Phẫu thuật cắt bè củng mạc so với Đặt ống dẫn lưu trong Kỷ nguyên Hiện đại: An toàn và Độ bền Lâu dài

Phẫu thuật cắt bè củng mạc so với Đặt ống dẫn lưu trong Kỷ nguyên Hiện đại: An toàn và Độ bền Lâu dài

Bệnh tăng nhãn áp thường được điều trị bằng phẫu thuật thông qua việc tạo một đường thoát mới cho dịch lỏng ra khỏi mắt. Có hai phương pháp chính: cắt bè củng mạc (tạo một vạt nhỏ/“bọng lọc” mới ở thành mắt) và cấy ghép ống dẫn lưu (các ống silicone dẫn dịch đến một khoang chứa xa hơn). Trong những thập kỷ qua, các bác sĩ ngày càng chuyển sang sử dụng ống dẫn lưu, đặc biệt trong các trường hợp phức tạp (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tuy nhiên, bệnh nhân và bác sĩ phẫu thuật vẫn tranh luận về phương pháp nào an toàn và bền vững hơn về lâu dài. Các thử nghiệm lâm sàng lớn và chuỗi ca bệnh đã so sánh các cuộc phẫu thuật này. Nhìn chung, các ống dẫn lưu có xu hướng đáng tin cậy hơn trong việc giữ áp lực không tăng đột biến, trong khi phẫu thuật cắt bè củng mạc thường đạt được áp lực thấp hơn với ít thuốc hơn. Mỗi phương pháp có những rủi ro khác nhau: ví dụ, bọng lọc sau cắt bè củng mạc có thể rò rỉ hoặc bị nhiễm trùng, trong khi ống dẫn lưu có thể gây song thị hoặc các vấn đề về giác mạc. Điều quan trọng là cách thực hiện phẫu thuật – liều lượng thuốc chống xơ hóa, kỹ thuật khâu và theo dõi cẩn thận – có thể ảnh hưởng lớn đến kết quả. Bài viết này sẽ tóm tắt những phát hiện quan trọng về lâu dài từ các nghiên cứu lớn, trình bày chi tiết các biến chứng điển hình và giải thích cách kỹ thuật cũng như chăm sóc hậu phẫu ảnh hưởng đến sự an toàn. Chúng tôi cũng sẽ đưa ra hướng dẫn về thủ thuật nào có thể phù hợp nhất cho những mắt cần áp lực mục tiêu rất thấp hoặc những mắt bị tăng nhãn áp “kháng trị” (ví dụ, sau khi phẫu thuật trước đó thất bại).

So sánh kết quả lâu dài của phẫu thuật cắt bè củng mạc và đặt ống dẫn lưu

Nghiên cứu so sánh Ống dẫn lưu và Cắt bè củng mạc (TVT) – Những mắt đã từng phẫu thuật

Một thử nghiệm quan trọng được gọi là Nghiên cứu so sánh Ống dẫn lưu và Cắt bè củng mạc (TVT) đã xem xét những bệnh nhân đã từng phẫu thuật đục thủy tinh thể hoặc tăng nhãn áp mà thất bại (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ở đây, một nhóm nhận được cấy ghép ống Baerveldt lớn (đĩa diện tích 350 mm²), và nhóm còn lại được thực hiện phẫu thuật cắt bè củng mạc với mitomycin C (MMC). Trong năm đầu tiên, cả hai cuộc phẫu thuật đều giảm áp lực mắt (áp lực nội nhãn, IOP) tương tự. Tuy nhiên, ống dẫn lưu có nhiều khả năng duy trì kiểm soát áp lực tốt hơn về lâu dài và cần ít phẫu thuật lặp lại hơn. Ví dụ, ở thời điểm 1 năm, tỷ lệ thất bại (theo tiêu chí nghiêm ngặt bao gồm IOP cao, IOP rất thấp, hoặc cần phẫu thuật thêm) thấp hơn đáng kể ở nhóm ống dẫn lưu (3,9%) so với nhóm cắt bè củng mạc (13,5%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nói cách khác, bệnh nhân được đặt ống dẫn lưu ít có khả năng cần phẫu thuật tăng nhãn áp khác hoặc có áp lực quá thấp nguy hiểm. Cả hai nhóm đều giảm thị lực với tỷ lệ tương tự (khoảng 32–33% mất ≥2 dòng thị lực, thường do các nguyên nhân không phẫu thuật) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Sau thời gian theo dõi dài hơn, lợi thế của ống dẫn lưu vẫn tiếp tục. Ở thời điểm 3 năm, IOPs thực tế là như nhau (trung bình khoảng 13 mmHg) giữa các nhóm, và việc sử dụng thuốc tăng nhãn áp cũng tương tự (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Nhưng ống dẫn lưu ít thất bại hơn: khả năng thất bại ở 3 năm là 15% với ống dẫn lưu so với 31% với cắt bè củng mạc (một sự khác biệt có ý nghĩa thống kê) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Các biến chứng hậu phẫu (chủ yếu là nhẹ và thoáng qua) cũng phổ biến hơn sau phẫu thuật cắt bè củng mạc. Trong năm đầu tiên, 60% bệnh nhân cắt bè củng mạc có một số biến chứng so với 39% ở nhóm ống dẫn lưu (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Tuy nhiên, các biến chứng nghiêm trọng gây hại đến thị lực xảy ra với tỷ lệ tương tự (~20–27%) ở cả hai nhóm (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Các phát hiện chính của Nghiên cứu TVT có thể được tóm tắt như sau:

• Cả hai cuộc phẫu thuật đều giảm đáng kể IOP về lâu dài, nhưng ống dẫn lưu ban đầu yêu cầu liệu pháp y tế nhiều hơn một chút (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Ống dẫn lưu có tỷ lệ thành công cao hơn (ít thất bại và phẫu thuật lại hơn) ở những mắt đã từng phẫu thuật trước đó (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
• Cắt bè củng mạc đạt được IOP thấp hơn mà không cần thuốc, nhưng có nhiều vấn đề hậu phẫu hơn như rò bọng lọc (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Sau 5 năm, không có phương pháp nào rõ ràng vượt trội về mất thị lực hoặc kiểm soát tăng nhãn áp – các yếu tố khác như sở thích của bệnh nhân/bác sĩ và các mô hình theo dõi đều quan trọng (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

(Để đầy đủ hơn, một thử nghiệm gần đây hơn mang tên “Primary Tube vs Trabeculectomy (PTVT)” ở những mắt chưa từng phẫu thuật trước đó đã tìm thấy những kết quả hơi khác biệt. Ở thời điểm 1 năm trong thử nghiệm đó, phẫu thuật cắt bè củng mạc có sử dụng MMC thực sự có tỷ lệ thành công cao hơn và IOP thấp hơn (trung bình 12,4 mmHg so với 13,8 mmHg) so với ống dẫn lưu (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Tuy nhiên, hầu hết các biến chứng nghiêm trọng xảy ra ở nhóm cắt bè củng mạc (7% so với 1% đối với ống dẫn lưu) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Điều này cho thấy rằng ở những mắt có quá trình lành thương bình thường, phẫu thuật cắt bè củng mạc có thể mang lại áp lực thấp hơn nhưng có thể tiềm ẩn nhiều rủi ro hơn. Ngược lại, ở những mắt phức tạp (như trong TVT), ống dẫn lưu lại có lợi thế hơn.)

Ahmed so với Baerveldt (Ống dẫn lưu so với Ống dẫn lưu)

Cũng đã có những thử nghiệm trực tiếp so sánh các loại ống dẫn lưu khác nhau. Hai loại phổ biến nhất là van Ahmed (thiết bị hạn chế dòng chảy) và đĩa Baerveldt (không van, đĩa lớn hơn). Nghiên cứu Ahmed so với Baerveldt (AVB) đã phân ngẫu nhiên hàng trăm bệnh nhân tăng nhãn áp kháng trị vào một trong các thiết bị này. Ở thời điểm 3 năm, cả hai cấy ghép đều có kiểm soát áp lực tương tự (IOP trung bình ~15 mmHg) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), nhưng mắt được đặt Baerveldt cần ít thuốc hơn (trung bình 1,1 so với 1,8 loại thuốc) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Quan trọng hơn, tỷ lệ thất bại (được định nghĩa là IOP không đủ hoặc mất thị lực) thấp hơn ở nhóm Baerveldt (34% thất bại) so với Ahmed (51% thất bại) ở thời điểm 3 năm (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Sự khác biệt chính là áp lực: Baerveldt tạo ra IOP thấp hơn (trung bình ~14,4 mmHg) so với Ahmed (~15,7 mmHg), mặc dù sự khác biệt này chỉ suýt không có ý nghĩa thống kê (P=0,09) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Tuy nhiên, giảm nhãn áp (áp lực quá thấp) là một vấn đề lớn hơn với Baerveldt: ở thời điểm 3 năm, 6% bệnh nhân Baerveldt có biến chứng giảm nhãn áp đe dọa thị lực, trong khi không có bệnh nhân Ahmed nào gặp phải (P=0,005) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ở thời điểm 5 năm (theo dõi của cùng nghiên cứu), mô hình tương tự: mắt được đặt Baerveldt tiếp tục có IOP thấp hơn (trung bình 13,6 so với 16,6 mmHg, P=0,001) và ít thuốc hơn (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Tỷ lệ thất bại tích lũy ở 5 năm là 40% đối với Baerveldt so với 53% đối với Ahmed (P=0,04) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Một lần nữa, giảm nhãn áp chỉ được thấy ở mắt đặt Baerveldt (4% bệnh nhân) trong khi không có mắt đặt Ahmed nào thất bại do giảm nhãn áp (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Tổng thể:

• Cả cấy ghép Ahmed và Baerveldt đều giảm IOP hiệu quả, nhưng Baerveldt thường đạt được áp lực tốt hơn một chút về lâu dài và giảm lượng thuốc sử dụng (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
• Baerveldt có một nguy cơ nhỏ gây giảm nhãn áp, trong khi van Ahmed với điện trở tích hợp ngăn chặn điều này (không có trường hợp nào trong nhóm Ahmed) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
• Tỷ lệ biến chứng nghiêm trọng tương tự (khoảng 60–69% có một số biến chứng, chủ yếu là nhỏ, ở cả hai nhóm) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
• Trong một phân tích, mắt đặt Ahmed có nguy cơ cần phẫu thuật lại cao gấp đôi so với Baerveldt ở thời điểm 3 năm (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Tuy nhiên, lưu ý rằng các định nghĩa và thành phần bệnh nhân khác nhau giữa các nghiên cứu.)

Các phân tích khác và đánh giá hệ thống nhìn chung xác nhận rằng các đĩa lớn (Baerveldt hoặc Molteno) mang lại áp lực thấp hơn so với các thiết bị có van (Ahmed) hoặc phẫu thuật cắt bè củng mạc, với chi phí là tỷ lệ giảm nhãn áp sớm cao hơn một chút.

Các biến chứng thường gặp và cách quản lý

Cả phẫu thuật cắt bè củng mạc và đặt ống dẫn lưu đều có thể gây biến chứng. Hiểu rõ những điều này giúp bệnh nhân và bác sĩ tránh hoặc điều trị chúng sớm. Bốn vấn đề quan trọng là bệnh lý hoàng điểm do giảm nhãn áp, rò/nhiễm trùng bọng lọc, song thị (nhìn đôi) và mất tế bào nội mô giác mạc.

Giảm nhãn áp và Bệnh lý hoàng điểm do giảm nhãn áp

Là gì: Giảm nhãn áp có nghĩa là IOP thấp bất thường (thường ≤5 mmHg). Khi áp lực quá thấp, phần sau của mắt có thể bị nhăn và dây thần kinh thị giác có thể sưng lên, tình trạng này được gọi là bệnh lý hoàng điểm do giảm nhãn áp. Điều này có thể làm tổn thương thị lực vĩnh viễn nếu không được nhận biết. Việc sử dụng thuốc chống sẹo (như MMC) hiện đại trong phẫu thuật cắt bè củng mạc đã làm cho bệnh lý hoàng điểm do giảm nhãn áp trở nên phổ biến hơn so với trước đây (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Tần suất xảy ra: Nhìn chung, giảm nhãn áp liên quan nhiều hơn đến phẫu thuật cắt bè củng mạc (đặc biệt với liều MMC cao) hơn là với ống dẫn lưu có van. Nghiên cứu CIGTS (một nghiên cứu về tăng nhãn áp) đã tìm thấy nguy cơ giảm nhãn áp ở 5 năm là khoảng 1,5% sau phẫu thuật cắt bè củng mạc (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ống dẫn lưu (Baerveldt hoặc Ahmed) hiếm khi gây giảm nhãn áp kéo dài vì ống dẫn lưu có dòng chảy hạn chế (Ahmed) hoặc yêu cầu thắt dây (Baerveldt thường được buộc ban đầu). Trong nghiên cứu AVB ở trên, 4% mắt đặt Baerveldt thất bại do giảm nhãn áp ở thời điểm 5 năm, trong khi Ahmed không có trường hợp nào (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Các yếu tố nguy cơ: Nam giới trẻ tuổi, cận thị với củng mạc dễ uốn và phẫu thuật lọc lần đầu tiên có nguy cơ cao nhất (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Liều MMC cao (thời gian dài hơn hoặc nồng độ cao hơn) làm cho bọng lọc “mỏng hơn” và dễ bị thoát dịch quá mức. Thoát dịch quá mức sớm (ví dụ do chỉ khâu quá lỏng hoặc thoát dịch lớn) cũng là một yếu tố lớn.

Các chiến lược phòng ngừa: Các bác sĩ phẫu thuật thực hiện một số biện pháp phòng ngừa:

• Điều chỉnh liều MMC: Sử dụng liều lượng thấp nhất có hiệu quả (thường là 0,2 mg/ml trong 1–2 phút) trong các trường hợp chính. Liều MMC rất cao làm tăng nguy cơ giảm nhãn áp (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Khâu vạt cẩn thận: Đặt các mũi khâu chặt trên vạt củng mạc để nó không thoát dịch quá mức. Chỉ khâu điều chỉnh hoặc có thể tháo rời cho phép nới lỏng dần dần tại phòng khám.
• Giải phóng theo giai đoạn: Trì hoãn dòng chảy hoàn toàn trong ống (ví dụ, ống Baerveldt được thắt trong phẫu thuật và chỉ được giải phóng sau đó, thường bằng cách tháo dây kéo hoặc chỉ thắt) để ngăn chặn sự sụt giảm áp lực lớn khi sẹo đã hình thành xung quanh đĩa.
• Kỹ thuật van an toàn: Một số bác sĩ phẫu thuật thêm các vết rạch “lỗ thông hơi” nhỏ hoặc vạt có độ dày một phần để làm chậm dòng chảy nếu cần thiết (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Phân giải chỉ khâu có kiểm soát: Nếu cần phân giải chỉ khâu bằng laser sau phẫu thuật, hãy thực hiện dần dần để tránh áp lực giảm đột ngột (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Nếu giảm nhãn áp xảy ra, việc điều trị kịp thời là rất quan trọng (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ví dụ, có thể băng ép hoặc dùng kính áp tròng băng bó để đóng các lỗ rò, tiêm máu tự thân hoặc keo fibrin dưới bọng lọc, hoặc thậm chí sửa vạt phẫu thuật (thêm chỉ khâu hoặc khâu kết mạc) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Mục tiêu là nâng IOP và cho phép các mô mắt giãn nở trở lại. Một số kỹ thuật như khâu ép kết mạc đã được mô tả để bịt kín lỗ rò và tăng áp lực (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bất kỳ can thiệp nào làm tăng áp lực đủ sẽ thường giải quyết bệnh lý hoàng điểm, nhưng việc điều trị chậm trễ có thể dẫn đến mất thị lực vĩnh viễn (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Rò bọng lọc và Nhiễm trùng

Là gì: Phẫu thuật cắt bè củng mạc tạo ra một “bọng lọc” dưới kết mạc. Theo thời gian, thành bọng lọc đó có thể trở nên mỏng và phát triển các lỗ rò, hoặc hiếm khi bị nhiễm trùng (viêm bọng lọc) và thậm chí dẫn đến viêm nội nhãn (nhiễm trùng mắt nghiêm trọng). Mặt khác, ống dẫn lưu không tạo ra bọng lọc nhưng mang rủi ro riêng: đĩa silicone hoặc ống có thể ăn mòn qua kết mạc.

Tần suất xảy ra: Trong nhiều chuỗi ca bệnh, rò bọng lọc muộn xảy ra ở vài phần trăm các ca cắt bè củng mạc. Trong nhóm CIGTS, khoảng 3% có lỗ rò vào một thời điểm nào đó, viêm bọng lọc ở ~3%, và viêm nội nhãn được xác nhận ở ~1% trong khoảng 5–9 năm (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Một nghiên cứu lớn của Medicare tìm thấy nguy cơ nhiễm trùng bọng lọc hoặc viêm nội nhãn sau phẫu thuật cắt bè củng mạc khoảng 0,1–0,2% mỗi năm (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ống dẫn lưu ít bị nhiễm trùng do lọc hơn, nhưng kết mạc trên một van hoặc đĩa có thể bị phá vỡ. Trong một chuỗi ca bệnh, lộ thiết bị xảy ra ở khoảng 6% cấy ghép tăng nhãn áp (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ống bị lộ có thể dẫn đến nhiễm trùng: khoảng 16% các trường hợp lộ liên quan đến nhiễm trùng nội nhãn trong một nghiên cứu (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Các chiến lược phòng ngừa: Để tránh rò rỉ và nhiễm trùng:

• Đối với phẫu thuật cắt bè củng mạc: Khâu kết mạc tỉ mỉ trong phẫu thuật, và cân nhắc giảm liều MMC nếu bệnh nhân trẻ tuổi hoặc có nguy cơ nhiễm trùng. Trong giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức, theo dõi chặt chẽ các lỗ rò (kiểm tra rò rỉ thuốc nhuộm “thử nghiệm Seidel”). Nếu phát hiện rò rỉ, các kỹ thuật băng bó sớm (tấm chắn collagen, băng ép, thuốc mỡ) có thể giúp lành thương (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Đối với các lỗ rò dai dẳng, có thể cần phẫu thuật chỉnh sửa (thêm chỉ khâu) hoặc tiêm máu tự thân vào bọng lọc (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Suốt đời, bệnh nhân có bọng lọc nên theo dõi các dấu hiệu đỏ hoặc đau và khám ngay nếu nghi ngờ nhiễm trùng. Nhiều bác sĩ phẫu thuật kê đơn thuốc kháng sinh nhỏ mắt vào bất kỳ khu vực bọng lọc mỏng nào như một biện pháp phòng ngừa.
• Đối với ống dẫn lưu: Luôn phủ ống bằng mảnh ghép (ví dụ, củng mạc hoặc màng ngoài tim của người hiến) để bảo vệ kết mạc. Tránh đặt cấy ghép ở góc phần tư phía dưới nếu có thể, vì ống phía dưới có tỷ lệ lộ và nhiễm trùng cao hơn (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Đảm bảo đóng kết mạc kín nước. Nếu xảy ra mòn, cần sửa chữa phẫu thuật sớm (với mô ghép mới) và dùng kháng sinh nếu có bất kỳ dấu hiệu nhiễm trùng nào.

Song thị và Rối loạn vận động nhãn cầu

Là gì: Một số bệnh nhân bị nhìn đôi hoặc nhìn mờ (“song thị”) hoặc lệch mắt sau phẫu thuật tăng nhãn áp. Điều này thường do sự can thiệp cơ học vào các cơ mắt. Các ống dẫn lưu có đĩa lớn (đặc biệt là Baerveldt 350 mm², thường được đặt phía sau cơ trực ngoài và cơ trực trên) có thể gây hạn chế các cơ đó. Phẫu thuật cắt bè củng mạc rất hiếm khi gây song thị (gần như bằng không trong TVT và các báo cáo khác).

Tần suất xảy ra: Trong nghiên cứu TVT, các vấn đề vận động mới phát triển ở khoảng 10% bệnh nhân được đặt ống dẫn lưu so với 0% bệnh nhân cắt bè củng mạc trong năm đầu tiên (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tương tự, song thị dai dẳng ở thời điểm 1 năm xảy ra ở ~5% bệnh nhân được đặt ống dẫn lưu và 0% trường hợp cắt bè củng mạc (P≈0,06) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Các chuỗi ca bệnh khác đã báo cáo tỷ lệ song thị dao động rộng (1–10% hoặc hơn) ở ống dẫn lưu, thường là do nhiều bệnh nhân tăng nhãn áp có thị lực kém ở một mắt (nên họ có thể không nhận thấy nhìn đôi) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Quan trọng hơn, cấy ghép Baerveldt đặc biệt liên quan đến song thị nhiều hơn các thiết bị khác (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ví dụ, một đánh giá tìm thấy cấy ghép Baerveldt có tỷ lệ nhìn đôi cao hơn hầu hết các ống dẫn lưu khác (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Phòng ngừa và quản lý: Để giảm nguy cơ này, các bác sĩ phẫu thuật có thể cẩn thận đặt đĩa dưới các cơ rộng hơn hoặc sử dụng một góc phần tư hơi khác. Sau phẫu thuật, nếu bệnh nhân báo cáo nhìn đôi, một chuyên gia mắt sẽ đo mức độ lệch. Một số trường hợp nhẹ và tự khỏi, trong khi những trường hợp khác dai dẳng. Song thị dai dẳng thường có thể được quản lý bằng kính lăng trụ nếu nhẹ. Trong những trường hợp hiếm gặp lệch mắt lớn, có triệu chứng, phẫu thuật cơ ngoài nhãn cầu có thể điều chỉnh nó. Nguy cơ song thị là một yếu tố trong việc quyết định phẫu thuật: đối với bệnh nhân có thị lực tốt ở cả hai mắt, khả năng song thị với ống dẫn lưu lớn nên được cân bằng với các yếu tố khác.

Mất tế bào nội mô giác mạc

Là gì: Giác mạc (phần trong suốt phía trước của mắt) có các tế bào trên bề mặt bên trong gọi là nội mô giúp giữ giác mạc trong suốt. Các tế bào này không tái tạo. Cả hai loại phẫu thuật đều có thể gây mất một số tế bào, nhưng ống dẫn lưu (với đầu ống trong tiền phòng) được biết là làm tăng tốc độ mất tế bào nội mô theo thời gian. Điều này có thể dẫn đến sưng giác mạc và mất thị lực về lâu dài.

Tần suất xảy ra: Trong nghiên cứu TVT, phù giác mạc dai dẳng (dấu hiệu mất tế bào) được ghi nhận ở 16% trường hợp Baerveldt dài hạn so với 9% trường hợp cắt bè củng mạc (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Các nghiên cứu nhỏ hơn đã ghi nhận sự giảm 5–15% mật độ tế bào nội mô (ECD) trong vòng một năm sau khi đặt ống vào tiền phòng (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ngược lại, bệnh nhân được phẫu thuật cắt bè củng mạc hoặc đặt ống vào pars plana thường mất ít tế bào hơn nhiều. Ví dụ, một nghiên cứu tiền cứu đã tìm thấy không có mất tế bào giác mạc đáng kể khi ống Baerveldt được đặt vào pars plana (phía sau mống mắt) thay vì tiền phòng (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Hầu hết tổn thương xảy ra gần đầu ống. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tiền phòng rất nông, khoảng cách ngắn giữa rìa ống và giác mạc, và bong bao (tăng nhãn áp giả bong bao) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Các chiến lược phòng ngừa: Để làm chậm quá trình mất nội mô:

• Đặt ống: Nếu có thể (đặc biệt ở mắt đã phẫu thuật thay thủy tinh thể hoặc không có thủy tinh thể), đặt ống vào rãnh thể mi (phía sau mống mắt) thay vì tiền phòng. Các nghiên cứu cho thấy việc đặt ống vào rãnh thể mi dẫn đến mất nội mô chậm hơn đáng kể so với đặt ống vào tiền phòng (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Ống pars plana: Trong những trường hợp kháng trị hoặc sau phẫu thuật cắt dịch kính, việc đưa ống qua pars plana (vào dịch kính) hoàn toàn tránh tiếp xúc với tế bào phía trước và gây mất tế bào tối thiểu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Chiều dài và góc ống: Cắt ống sao cho nó chỉ vượt qua (1–2 mm) điểm vào. Ống dài hơn hoặc ống hướng về giác mạc sẽ gây tổn thương nhiều hơn (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ngoài ra, đảm bảo ống cách xa giác mạc khi kết thúc phẫu thuật.
• Theo dõi chặt chẽ: Bệnh nhân được đặt ống nên được kiểm tra kính hiển vi soi gương định kỳ (số lượng tế bào nội mô) và theo dõi độ trong suốt của giác mạc. Nếu giác mạc bắt đầu sưng, các can thiệp sớm (như nâng IOP một chút hoặc cấy ghép nội mô nếu cần) có thể được lên kế hoạch.

Tóm lại, ống dẫn lưu có thể gây mỏng giác mạc tiến triển, trong khi phẫu thuật cắt bè củng mạc thường có tác động trực tiếp tối thiểu lên giác mạc. Việc giảm thiểu bằng kỹ thuật phẫu thuật là quan trọng.

Kỹ thuật phẫu thuật và Chăm sóc hậu phẫu ảnh hưởng đến kết quả như thế nào

Chi tiết của phẫu thuật và quản lý hậu phẫu đóng một vai trò quan trọng trong thành công và an toàn. Dưới đây là một số điểm chính:

• Liều lượng thuốc chống chuyển hóa (ví dụ Mitomycin C): Sử dụng MMC hoặc 5-fluorouracil trong phẫu thuật cắt bè củng mạc giúp ngăn ngừa sẹo, nhưng liều cao hơn làm tăng nguy cơ thoát dịch quá mức và các vấn đề về bọng lọc. Các nghiên cứu cho thấy MMC quá cao làm tăng nguy cơ rò rỉ/viêm nội nhãn muộn. Nhiều bác sĩ phẫu thuật sử dụng liều vừa phải (ví dụ MMC 0,2–0,4 mg/mL trong 1–2 phút) và thậm chí điều chỉnh nó theo nguy cơ sẹo của bệnh nhân (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Việc điều chỉnh MMC dường như hợp lý: một báo cáo không tìm thấy sự khác biệt về áp lực tổng thể khi sử dụng MMC “thấp” so với “cao”, cho thấy kỹ thuật tốt và quản lý chỉ khâu có thể quan trọng hơn (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Kỹ thuật khâu: Trong phẫu thuật cắt bè củng mạc, các mũi khâu vạt củng mạc quyết định dòng chảy ban đầu. Sử dụng khâu kín ban đầu nhưng với các mũi khâu có thể tháo rời hoặc điều chỉnh cho phép điều chỉnh tốt. Sớm sau phẫu thuật, việc phân giải chỉ khâu bằng laser (cắt một mũi khâu) hoặc tiêm 5-FU dưới bọng lọc thường cần thiết để giảm IOP. Trong Nghiên cứu TVT, khoảng một nửa bệnh nhân cắt bè củng mạc cần các can thiệp như vậy (49% được phân giải bằng laser, 22% được tiêm 5-FU trong năm đầu tiên) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ngược lại, trong nhóm ống dẫn lưu chỉ 18% cần tháo dây kéo hoặc dây buộc để mở dòng chảy. Lập kế hoạch phẫu thuật tốt (ví dụ, đánh dấu các vị trí rò rỉ tiềm ẩn, khâu kết mạc kín nước) và sử dụng hợp lý các chỉ khâu có thể tháo rời có thể cải thiện tuổi thọ của bọng lọc.
• Kiểm soát dòng chảy trong ống dẫn lưu: Hầu hết các cấy ghép Baerveldt yêu cầu thắt ống ban đầu (bằng chỉ khâu tự tiêu hoặc dây kéo) để ngăn ngừa giảm nhãn áp sớm khi nang quanh đĩa hình thành. Các bác sĩ phẫu thuật cũng có thể tạo các lỗ thông nhỏ trong ống để điều hòa dòng chảy cho đến sau này. Thời điểm tháo chỉ khâu rất quan trọng: quá sớm có nguy cơ giảm nhãn áp, quá muộn làm chậm kiểm soát IOP. Mỗi trung tâm có các phác đồ (thường là khoảng 4–6 tuần).
• Chăm sóc hậu phẫu: Theo dõi chặt chẽ trong vài tháng đầu là điều cần thiết đối với bất kỳ phẫu thuật lọc nào. Đối với phẫu thuật cắt bè củng mạc, người ta kiểm tra hàng ngày/vài lần trong tuần 1–2 để tìm lỗ rò hoặc giảm nhãn áp, và vài tuần một lần để phân giải chỉ khâu hoặc tăng cường 5-FU cho đến khi bọng lọc trưởng thành. Đối với ống dẫn lưu, các lần khám sớm kiểm tra tiền phòng nông hoặc tràn dịch hắc mạc. Cả hai đều yêu cầu theo dõi IOP. Bôi trơn mắt giúp bọng lọc hoạt động tốt. Bệnh nhân nên được hướng dẫn về các dấu hiệu cảnh báo rò rỉ hoặc nhiễm trùng (đỏ, đau, nhìn mờ).

Quản lý vết thương tốt có thể giảm nhiều biến chứng. Ví dụ, tăng cường các khu vực bọng lọc mỏng sớm có thể ngăn ngừa rò rỉ mà sau này có thể gây giảm nhãn áp hoặc nhiễm trùng (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Việc sử dụng máu tự thân hoặc chỉ khâu kết mạc để bịt kín các bọng lọc thoát dịch quá mức đã được mô tả rõ ràng (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Trong các trường hợp đặt ống, đảm bảo mảnh ghép phủ lên ống chắc chắn và tiệt trùng mắt sau phẫu thuật (thường dùng thuốc mỡ kháng sinh trong vài ngày).

Chọn phẫu thuật phù hợp: Mục tiêu thấp và Tăng nhãn áp kháng trị

Quyết định giữa phẫu thuật cắt bè củng mạc và đặt ống dẫn lưu phụ thuộc vào nhu cầu cá nhân của bệnh nhân.

• IOP mục tiêu: Đối với áp lực mục tiêu rất thấp (ví dụ, cần một con số duy nhất trong bệnh tăng nhãn áp tiến triển hoặc nhãn áp bình thường), phẫu thuật cắt bè củng mạc thường đạt được IOP thấp hơn. Các nghiên cứu như PTVT đã tìm thấy phẫu thuật cắt bè củng mạc tạo ra trung bình ~~12 mmHg so với ~14 mmHg với ống dẫn lưu ở 1 năm (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ống có đĩa lớn (Baerveldt) cũng có thể đạt được áp lực thấp nhưng thường là sau khi dây buộc ban đầu tan (thường là 6–8 tuần). Van Ahmed thường ổn định khoảng 10–12 mmHg là tốt nhất, vì vậy nếu cần một con số ở mức trung bình một chữ số, phẫu thuật cắt bè củng mạc hoặc Baerveldt có thể được ưu tiên. Tuy nhiên, người ta phải cân bằng lợi ích so với rủi ro: phẫu thuật cắt bè củng mạc tích cực (MMC cao, khâu lỏng) mang nguy cơ giảm nhãn áp lớn hơn.
• Phẫu thuật trước đó: Những mắt đã thất bại một phẫu thuật tăng nhãn áp trước đó hoặc có sẹo rộng thường có kết quả tốt hơn với ống dẫn lưu. Kết quả TVT đã chỉ rõ ống dẫn lưu vượt trội hơn phẫu thuật cắt bè củng mạc ở những mắt đã từng phẫu thuật đục thủy tinh thể hoặc tăng nhãn áp (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Nhiều bác sĩ phẫu thuật giữ phẫu thuật cắt bè củng mạc cho kết mạc chưa từng phẫu thuật và ưu tiên ống dẫn lưu khi đã có sẹo kết mạc.
• Loại tăng nhãn áp: Trong tăng nhãn áp tân mạch (ví dụ từ tiểu đường hoặc tắc tĩnh mạch) hoặc tăng nhãn áp viêm màng bồ đào, phẫu thuật cắt bè củng mạc thường thất bại do sẹo quá mức. Ống dẫn lưu thường được ưu tiên trong các trường hợp nguy cơ cao này. Trong số các loại ống dẫn lưu, van Ahmed phổ biến trong tăng nhãn áp tân mạch vì van giúp ngăn ngừa giảm nhãn áp sau phẫu thuật có thể làm trầm trọng thêm tình trạng chảy máu. Trong tăng nhãn áp trẻ em hoặc vị thành niên, cấy ghép ống dẫn lưu được sử dụng phổ biến hơn vì xu hướng hình thành sẹo ở mắt trẻ.
• Các yếu tố bệnh nhân: Tuổi bệnh nhân, tuổi thọ, khả năng theo dõi và nhu cầu thị lực đều là những yếu tố cần xem xét. Bệnh nhân lớn tuổi không thể dễ dàng đến khám thường xuyên sau phẫu thuật có thể hưởng lợi từ tính dự đoán tương đối của ống dẫn lưu (vì nó cần ít thao tác hơn so với phẫu thuật cắt bè củng mạc với nhiều buổi phân giải). Mặt khác, một bệnh nhân trẻ tuổi có động lực và hiểu rõ các rủi ro có thể chọn phẫu thuật cắt bè củng mạc để có áp lực thấp hơn và giảm gánh nặng thuốc. Bệnh nhân chỉ còn một mắt nhìn được nên được tư vấn cẩn thận: nếu thị lực phải được tối đa hóa, các bác sĩ phẫu thuật cân nhắc thủ thuật nào mang lại con đường an toàn nhất để đạt được mục tiêu áp lực của họ.
• Kinh nghiệm bác sĩ phẫu thuật: Cuối cùng, kỹ năng và mức độ thoải mái của bác sĩ phẫu thuật với mỗi thủ thuật là quan trọng. Một số bác sĩ phẫu thuật thoải mái hơn trong việc kiểm soát kết quả phẫu thuật cắt bè củng mạc; những người khác có chuyên môn đặc biệt về phẫu thuật cấy ghép.

Tóm lại, phẫu thuật cắt bè củng mạc có thể được chọn cho những bệnh nhân cần áp lực rất thấp và có nguy cơ sẹo thấp, trong khi ống dẫn lưu (Ahmed hoặc Baerveldt) thường được ưu tiên ở những mắt đã từng phẫu thuật trước đó, tăng nhãn áp thứ phát hoặc khi chăm sóc hậu phẫu có thể kém nhất quán hơn. Hai thủ thuật có tỷ lệ thành công lâu dài tương đương khi được sử dụng trong các tình huống tối ưu (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Kết luận

Các nghiên cứu hiện đại cho thấy cả phẫu thuật cắt bè củng mạc và đặt ống dẫn lưu đều có thể kiểm soát bệnh tăng nhãn áp hiệu quả về lâu dài, nhưng với những đánh đổi khác nhau. Ống dẫn lưu có xu hướng duy trì thành công với ít thất bại hơn ở những mắt phức tạp (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), và có nguy cơ thoát dịch quá mức (giảm nhãn áp) tối thiểu. Phẫu thuật cắt bè củng mạc thường đạt được áp lực thấp hơn với ít thuốc hơn (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) nhưng mang nguy cơ cao hơn về rò bọng lọc và nhiễm trùng theo thời gian (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Các thử nghiệm lớn (như nghiên cứu TVT và Ahmed-Baerveldt) và các đánh giá nhất quán nhấn mạnh rằng không có phẫu thuật nào rõ ràng vượt trội về mọi mặt – lựa chọn phụ thuộc vào các yếu tố bệnh nhân và kỹ thuật phẫu thuật. Quan trọng là, lập kế hoạch phẫu thuật cẩn thận (liều lượng thuốc chống xơ hóa thích hợp, khâu chặt, v.v.) và chăm sóc hậu phẫu cảnh giác (quản lý chỉ khâu, lỗ rò hoặc sẹo sớm) có thể giảm biến chứng cho cả hai thủ thuật. Bệnh nhân nên thảo luận với bác sĩ phẫu thuật của mình về các rủi ro và lợi ích cá nhân dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh tăng nhãn áp, các phẫu thuật trước đó và các yếu tố sức khỏe mắt khác. Cùng nhau, họ có thể quyết định liệu phẫu thuật cắt bè củng mạc hay đặt ống dẫn lưu (hoặc thậm chí là phương pháp kết hợp hoặc mới hơn) là tốt nhất để giảm áp lực mắt một cách an toàn trong những năm tới (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).