Kinh tế học về việc theo dõi tại nhà tần suất cao so với đo thị trường tại phòng khám

Kinh tế học về việc theo dõi tại nhà tần suất cao so với đo thị trường tại phòng khám

Bệnh tăng nhãn áp là một tình trạng mắt mãn tính dần dần làm thu hẹp tầm nhìn bên (ngoại vi). Bệnh này đòi hỏi phải kiểm tra thị trường (đo thị trường) liên tục để theo dõi sự tiến triển của bệnh và ngăn ngừa mất thị lực. Theo truyền thống, các xét nghiệm này được thực hiện tại phòng khám khoảng 6–12 tháng một lần (www.sciencedirect.com). Tuy nhiên, các công nghệ đo thị trường tại nhà mới (ứng dụng trên máy tính bảng hoặc tai nghe) cho phép bệnh nhân kiểm tra thường xuyên hơn tại nhà (journals.lww.com) (www.sciencedirect.com). Việc kiểm tra tại nhà có thể tiện lợi hơn nhiều – tiết kiệm thời gian đi lại và chờ đợi – và có thể phát hiện những thay đổi sớm hơn. Ví dụ, trong một mô hình chăm sóc từ xa cho bệnh tăng nhãn áp, bệnh nhân đã tiết kiệm trung bình 61 giờ di chuyển so với các cuộc khám trực tiếp (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tuy nhiên, các xét nghiệm tại nhà cũng có chi phí (thiết bị và xem xét dữ liệu) và những bất ổn về hiệu suất. Các đánh giá ban đầu chỉ ra rằng mặc dù nhiều máy đo thị trường tại nhà và di động rất hứa hẹn, nhưng độ chính xác và giá trị thực tế của chúng vẫn cần được xác thực (journals.lww.com).

Đo thị trường tại phòng khám so với tại nhà

Đo thị trường tại phòng khám rất đáng tin cậy nhưng yêu cầu thiết bị chuyên dụng (như máy Humphrey Field Analyzer) và nhân viên được đào tạo. Việc này có thể tốn kém và gây gánh nặng – bệnh nhân phải xin nghỉ làm và có thể di chuyển xa để làm xét nghiệm. Ngược lại, theo dõi tại nhà mang lại sự thoải mái và linh hoạt. Bệnh nhân có thể tự kiểm tra trên máy tính bảng cá nhân tại nhà, thường với các ứng dụng đơn giản hướng dẫn quy trình (www.sciencedirect.com). Người dùng và bác sĩ nhãn khoa đều lạc quan: một nghiên cứu ở Anh cho thấy bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng đều thận trọng tích cực về việc kiểm tra bệnh tăng nhãn áp tại nhà, với lý do tiện lợi tiềm năng và tiết kiệm chi phí (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Trong nghiên cứu đó, hầu hết bệnh nhân đã có thể sử dụng thiết bị tại nhà thường xuyên – 95% hoàn thành các cuộc hẹn tái khám và 55% duy trì tuân thủ khoảng 80% trở lên trong 3 tháng (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Tuy nhiên, các xét nghiệm tại nhà có thể ít được kiểm soát hơn. Ví dụ, một thử nghiệm với máy đo thị trường iPad cho thấy khoảng 44% các xét nghiệm không giám sát bị đánh dấu là không đáng tin cậy (thường do mất tập trung hoặc mệt mỏi), so với chỉ 18% tại phòng khám (www.sciencedirect.com). Tuy nhiên, các xét nghiệm tại nhà được thiết kế tốt đã cho thấy kết quả rất phù hợp với các xét nghiệm tại phòng khám khi được thực hiện đúng cách. Thực tế, kiểm tra tại nhà có tỷ lệ lỗi dương tính giả tương tự như xét nghiệm tại phòng khám (khoảng 14% trong cả hai trường hợp) (www.sciencedirect.com). Điều cốt lõi là đo thị trường tại nhà có thể giúp bệnh nhân không cần đến một số cuộc hẹn tại phòng khám (và tiết kiệm chi phí đi lại và thời gian chờ đợi) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), nhưng nó cũng phụ thuộc vào kỹ năng công nghệ và sự siêng năng của bệnh nhân.

Xây dựng mô hình kinh tế: Chi phí và kết quả

Để so sánh việc theo dõi tại nhà với xét nghiệm tại phòng khám, các nhà nghiên cứu sử dụng mô hình phân tích quyết định (thường là mô hình Markov) mô phỏng sức khỏe bệnh nhân trong nhiều năm (openaccess.city.ac.uk) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Các mô hình này gán bệnh nhân vào các trạng thái thị lực (không mất thị lực, mất thị lực vừa, mất thị lực nghiêm trọng) và mô phỏng các chuyển đổi giữa chúng hàng năm. Chúng tổng hợp tất cả chi phí (thiết bị, nhân viên, thăm khám phòng khám, điều trị) và tất cả kết quả sức khỏe (được đo bằng năm sống điều chỉnh theo chất lượng hay QALYs – kết hợp giữa thời gian sống và chất lượng cuộc sống).

Một QALY bằng 1 tương đương với một năm có thị lực hoàn hảo. Ví dụ, nếu theo dõi tại nhà giúp bảo tồn thị lực và tăng thêm 0.1 QALY cho mỗi bệnh nhân (khoảng 1.2 tháng thị lực chất lượng cao hơn), và chi phí thêm 1.000 đô la cho mỗi bệnh nhân, thì chi phí mỗi QALY là 10.000 đô la. Các can thiệp dưới ngưỡng hiệu quả chi phí của một quốc gia (thường là 50.000 đô la/QALY ở Mỹ hoặc khoảng 20–30 nghìn bảng Anh ở Vương quốc Anh) thường được coi là có giá trị tốt (jamanetwork.com) (jamanetwork.com).

Các yếu tố chính trong mô hình

Một số yếu tố thực tế có tác động lớn đến hiệu quả chi phí của xét nghiệm tại nhà:

• Tần suất và phát hiện sớm: Lợi ích chính từ các xét nghiệm tại nhà là phát hiện mất thị lực sớm hơn. Trong một mô phỏng, các xét nghiệm tại nhà hàng tuần (với tỷ lệ tuân thủ trung bình khoảng 63%) đã phát hiện sự tiến triển của bệnh trung bình khoảng 11 tháng, so với 2.5 năm theo các kiểm tra định kỳ 6 tháng (www.sciencedirect.com). Việc phát hiện sớm này có nghĩa là điều trị nhanh hơn, có thể làm chậm mất thị lực và tăng thêm QALYs. Các mô hình cho thấy việc tăng tần suất xét nghiệm (như ba xét nghiệm tại phòng khám mỗi năm thay vì một) có thể có hiệu quả chi phí trong giai đoạn đầu của bệnh (openaccess.city.ac.uk), nhưng không đáng giá trong các trường hợp rất nặng. Một nghiên cứu ở Anh cho thấy việc theo dõi chuyên sâu ở bệnh nhân tăng nhãn áp đã nặng tiêu tốn hơn 60.000 bảng Anh/QALY (vượt ngưỡng NHS thông thường) (openaccess.city.ac.uk), trong khi ở các trường hợp trẻ hơn hoặc vừa phải, chi phí khoảng 21.000 bảng Anh/QALY (dưới ngưỡng) (openaccess.city.ac.uk).

• Sự tuân thủ của bệnh nhân: Lợi ích chỉ thành hiện thực nếu bệnh nhân thực sự thực hiện các xét nghiệm. Dữ liệu thử nghiệm đáng khích lệ nhưng không hoàn hảo. Một nghiên cứu lớn đã cung cấp cho bệnh nhân tăng nhãn áp một máy tính bảng mượn và yêu cầu xét nghiệm hàng tuần: 88% đã thực hiện ít nhất một xét nghiệm tại nhà và 69% hoàn thành tất cả sáu xét nghiệm hàng tuần (www.sciencedirect.com). Tuy nhiên, về lâu dài, sự tuân thủ có thể giảm. Trong nghiên cứu khả thi ở Anh đó, chỉ 55% bệnh nhân duy trì ≥80% các xét nghiệm hàng tuần (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Trong mô hình hóa, sự tuân thủ thấp hơn có nghĩa là ít phát hiện sớm hơn và giảm lợi ích. (Ví dụ, nếu bệnh nhân thực hiện xét nghiệm chỉ bằng một nửa so với dự kiến, bạn sẽ cần tăng gấp đôi thời gian theo dõi để phát hiện cùng số sự kiện.)

• Độ chính xác và báo động giả: Không có xét nghiệm nào hoàn hảo. Một số xét nghiệm tại nhà có thể đưa ra báo động giả (cảnh báo thay đổi thị lực khi thực tế không có). Trong một thử nghiệm, khoảng 14% các kiểm tra tại nhà cho kết quả dương tính giả (www.sciencedirect.com). Trong thực tế, điều này có thể dẫn đến các cuộc hẹn phòng khám bổ sung. Ví dụ, một mô hình theo dõi từ xa liên quan cho thoái hóa điểm vàng đã giả định khoảng 0.24 lượt thăm khám văn phòng do báo động giả cho mỗi bệnh nhân mỗi năm (khoảng một lượt thăm khám thêm mỗi 4 năm) (jamanetwork.com). Mỗi báo động giả tạo ra chi phí không cần thiết và sự lo lắng cho bệnh nhân, và các mô hình phải bao gồm chi phí phát sinh đó. Ngược lại, âm tính giả (tiến triển bị bỏ sót) sẽ làm cho việc theo dõi tại nhà kém hiệu quả hơn nhưng khó định lượng hơn.

• Chi phí thiết bị và chương trình: Việc triển khai theo dõi tại nhà có chi phí ban đầu và chi phí vận hành. Các thiết bị và phần mềm có thể cần được mua hoặc thuê. Ví dụ, một máy đo nhãn áp tại nhà (để đo áp lực mắt, không phải thị trường) có thể có giá 1.200–2.300 đô la mỗi đơn vị (pv-gp-staging.hbrsd.com). Một bộ thiết bị đo thị trường tại nhà (máy tính bảng cộng với ứng dụng) có thể tốn vài nghìn đô la mỗi bệnh nhân, tùy thuộc vào việc nó được tái sử dụng hay thuê. Ngoài ra còn có chi phí đào tạo và quản lý dữ liệu. Trong một phân tích kinh tế về theo dõi điểm vàng, tổng chi phí chương trình được ước tính là 2.645 đô la cho mỗi bệnh nhân (jamanetwork.com). Nếu giá thiết bị tăng quá nhiều, nó có thể phá vỡ hiệu quả chi phí. (Nghiên cứu AMD đó cho thấy việc tăng chi phí theo dõi lên 50% sẽ đẩy tỷ lệ hiệu quả chi phí lên trên 50.000 đô la/QALY (jamanetwork.com).)

• Quan điểm về chăm sóc sức khỏe: Chi phí nhìn khác nhau đối với một nhà bảo hiểm chính phủ so với toàn xã hội. Một quan điểm của bên chi trả (như Medicare hoặc một chương trình bảo hiểm) chỉ tính các hóa đơn y tế. Một quan điểm xã hội bổ sung chi phí đi lại tự túc của bệnh nhân, thời gian làm việc bị mất và chi phí khuyết tật dài hạn. Trong ví dụ theo dõi AMD, xét nghiệm tại nhà phát sinh khoảng 907 đô la chi phí ròng cho xã hội mỗi bệnh nhân (gần như trung lập về chi phí) nhưng đã tăng chi tiêu của Medicare lên 1.312 đô la cho mỗi bệnh nhân trong 10 năm (jamanetwork.com). Nói cách khác, xã hội tiết kiệm được chi phí đi lại và mất thị lực, nhưng hệ thống y tế phải trả nhiều hơn để cung cấp dịch vụ mới. Các mô hình thường báo cáo cả hai quan điểm – các nhà hoạch định chính sách có thể quan tâm nhiều hơn đến ngân sách của bên chi trả.

• Nhóm bệnh nhân có nguy cơ: Không phải tất cả bệnh nhân đều hưởng lợi như nhau. Việc theo dõi hiệu quả chi phí nhất đối với những người có khả năng tiến triển nhanh. Trong phân tích AMD, xét nghiệm tại nhà đáng giá đối với những người có nguy cơ cao mắc bệnh nặng (CNV hiện có) nhưng không phải đối với bệnh nhân nguy cơ thấp (jamanetwork.com). Đối với bệnh tăng nhãn áp, các mô hình cũng gợi ý tập trung vào bệnh tăng nhãn áp giai đoạn sớm hoặc trung bình (đặc biệt là bệnh nhân trẻ tuổi), nơi việc phát hiện thay đổi sẽ thay đổi quản lý. Đối với các trường hợp rất ổn định hoặc rất nặng, việc xét nghiệm bổ sung làm tăng chi phí nhưng ít lợi ích bổ sung (openaccess.city.ac.uk).

Kết quả mô hình từ các nghiên cứu tương tự

Bởi vì các nghiên cứu chính thức về đo thị trường tại nhà mới đang nổi lên, chúng ta hãy xem xét các phân tích liên quan để hiểu rõ hơn. Trong sàng lọc bệnh tăng nhãn áp (teleglaucoma) cho bệnh nhân nông thôn có nguy cơ, một mô hình Canada cho thấy sàng lọc từ xa chỉ tốn 872 đô la cho mỗi bệnh nhân được sàng lọc – ít hơn 80% so với các cuộc khám trực tiếp (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nó cũng cải thiện nhẹ kết quả (tăng 0.12 QALY), làm cho sàng lọc từ xa tiết kiệm chi phí: tỷ lệ hiệu quả chi phí gia tăng là khoảng –27.460 đô la/QALY (âm có nghĩa là chi phí thấp hơn và kết quả tốt hơn) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Điều này cho thấy xét nghiệm từ xa có thể cắt giảm chi phí bằng cách giảm đi lại và các cuộc hẹn phòng khám không cần thiết.

Trong thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuổi tác, một mô phỏng của Mỹ về việc bổ sung xét nghiệm thị lực tại nhà cho thấy chi phí là 35.663 đô la cho mỗi QALY đối với bệnh nhân có nguy cơ cao (jamanetwork.com), nằm dưới ngưỡng tiêu chuẩn 50.000 đô la/QALY. Từ quan điểm xã hội, chương trình chỉ tốn 907 đô la cho mỗi bệnh nhân trong khi tiết kiệm được chi phí mất thị lực (jamanetwork.com). Các mô hình này nhấn mạnh sự tương đồng: theo dõi thường xuyên hơn có thể hiệu quả chi phí nếu nhắm vào những người có nguy cơ mất thị lực.

Riêng đối với bệnh tăng nhãn áp, một mô hình ở Anh đã xem xét việc chỉ thực hiện ba xét nghiệm thị trường mỗi năm trong giai đoạn đầu của bệnh tăng nhãn áp (so với một lần mỗi năm). Nó cho thấy ICER khoảng 21.400 bảng Anh/QALY (openaccess.city.ac.uk) (hiệu quả chi phí theo tiêu chuẩn của Anh). Bao gồm cả việc tiết kiệm chi phí từ việc tránh mất thị lực nghiêm trọng đã làm cho nó thậm chí còn tốt hơn (khoảng 11.400 bảng Anh/QALY) (openaccess.city.ac.uk). Những kết quả này ngụ ý rằng nếu xét nghiệm tại nhà có thể an toàn tăng tần suất xét nghiệm, nó có thể tăng chất lượng cuộc sống với chi phí chấp nhận được.

Quan điểm của bên chi trả so với xã hội

Khi so sánh chi phí, điều quan trọng là bạn đang ở vị trí của ai. Một bệnh nhân hoặc xã hội được lợi từ mỗi chuyến đi không phải thực hiện và mỗi giờ thị lực được bảo tồn, trong khi một bên chi trả chăm sóc sức khỏe chỉ tổng hợp các hóa đơn của riêng mình. Ví dụ, phân tích AMD ở trên kết luận: “Bảo hiểm dược phẩm cho việc theo dõi tại nhà dự kiến sẽ làm tăng thanh toán liên bang ròng lên 1.312 đô la cho mỗi bệnh nhân trong 10 năm” (jamanetwork.com), mặc dù tổng chi tiêu trọn đời của xã hội hầu như không thay đổi (907 đô la ròng). Xét về bệnh tăng nhãn áp, các công ty bảo hiểm có thể thấy các khoản phí thiết bị hoặc theo dõi mới, trong khi bệnh nhân sẽ tiết kiệm được chi phí đi lại, đậu xe và thời gian.

Các quốc gia khác nhau cũng sử dụng các ngưỡng hiệu quả chi phí khác nhau. Ở Mỹ, một quy tắc chung là khoảng 50.000–100.000 đô la cho mỗi QALY. Ở Vương quốc Anh, hướng dẫn của NICE thường sử dụng khoảng 20.000–30.000 bảng Anh cho mỗi QALY. (Một phân tích của Anh lưu ý rằng kết quả 21.000 bảng Anh/QALY là vững chắc dưới ngưỡng NHS (openaccess.city.ac.uk).) Ở các nước thu nhập thấp và trung bình, ngân sách eo hẹp hơn, vì vậy ngay cả các chiến lược chi phí thấp hơn cũng có thể không đủ khả năng chi trả. Các mô hình phải được điều chỉnh: ví dụ, thuê thiết bị có thể khả thi ở các quốc gia giàu có nhưng không ở nơi các phòng khám khan hiếm hoặc bệnh nhân phải tự trả tiền túi.

Các “Ngưỡng” hiệu quả chi phí

Trong điều kiện nào thì đo thị trường tại nhà “mang lại lợi ích”? Các ngưỡng chính bao gồm:

• Chi phí thiết bị/Chương trình: Nếu chi phí xét nghiệm tại nhà cho mỗi bệnh nhân ở mức vừa phải (ví dụ vài nghìn đô la), nó có thể nằm dưới các mức giới hạn sẵn lòng chi trả thông thường. Trong một mô hình, chi tiêu khoảng 2.645 đô la cho mỗi bệnh nhân vẫn giữ ICER dưới 50 nghìn đô la/QALY (jamanetwork.com). Nhưng nếu chi phí tăng 50% so với mức đó, ICER đã vượt quá 50 nghìn đô la/QALY (jamanetwork.com). Vì vậy, các chương trình có lẽ cần định giá hiệu quả (ví dụ: thiết bị dùng chung hoặc thuê) để duy trì hiệu quả chi phí.

• Tỷ lệ tuân thủ: Càng nhiều bệnh nhân thực sự sử dụng xét nghiệm tại nhà, sự tiến triển của bệnh càng được phát hiện nhanh hơn. Nếu tỷ lệ tuân thủ cao (ví dụ: hầu hết bệnh nhân thực hiện xét nghiệm hàng tuần), lợi ích sẽ lớn. Nếu tỷ lệ tuân thủ giảm xuống dưới, chẳng hạn, 60–70%, các mô hình dự đoán lợi ích sẽ giảm mạnh. Một quy tắc hữu ích từ mô phỏng: khoảng 60–70% tuân thủ là đủ để xét nghiệm tại nhà phát hiện sự thay đổi trong khoảng 1 năm so với khoảng 2.5 năm với chăm sóc tiêu chuẩn (www.sciencedirect.com). Không có một “ngưỡng cắt” duy nhất, nhưng rõ ràng, sự tuân thủ gần như bằng không sẽ làm mất đi bất kỳ hiệu quả chi phí nào.

• Khả năng chấp nhận báo động giả: Quá nhiều báo động giả làm giảm giá trị. Nếu các xét nghiệm tại nhà gây ra quá nhiều lượt khám phòng khám sai, chi phí sẽ tăng lên. Để tham khảo, một phân tích đã xử lý khoảng 0.24 lượt thăm khám do báo động giả cho mỗi bệnh nhân-năm (theo dõi AMD). Nếu các xét nghiệm tại nhà cho bệnh tăng nhãn áp có, chẳng hạn, một báo động giả mỗi năm trung bình, chi phí theo dõi bổ sung có thể đẩy ICER lên cao hơn nhiều. Tỷ lệ chấp nhận được phụ thuộc vào cấu trúc chi phí địa phương, nhưng thấp hơn thì tốt hơn.

• Nhóm bệnh nhân có nguy cơ: Mọi người đều đồng ý: theo dõi tại nhà hiệu quả chi phí nhất đối với bệnh nhân có nguy cơ cao. Ví dụ, nếu một bệnh nhân bị tăng nhãn áp tiến triển nhanh (trẻ tuổi hơn, áp lực cao, hoặc mất thị trường sớm), việc theo dõi bổ sung có lẽ đáng giá. Ngược lại, nếu bệnh tăng nhãn áp của bệnh nhân ổn định trong nhiều năm, các xét nghiệm tại nhà có thể tốn kém hơn bất kỳ thị lực bổ sung nào được cứu vãn.

• Bối cảnh chăm sóc sức khỏe: Trong những môi trường mà việc thăm khám phòng khám rất đắt hoặc khó tiếp cận (ví dụ: khu vực nông thôn, hoặc hệ thống quá tải), theo dõi từ xa mang lại khoản tiết kiệm lớn hơn, dịch chuyển ngưỡng một cách thuận lợi. Trong một hệ thống y tế công cộng với ngân sách cố định, họ có thể chấp nhận một ICER cao hơn nếu nó giải phóng các cuộc hẹn tại phòng khám. Trong một hệ thống bảo hiểm tư nhân, bên chi trả có thể từ chối các chi phí mới trừ khi bệnh nhân cùng chi trả.

Tóm lại, theo dõi thị trường tại nhà có xu hướng hiệu quả chi phí trong các kịch bản có mục tiêu: khi các thiết bị không quá đắt, bệnh nhân sử dụng chúng thường xuyên, tỷ lệ báo động giả hợp lý, và đặc biệt là khi bệnh nhân có nguy cơ mất thị lực đáng kể. Ngoài những kịch bản đó, việc duy trì các chuyến thăm phòng khám truyền thống có thể vẫn là lựa chọn kinh tế tốt nhất.

Kết luận

Việc giới thiệu xét nghiệm thị trường tại nhà tần suất cao cho bệnh tăng nhãn áp có tiềm năng bảo tồn thị lực và giảm gánh nặng cho bệnh nhân. Các mô hình kinh tế được điều chỉnh từ bệnh tăng nhãn áp và các bệnh mắt khác nhìn chung cho thấy rằng nếu được sử dụng đúng bệnh nhân, việc theo dõi tại nhà có thể đáng giá. Ví dụ, một phân tích (trong thoái hóa điểm vàng) đã tìm thấy chi phí bổ sung khoảng 35.600 đô la cho mỗi QALY – thấp hơn nhiều so với ngưỡng 50.000 đô la thông thường (jamanetwork.com). Một mô hình khác về việc khám mắt thường xuyên hơn cho thấy kết quả khả quan (khoảng 21.000 bảng Anh/QALY) đối với các trường hợp tăng nhãn áp giai đoạn sớm (openaccess.city.ac.uk). Những lợi ích này phụ thuộc vào việc phát hiện sớm (phát hiện thay đổi trong khoảng 1 năm thay vì 2–3 năm (www.sciencedirect.com)) và bù đắp các chi phí như thời gian đi lại (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Tuy nhiên, kinh tế phụ thuộc vào việc áp dụng và chi phí. Nếu nhiều bệnh nhân bỏ qua xét nghiệm tại nhà hoặc nếu thiết bị tốn hàng nghìn đô la cho mỗi người, các xét nghiệm bổ sung có thể không đáng giá. Trong những trường hợp đó, hóa đơn của công ty bảo hiểm sẽ chồng chất mà không mang lại nhiều lợi ích sức khỏe. Cuối cùng, các chương trình đo thị trường tại nhà có vẻ thuận lợi nhất khi tập trung vào bệnh nhân có nguy cơ tiến triển thực sự, khi độ tin cậy kỹ thuật cao và khi việc chia sẻ chi phí (hoặc mô hình cho thuê) giữ giá cả trong tầm kiểm soát. Trong những trường hợp như vậy, cả bệnh nhân và hệ thống chăm sóc sức khỏe đều có thể hưởng lợi: bệnh nhân tránh được các chuyến đi đến phòng khám, và xã hội có thêm nhiều năm thị lực khỏe mạnh cho mỗi đô la chi tiêu (jamanetwork.com) (openaccess.city.ac.uk).