldt (chỉ tấm nhỏ hơn mỗi giai đoạn), chúng tôi xử lý nó tương tự nhưng nó không được sử dụng phổ biến ngày nay. Các thiết bị cấy ghép xâm lấn tối thiểu mới hơn (ví dụ: stent gel XEN, MicroShunt PreserFlo) là các ống nhỏ hơn được đặt thông qua phương pháp nội nhãn (ab interno). Những thiết bị này đã được đưa ra thị trường trong thập kỷ qua nhưng có ít bằng chứng dài hạn hơn. Kết quả ban đầu cho thấy chúng có thể hạ IOP, nhưng thường không nhiều bằng ống truyền thống, và chúng vẫn có thể thất bại theo thời gian. Đối với mục đích của chúng tôi tập trung vào kết quả dài hạn, các thiết bị cấy ghép Ahmed và Baerveldt truyền thống cung cấp phần lớn dữ liệu.

Tuổi tác và Tuổi thọ thiết bị (Bệnh nhân trung niên so với bệnh nhân lớn tuổi)

Tuổi tác có thể ảnh hưởng đến quá trình lành vết thương. Mắt trẻ hơn có xu hướng lành mạnh hơn và để lại sẹo nhiều hơn, điều này có thể khiến phẫu thuật dẫn lưu thất bại sớm hơn. Thực tế, các phân tích từ các thử nghiệm lớn xác nhận tuổi trẻ là yếu tố nguy cơ dẫn đến thất bại của shunt ống. Trong một nghiên cứu tổng hợp hàng trăm bệnh nhân từ các thử nghiệm lớn (TVT, AVB, ABC), mỗi 10 năm giảm tuổi đã làm tăng nguy cơ thất bại khoảng 19% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nói một cách đơn giản hơn, ví dụ, một người 50 tuổi có xu hướng thành công tốt hơn một người 40 tuổi với cùng một phẫu thuật. Điều này phản ánh các phát hiện trong phẫu thuật cắt bè: bệnh nhân trẻ hơn thường hình thành sẹo nhanh hơn, làm suy yếu bóng lọc.

Tuy nhiên, hầu hết các thử nghiệm đã công bố đều có độ tuổi trung bình từ 60 trở lên. Có rất ít dữ liệu cụ thể về người ở độ tuổi 35–55. Chúng tôi ngoại suy từ các nghiên cứu rộng hơn. Nhìn chung, người trưởng thành ở tuổi trung niên (ví dụ, 40 tuổi) có thể dễ bị thất bại hơn một chút so với người tham gia nghiên cứu điển hình (có thể đã nghỉ hưu và ở độ tuổi 70). Nhưng sự sụt giảm chính xác về tỷ lệ thành công không được phân loại rõ ràng trong các “nhóm phụ” tuổi tác trong tài liệu. Về mặt lâm sàng, các bác sĩ phẫu thuật lo ngại rằng quá trình lành vết thương mạnh mẽ của một người 40 tuổi sẽ bao bọc tấm sớm hơn, vì vậy chúng tôi có xu hướng mong đợi thành công lâu dài có phần thấp hơn ở tuổi trung niên so với người lớn tuổi.

Nói tóm lại: bệnh nhân trẻ hơn (bao gồm cả những người ở độ tuổi 40) thường có tỷ lệ sẹo và thất bại cao hơn sau bất kỳ phẫu thuật glaucoma nào (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Điều này được trích dẫn trong tài liệu, nhưng sự suy giảm thành công với tuổi trung niên hơi khó định lượng chính xác; chúng tôi chắc chắn khuyên rằng họ có thể sẽ cần được theo dõi nhiều hơn và phẫu thuật bổ sung theo thời gian.

Loại Glaucoma cũng quan trọng

Không phải tất cả các loại glaucoma đều có khả năng đáp ứng như nhau với phẫu thuật dẫn lưu. Hầu hết các thử nghiệm lớn trộn lẫn nhiều loại hoặc tập trung vào glaucoma góc mở, nhưng nhiều mắt có các nguyên nhân khác. Nói chung:

• Glaucoma góc mở nguyên phát (POAG) – loại glaucoma phổ biến nhất ở người lớn – có xu hướng đáp ứng khá tốt với ống. Những bệnh nhân này thường là đối tượng của các thử nghiệm, và tỷ lệ thành công ở trên được áp dụng.
• Glaucoma tân mạch (NVG) – do tiểu đường hoặc bệnh mắt thiếu máu cục bộ – là loại khó nhất. Mắt NVG hình thành mô sẹo rất mạnh. Trong các phân tích tổng hợp, glaucoma tân mạch là một yếu tố nguy cơ đáng kể dẫn đến thất bại (tỷ lệ nguy hiểm ≈1.8) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Trên thực tế, tỷ lệ thành công với NVG thường thấp hơn nhiều so với điển hình; nhiều thiết bị thất bại sớm.
• Glaucoma màng bồ đào – do viêm mắt – cũng là một tình huống rủi ro cao. Các nghiên cứu (bao gồm cả phân tích tổng hợp) cho thấy các thiết bị cấy ghép dẫn lưu có hiệu quả, nhưng kết quả nói chung tệ hơn POAG. Ví dụ, một đánh giá cho thấy mức giảm áp lực tương tự giữa mắt bị màng bồ đào và không bị màng bồ đào, nhưng mắt bị màng bồ đào thường cần nhiều can thiệp hơn cho các biến chứng (như các vấn đề liên quan đến viêm). Chúng ta thiếu một tỷ lệ phần trăm rõ ràng, nhưng các bác sĩ phẫu thuật biết rằng những mắt này dễ bị sẹo và cần được theo dõi chặt chẽ.
• Glaucoma sắc tố, giả tróc bao, chấn thương, thanh thiếu niên – dữ liệu thưa thớt hơn. Glaucoma sắc tố và giả tróc bao (góc mở thứ phát) có lẽ hoạt động hơi giống POAG, có thể có nguy cơ sẹo cao hơn một chút. Glaucoma do chấn thương có thể rất thay đổi (phụ thuộc vào tổn thương góc). Glaucoma bẩm sinh hoặc thanh thiếu niên kéo dài đến tuổi trưởng thành là hiếm; chúng được biết là để lại sẹo nhiều.

Vì hầu hết các nghiên cứu kết hợp tất cả các loại, tỷ lệ thành công chính xác theo phân loại phụ không được định lượng rõ ràng. Chúng ta có thể nói rằng glaucoma thứ phát (màng bồ đào, tân mạch) có xu hướng tệ hơn. Thực tế, trong phân tích rủi ro tổng hợp, các tình trạng như tân mạch (và áp lực trước phẫu thuật cao) dự đoán thành công thấp hơn (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ngược lại, POAG kinh điển ở người lớn tuổi có kết quả tốt nhất. Một điều quan trọng đối với một người 40 tuổi: nguyên nhân gây glaucoma tiềm ẩn quan trọng ít nhất bằng tuổi tác.

Các biến chứng và nhu cầu phẫu thuật thêm

Một phần quan trọng của bất kỳ cuộc thảo luận phẫu thuật glaucoma nào: những vấn đề gì có thể xảy ra, và tần suất cần phẫu thuật thêm là bao nhiêu? Các thiết bị dẫn lưu có những biến chứng dài hạn độc đáo. Những điểm chính:

• Tổn thương giác mạc: Đáng lo ngại nhất là nguy cơ mất độ trong suốt của giác mạc. Theo thời gian, ống có thể chạm hoặc ở gần giác mạc bên trong, gây mất tế bào. Các nghiên cứu cho thấy sự mất tế bào nội mô đáng kể với GDDs – một nghiên cứu tìm thấy trung bình mất 8% tế bào trung tâm sau 6 tháng và 12.6% sau 12 tháng sau phẫu thuật van Ahmed (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sau nhiều năm, điều này có thể dẫn đến suy giác mạc (sưng giác mạc dai dẳng). Một chuỗi dài hạn (chủ yếu là Ahmed FP7) đã báo cáo suy giác mạc ở 19% số mắt trong quá trình theo dõi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nói cách khác, khoảng 1 trong 5 mắt cuối cùng đã bị suy giác mạc cần ghép. (Trong cùng chuỗi này, 5 mắt thực sự đã mất thị lực do biến chứng.) Bệnh nhân nên được thông báo: một ống có thể kiểm soát áp lực nhưng có thể gây nguy hiểm cho cửa sổ trong suốt của mắt sau nhiều thập kỷ.

• Lộ ống hoặc tấm: Lớp kết mạc che phủ thiết bị có thể bị xói mòn. Một nghiên cứu cho thấy khoảng 5.8% các shunt cuối cùng đã bị lộ ra ngoài qua lớp lót mi mắt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Điều này nguy hiểm vì lộ thường dẫn đến nhiễm trùng. Thực tế, lộ ống là yếu tố nguy cơ số một gây viêm nội nhãn (nhiễm trùng bên trong mắt). Tỷ lệ nhiễm trùng được báo cáo sau GDD dao động từ 0.8% đến khoảng 6%, trung bình khoảng 2% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tóm lại, khoảng 2–6% số mắt có thể bị nhiễm trùng nghiêm trọng nhiều năm sau khi cấy ghép dẫn lưu, gần như luôn liên quan đến việc lộ ra ngoài. Nhiều lần những lần lộ này xảy ra khoảng 1–3 năm sau phẫu thuật nhưng có thể muộn nhất là 5–10 năm.

• Song thị (Nhìn đôi): Khi một tấm lớn được khâu dưới các cơ mắt, nó có thể làm thay đổi nhẹ sự thẳng hàng hoặc chuyển động của mắt. Nhìn đôi là một vấn đề ít được thảo luận nhưng có thật. Trong một chuỗi, khoảng 31% bệnh nhân có thiết bị cấy ghép Baerveldt-350 (tấm lớn hơn 350 mm²) đã báo cáo song thị mới có thể do phẫu thuật, so với ~13% với Ahmed FP7 (tấm nhỏ hơn) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Một nghiên cứu tiền cứu khác (dữ liệu kết hợp TVT/ABC) tìm thấy song thị ở khoảng 3–5% các trường hợp, nhưng điều đó có thể đánh giá thấp do việc kiểm tra không đầy đủ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Kết luận: song thị không hiếm, đặc biệt với các thiết bị lớn hơn hoặc nhiều ống. Bệnh nhân thường thích nghi hoặc có thể được điều trị, nhưng đó là một điểm tư vấn quan trọng.

• Hạ nhãn áp (Áp lực rất thấp): Dẫn lưu quá mức có thể dẫn đến IOP thấp, có thể làm hỏng mắt (bong hắc mạc, mất thị lực). Các thiết bị cấy ghép có van (Ahmed) hiếm khi gây hạ nhãn áp thực sự. Các thiết bị không van (Baerveldt, Molteno) có một rủi ro nhỏ nhưng có thật về hạ nhãn áp muộn một khi sợi chỉ buộc tan ra. Trong nghiên cứu AVB, 4% mắt Baerveldt thất bại do hạ nhãn áp, so với 0% mắt Ahmed (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Trong một chuỗi lâm sàng, khoảng 4.5% số mắt bị hạ nhãn áp mãn tính sau GDD (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Các vấn đề khác: Nhiều mắt phát triển bóng lọc bị bao bọc quanh tấm; trong một báo cáo, 24.5% được ghi nhận có bao dày hạn chế dòng chảy (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tắc nghẽn ống do mống mắt, máu hoặc mảnh vụn hiếm khi xảy ra (một vài phần trăm). Bong võng mạc hoặc mất thị lực nghiêm trọng (teo nhãn) là không phổ biến (~3–4% mỗi loại trong một chuỗi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)).

• Các phẫu thuật bổ sung: Có lẽ mối lo ngại lớn nhất đối với một bệnh nhân trẻ tuổi: tôi sẽ cần bao nhiêu cuộc phẫu thuật? Tất cả các biến chứng trên và thất bại dần dần có nghĩa là nhiều cuộc phẫu thuật là phổ biến trong suốt cuộc đời. Ví dụ, nghiên cứu TVT (ống so với cắt bè) đã báo cáo phẫu thuật lại cho bệnh glaucoma ở 9% mắt được đặt ống trong vòng 5 năm (www.sciencedirect.com). Trong các thử nghiệm Ahmed so với Baerveldt, 11–18% đã trải qua phẫu thuật glaucoma khác sau 5 năm (www.sciencedirect.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

  Trong một chuỗi hồi cứu 110 mắt GDD (chủ yếu là Ahmed FP7), số lần phẫu thuật glaucoma bổ sung trung bình là 1.5 (phạm vi 0–6) trong thời gian theo dõi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Trong báo cáo đó, 27 trong số 110 mắt (24.5%) cần chọc kim bóng lọc hoặc tiêm 5-FU để mở lại dòng chảy, 16 mắt (14.5%) cần tạo hình lại hoặc rút ngắn ống, 12 mắt (10.9%) cuối cùng đã được đặt GDD thứ hai, và 17 mắt (15.4%) đã trải qua quang đông thể mi (phá hủy thể mi bằng laser). Một số thậm chí còn cần phẫu thuật đục thủy tinh thể hoặc phẫu thuật võng mạc. Tổng cộng, 56% số mắt có ít nhất một biến chứng, và nhiều trường hợp cần phẫu thuật bổ sung (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Nói một cách đơn giản: Hãy chuẩn bị cho những điều bất ngờ. Ngay cả khi shunt ban đầu kiểm soát được áp lực, vẫn có một khả năng đáng kể (có lẽ 20–50% trong nhiều năm) nó sẽ thất bại hoặc gây ra rắc rối, đòi hỏi một can thiệp khác. Bệnh nhân và bác sĩ nên lên kế hoạch cho quản lý lâu dài, chứ không phải là một phương pháp chữa trị một lần duy nhất, đặc biệt đối với bệnh nhân trẻ tuổi với nhiều thập kỷ phía trước.

Tầm nhìn dài hạn: Bệnh nhân 40 tuổi so với bệnh nhân lớn tuổi

Tại sao tuổi tác lại thay đổi phép tính? Đơn giản là, một bệnh nhân 75 tuổi có thể cần kiểm soát tốt trong 5–10 năm nữa, trong khi một bệnh nhân 40 tuổi có thể cần quản lý glaucoma thêm 30–40 năm. Ngay cả tỷ lệ thất bại 5% mỗi năm cũng tăng lên: với 5% mỗi năm, khoảng 50% shunt thất bại sau 10 năm (www.reviewofoptometry.com). Trong một chuỗi 10 năm, khoảng một nửa số ca phẫu thuật ống vẫn thành công sau 10 năm, nghĩa là một nửa còn lại đã thất bại hoặc cần điều trị lại (www.reviewofoptometry.com).

Điều này ngụ ý rằng một người 40 tuổi rất có khả năng sống lâu hơn một thiết bị cấy ghép duy nhất. Thực tế, một bệnh nhân như vậy có thể sẽ trải qua nhiều thủ thuật theo thời gian: có thể là một shunt mới hoặc phẫu thuật khác khoảng mỗi thập kỷ, tùy thuộc vào kết quả. Mỗi cuộc phẫu thuật đều có rủi ro riêng (và tiêu hao “tuổi thọ” phẫu thuật hạn chế của các mô mắt). Ngược lại, một người 80 tuổi có thể chỉ cần một shunt và sống hết phần đời còn lại với nó.

Trên thực tế, khi tư vấn cho bệnh nhân ở độ tuổi 40, các bác sĩ nhấn mạnh rằng việc đặt ống thường là một bước trong quá trình chăm sóc glaucoma trọn đời. Nó thường không vĩnh viễn. Chúng ta có thể nói: “Thiết bị cấy ghép này có khoảng 50% cơ hội tiếp tục hoạt động sau 10 năm (www.reviewofoptometry.com), vì vậy bạn có thể sẽ cần một cuộc phẫu thuật khác sau này. Nhưng tất cả các cuộc phẫu thuật mà chúng tôi kết hợp đều nhằm mục đích bảo tồn thị lực trong nhiều thập kỷ.”

Tóm lại, “điều cần nhớ” là: bệnh nhân trẻ tuổi đối mặt với hồ sơ rủi ro khác biệt. Cùng một thiết bị cấy ghép hoạt động tốt trong 5 năm ở một người 70 tuổi phải tiếp tục hoạt động trong 30–40 năm ở một người 40 tuổi. Không có dữ liệu nào được công bố đảm bảo rằng bất kỳ shunt nào sẽ tồn tại lâu như vậy. Chúng ta dựa vào các số liệu trung bình từ các quần thể lớn tuổi hơn. Do đó, một người 40 tuổi và bác sĩ phẫu thuật của họ nên lên kế hoạch theo dõi chặt chẽ và có các kế hoạch dự phòng (các phẫu thuật khác, laser, thuốc) cho tương lai.

Kết luận

Thiết bị cấy ghép thoát nước (Ahmed, Baerveldt, Molteno, v.v.) là những cách hiệu quả để hạ nhãn áp dài hạn, và chúng thường vượt trội hơn cắt bè trong việc duy trì áp lực trong hơn 5 năm (www.sciencedirect.com). Trung bình, khoảng 50–60% shunt vẫn “thành công” sau 5 năm, nhưng con số đó giảm xuống khoảng 50% sau 10 năm (www.reviewofoptometry.com) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). “Thành công” được định nghĩa bằng việc đạt được IOP mục tiêu (thường ≤18–21 mmHg) có hoặc không có thuốc (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.aaojournal.org).

Tuổi tác quan trọng: Mắt trẻ hơn (tuổi trung niên) có xu hướng hình thành sẹo nhiều hơn, và các nghiên cứu xác nhận bệnh nhân trẻ tuổi có tỷ lệ thất bại cao hơn (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Do đó, một bệnh nhân khoảng 40 tuổi nên mong đợi tuổi thọ dài hạn của một shunt duy nhất sẽ thấp hơn một chút so với bệnh nhân lớn tuổi. Phân loại phụ của glaucoma cũng quan trọng: các loại glaucoma thứ phát như tân mạch hoặc màng bồ đào thường có kết quả kém hơn (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), trong khi glaucoma góc mở nguyên phát được nghiên cứu nhiều nhất và có kết quả tốt hơn trung bình.

Tất cả phẫu thuật đều mang rủi ro. Các biến chứng đáng chú ý của thiết bị cấy ghép ống bao gồm tổn thương giác mạc (với 10–20% số mắt bị ảnh hưởng theo thời gian (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)), xói mòn thiết bị (khoảng 5% cơ hội) dẫn đến nhiễm trùng (khoảng 2% rủi ro) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), nhìn đôi (được thấy ở tới 30% với tấm lớn (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)), và dẫn lưu quá mức (khoảng vài phần trăm) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Trong một nghiên cứu, hơn một nửa số bệnh nhân có một số biến cố bất lợi, và mắt trung bình cần hơn một ca phẫu thuật glaucoma bổ sung trong những năm sau đó (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Điểm mấu chốt: Một shunt glaucoma có thể giúp giữ thị lực trong nhiều năm bằng cách hạ nhãn áp, nhưng hiếm khi là giải pháp “cấy ghép và quên đi” ở một người 40 tuổi. Bệnh nhân nên chuẩn bị cho một kế hoạch quản lý trọn đời. Một shunt duy nhất thường là một bước trong chuỗi các liệu pháp điều trị. Dữ liệu chúng tôi có (phần lớn từ bệnh nhân lớn tuổi) cho thấy thành công trung hạn mạnh mẽ nhưng cũng làm rõ rằng thất bại tích lũy theo thời gian. Hiện tại không có nghiên cứu lớn nào tập trung riêng vào bệnh nhân trung niên để đưa ra một con số chính xác chỉ cho độ tuổi 35–55, vì vậy chúng tôi áp dụng những gì chúng tôi biết từ các nghiên cứu rộng hơn và kinh nghiệm lâm sàng.

Hiện tại, chúng tôi nói với bệnh nhân trung niên rằng shunt ống hoạt động tốt ban đầu, nhưng “có thể thất bại sau nhiều thập kỷ.” Một người trưởng thành trẻ tuổi có thể sẽ cần các can thiệp bổ sung sau này. Chúng tôi khuyến khích họ duy trì sự cam kết với việc chăm sóc mắt, theo dõi các dấu hiệu tăng áp lực hoặc biến chứng, và duy trì một kế hoạch để bảo tồn thị lực trong dài hạn.

Tài liệu tham khảo: Các phát hiện chính trên được hỗ trợ bởi các thử nghiệm lâm sàng và đánh giá (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.sciencedirect.com) (www.sciencedirect.com) (www.aaojournal.org) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)), cùng những tài liệu khác. Khi có thể, chúng tôi trích dẫn các nghiên cứu đa trung tâm lớn (ví dụ: TVT, AVB, ABC) và các phân tích hệ thống để đảm bảo dữ liệu đáng tin cậy. Bất kỳ báo cáo đơn trung tâm hoặc nhỏ hơn nào chỉ được ghi nhận nếu chúng cung cấp những hiểu biết độc đáo.