Giới thiệu

Glaucoma là một bệnh thần kinh thị giác tiến triển – tổn thương dây thần kinh thị giác và các sợi thần kinh võng mạc – từ từ làm mất thị lực. Đây hiện là nguyên nhân gây mù lòa đứng thứ hai trên thế giới (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Thay vì gây mất thị lực rõ rệt như đục thủy tinh thể, glaucoma thường tạo ra các điểm mù (gọi là ám điểm) và các vùng giảm nhạy cảm trong thị trường. Tùy thuộc vào mắt và loại bệnh, các ám điểm này có thể trông rất khác nhau. Một số bệnh nhân glaucoma thấy các vùng mất thị lực lớn (ví dụ, một “lát” hình cung hoặc một vùng mù hình nêm ở mũi), trong khi những người khác chỉ có nhiều khuyết điểm nhỏ “rải rác” khắp thị trường của họ. Hiểu các dạng này giúp bệnh nhân diễn giải kết quả xét nghiệm và giúp bác sĩ dự đoán diễn biến của bệnh. Bài viết này sẽ giải thích tại sao glaucoma gây ra các điểm mù lớn trong một số trường hợp so với mất thị lực rải rác khuếch tán trong các trường hợp khác, ý nghĩa của điều này đối với các phân loại phụ của glaucoma và sự tiến triển của bệnh, và cách các dạng này ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày, điều trị và theo dõi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com).

Glaucoma gây mất thị trường như thế nào

Bên trong mắt, các tế bào hạch võng mạc gửi thông tin thị giác dọc theo các sợi trục (lớp sợi thần kinh võng mạc) để tạo thành dây thần kinh thị giác. Trong bệnh glaucoma, các sợi thần kinh này chết đi. Vì các sợi được tổ chức thành bó (các bó hình cung uốn cong phía trên và phía dưới điểm mù tại đầu dây thần kinh thị giác), tổn thương có xu hướng đi theo các con đường dự đoán được (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ví dụ, một ám điểm hình cung đi theo đường đi của các sợi trên hoàng điểm, tạo thành một vùng mù hình cung từ điểm mù vào thị trường ngoại vi. Khuyết tật bước mũi xuất hiện dưới dạng mất thị lực đột ngột qua đường ngang vào thị trường mũi (phía trong). Ngược lại, một khuyết tật tổng quát hoặc khuếch tán liên quan đến việc mất độ nhạy cảm đồng đều hơn trên nhiều vị trí võng mạc thay vì một vùng cục bộ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Trong một xét nghiệm thị trường bình thường, mỗi mắt có một “điểm mù” (nơi dây thần kinh thị giác thoát khỏi võng mạc) khoảng 15° sang một bên so với điểm cố định trung tâm (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Glaucoma làm tăng thêm điểm mù tự nhiên này bằng cách dần dần mở rộng nó hoặc tạo ra các vùng mù mới ở những nơi khác trong thị trường.

Các dạng mất thị trường phổ biến

Mất thị trường do glaucoma có thể được phân loại rộng rãi thành khuyết tật cục bộ (liền kề) và khuyết tật khuếch tán/rải rác.

• Khuyết tật cục bộ (ám điểm lớn) – Đây là những vùng mất thị lực tương đối lớn, liên tục, thường phù hợp với giải phẫu sợi thần kinh. Các ví dụ điển hình bao gồm ám điểm hình cung (uốn cong từ điểm mù về phía thị trường mũi), ám điểm cận trung tâm (các khuyết tật nhỏ ngay cạnh điểm cố định), bước mũi (một mất thị lực giống như bậc thang rõ ràng tại kinh tuyến ngang), và khuyết tật độ cao (mất toàn bộ nửa trên hoặc nửa dưới của thị lực). Trên thực tế, glaucoma giai đoạn đầu thường tạo ra các ám điểm hình cung hoặc cận trung tâm và các bước mũi dọc theo đường giữa (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ví dụ, một đánh giá báo cáo rằng trong số các bệnh nhân glaucoma góc mở nguyên phát (POAG), bước mũi là khuyết tật sớm thường xuyên nhất, tiếp theo là ám điểm cận trung tâm và hình cung (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Các khuyết tật cục bộ này tuân theo giải phẫu của các bó sợi thần kinh và thường bỏ qua các vùng khác cho đến khi bệnh tiến triển (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com).

• Khuyết tật khuếch tán hoặc rải rác (mất điểm nhỏ) – Các bệnh nhân khác cho thấy nhiều điểm mất độ nhạy cảm riêng lẻ rải rác khắp thị trường, thường không theo một dạng lớn, có mạch lạc. Chúng có thể xuất hiện dưới dạng các chấm “lốm đốm” rải rác, nơi một vài điểm kiểm tra võng mạc ghi nhận độ nhạy thấp hơn. Điều này có thể cho thấy một sự mất chức năng võng mạc nhẹ, tổng quát mà không có một vùng mù hoàn toàn. Nghiên cứu cho thấy một phần của sự giảm độ nhạy khuếch tán thường tồn tại ở tất cả các giai đoạn của glaucoma (www.nature.com). Trên thực tế, ở giai đoạn đầu của glaucoma, có thể đo được một mức độ suy giảm khuếch tán nhẹ, theo thời gian sẽ hợp nhất thành các khuyết tật dạng lớn hơn (www.nature.com). Chỉ khi nhiều khuyết tật nhỏ sâu hơn và hợp nhất lại, chúng mới hình thành các ám điểm rộng rõ ràng hơn. Điều đáng chú ý là mất thị lực khuếch tán thực sự tương đối hiếm gặp ở giai đoạn đầu của glaucoma (thường những gì trông giống như mất thị lực khuếch tán là do đục thủy tinh thể hoặc điều kiện xét nghiệm kém) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Khi bác sĩ thấy nhiều điểm mất thị lực nhỏ rải rác nhưng không có hình dạng rõ ràng, họ xem xét liệu các yếu tố khác (như độ trong suốt của môi trường hoặc độ tin cậy của xét nghiệm) có thể góp phần vào đó hay không (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Do đó, các điểm mù lớn là kết quả của tổn thương bó sợi thần kinh liên tục (thường thấy trong glaucoma tiến triển hơn hoặc áp lực cao), trong khi các điểm thiếu sót rải rác thường phản ánh một giai đoạn mất thị lực sớm hơn hoặc nhẹ hơn, hoặc giảm độ nhạy cảm nhẹ trên diện rộng (www.nature.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Điều quan trọng là, một loạt các khuyết tật nhỏ có thể là một dấu hiệu cảnh báo sớm – khi glaucoma tiến triển, chúng có xu hướng phát triển cùng nhau thành các ám điểm lớn hơn (www.nature.com).

Tại sao các dạng khác nhau? Các yếu tố đằng sau hình dạng mất thị lực

Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc glaucoma gây ra các ám điểm lớn hay các điểm mất thị lực rải rác.

Giai đoạn bệnh

Mức độ tổn thương (số lượng tế bào võng mạc bị mất) ảnh hưởng mạnh mẽ đến dạng mất thị trường. Ở giai đoạn đầu của glaucoma, nhiều vùng nhỏ bị tổn thương sợi thần kinh có thể bao quanh các dấu hiệu cảnh báo của glaucoma, gây ra một diện mạo khuếch tán, lốm đốm hơn trên thị trường. Khi tổn thương sâu hơn ở những vùng đó, các điểm mất thị lực nhỏ hợp nhất thành một khuyết tật lớn. Các nghiên cứu đã tìm thấy chính sự tiến hóa này: “mất thị trường khuếch tán sớm chuyển thành các khuyết tật dạng xác định rõ ràng ở các giai đoạn sau” (www.nature.com). Nói cách khác, một bệnh nhân có thị trường hiện cho thấy sự suy giảm rải rác nhẹ có thể sau này phát triển thành một ám điểm lớn ở vùng đó khi glaucoma tiến triển.

Ngược lại, nếu ai đó đã mắc glaucoma tiến triển, xét nghiệm sẽ cho thấy các vùng lớn liên tục không có thị lực. Ở giai đoạn bệnh rất muộn, chỉ còn lại một dải thị lực mỏng gần điểm cố định hoặc thị trường mũi. Do đó, các bác sĩ lâm sàng diễn giải một ám điểm rất lớn hoặc liên kết là dấu hiệu của tổn thương tiến triển, trong khi các thiếu hụt điểm đơn rải rác gợi ý sự tiến triển tổn thương sớm hơn hoặc chậm hơn (www.nature.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Phân loại phụ của Glaucoma và các yếu tố nguy cơ

Các phân loại phụ của glaucoma và các yếu tố nguy cơ khác nhau có xu hướng tạo ra các dạng mất thị lực khác nhau. Glaucoma góc mở nguyên phát (POAG) bao gồm cả dạng áp lực cao và áp lực bình thường, và glaucoma góc đóng (PACG) là một loại khác. Nghiên cứu gợi ý một số xu hướng:

• **Glaucoma áp lực bình thường (NTG)**​. Trong NTG, áp lực mắt nằm trong phạm vi bình thường, và các yếu tố mạch máu được cho là đóng vai trò lớn hơn. NTG thường tổn thương các bó sâu hơn gần trung tâm thị lực. Một số nghiên cứu báo cáo rằng bệnh nhân NTG thường xuyên có ám điểm trung tâm hoặc cận trung tâm, các khuyết tật dày đặc và gần điểm cố định (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ví dụ, một phân tích lưu ý rằng NTG có xu hướng gây mất thị trường “sâu hơn, tập trung hơn và suy giảm hơn” so với glaucoma áp lực cao (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Một nghiên cứu khác cho thấy các ám điểm cận trung tâm ban đầu trong NTG tiến triển vào trong về phía điểm cố định theo thời gian (www.nature.com). Những mất thị lực trung tâm này có thể liên quan đến các vấn đề lưu lượng máu hoặc mạch máu liên quan đến NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com).

• Glaucoma áp lực cao (HTG) và POAG​. Ngược lại, POAG với áp lực cao hơn (hoặc bệnh nhân trẻ tuổi hơn) thường tạo ra các khuyết tật hình cung rộng và bước mũi cổ điển dọc theo ngoại vi của thị trường trung tâm (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Một nghiên cứu so sánh HTG với NTG cho thấy các bước mũi và ám điểm hình cung có xu hướng sâu hơn trong HTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nói chung, bệnh nhân POAG có thể cho thấy mất thị lực khuếch tán hơn sớm hơn, trong khi NTG cho thấy mất thị lực dày đặc cục bộ hơn (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tuy nhiên, không phải tất cả các nghiên cứu đều đồng ý: một số nghiên cứu tìm thấy ít sự khác biệt giữa các dạng thị trường của NTG và HTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• **Glaucoma góc đóng (PACG)**​. Bệnh nhân glaucoma góc đóng thường có mất thị trường tổng thể tồi tệ hơn. Một nghiên cứu lớn cho thấy các trường hợp góc đóng có mất thị lực nghiêm trọng hơn (độ lệch trung bình thấp hơn) so với các trường hợp góc mở, và địa hình của chúng hơi khác: mắt POAG có xu hướng mất thị trường trên nhiều hơn, trong khi mắt PACG bị ảnh hưởng đồng đều hơn ở phía trên và phía dưới (jamanetwork.com). Trên thực tế, các bác sĩ lâm sàng lưu ý rằng PACG có thể làm hỏng cả thị trường trên và dưới, có thể dẫn đến các ám điểm rộng hơn, trong khi POAG thường bắt đầu ở thị trường trên gần điểm mù (jamanetwork.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Các yếu tố khác. Tuổi tác, chủng tộc và khác biệt di truyền cũng có thể định hình các dạng mất thị trường, mặc dù các chi tiết cụ thể thì ít rõ ràng hơn. Đục thủy tinh thể hoặc đồng tử nhỏ có thể mô phỏng mất thị lực khuếch tán trên toàn thị trường (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), do đó bác sĩ phải loại trừ các yếu tố đó. Sức khỏe mạch máu (huyết áp, tưới máu) đặc biệt ảnh hưởng đến các dạng NTG (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Chi tiết về giải phẫu dây thần kinh thị giác (kích thước đĩa thị, độ dày lớp sợi thần kinh) có thể khiến một vùng bị tổn thương trước tiên.

Tóm lại, phân loại phụ của glaucoma và cơ chế bệnh lý tiềm ẩn ảnh hưởng đến dạng mất thị trường: NTG (và nguy cơ mạch máu liên quan) thường gây ra mất thị lực trung tâm nhỏ, trong khi POAG áp lực cao gây ra các ám điểm hình cung ngoại vi nhiều hơn (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Theo thời gian, dạng hiện tại sẽ xấu đi dọc theo các vùng đặc trưng đó.

Tác động đến cuộc sống hàng ngày và chất lượng cuộc sống

Dạng mất thị trường có những hệ quả thực tế đối với chức năng. Thiếu hụt trung tâm so với ngoại vi ảnh hưởng đến các nhiệm vụ khác nhau:

• Ám điểm trung tâm (gần điểm cố định) ảnh hưởng nghiêm trọng đến các công việc như đọc, nhận diện khuôn mặt và công việc chi tiết. Ví dụ, một vùng mù tuyệt đối trong vòng 3° so với điểm cố định (ngay xung quanh nơi chúng ta tập trung) có thể làm chậm đáng kể tốc độ đọc và khiến văn bản khó giải mã (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Trên thực tế, một nghiên cứu đã phát hiện rằng chỉ những bệnh nhân có ám điểm trung tâm bao phủ hơn 2 góc phần tư liền kề mới gặp khó khăn chủ quan khi đọc (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Một đánh giá khác nhấn mạnh rằng ngay cả các khuyết tật trung tâm nhỏ cũng làm cho việc lái xe và các công việc khác trở nên khó khăn hơn nhiều (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Khuyết tật ngoại vi hoặc hình cung lớn ảnh hưởng mạnh hơn đến khả năng di chuyển và định hướng. Mất một phần thị lực bên (ví dụ, một bước mũi lớn hoặc một khuyết tật độ cao phía dưới) có thể làm suy giảm khả năng nhìn thấy chướng ngại vật hoặc vật thể chuyển động ở các cạnh. Bệnh nhân thường báo cáo va vào đồ vật hoặc khó đi lại thoải mái. Khó khăn này được chứng minh trong các nghiên cứu: những người bị mất thị lực ngoại vi đáng kể có bước đi ngắn hơn và có nhiều biến động hơn khi đi bộ, phản ánh khó khăn trong nhận thức không gian (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Một đánh giá hệ thống cho thấy cả mất thị trường trung tâm và ngoại vi đều cản trở đáng kể kỹ năng lái xe và các hoạt động hàng ngày (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Trên thực tế, các khuyết tật thị trường trung tâm gây ra nhiều vấn đề lái xe hơn các khuyết tật ngoại vi (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), vì các chướng ngại vật ngay phía trước là rất quan trọng cho việc lái xe an toàn. Một nghiên cứu khác cho thấy chất lượng cuộc sống tổng thể bị giảm tương tự do glaucoma (một bệnh mất thị lực ngoại vi) như thoái hóa hoàng điểm (một bệnh mất thị lực trung tâm), mặc dù bệnh nhân glaucoma có xu hướng trải qua nhiều tác động cảm xúc hoặc xã hội hơn là các hạn chế về thể chất (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Trên thực tế, bệnh nhân có bất kỳ ám điểm đáng chú ý nào – dù là một vùng lớn hay một cụm lỗ nhỏ hơn – thường phát triển các chiến lược đối phó (như di chuyển mắt nhẹ để quét bằng các vùng khỏe mạnh) nhưng vẫn đối mặt với những thách thức.

Tóm lại, các điểm mù lớn (đặc biệt nếu chúng lấn chiếm gần trung tâm hoặc bao phủ phần lớn một góc phần tư) có xu hướng gây ra mất chức năng rõ ràng (như khó đọc hoặc di chuyển an toàn), trong khi các điểm rải rác có thể không được nhận thấy riêng lẻ nhưng tích lũy lại có thể làm giảm độ nhạy tương phản và khiến thế giới thị giác trông “mờ nhòe.” Cả hai loại mất thị lực đều có thể làm giảm sự độc lập: leo cầu thang và đi bộ bên ngoài trở nên khó khăn hơn (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), và các hoạt động tiêu chuẩn như lái xe, làm việc, và thậm chí điều hướng trong môi trường quen thuộc có thể bị ảnh hưởng.

Phản ứng điều trị và các hàm ý theo dõi

Điều trị glaucoma luôn tập trung vào việc làm chậm tổn thương, chủ yếu bằng cách hạ áp lực nội nhãn (IOP) hoặc giải quyết các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn. Nói chung, phương pháp điều trị y tế hoặc phẫu thuật không thay đổi chỉ vì dạng mất thị lực. Cả ám điểm hình cung rộng và các điểm mất thị lực nhỏ rải rác đều cần kiểm soát tích cực các yếu tố nguy cơ glaucoma. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng thường ghi nhận các dạng để hướng dẫn theo dõi: ví dụ, một ám điểm cận trung tâm mới (gần điểm cố định) thường yêu cầu theo dõi chặt chẽ hơn, vì nó đe dọa thị lực quan trọng (www.nature.com). Các xét nghiệm chuyên biệt (như thị trường 10-2) có thể được sử dụng để theo dõi chặt chẽ hơn các vùng trung tâm nhỏ nếu xuất hiện các khuyết tật cận trung tâm.

Hiện tại, không có loại thuốc đặc hiệu nào “khắc phục” dạng mất thị trường này so với dạng khác. Thay vào đó, các dạng mất thị trường chủ yếu ảnh hưởng đến tiên lượng và sự cảnh giác. Một khuyết tật hình cung lớn thường cho thấy tổn thương thần kinh rộng hơn, gợi ý rằng bệnh đã tiến triển và có thể đã phát triển đáng kể rồi. Ngược lại, nhiều đốm nhỏ rải rác có thể chỉ ra bệnh giai đoạn sớm hoặc tiến triển chậm. Một số nghiên cứu cho thấy các dạng cụ thể ở giai đoạn đầu của bệnh báo hiệu sự tiến triển nhanh hơn: ví dụ, các ám điểm cận trung tâm ban đầu (đặc biệt là trong NTG) có liên quan đến mất thị lực sâu hơn trong tương lai và các yếu tố nguy cơ mạch máu (www.nature.com). Ngoài ra, các thử nghiệm tiền cứu quy mô lớn đã chỉ ra rằng các vùng mắt tương ứng với các khuyết tật hình cung sớm đó có xu hướng xấu đi trước tiên nếu glaucoma không được kiểm soát (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Những phát hiện này ngụ ý rằng nếu bệnh nhân có bước mũi hoặc ám điểm cận trung tâm có thể phát hiện được, bác sĩ nên điều trị và theo dõi tích cực, đặc biệt chú ý đến những vùng “dễ bị tổn thương” đó (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com).

Trong thực tế, điều đó có nghĩa là xét nghiệm thị trường theo dõi thường xuyên, tập trung vào các vùng đã xuất hiện mất thị lực. Một dạng điểm rải rác ban đầu có thể chỉ cần được theo dõi theo thời gian để xem liệu nó có sâu hơn thành một ám điểm lớn hơn hay không. Ngược lại, việc xuất hiện một ám điểm lớn (ví dụ, một khuyết tật hình cung) thường dẫn đến việc xác minh đó là một phát hiện đáng tin cậy và có thể thực hiện thêm các xét nghiệm thị trường để kiểm tra sự ổn định. Quét quang học cắt lớp (OCT) lớp sợi thần kinh có thể bổ sung các phát hiện thị trường để xem liệu cấu trúc có khớp với chức năng hay không.

Kết luận

Tóm lại, glaucoma có thể tạo ra cả khuyết tật thị trường rộng và mất thị lực dạng chấm rải rác, và việc hiểu sự khác biệt này rất quan trọng đối với bệnh nhân và bác sĩ. Các ám điểm lớn liền kề (ví dụ, khuyết tật hình cung hoặc bước mũi) phản ánh tổn thương bó sợi thần kinh đáng kể dọc theo các đường giải phẫu đã biết. Các khuyết tật điểm nhỏ rải rác thường báo hiệu sự mất độ nhạy cảm khuếch tán, nhẹ hơn có thể xảy ra trước khi hình thành một điểm mù lớn hơn. Một số yếu tố ảnh hưởng đến các dạng này: phân loại phụ của glaucoma (NTG so với POAG so với PACG), giai đoạn bệnh, và có thể là nguyên nhân cơ bản của tổn thương thần kinh (mạch máu so với áp lực). Điều quan trọng là, các dạng này có những hàm ý thực tế. Các ám điểm lớn có thể ảnh hưởng đáng kể đến các công việc liên quan đến thị lực (đọc, leo cầu thang, lái xe), trong khi các điểm rải rác làm suy giảm khả năng thị giác tổng thể và khả năng di chuyển theo những cách tinh vi hơn (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Đối với bệnh nhân, việc nhận ra xét nghiệm của họ cho thấy một vùng mất thị lực hay nhiều thiếu hụt nhỏ có thể định hướng kỳ vọng. Đối với các bác sĩ lâm sàng, nó giúp điều chỉnh việc theo dõi – ví dụ, mất thị lực trung tâm hoặc mũi mới thường gây ra sự kiểm tra chặt chẽ hơn (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.nature.com). Cuối cùng, bất kể dạng mất thị trường là gì, mục tiêu vẫn giống nhau: bảo tồn càng nhiều thị lực càng tốt. Việc giữ IOP thấp và các sợi thần kinh võng mạc khỏe mạnh là chìa khóa, dù thị trường giống như pho mát Thụy Sĩ hay có một vài lỗ lớn. Bằng cách đối chiếu các dạng mất thị trường với loại bệnh và sự tiến triển ở mỗi bệnh nhân, bác sĩ có thể dự đoán tốt hơn cách glaucoma sẽ phát triển. Về phần mình, bệnh nhân có thể sử dụng sự hiểu biết này để hiểu rõ kết quả thị trường của họ và để trở thành những đối tác được thông tin trong quá trình điều trị của mình.