Giới thiệu

Áp lực mắt cao trong các tình trạng như bệnh tăng nhãn áp góc mở hoặc tăng nhãn áp có thể gây tổn thương thị lực theo thời gian. Theo truyền thống, các bác sĩ bắt đầu điều trị bằng thuốc nhỏ mắt hàng ngày để giảm áp lực nội nhãn (IOP). Tuy nhiên, Tạo hình bè bằng laser chọn lọc (SLT) là một phương pháp điều trị laser một lần giúp mở an toàn góc thoát dịch của mắt để chất lỏng thoát ra ngoài và giảm IOP (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Các nghiên cứu lớn gần đây cho thấy việc sử dụng SLT ngay từ đầu có thể đạt được khả năng kiểm soát áp lực tương tự như thuốc nhỏ, đồng thời nhiều bệnh nhân hoàn toàn không cần dùng thuốc nhỏ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Điều này có thể giảm bớt phiền toái và tác dụng phụ của thuốc.

Bằng chứng về SLT như liệu pháp hàng đầu

Thử nghiệm LiGHT (SLT so với Thuốc nhỏ)

Thử nghiệm then chốt LiGHT (Lancet 2019) đã so sánh SLT ban đầu với thuốc nhỏ mắt ở các bệnh nhân tăng nhãn áp/tăng huyết áp mắt mới được chẩn đoán (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Trong hơn 3 năm, cả hai nhóm đều đạt được mục tiêu áp lực của họ tốt như nhau, nhưng 74% bệnh nhân bắt đầu bằng SLT hoàn toàn không cần thuốc nhỏ mắt để duy trì kiểm soát (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nói cách khác, khoảng ba trong số bốn bệnh nhân chỉ điều trị bằng SLT đã duy trì áp lực mục tiêu mà không cần dùng thuốc liên tục trong ít nhất ba năm (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ngược lại, các bệnh nhân bắt đầu bằng thuốc nhỏ mắt cần dùng thuốc liên tục. Quan trọng hơn, áp lực mắt nằm trong mục tiêu thường xuyên hơn một chút ở nhóm bắt đầu bằng SLT (93% số lần khám) so với nhóm dùng thuốc nhỏ mắt (91%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Không có bệnh nhân nào trong nhóm bắt đầu bằng SLT cần phẫu thuật tăng nhãn áp, trong khi 11 bệnh nhân trong nhóm dùng thuốc nhỏ mắt thì có. Thử nghiệm cũng cho thấy SLT rất hiệu quả về chi phí – tiết kiệm chi phí chăm sóc sức khỏe bằng cách giảm phẫu thuật và thuốc (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Các Thử nghiệm ngẫu nhiên khác

Một thử nghiệm ngẫu nhiên khác với các bệnh nhân tăng nhãn áp chưa từng điều trị (Nghiên cứu Điều trị Ban đầu Bệnh tăng nhãn áp) đã phát hiện ra rằng cả SLT và thuốc nhỏ mắt đều làm giảm IOP hiệu quả (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Trong hơn 24 tháng, thuốc nhỏ mắt có hiệu quả hơn một chút so với SLT về tỷ lệ đạt được mức giảm IOP 25%, nhưng những người dùng thuốc nhỏ mắt lại bị đỏ mắt và kích ứng mí mắt nhiều hơn (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Các thước đo chất lượng cuộc sống cũng được cải thiện tương tự ở cả hai nhóm (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Tóm lại, các thử nghiệm cho thấy SLT tương đương với thuốc trong việc giảm IOP và thường giúp hầu hết bệnh nhân không cần dùng thuốc nhỏ mắt hàng ngày (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ai hưởng lợi nhiều nhất từ SLT trước tiên?

Quyết định ai nên được điều trị SLT trước tiên phụ thuộc vào các yếu tố cá nhân. Nghiên cứu đã xác định một số yếu tố dự đoán sự thành công của SLT:

• Áp lực mắt ban đầu (IOP): Bệnh nhân có IOP ban đầu cao hơn thường thấy áp lực giảm nhiều hơn sau SLT. Trong một nghiên cứu, những mắt có IOP ban đầu >18 mmHg đã giảm trung bình 23.7%, trong khi những mắt có IOP ban đầu thấp hơn hầu như không thay đổi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Điều này có nghĩa là bệnh nhân có áp lực mắt rất cao có xu hướng hưởng lợi nhiều hơn từ SLT.
• Sắc tố lưới bè: Vùng thoát dịch (lưới bè) thường có sắc tố. Một số nghiên cứu cho thấy các góc có nhiều sắc tố có thể phản ứng mạnh hơn với SLT. Ví dụ, bệnh nhân có sắc tố góc cao đã giảm áp lực trung bình khoảng 4.8 mmHg, so với ~2.1 mmHg ở những mắt có ít sắc tố (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tuy nhiên, các nghiên cứu khác chỉ ra rằng SLT vẫn hoạt động ở những mắt ít sắc tố và sắc tố có thể chủ yếu ảnh hưởng đến nguy cơ tăng áp lực ngắn hạn sau laser (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Trên thực tế, sắc tố đậm có thể dẫn đến hiệu quả mạnh mẽ nhưng cũng đòi hỏi phải theo dõi cẩn thận ngay sau thủ thuật.
• Các yếu tố khác: Một số báo cáo liên kết tuổi tác cao hơn, một số loại tăng nhãn áp nhất định (như tăng nhãn áp giả tróc bao hoặc sắc tố), hoặc cần nhiều loại thuốc nhỏ mắt với phản ứng SLT tốt hơn (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ngoài ra, phản ứng của một mắt của bệnh nhân thường dự đoán kết quả của mắt còn lại (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Nhìn chung, gần như tất cả các loại tăng nhãn áp góc mở đều có thể thấy giảm IOP với SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bệnh nhân có áp lực cao và khó khăn trong việc sử dụng thuốc nhỏ mắt tại nhà thường nhận được lợi ích nhiều nhất.

Tái điều trị SLT và độ bền

SLT kéo dài bao lâu?

Hiệu quả giảm áp lực của SLT thường bắt đầu trong vòng vài tuần và có thể kéo dài 1–2 năm hoặc hơn. Trong thực tế, nhiều bệnh nhân duy trì áp lực thấp trong tối đa 2–3 năm trước khi cần một can thiệp khác. Đối với những người bắt đầu bằng SLT trong thử nghiệm LiGHT, khoảng 74% duy trì kiểm soát mà không cần thuốc nhỏ mắt trong ba năm (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Trung bình, lợi ích về áp lực có thể kéo dài 1–2 năm hoặc lâu hơn.

Lặp lại SLT

Khi áp lực tăng trở lại, SLT có thể được lặp lại một cách an toàn. Các nghiên cứu cho thấy việc thực hiện SLT lần thứ hai hoặc thứ ba có thể đạt được hiệu quả giảm áp lực bổ sung. Ví dụ, một báo cáo về 52 bệnh nhân cho thấy các lần điều trị SLT thứ nhất, thứ hai và thứ ba đều tạo ra mức giảm IOP khoảng 26–27%, và thời gian cho đến khi áp lực tăng trở lại tăng lên sau các lần điều trị lặp lại (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Điều thú vị là, SLT lần thứ hai thường kéo dài hơn (trung bình hơn 33 tháng) so với lần đầu (22 tháng) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Các nghiên cứu khác cũng đồng ý rằng việc lặp lại SLT có hiệu quả: một lần SLT lặp lại mang lại tỷ lệ thành công tương tự (giảm IOP >20%) như lần điều trị đầu tiên (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Trong nghiên cứu đó, những mắt cần SLT lần thứ hai có thể được điều trị lại sớm nhất là 6 tháng sau lần đầu tiên. Nói chung, nếu một lần SLT ban đầu cuối cùng mất tác dụng, bác sĩ có thể đề xuất một lần SLT khác thay vì phẫu thuật hoặc thêm thuốc (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Mỗi lần SLT lặp lại đều có cùng hồ sơ an toàn và tác dụng phụ: có thể xảy ra đỏ mắt hoặc khó chịu nhẹ, ngắn hạn, nhưng không có vết cắt hay rạch nào.

Hiệu quả về chi phí

SLT có thể rất hiệu quả về chi phí so với nhiều năm dùng thuốc nhỏ mắt. Thử nghiệm LiGHT đã bao gồm một phân tích kinh tế chi tiết và phát hiện ra rằng SLT ban đầu có chi phí tổng thể thấp hơn. Trong hơn 3 năm, các bệnh nhân trong nhóm dùng thuốc nhỏ mắt ban đầu đã chi trung bình thêm £465 cho thuốc so với những người trong nhóm SLT ban đầu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Trên thực tế, bắt đầu bằng laser đã dẫn đến tiết kiệm ròng (tất cả các chi phí được xem xét, bao gồm cả việc giảm phẫu thuật) khoảng £450 mỗi bệnh nhân trong ba năm (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Gần như tất cả các mô hình kinh tế y tế đều đồng ý: SLT tự hoàn vốn trong 1–3 năm, tùy thuộc vào giá thuốc nhỏ mắt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nếu SLT được lặp lại trong vòng 3 năm khi cần, nó vẫn hiệu quả về chi phí hơn nhiều loại thuốc (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Từ góc độ bệnh nhân, SLT có nghĩa là ít chi phí kê đơn hơn và ít lần khám bệnh hơn để quản lý tác dụng phụ. Nhiều bệnh nhân cũng đánh giá cao việc tránh được công việc nhỏ mắt hàng ngày. Ở cấp độ hệ thống, việc sử dụng rộng rãi SLT ban đầu có thể tiết kiệm đáng kể nguồn lực chăm sóc sức khỏe trong khi vẫn cung cấp khả năng kiểm soát tốt như nhau (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Quyết định SLT trước tiên so với thuốc

Việc lựa chọn bắt đầu bằng SLT hay thuốc liên quan đến cả các yếu tố lâm sàng và sở thích của bệnh nhân. Dưới đây là hướng dẫn quyết định đơn giản hóa:

• Chẩn đoán: Bạn đã được xác nhận mắc bệnh tăng nhãn áp góc mở hoặc tăng nhãn áp (áp lực cao mà không có tổn thương thần kinh).
• Các yếu tố bệnh nhân:
  • Tuân thủ: Bạn có khả năng sử dụng thuốc nhỏ mắt hàng ngày một cách đáng tin cậy không? Nếu bạn gặp khó khăn trong việc ghi nhớ hoặc có vấn đề với thuốc nhỏ mắt, SLT có thể loại bỏ gánh nặng đó (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Sở thích: Bạn có thích một thủ thuật một lần hơn là dùng thuốc nhỏ mắt hàng ngày không? Một số bệnh nhân thích laser để tránh điều trị liên tục.
  • Tác dụng phụ: Nếu kinh nghiệm trước đây với tác dụng phụ của thuốc nhỏ mắt (đỏ mắt, thay đổi mí mắt, v.v.) không tốt, SLT sẽ giúp tránh được những điều đó.
• Các yếu tố lâm sàng:
  • IOP ban đầu: Nếu áp lực mắt ban đầu của bạn cao, SLT có thể đạt được hiệu quả giảm mạnh (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Tình trạng góc: SLT chỉ hiệu quả đối với bệnh tăng nhãn áp góc mở. Nếu góc thoát dịch của bạn quá hẹp hoặc bất thường, thuốc nhỏ mắt hoặc phẫu thuật có thể an toàn hơn trước.
  • Giai đoạn tăng nhãn áp: Đối với các trường hợp nhẹ đến trung bình, SLT ban đầu thường là tốt. Trong các trường hợp rất nặng cần đạt mục tiêu rất thấp càng sớm càng tốt, có thể cần kết hợp các phương pháp điều trị.
  • Loại tăng nhãn áp: SLT có thể mang lại lợi ích cho hầu hết các loại (tăng nhãn áp giả tróc bao, tăng nhãn áp sắc tố, v.v.), nhưng nếu mắt bạn có quá nhiều sắc tố hoặc giả tróc bao, hãy thông báo cho bác sĩ vì họ có thể theo dõi chặt chẽ tình trạng tăng áp lực sau laser.
• Điều trị trước đây: Nếu bạn đã dùng thuốc nhỏ mắt và áp lực vẫn cao, việc thêm hoặc chuyển sang SLT là một bước tiếp theo tốt (điều này được hỗ trợ tốt và an toàn).

Một lưu đồ quyết định điển hình có thể trông như sau:

• Chẩn đoán tăng nhãn áp/tăng huyết áp mắt được xác nhận.
• Các góc của bạn có mở và nhìn thấy được không?
  • Có: SLT là một lựa chọn.
  • Không: Cân nhắc thuốc nhỏ mắt hoặc phẫu thuật khác.
• Bạn có gặp khó khăn với thuốc nhỏ mắt (chi phí, tác dụng phụ, sự tuân thủ) không?
  • Có: Nghiêng về SLT trước tiên (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
  • Không: Cả hai lựa chọn đều khả thi.
• Áp lực mục tiêu của bạn có rất thấp không (ví dụ: bệnh tiến triển nhanh)?
  • Có: Một số bác sĩ có thể bắt đầu bằng thuốc nhỏ mắt hoặc kết hợp SLT+thuốc nhỏ mắt để có hiệu quả nhanh hơn.
  • Không: Chỉ SLT là hợp lý.
• Lựa chọn của bệnh nhân: Sau khi thảo luận về ưu và nhược điểm, hãy quyết định với bác sĩ của bạn xem nên thử SLT trước hay bắt đầu bằng thuốc nhỏ mắt.

Trong mọi trường hợp, việc theo dõi chặt chẽ là rất quan trọng. Nếu SLT được chọn trước và sau đó áp lực không đủ thấp, thuốc nhỏ mắt luôn có thể được thêm vào hoặc laser có thể được lặp lại. Nếu thuốc được bắt đầu trước và tỏ ra không đủ hoặc gây khó chịu, SLT có thể được thực hiện sau đó với lợi ích tương tự (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Kết luận

Tạo hình bè bằng laser chọn lọc là một lựa chọn hàng đầu hiệu quả, an toàn cho nhiều bệnh nhân mắc bệnh tăng nhãn áp góc mở hoặc tăng nhãn áp. Các thử nghiệm lớn đã chỉ ra rằng nó có thể tương đương với thuốc trong việc giảm áp lực và thường loại bỏ nhu cầu dùng thuốc nhỏ mắt hàng ngày trong nhiều năm (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bệnh nhân có IOP ban đầu cao hơn và góc mở, có sắc tố có xu hướng đạt được mức giảm tốt nhất từ SLT (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Quan trọng là, SLT có nguy cơ tác dụng phụ thấp, có thể được lặp lại khi cần thiết, và đã được chứng minh là tiết kiệm chi phí so với thuốc dài hạn (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Khi lựa chọn liệu pháp hàng đầu, các yếu tố như mức độ nghiêm trọng của bệnh tăng nhãn áp, giải phẫu mắt, lối sống và sở thích của bạn nên định hướng quyết định. Hãy thảo luận với bác sĩ của bạn xem liệu bắt đầu bằng SLT hay bằng thuốc nhỏ mắt là hợp lý nhất đối với bạn. Trong nhiều trường hợp, SLT như liệu pháp ban đầu mang lại sự kiểm soát lâu dài và tiện lợi hơn cho bệnh nhân (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).