Fistula Động Mạch Cảnh-Xoang Hang và Glaucoma: Tăng Huyết Áp Tĩnh Mạch Mắt

Fistula Động Mạch Cảnh-Xoang Hang và Áp Lực Mắt

Fistula động mạch cảnh-xoang hang (CCFs) là những kết nối bất thường giữa một động mạch và xoang hang tĩnh mạch ở nền sọ. Nói một cách đơn giản, máu đáng lẽ phải chảy qua động mạch lại được chuyển trực tiếp vào tĩnh mạch. Điều này làm tăng huyết áp bên trong hệ thống tĩnh mạch của mắt. Áp lực tăng thêm này dội ngược vào các tĩnh mạch quanh mắt, làm tăng áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc (áp lực trong các tĩnh mạch gần bề mặt nhãn cầu). Khi điều này xảy ra, dòng chảy dịch ra khỏi mắt bị chặn, và áp lực nội nhãn (IOP) tăng lên, có thể gây ra glaucoma thứ phát (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Các dấu hiệu sớm của CCF có thể bao gồm mắt đỏ, sưng, nhãn cầu lồi (proptosis), tiếng rít như tiếng gió thổi trong đầu (bruit), và thay đổi thị lực. Những phát hiện này là kết quả của tăng huyết áp tĩnh mạch – áp lực cao trong các tĩnh mạch của mắt. Do dòng máu chảy chậm, áp lực cao, các tĩnh mạch kết mạc vốn mỏng trở nên “động mạch hóa” (đỏ tươi và có hình dạng xoắn ốc). Bệnh nhân cũng có thể bị phù kết mạc (sưng màng kết mạc) và nhìn đôi nếu các dây thần kinh vận nhãn bị ảnh hưởng. Việc nhận biết các triệu chứng này giúp chẩn đoán hình ảnh và điều trị kịp thời, có thể nhanh chóng làm giảm áp lực mắt và bảo vệ thị lực (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

CCF Làm Tăng Áp Lực Mắt Như Thế Nào

Có hai loại fistula động mạch cảnh-xoang hang chính, và cả hai đều gây tăng huyết áp tĩnh mạch ổ mắt. CCF trực tiếp (loại Barrow A) xảy ra khi động mạch cảnh trong chính bị rách trực tiếp vào xoang hang. Điều này thường xảy ra do chấn thương (chấn thương đầu hoặc gãy xương sọ), hoặc hiếm khi do vỡ phình mạch. Vì vết rách lớn, các fistula này có lưu lượng cao. Một lượng lớn máu động mạch đổ dồn vào xoang hang tĩnh mạch và sau đó chảy ngược (chảy ngược chiều) vào các tĩnh mạch của mắt. CCF gián tiếp hoặc màng cứng (loại B, C, D) liên quan đến các nhánh màng não nhỏ của động mạch cảnh trong hoặc động mạch cảnh ngoài nuôi dưỡng xoang. Những kết nối này nhỏ hơn và có lưu lượng thấp, thường phát triển tự phát ở người lớn tuổi. Mặc dù CCF màng cứng có lưu lượng thấp hơn, chúng vẫn làm tăng áp lực xoang theo thời gian (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Trong cả hai trường hợp, điểm mấu chốt là máu động mạch với áp lực cao đi vào xoang hang, đẩy lùi dòng chảy tĩnh mạch bình thường. Điều này tạo ra ứ trệ tĩnh mạch và áp lực ngược. Tĩnh mạch mắt trên (và đôi khi tĩnh mạch mắt dưới) mang máu từ mắt đến xoang hang. Khi áp lực xoang hang tăng lên trên áp lực trong các tĩnh mạch đó, dòng chảy đảo ngược hoặc bị đình trệ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Các tĩnh mạch này trở nên ứ máu, và sự cân bằng chất lỏng bình thường trong mắt bị xáo trộn. Mắt liên tục sản xuất dịch lỏng (thủy dịch), và bình thường dịch này thoát ra ngoài qua các tĩnh mạch. Nếu các tĩnh mạch bị tắc nghẽn do áp lực cao, dịch không thể thoát ra, và áp lực mắt tăng lên để phù hợp với áp lực tĩnh mạch (link.springer.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc bình thường chỉ khoảng 8–10 mmHg (link.springer.com). Trong trường hợp CCF, áp lực đó có thể tăng vọt cao hơn nhiều. Một khi áp lực thượng củng mạc đạt đến mức IOP, bất kỳ sự tăng thêm nào trong áp lực tĩnh mạch đều buộc IOP phải tăng gần như tương đương (link.springer.com). Về mặt thực tế, mỗi mmHg áp lực tăng thêm trong các tĩnh mạch của mắt trực tiếp làm tăng áp lực nội nhãn của mắt. Kết quả là, bệnh nhân bị CCF thường phát triển glaucoma góc mở thứ phát trong đó dịch không thể thoát ra do áp lực ngược cao (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (link.springer.com).

(Lưu ý: Trong những trường hợp hiếm gặp, áp lực tăng cao cũng có thể đẩy mống mắt về phía trước, làm nông tiền phòng và gây glaucoma góc đóng, hoặc gây lưu lượng máu võng mạc kém và các mạch máu mới đáng lo ngại. Nhưng hầu hết glaucoma liên quan đến CCF là do tác động đơn giản của việc tắc nghẽn dòng chảy tĩnh mạch (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (link.springer.com).)

Nhận Biết Các Dấu Hiệu Mắt Quan Trọng

Khi một fistula động mạch cảnh-xoang hang phát triển, nó thường tạo ra các dấu hiệu mắt nổi bật. Một trong những dấu hiệu đặc trưng là mạch máu kết mạc động mạch hóa. Bình thường lòng trắng của mắt có các tĩnh mạch đỏ nhỏ. Trong CCF, các tĩnh mạch đó trông đỏ tươi, căng phồng và quanh co (thường được mô tả là mạch máu “xoắn ốc”) vì chúng mang máu động mạch trực tiếp (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bệnh nhân thường bị phù kết mạc – sưng màng trong suốt (kết mạc) bao phủ lòng trắng của mắt – gây ra vẻ ngoài đỏ ngầu, sưng húp (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Một đặc điểm kinh điển khác là lồi mắt (nhãn cầu bị lồi ra). Do tắc nghẽn tĩnh mạch lan ra phía sau mắt, mắt có thể lồi về phía trước, và trong trường hợp fistula lưu lượng cao, nó thậm chí có thể đập theo nhịp tim (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Chuyển động mắt cũng có thể bị hạn chế, và bệnh nhân thường bị nhìn đôi (song thị) nếu các dây thần kinh sọ hoặc cơ mắt bị sưng phồng bị ảnh hưởng. Cũng có thể có sụp mi (mí mắt sụp xuống) hoặc đồng tử giãn ở bên đó nếu các dây thần kinh trong xoang bị ảnh hưởng.

Một manh mối rất quan trọng là tiếng thổi ổ mắt. Đây là một âm thanh bất thường như tiếng rít hoặc tiếng đập được nghe thấy khi đặt ống nghe lên mắt hoặc thái dương. Fistula lưu lượng cao thường tạo ra tiếng thổi nghe được đồng bộ với nhịp tim; ngay cả fistula lưu lượng thấp đôi khi cũng có thể tạo ra tiếng thổi nhẹ, đặc biệt trong khi làm nghiệm pháp Valsalva (nín thở hoặc rặn) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Cuối cùng, và thường là quan trọng nhất, mắt bị ảnh hưởng cho thấy áp lực nội nhãn (IOP) tăng cao. Khi các đợt tăng huyết áp tĩnh mạch tiến triển, IOP có thể tăng đáng kể (chúng tôi đã thấy các trường hợp trên 30 mmHg) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Các bác sĩ nhãn khoa sẽ nhận thấy đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc bị ứ máu khi khám, thường có máu nhìn thấy trong ống Schlemm (kênh thoát dịch của mắt). Một thử nghiệm đo nhãn áp bằng phương pháp applanation tiêu chuẩn thậm chí có thể cho thấy các vòng mires của máy đo nhãn áp nhấp nháy “lung lay” phản ánh tính chất đập của mắt. Trong một báo cáo, hơn 64% bệnh nhân CCF có IOP cao (22–55 mmHg) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tóm lại, một con mắt sưng, đỏ, đập, với các mạch máu xoắn ốc và tiếng thổi nên ngay lập tức khiến chúng ta lo ngại về một fistula (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Chẩn Đoán Hình Ảnh Fistula và Mắt

Nếu nghi ngờ CCF từ khám mắt, chẩn đoán hình ảnh là bước tiếp theo. Một số xét nghiệm có thể phát hiện manh mối:

• Chụp mạch CT hoặc MR: Các phương pháp quét mạch máu não không xâm lấn này có thể cho thấy xoang hang giãn rộng, tĩnh mạch mắt trên giãn, hoặc sự đổ đầy sớm của hệ thống tĩnh mạch. Chúng thường gợi ý fistula và có thể hướng dẫn kế hoạch điều trị (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Siêu âm Doppler: Một kỹ thuật viên siêu âm có kinh nghiệm đôi khi có thể phát hiện dòng máu chảy ngược trong tĩnh mạch ổ mắt hoặc một “tiếng thổi màu” của dòng chảy hỗn loạn. Siêu âm mắt có thể cho thấy tĩnh mạch mắt giãn rộng hoặc đập.
• MRI/MRA có tiêm Gadolinium: Có thể phát hiện sự giãn rộng và các khoảng trống dòng chảy bất thường trong ổ mắt và xoang hang.

Tuy nhiên, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và phân loại chính xác là chụp mạch máu xóa nền bằng ống thông (DSA) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Đây là một xét nghiệm X-quang xâm lấn, trong đó thuốc cản quang được tiêm vào động mạch cảnh và các động mạch khác dưới sự hướng dẫn của huỳnh quang. Chụp mạch máu cho thấy chính xác vị trí, kích thước và loại fistula, cũng như liệu nó có dẫn lưu ra phía trước mắt hay phía sau não. Ví dụ, chụp mạch máu sẽ chẩn đoán fistula loại Barrow A so với D và cho thấy liệu tĩnh mạch mắt trên có đang đổ đầy ngược hay không. Nó cũng cho phép đo lưu lượng. Trên thực tế, các bác sĩ nhãn khoa thường yêu cầu chụp CTA hoặc MRA trước nếu nghi ngờ, sau đó xác nhận bằng chụp mạch máu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Điều Trị Nội Mạch và Ảnh Hưởng Đến IOP

Quản lý CCF thường liên quan đến một bác sĩ X quang can thiệp hoặc bác sĩ phẫu thuật thần kinh làm việc cùng với bác sĩ mắt. Mục tiêu chính là tắc (khóa) fistula, ngăn chặn dòng máu bất thường và khôi phục dẫn lưu tĩnh mạch bình thường.

• Trong fistula trực tiếp (loại A), điều trị thường khẩn cấp. Một ống thông được luồn qua động mạch đùi hoặc động mạch cảnh đến xoang hang, và kết nối được bịt kín bằng cuộn dây, bóng hoặc các chất gây tắc mạch dạng lỏng. Bóng có thể tháo rời hoặc cuộn platin hiện đại có thể bịt kín vết rách trong động mạch. Đôi khi stent hoặc keo lỏng (onyx) được sử dụng. Heidelberg và cộng sự đã báo cáo việc sử dụng bóng có thể tháo rời trong một CCF trực tiếp (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Trong fistula màng cứng (gián tiếp) (loại B-D), quyết định điều trị phụ thuộc vào triệu chứng. Vì đây là những fistula lưu lượng thấp, một số sẽ tự đóng hoặc không có triệu chứng. Nếu áp lực mắt cao hoặc thị lực bị đe dọa, điều trị được chỉ định (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Việc tắc mạch có thể được thực hiện qua các mạch máu động mạch nuôi dưỡng hoặc, phổ biến hơn, qua tiếp cận xuyên tĩnh mạch qua hệ thống tĩnh mạch (qua xoang đá dưới hoặc hiếm khi qua phẫu thuật mở tĩnh mạch mắt trên). Mục tiêu là đưa cuộn dây hoặc chất lỏng vào xoang hang để bịt kín fistula từ phía tĩnh mạch.

Các thủ thuật nội mạch này đã trở nên rất hiệu quả và tương đối an toàn (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Sau khi fistula được đóng, áp lực tĩnh mạch trong ổ mắt giảm và tình trạng ứ máu mắt được giải quyết. Đáng chú ý, áp lực nội nhãn thường giảm nhanh chóng. Các báo cáo và loạt ca bệnh ghi nhận sự cải thiện đáng kể về IOP sau khi tắc mạch thành công (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (link.springer.com). Ví dụ, trong một trường hợp, IOP ở một mắt giảm từ 34 mmHg xuống 19 mmHg chỉ một tuần sau khi đóng CCF (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Một nghiên cứu khác cho thấy tắc mạch làm giảm IOP của bệnh nhân trung bình khoảng 9 mmHg (link.springer.com). Trong báo cáo đó, sau khi tắc mạch hai bên CCF, áp lực cả hai mắt giảm từ giữa 20 xuống mức cao của mười mấy (link.springer.com). Điều này xác nhận rằng việc khắc phục fistula thường là cách hiệu quả nhất để giảm áp lực mắt.

Liệu pháp y tế bổ trợ cho glaucoma thường được áp dụng cho đến khi fistula được đóng. Bệnh nhân có thể sử dụng kết hợp thuốc nhỏ mắt (thuốc chẹn beta, thuốc ức chế carbonic anhydrase, chất tương tự prostaglandin) và acetazolamide đường uống để giúp kiểm soát áp lực. Tuy nhiên, áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc cao thường làm giảm tác dụng của thuốc nhỏ mắt. Khi dòng chảy được bình thường hóa, các loại thuốc tương tự trở nên hiệu quả hơn trong việc duy trì áp lực bình thường (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Nếu tắc mạch thất bại hoặc chỉ thành công một phần và IOP vẫn ở mức cao nguy hiểm, có thể cần phẫu thuật mắt. Các lựa chọn bao gồm tạo hình lưới bè bằng laser hoặc phẫu thuật lọc (cắt bè, đặt shunt). Các báo cáo gần đây lưu ý rằng các thiết bị dẫn lưu glaucoma (shunt ống) có thể cứu mạng: trong một trường hợp CCF gián tiếp mà tắc mạch không hoàn toàn, việc cấy ghép van Ahmed cuối cùng đã bình thường hóa áp lực (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tuy nhiên, hầu hết các chuyên gia cố gắng đóng fistula trước khi có thể, bởi vì điều đó thường giải quyết nguyên nhân gốc rễ của glaucoma (link.springer.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Cân Bằng Giữa Điều Trị Mắt và Đóng Fistula

Quyết định thời điểm điều trị áp lực mắt so với fistula phụ thuộc vào mức độ khẩn cấp và tính khả thi. Nhìn chung, nếu bệnh nhân có thể chờ đợi an toàn trong một thời gian ngắn, ưu tiên là đóng fistula, bởi vì làm như vậy sẽ điều trị nguyên nhân cơ bản của IOP cao. Trong một báo cáo, các tác giả nhấn mạnh rằng tắc nghẽn trong lòng mạch của fistula nên được thực hiện trước bất kỳ phẫu thuật glaucoma nào (link.springer.com). Sau khi đóng, họ nhận thấy áp lực giảm đủ để thường tránh được phẫu thuật mắt xâm lấn hơn. Thật vậy, nhiều trường hợp cho thấy giảm IOP đáng kể ngay sau khi tắc mạch thành công (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (link.springer.com).

Tuy nhiên, nếu áp lực mắt quá cao hoặc bệnh nhân bị mất thị lực nghiêm trọng, cần có các biện pháp đồng thời. Ví dụ, nếu tổn thương dây thần kinh thị giác sắp xảy ra, bác sĩ nhãn khoa có thể đặt một ống dẫn lưu hoặc thực hiện tạo hình lưới bè bằng laser trong khi lên kế hoạch tắc mạch fistula. Thuốc và thậm chí cắt mống mắt chu biên bằng laser có thể được thực hiện để giảm IOP tạm thời. Trên thực tế, các bác sĩ sẽ quản lý glaucoma bằng thuốc tốt nhất có thể cho đến khi fistula được đóng. Theo Heichel và cộng sự, việc đóng fistula nên được xem xét trước khi lập kế hoạch bất kỳ phẫu thuật glaucoma nào (link.springer.com), bất cứ khi nào có thể.

Dưới đây là hai trường hợp minh họa:

• Trường hợp 1: Một phụ nữ 73 tuổi bị glaucoma nhẹ kéo dài, sau đó phát triển các triệu chứng mới như lồi mắt, nhìn đôi và mắt trái đỏ. IOP của bà ấy, không được điều trị, tăng vọt lên trên 30 mmHg. Chẩn đoán hình ảnh (chụp mạch MR) phát hiện một CCF trực tiếp. Sau khi tắc mạch bằng cuộn dây qua động mạch, phù kết mạc và lồi mắt của bà ấy phần lớn đã được giải quyết và IOP nhanh chóng giảm xuống mức dưới 20 mmHg khi dùng thuốc vừa phải (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Trường hợp này cho thấy việc đóng fistula đã bình thường hóa áp lực ổ mắt và cải thiện kiểm soát glaucoma như thế nào.

• Trường hợp 2: Một phụ nữ 48 tuổi có mắt đỏ, lồi và IOP rất cao ở mắt đó (giữa 40 mmHg), ban đầu được cho là viêm. Chụp mạch máu tiết lộ một CCF màng cứng (loại D). Tắc mạch nội mạch chỉ đạt được sự đóng gần hoàn toàn. Mặc dù tình trạng ứ máu tĩnh mạch được cải thiện, áp lực mắt của bà ấy vẫn tăng cao mặc dù đã dùng thuốc nhỏ mắt. Các nỗ lực tắc mạch tiếp theo đã thất bại, vì vậy nhóm đã cấy ghép một shunt van glaucoma Ahmed vào mắt bị ảnh hưởng. Sau phẫu thuật đặt ống, IOP của bà ấy đã giảm xuống mức bình thường (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ví dụ này nhấn mạnh rằng nếu tắc mạch không thể khắc phục hoàn toàn vấn đề áp lực, phẫu thuật glaucoma là giải pháp dự phòng cần thiết.

Tóm lại, hầu hết các chuyên gia đồng ý về một cách tiếp cận đa chuyên khoa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Các bác sĩ nhãn khoa nên điều trị mắt để bảo vệ thị lực (thuốc nhỏ mắt, laser) trong khi các bác sĩ X quang thần kinh hoặc bác sĩ phẫu thuật thần kinh lên kế hoạch tắc mạch. Khi có thể, fistula được điều trị trước, điều này thường làm giảm hoặc chữa khỏi glaucoma. Khi việc đóng fistula khó khăn hoặc bị trì hoãn, phẫu thuật glaucoma chuyên biệt có thể ổn định mắt (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Kết Luận

Fistula động mạch cảnh-xoang hang là một nguyên nhân quan trọng và có thể điều trị được của glaucoma thứ phát. Bằng cách chuyển máu áp lực cao vào xoang hang, chúng làm tăng áp lực tĩnh mạch ổ mắt và áp lực thượng củng mạc, dẫn đến mắt đỏ, lồi mắt và áp lực nội nhãn tăng đáng kể (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Việc nhận biết các dấu hiệu – tĩnh mạch kết mạc xoắn ốc, phù kết mạc, tiếng thổi, và mắt “đập” – là rất quan trọng để chẩn đoán kịp thời. Chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn (CTA/MRA) sau đó là chụp mạch máu xác nhận chẩn đoán và hướng dẫn điều trị. Liệu pháp nội mạch hiện đại (cuộn dây, bóng, v.v.) thường có thể đóng fistula một cách an toàn (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Việc đóng fistula có xu hướng bình thường hóa áp lực mắt, thường làm giảm đáng kể nhu cầu phẫu thuật glaucoma tích cực (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (link.springer.com). Bệnh nhân CCF yêu cầu sự hợp tác chặt chẽ giữa các bác sĩ mắt và các chuyên gia can thiệp thần kinh, nhưng với sự chăm sóc kịp thời, tiên lượng là tốt – tắc nghẽn tĩnh mạch mắt có thể được giải quyết và thị lực thường có thể được bảo tồn.