Hướng đến nhãn áp rất thấp: Đạt được áp lực dưới 10 mmHg một cách an toàn

Giới thiệu

Trong bệnh glôcôm tiến triển, các bác sĩ thường đặt nhãn áp mục tiêu rất thấp (thường là 10 mmHg hoặc thấp hơn) để bảo vệ thị lực còn lại (www.eugs.org) (journals.lww.com). Nhãn áp “một chữ số” có nghĩa là áp lực mắt dưới 10 mmHg (áp lực bình thường là 12–22 mmHg). Đạt được nhãn áp thấp như vậy có thể làm chậm hoặc ngừng tổn thương do glôcôm, nhưng đòi hỏi phải phẫu thuật mạnh mẽ. Bài viết này giải thích các phương pháp phẫu thuật chính—cắt bè với thuốc chống chuyển hóa, đặt ống dẫn lưu với hạn chế dòng chảy, và phá hủy thể mi—cùng với cách các bác sĩ cân bằng lợi ích với các rủi ro như hạ nhãn áp (nhãn áp quá thấp) và các vấn đề về thị lực. Chúng ta cũng sẽ tìm hiểu các yếu tố dự đoán sự thành công hay thất bại của một ca phẫu thuật, cách các bác sĩ phẫu thuật điều chỉnh nhãn áp sau phẫu thuật, và cách phát hiện và điều trị sớm các biến chứng.

Các chiến lược phẫu thuật để đạt được nhãn áp thấp

Cắt bè với thuốc chống chuyển hóa được điều chỉnh

Cắt bè củng mạc (phẫu thuật lọc) tạo ra một đường thoát nước mới cho thủy dịch (chất lỏng trong mắt) thoát ra khỏi mắt dưới mi mắt. Các bác sĩ phẫu thuật loại bỏ một mảnh nhỏ mô dẫn lưu bên trong mắt (mạng bè) và tạo một lỗ nhỏ vào phần trắng của mắt. Một vạt mô được khâu lỏng lẻo trên lỗ mở này để thủy dịch có thể thoát ra dần dần. Khi thủy dịch thoát ra, nó tạo thành một bong bóng hoặc “bóng lọc” dưới kết mạc (mô trong suốt che phủ mắt).

Để giữ cho kênh dẫn lưu mới này mở lâu dài, các bác sĩ phẫu thuật thường sử dụng thuốc chống chuyển hóa (thuốc chống sẹo) như mitomycin C (MMC) hoặc 5-fluorouracil (5-FU) tại thời điểm phẫu thuật. Các loại thuốc này làm chậm quá trình lành vết thương để mô sẹo không làm bít vạt. Bằng cách lựa chọn cẩn thận liều lượng và thời gian sử dụng MMC, các bác sĩ có thể điều chỉnh lượng dẫn lưu xảy ra. Điều trị MMC mạnh hơn hoặc kéo dài hơn thường làm tăng khả năng đạt được nhãn áp rất thấp, nhưng cũng làm tăng nguy cơ dẫn lưu quá mức. Ví dụ, sử dụng MMC nồng độ cao (0,4 mg/ml trong 4 phút) đã dẫn đến hạ nhãn áp (áp lực thấp nguy hiểm) trong khoảng 13% các trường hợp (www.reviewofophthalmology.com), trong khi liều thấp hơn (0,2 mg/ml) trong một bối cảnh tương tự đã giảm nguy cơ đó xuống còn 3–5% (www.reviewofophthalmology.com). Các kỹ thuật hiện đại (như tiêm MMC dưới kết mạc thay vì đặt miếng bọt biển) có thể đạt được nhãn áp thấp mà không làm tăng quá mức tỷ lệ hạ nhãn áp (www.reviewofophthalmology.com).

Các điểm chính về cắt bè củng mạc:

Nó thường có thể đạt được áp lực một chữ số từ trung bình đến thấp, đặc biệt là trong tay của các bác sĩ có kinh nghiệm (www.eugs.org) (journals.lww.com).
Các bác sĩ phẫu thuật sử dụng thuốc chống chuyển hóa (thường là MMC) để ngăn ngừa sẹo. Điều chỉnh nồng độ và thời gian áp dụng giúp tìm ra sự cân bằng giữa việc hạ áp lực và an toàn (www.reviewofophthalmology.com).
Phẫu thuật có thể bao gồm các mũi chỉ khâu có thể điều chỉnh hoặc tháo rời ở vạt củng mạc. Điều này có nghĩa là các mũi chỉ (khâu) có thể được nới lỏng hoặc tháo ra sau phẫu thuật để tăng dẫn lưu nếu nhãn áp vẫn cao, hoặc chúng có thể được cắt một phần bằng laser (phân giải chỉ khâu) nếu áp lực quá thấp (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Đặt ống dẫn lưu với hạn chế dòng chảy

Thiết bị dẫn lưu glôcôm (ống dẫn lưu) là những bộ phận cấy ghép nhỏ bao gồm một ống dẫn lưu và một tấm. Ống được đặt vào tiền phòng của mắt, và tấm nằm dưới kết mạc ở bên ngoài. Thủy dịch chảy qua ống vào một khoang chứa (tấm) nơi nó được hấp thụ bởi các mô xung quanh. Ống dẫn lưu thường được sử dụng khi các phẫu thuật trước đó đã thất bại hoặc trong các trường hợp glôcôm thứ phát nặng, nhưng chúng cũng có thể đạt được nhãn áp rất thấp nếu được quản lý cẩn thận.

Có hai loại ống dẫn lưu chính:

Ống dẫn lưu có van (ví dụ: van Ahmed) có một cơ chế tích hợp tự động chặn một phần dòng chảy khi áp lực thấp. Điều này có nghĩa là chúng tự động giới hạn mức độ giảm áp lực. Van Ahmed thường kiểm soát áp lực ở mức khoảng giữa mười mấy mmHg. Chúng thường vẫn cần nhỏ thuốc glôcôm sau phẫu thuật. Do có van, hạ nhãn áp nghiêm trọng rất hiếm khi xảy ra (www.brightfocus.org), nhưng các mục tiêu áp lực cực thấp (dưới 10 mmHg) thường cần thêm thuốc hoặc thủ thuật bổ sung.
Ống dẫn lưu không van (ví dụ: Baerveldt, Molteno) không có van tích hợp, do đó theo mặc định chúng sẽ dẫn lưu quá nhiều thủy dịch lúc đầu. Để ngăn ngừa hạ nhãn áp sớm, các bác sĩ phẫu thuật tạm thời làm tắc các ống này. Phương pháp tiêu chuẩn là thắt (buộc) ống lại bằng chỉ tự tiêu (như Vicryl 6-0 hoặc 7-0) quanh bên ngoài ống. Một số cũng đặt một stent bên trong (một sợi nylon dày gọi là Supramid®) bên trong ống. Theo thời gian (vài tuần đến vài tháng), chỉ thắt sẽ tự tiêu hoặc stent sẽ được tháo ra, dần dần cho phép thủy dịch thoát ra. Cách tiếp cận theo từng giai đoạn này mang lại nhãn áp rất thấp một khi mắt đã hình thành một bao xung quanh tấm.

Các kỹ thuật hạn chế dòng chảy cho ống dẫn lưu:

Thắt bên ngoài: Thắt ống bằng chỉ tự tiêu (thường là Vicryl) ngăn dòng chảy trong 4–6 tuần đầu cho đến khi chỉ thắt mềm ra. Một số bác sĩ phẫu thuật để lại nhiều mũi chỉ nhỏ bên trong hoặc bên ngoài có thể được cắt bằng laser tại phòng khám để tăng dần dòng chảy sau này (eugs.org).
Stent bên trong: Một chỉ nylon hoặc prolene (3-0 “Supramid”) được đặt bên trong lòng ống. Điều này chặn phần lớn dòng chảy nhưng có thể được để nhô ra để có thể kéo ra hoặc cắt bằng laser khi cần thiết (eugs.org).
Tạo lỗ thông: Một số bác sĩ phẫu thuật tạo các khe nhỏ (“Sherwood slits”) trong ống trước khi nó đi vào mắt. Những khe này cho phép một lượng nhỏ thủy dịch đi qua chỉ thắt ngay từ đầu.

Vì ống dẫn lưu không van cuối cùng cho phép dòng chảy cao hơn (khi đã mở hoàn toàn), chúng có thể đạt được nhãn áp thấp hơn so với ống có van, nhưng chúng yêu cầu theo dõi cẩn thận để điều chỉnh dòng chảy. Ví dụ, một kỹ thuật là thắt ống Baerveldt bằng chỉ nylon lỏng (10-0) chỉ gây tắc khoảng 10% trên chỉ thắt chính. Tại phòng khám, bác sĩ có thể dùng laser cắt từng sợi chỉ nylon một để “chia giai đoạn” giảm áp lực (eugs.org).

Các điểm chính về ống dẫn lưu:

Các thiết bị có van (Ahmed) hạn chế áp lực quá thấp nhưng dễ kiểm soát hơn; chúng thường tạo ra áp lực vừa phải (mười mấy mmHg) và thường cần thuốc glôcôm sau phẫu thuật (www.brightfocus.org).
Các thiết bị không van (Baerveldt/Molteno) có thể đạt được nhãn áp một chữ số rất thấp sau khi chỉ thắt tự tiêu, nhưng yêu cầu chặn tạm thời để giữ áp lực an toàn trong giai đoạn đầu (eugs.org) (eugs.org).
Việc điều chỉnh sau phẫu thuật (cắt chỉ, kéo stent) cho phép điều chỉnh nhãn áp một cách tinh tế mà không cần phẫu thuật lớn.

Phá hủy thể mi bổ trợ

Các thủ thuật phá hủy thể mi sử dụng năng lượng (laser hoặc siêu âm) để phá hủy một phần thể mi – mô sản xuất thủy dịch. Bằng cách giảm sản xuất thủy dịch, các phương pháp điều trị này giúp hạ nhãn áp. Phá hủy thể mi thường được sử dụng trong các trường hợp glôcôm tiến triển, kháng trị hoặc khi các phẫu thuật khác đã thất bại hoặc không thể thực hiện. Các phương pháp mới hơn (như quang đông thể mi vi xung) nhằm mục đích giảm tác dụng phụ bằng cách cung cấp các xung laser ngắn, lặp lại để làm nóng mô một cách nhẹ nhàng (www.nice.org.uk).

Các kỹ thuật phá hủy thể mi phổ biến bao gồm:

Laser diode xuyên củng mạc: Một đầu dò laser diode được áp dụng lên phần trắng của mắt (củng mạc) trên thể mi. Nó tạo ra các vết đốt xuyên qua củng mạc, làm co các tế bào sản xuất thủy dịch (www.hey.nhs.uk). Bệnh nhân thường được gây tê tại chỗ hoặc toàn thân để giảm khó chịu.
Quang đông thể mi vi xung: Cung cấp năng lượng laser diode tương tự trong các xung rất ngắn, cho phép mô nguội đi giữa các đợt bắn. Điều này có xu hướng gây ít viêm và đau hơn (www.nice.org.uk) (www.hey.nhs.uk).
Quang đông thể mi nội soi (ECP): Được thực hiện trong quá trình phẫu thuật đục thủy tinh thể hoặc các phẫu thuật mắt khác, một camera nhỏ và laser được đưa vào mắt qua một vết mổ nhỏ để trực tiếp nhắm vào các mỏm thể mi.

Phá hủy thể mi ít dự đoán được và nhìn chung ít mạnh mẽ hơn so với phẫu thuật lọc. Nó thường làm giảm nhãn áp trung bình 20–30% và thường không đủ để đạt được nhãn áp rất thấp bằng chính nó, nhưng nó có thể bổ sung cho các phương pháp điều trị khác. Đối với những mắt còn thị lực, các bác sĩ thường sử dụng các cài đặt bảo thủ hoặc vi xung để cân bằng hiệu quả và an toàn.

Các điểm chính về phá hủy thể mi:

Đây là một cách tiếp cận không xâm lấn giúp “khóa vòi nước” bằng cách giảm sản xuất thủy dịch (www.hey.nhs.uk) (www.nice.org.uk).
Phương pháp vi xung gây ít viêm và thường ít biến chứng hơn như đau hoặc tổn thương so với laser diode sóng liên tục truyền thống (www.nice.org.uk) (www.hey.nhs.uk).
Các tác dụng phụ thường gặp bao gồm viêm (viêm mống mắt) và khả năng mất thị lực nếu điều trị quá mức. Các biến chứng nghiêm trọng (bong võng mạc, mất thị lực, hoặc thậm chí teo nhãn cầu) rất hiếm với các phác đồ hiện đại, đặc biệt là vi xung. Tuy nhiên, phá hủy thể mi thường được dành cho những mắt mà thị lực đã bị hạn chế hoặc các phẫu thuật khác đã thất bại.

Cân bằng an toàn, rủi ro và theo dõi

Hạ nhãn áp xuống mức một chữ số có thể bảo vệ thị lực trong glôcôm tiến triển, nhưng nó cũng làm tăng khả năng xảy ra biến chứng. Mỗi thủ thuật đều có sự đánh đổi:

Cắt bè củng mạc: Có thể đạt được nhãn áp thấp mà không cần cấy ghép lâu dài, nhưng nó mang theo rủi ro lọc quá mức. Vết thương có thể bị rò rỉ, và bóng lọc có thể trở nên quá mỏng. Hạ nhãn áp (áp lực quá thấp) sau cắt bè củng mạc có thể gây ra bệnh lý hoàng điểm do hạ nhãn áp – nếp gấp võng mạc và biến dạng thị lực (www.reviewofophthalmology.com). Cũng có nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến bóng lọc (viêm bóng lọc hoặc viêm nội nhãn) suốt đời nếu vi khuẩn xâm nhập vào mắt qua bóng lọc. Mặt khác, cắt bè củng mạc thường đạt được áp lực thấp nhất trong tất cả các thủ thuật, đặc biệt là với MMC (www.eugs.org).
Ống dẫn lưu: Nói chung có một quá trình hậu phẫu sớm an toàn hơn liên quan đến hạ nhãn áp, đặc biệt là các thiết bị có van. Chúng cũng tránh được bóng lọc bên ngoài (do đó không có nhiễm trùng bóng lọc, mặc dù ống dẫn lưu có các rủi ro khác như chạm giác mạc hoặc tắc ống). Ống dẫn lưu không van, khi đã mở, vẫn có thể dẫn lưu quá mức, nhưng các kỹ thuật tắc theo giai đoạn giúp ngăn ngừa hạ nhãn áp thảm khốc sớm (eugs.org). Ống dẫn lưu có thể không đạt được áp lực thấp như cắt bè củng mạc, đặc biệt nếu có van, trừ khi bổ sung thuốc.
Phá hủy thể mi: Ít xâm lấn nhất về mặt phẫu thuật, nhưng cũng thường ít hạ nhãn áp hơn. Các biến chứng nghiêm trọng như mất thị lực là không phổ biến nếu sử dụng đúng cách, nhưng phản ứng không tối ưu là có thể; thường cần nhiều buổi laser. Phá hủy thể mi không gây ra rủi ro cụ thể về bóng lọc hoặc ống dẫn lưu, nhưng nó có thể gây viêm, đau hoặc hiếm khi thất bại phẫu thuật nếu sản xuất thủy dịch của mắt ngừng quá nhiều.

Cường độ theo dõi: Tất cả các phẫu thuật này đều đòi hỏi theo dõi chặt chẽ, nhưng lịch trình có thể khác nhau. Bệnh nhân cắt bè củng mạc thường có các lần khám thường xuyên trong vài tuần đầu để phát hiện bóng lọc bị rò rỉ hoặc hạ nhãn áp. Nhiều bác sĩ thường khám bệnh nhân cắt bè củng mạc hàng tuần ban đầu, đặc biệt nếu sử dụng lượng lớn MMC. Hạ nhãn áp sớm (2 tuần đầu) thường nhẹ và có thể tự khỏi, nhưng bất kỳ áp lực rất thấp kéo dài nào cũng cần can thiệp (www.reviewofophthalmology.com). Bệnh nhân đặt ống dẫn lưu cũng cần kiểm tra thường xuyên; đối với ống dẫn lưu không van, các lần khám có thể khớp với thời gian dự kiến chỉ thắt tự tiêu (~4–6 tuần). Bệnh nhân đặt ống dẫn lưu có van có thể được khám ít thường xuyên hơn ban đầu nhưng vẫn cần được theo dõi chặt chẽ nếu nhãn áp tăng đột biến. Bệnh nhân phá hủy thể mi thường được theo dõi để đánh giá phản ứng áp lực và viêm.

Nguy cơ thị lực: Biến chứng thị lực đáng sợ nhất của nhãn áp quá thấp là bệnh lý hoàng điểm do hạ nhãn áp: gấp nếp võng mạc làm mờ thị lực. Nếu không được điều trị, điều này có thể gây mất thị lực vĩnh viễn (www.reviewofophthalmology.com). Các rủi ro khác bao gồm bong hắc mạc (các lớp dịch dưới võng mạc) và tiền phòng nông (phần trước mắt bị xẹp vào trong, có nguy cơ chạm thủy tinh thể-giác mạc). Nhãn áp cao (nếu phẫu thuật lọc không đủ) cũng có thể gây tổn thương thị lực. Các bác sĩ phẫu thuật phải cân bằng mục tiêu “thấp nhất cần thiết” với những nguy hiểm này.

Nhìn chung, những yếu tố này có nghĩa là các bác sĩ phẫu thuật cá nhân hóa kế hoạch. Ví dụ, một bệnh nhân trẻ tuổi hoặc một bệnh nhân bị glôcôm viêm màng bồ đào/tân mạch có nhiều khả năng tạo sẹo nhiều hơn và có thể phù hợp hơn với ống dẫn lưu hơn là cắt bè củng mạc (để tránh thất bại do sẹo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Ngược lại, nếu một bệnh nhân đã có nhãn áp rất thấp và thị lực cận biên (ví dụ: glôcôm nhãn áp bình thường), các bác sĩ sẽ cố gắng hạ nhãn áp xuống mức thấp nhất, chấp nhận việc cần theo dõi chặt chẽ và có thể phải phẫu thuật nhiều lần.

Điều chỉnh và tinh chỉnh sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật, các bác sĩ thường tinh chỉnh việc dẫn lưu mới để đạt được áp lực mong muốn. Những can thiệp này không phải là phẫu thuật bổ sung mà là những điều chỉnh tại phòng khám:

Điều chỉnh chỉ khâu (cắt bè củng mạc): Nếu nhãn áp vẫn cao mặc dù đã phẫu thuật, một chỉ khâu có thể điều chỉnh có thể được nới lỏng hoặc một chỉ khâu có thể tháo rời có thể được cắt. Nhiều bác sĩ phẫu thuật buộc vạt củng mạc bằng các mũi chỉ có thể được điều chỉnh sau phẫu thuật. Ngoài ra, các mũi chỉ có thể được cắt bằng laser argon (phân giải chỉ khâu bằng laser) xuyên qua kết mạc. Điều này làm tăng lưu lượng thoát và hạ nhãn áp. Ngược lại, nếu nhãn áp quá thấp, các bác sĩ phẫu thuật có thể đảo ngược các biện pháp này (xem bên dưới) hoặc cuối cùng thắt chặt các mũi chỉ nếu cần dùng lại thuốc glôcôm. Một nghiên cứu so sánh chỉ khâu cố định với chỉ khâu có thể tháo rời cho thấy cả hai kỹ thuật đều đạt được áp lực tương tự theo thời gian, nhưng chỉ khâu có thể tháo rời mang lại sự linh hoạt hơn nếu cần điều chỉnh (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Châm kim và sửa lại bóng lọc (cắt bè củng mạc): Nếu bóng lọc bị sẹo hóa và nhãn áp tăng sau phẫu thuật, các bác sĩ có thể thực hiện châm kim bóng lọc. Sử dụng một kim nhỏ, bác sĩ phẫu thuật phá vỡ các kết dính dưới kết mạc để phục hồi dòng chảy. Điều này thường được kết hợp với tiêm 5-FU để giảm tái sẹo. Châm kim hiệu quả nhất ngay sau phẫu thuật ban đầu, trước khi sẹo lan rộng (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Đối với những mắt đã qua nhiều tháng hoặc nhiều năm, châm kim có tỷ lệ thành công thấp hơn. Tỷ lệ thành công của châm kim bóng lọc dao động rộng rãi, nhưng một loạt nghiên cứu lớn cho thấy khoảng 67% thành công sau 1 năm đối với nhãn áp dưới 16 mmHg (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
Điều chỉnh van/ống dẫn lưu: Các thiết bị có van thường không yêu cầu điều chỉnh sau phẫu thuật, vì van thực hiện hầu hết công việc. Tuy nhiên, các ống dẫn lưu không van có thể được điều chỉnh bằng cách xử lý các chỉ thắt hoặc stent. Ví dụ, chỉ thắt Vicryl quanh ống Baerveldt tự tiêu theo lịch trình, nhưng stent nylon bên trong có thể được tháo ra tại phòng khám nếu áp lực quá cao. Như đã lưu ý ở trên, các bác sĩ phẫu thuật có thể để lại một sợi chỉ nylon mỏng (10-0) quấn quanh ống. Tại phòng khám, người ta có thể chỉ cần nắm và cắt từng vòng một bằng laser hoặc dụng cụ vi phẫu, từ từ tăng dòng chảy (eugs.org). Nếu nhãn áp quá cao, việc giải phóng thêm tắc nghẽn có thể hạ nó xuống; nếu quá thấp nguy hiểm, cả hai mũi chỉ có thể được sử dụng để làm chậm dòng chảy.
Điều trị lại bằng phá hủy thể mi: Với quang đông thể mi, không có “điều chỉnh liều” nào ngoài cài đặt laser. Nếu nhãn áp vẫn cao sau một lần điều trị, các bác sĩ có thể lên kế hoạch điều trị lặp lại. Nếu áp lực quá thấp (hiếm khi), người ta chỉ có thể theo dõi và quản lý các biến chứng, vì không có cách đảo ngược việc giảm sản xuất thủy dịch.

Bệnh nhân nên biết rằng các lần khám sau phẫu thuật là rất quan trọng. Việc kiểm tra sớm (trong vòng vài ngày) giúp phát hiện rò rỉ hoặc tăng áp lực. Các lần khám có thể diễn ra hàng tuần trong tháng đầu tiên. Các điều chỉnh (chỉ khâu, châm kim) thường được thực hiện tại phòng khám, không phải phòng mổ, nhưng vẫn đòi hỏi kỹ năng của bác sĩ.

Các yếu tố dự đoán thành công và thất bại

Một số yếu tố làm cho phẫu thuật hạ nhãn áp rất thấp có nhiều hoặc ít khả năng thành công hơn:

Yếu tố bệnh nhân: Bệnh nhân trẻ tuổi có xu hướng lành vết thương nhanh hơn và tạo sẹo mạnh hơn, điều này có thể gây thất bại phẫu thuật (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Chủng tộc cũng quan trọng: các nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân gốc Phi hoặc Hispanic có nguy cơ thất bại cắt bè củng mạc cao hơn (do tạo sẹo nhiều hơn). Bệnh nhân bị glôcôm thứ phát do viêm màng bồ đào hoặc bệnh tân mạch cũng có xu hướng có kết quả kém hơn, vì viêm mạn tính thúc đẩy hình thành mô sẹo (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Tương tự, bất kỳ phẫu thuật mắt trước đó hoặc viêm kết mạc (do phẫu thuật glôcôm trước đó, chấn thương, v.v.) đều có thể dự đoán thất bại của một phẫu thuật lọc mới.
Tiền sử nhãn áp: Thật thú vị, nhãn áp tiền phẫu thấp hơn có thể dự đoán thất bại của ống dẫn lưu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). (Nếu áp lực đã thấp, biên độ giảm còn ít, và nó cho thấy một con mắt yếu.) Mặt khác, nhãn áp cơ bản rất cao có thể báo hiệu một bệnh tích cực hơn cần can thiệp mạnh hơn.
Loại cấy ghép: Nghiên cứu tổng hợp về ống dẫn lưu cho thấy van Ahmed có tỷ lệ thất bại cao hơn so với ống dẫn lưu Baerveldt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Nói cách khác, các ống không van có xu hướng duy trì kiểm soát tốt hơn (nhưng với việc cần châm kim các chỉ thắt đã nói ở trên). Đối với cắt bè củng mạc, việc sử dụng thuốc chống chuyển hóa mạnh hơn làm tăng khả năng thành công của việc hạ áp lực nhưng cũng làm tăng nguy cơ biến chứng (www.reviewofophthalmology.com). Các bác sĩ phẫu thuật phải chọn đúng liều lượng: ví dụ, áp dụng MMC trên một vùng rộng của kết mạc nhưng với thời gian ngắn hơn đôi khi có thể tạo ra bóng lọc khuếch tán với ít biến chứng hơn (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Can thiệp sau phẫu thuật: Việc điều chỉnh thời gian chính xác cũng dự đoán thành công. Các nghiên cứu cho thấy khi nhãn áp ngay lập tức giảm xuống mức thấp (hoặc thấp hơn) ngay sau phẫu thuật hoặc châm kim, kết quả tốt hơn (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Ngược lại, nếu bóng lọc bị xẹp, xơ hóa hoặc nhãn áp vẫn cao sau khi châm kim sớm, cơ hội thành công giảm đi.

Không có danh sách các yếu tố dự đoán nào là hoàn hảo. Mỗi bệnh nhân là duy nhất. Các bác sĩ sử dụng các yếu tố này để ước tính mức độ tích cực điều trị. Ví dụ, một bệnh nhân trẻ tuổi bị glôcôm viêm màng bồ đào nặng có thể được hướng đến việc đặt ống dẫn lưu sớm, trong khi một bệnh nhân lớn tuổi bị glôcôm góc mở tiến triển có thể được điều trị bằng cắt bè củng mạc mạnh.

Phát hiện sớm và quản lý hạ nhãn áp

Hạ nhãn áp có nghĩa là nhãn áp quá thấp để giữ cho hình dạng và chức năng của mắt bình thường. Trên lâm sàng, một mắt có áp lực dưới khoảng 6–8 mmHg được coi là hạ nhãn áp, nhưng tổn thương thường xảy ra dưới ~5 mmHg (glaucoma.org). Nguy hiểm sớm chính là bệnh lý hoàng điểm do hạ nhãn áp, trong đó võng mạc (đặc biệt là hoàng điểm) phát triển các nếp gấp và sưng tấy, làm tổn thương thị lực trung tâm. Bệnh lý hoàng điểm do hạ nhãn áp không được điều trị có thể gây mất thị lực vĩnh viễn (www.reviewofophthalmology.com).

Các bác sĩ phòng ngừa hạ nhãn áp thông qua việc kiểm tra thường xuyên và một kế hoạch hành động rõ ràng:

Theo dõi: Sau phẫu thuật, bạn nên được kiểm tra nhãn áp và khám mắt thường xuyên. Ngay cả khi thị lực có vẻ bình thường, áp lực thấp có thể xuất hiện âm thầm. Bác sĩ sẽ nhỏ thuốc giãn đồng tử và kiểm tra võng mạc để tìm nếp gấp hoặc bong võng mạc. Bệnh nhân nên báo cáo ngay lập tức bất kỳ tình trạng mờ mắt hoặc biến dạng thị lực mới nào.
Phát hiện nguyên nhân: Hạ nhãn áp khởi phát sớm (trong vòng 2 tuần) thường do rò rỉ vết mổ hoặc vạt quá lỏng (www.reviewofophthalmology.com). Các dấu hiệu bao gồm mắt rất mềm khi chạm vào, tiền phòng phẳng hoặc nông (tiền phòng có thể bị xẹp một phần), hoặc rò rỉ dịch trên bề mặt mắt. Các bác sĩ thường kiểm tra rò rỉ bằng thuốc nhuộm fluorescein. Hạ nhãn áp khởi phát muộn (sau vài tuần) có nhiều khả năng do bóng lọc mỏng hoặc các mũi chỉ vạt rất lỏng lẻo.
Quản lý ban đầu: Nếu phát hiện rò rỉ, các bước bảo thủ có thể hữu ích. Ví dụ, một kính áp tròng băng bó có thể bịt kín một vết rò nhỏ ở kết mạc (www.reviewofophthalmology.com). Nếu áp lực chỉ hơi thấp, các bác sĩ thậm chí có thể sử dụng thuốc nhỏ mắt làm giảm sản xuất thủy dịch (như timolol) để giảm bớt áp lực chất lỏng lên bóng lọc và để nó tự lành (www.reviewofophthalmology.com). Điều này nghe có vẻ phản trực giác, nhưng việc giảm dịch mắt trong thời gian ngắn có thể giúp vết rò có thời gian lành. Mắt cũng thường được băng bó với thuốc nhỏ kháng sinh để ngăn ngừa nhiễm trùng. Nếu vết rò vẫn tiếp diễn, có thể cần phẫu thuật sửa chữa (khâu kết mạc) hoặc dán keo.
Tái tạo lại mắt: Nếu tiền phòng rất nông, bác sĩ có thể tiêm chất nhớt hoặc bong bóng khí vào tiền phòng của mắt để “tăng áp lực” trở lại, hoặc thực hiện một thủ thuật chọc dò nhỏ để loại bỏ dịch phía sau mắt (tràn dịch hắc mạc). Thuốc nhỏ mắt liệt thể mi (như atropine) có thể được sử dụng để làm giãn thể mi và giúp phục hồi vị trí bình thường của nó, điều này có thể làm tăng sản xuất dịch và làm sâu tiền phòng.
Khắc phục tình trạng lọc quá mức: Nếu không phải do chảy máu hoặc rò rỉ mà mắt chỉ đơn giản là dẫn lưu quá mức qua một bóng lọc hoặc ống dẫn lưu thông suốt, các bước phẫu thuật có thể được thực hiện. Điều này bao gồm đặt chỉ khâu nén ép qua vạt củng mạc để thắt chặt nó, như một bác sĩ có thể làm bằng cách đi dưới kết mạc hoặc đôi khi xuyên qua nó (www.reviewofophthalmology.com). Các bác sĩ phẫu thuật thậm chí có thể tiêm máu của bệnh nhân vào bóng lọc để gây sẹo làm dày đáy bóng lọc (điều này có thể giúp ích nếu không ai muốn một ca phẫu thuật khác) (www.reviewofophthalmology.com). Nó có hiệu quả khoảng một nửa số lần.
Sửa đổi kết mạc: Đối với rò rỉ muộn (thường là ở bóng lọc thiếu máu), các bác sĩ thường cắt bỏ mô bóng lọc không lành mạnh và khâu kết mạc lành lặn vào vùng đó (www.reviewofophthalmology.com). Điều này làm tăng áp lực trở lại, vì vậy bệnh nhân phải được cảnh báo rằng bệnh glôcôm của họ có thể nặng hơn và cần điều trị lại sau những sửa chữa như vậy.
Khắc phục cụ thể cho ống dẫn lưu: Nếu ống dẫn lưu quá mức (hiếm khi nếu được thắt bằng phẫu thuật), người ta có thể làm tắc một phần ống bằng các mũi chỉ, hoặc nếu một ống dẫn lưu có van bị rò rỉ tại vị trí tấm của nó, hãy tháo van của nó ra. Các bước này không phổ biến.

Trong suốt quá trình, ưu tiên là đưa áp lực trở lại mức an toàn hơn. Trong nghiên cứu lớn đã đề cập ở trên, hạ nhãn áp muộn kéo dài hơn 6 tháng thường dẫn đến tổn thương võng mạc không thể hồi phục (www.reviewofophthalmology.com), do đó cần hành động khẩn cấp nếu áp lực thấp kéo dài.

Tóm tắt thân thiện với người dùng: Hãy nghĩ đến các biến chứng hạ nhãn áp giống như mắt bị xì hơi. Nó cần được “vá lại” nếu bị rò rỉ, hoặc “điều chỉnh ống thoát” nếu dẫn lưu quá mức. Các biện pháp khắc phục phổ biến bao gồm băng mắt hoặc kính áp tròng cho các vết rò nhỏ, thay đổi steroid/thuốc để khuyến khích tạo sẹo nhẹ nhàng, tháo một số mũi chỉ để tăng áp lực, hoặc thậm chí là một phẫu thuật nhỏ nhanh chóng để thắt chặt lại vạt. Bệnh nhân nên được khuyến khích: nếu bạn nhận thấy thay đổi thị lực hoặc đau sau phẫu thuật glôcôm, hãy gọi bác sĩ ngay lập tức. Điều trị sớm tình trạng áp lực quá thấp thường ngăn ngừa các vấn đề vĩnh viễn.

Kết luận

Một số bệnh nhân glôcôm cần nhãn áp một chữ số rất thấp để bảo vệ thị lực của họ (www.eugs.org) (journals.lww.com). Đạt được điều này một cách an toàn đòi hỏi các bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm, lựa chọn kỹ thuật cẩn thận và theo dõi chặt chẽ. Cắt bè củng mạc với mitomycin C thường là cách mạnh mẽ nhất để đạt được nhãn áp rất thấp (www.eugs.org), nhưng nó phải được cân bằng bằng các biện pháp (chỉ khâu, MMC giới hạn) để tránh giảm quá mức. Ống dẫn lưu (đặc biệt là loại không van được thắt tạm thời) đưa ra một lựa chọn khác, đánh đổi nhãn áp hơi cao hơn để có sự ổn định tốt hơn ở giai đoạn đầu (eugs.org). Phá hủy thể mi có thể bổ sung cho các phẫu thuật này hoặc đóng vai trò dự phòng, mặc dù hiếm khi nó tự mình đủ để đạt được mục tiêu nhãn áp một chữ số (www.hey.nhs.uk) (www.nice.org.uk).

Bệnh nhân và bác sĩ phải làm việc cùng nhau: hiểu các yếu tố rủi ro (tuổi trẻ, một số loại glôcôm) giúp đặt ra kỳ vọng (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Sau bất kỳ phẫu thuật hạ nhãn áp nào, bệnh nhân nên tham dự tất cả các lần khám theo lịch và báo cáo vấn đề nhanh chóng. Với việc theo dõi và can thiệp cẩn thận như điều chỉnh chỉ khâu hoặc châm kim, nhãn áp rất thấp thường có thể đạt được mà không gây tổn thương vĩnh viễn. Trên hết, mục tiêu là bảo tồn thị lực – và trong glôcôm giai đoạn cuối, nhãn áp một chữ số có thể là điều cần thiết, được quản lý an toàn và kiên nhẫn để giảm thiểu biến chứng.