Bất bình đẳng trong việc tiếp cận xét nghiệm thị trường và những hệ quả của chúng
Kiểm tra thị trường (còn gọi là perimetry) là một công cụ quan trọng mà các bác sĩ nhãn khoa sử dụng để phát hiện sớm các bệnh đe dọa thị lực như tăng nhãn áp (glaucoma). Ví dụ, trong trường hợp tăng nhãn áp, người bệnh thường không cảm thấy triệu chứng gì cho đến khi thị lực bị suy giảm nghiêm trọng, do đó, các bác sĩ phải dựa vào các xét nghiệm để đo toàn bộ thị trường của một người (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Các xét nghiệm thị trường định kỳ giúp phát hiện sớm tổn thương thần kinh thị giác trước khi gây mù lòa. Tuy nhiên, không phải ai cũng có quyền tiếp cận bình đẳng với các xét nghiệm này. Ở nhiều vùng của đất nước, người dân – đặc biệt là những người ở khu vực nông thôn hoặc có thu nhập thấp – phải đối mặt với rào cản trong việc khám mắt và xét nghiệm thị trường định kỳ. Bài viết này sẽ phân tích cách các yếu tố địa lý và kinh tế xã hội ảnh hưởng đến việc ai được xét nghiệm, bệnh được phát hiện muộn đến mức nào và những gì có thể làm để thu hẹp những khoảng cách này.
Tiếp cận không đồng đều giữa các cộng đồng
Rào cản địa lý
Việc sống xa phòng khám mắt có thể khiến việc xét nghiệm trở nên khó khăn. Một nghiên cứu lớn gần đây cho thấy bệnh nhân tăng nhãn áp ở các khu vực nông thôn hẻo lánh ít có khả năng được khám mắt theo dõi theo khuyến nghị hơn nhiều so với những người ở thành phố (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Thực tế, khả năng bệnh nhân nông thôn được đánh giá thần kinh thị giác cần thiết thấp hơn 56% so với bệnh nhân thành thị (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tương tự, nghiên cứu về bệnh nhân có bảo hiểm trên khắp Hoa Kỳ đã tìm thấy sự khác biệt lớn theo cộng đồng về việc liệu bệnh nhân tăng nhãn áp mới được chẩn đoán có được xét nghiệm thị trường hay không: ở một số nơi, chỉ 51% được xét nghiệm trong vòng hai năm sau chẩn đoán, trong khi ở những nơi khác là 95% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Một số cộng đồng có hơn 25% bệnh nhân tăng nhãn áp mới không được xét nghiệm thị trường nào cả trong hai năm đầu sau chẩn đoán (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Những phát hiện này cho thấy nơi một người sống – và các nguồn lực của cộng đồng đó – có thể tạo ra sự khác biệt lớn trong việc họ có được kiểm tra thị lực cơ bản hay không.
Các yếu tố kinh tế xã hội và bảo hiểm
Tiền bạc cũng là một vấn đề. Bệnh nhân có thu nhập thấp hoặc không có bảo hiểm tốt thường ít được xét nghiệm hơn. Ví dụ, một nghiên cứu cho thấy những người mắc bệnh tăng nhãn áp có bảo hiểm Medicaid (bảo hiểm công cho người có thu nhập thấp) ít có khả năng được xét nghiệm thị trường hơn nhiều so với bệnh nhân có bảo hiểm thương mại (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Chỉ khoảng 35% bệnh nhân Medicaid được xét nghiệm thị trường trong vòng 15 tháng sau chẩn đoán, so với 63% bệnh nhân có bảo hiểm tư nhân (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Điều này có nghĩa là bệnh nhân Medicaid có khả năng không được xét nghiệm tăng nhãn áp nào cả sau chẩn đoán cao gấp hơn ba lần (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Vì bệnh nhân Medicaid chủ yếu là những người có thu nhập thấp và bao gồm nhiều nhóm thiểu số về chủng tộc, những chênh lệch về bảo hiểm này góp phần rất lớn vào việc chăm sóc không công bằng.
Chênh lệch chủng tộc và sắc tộc
Chủng tộc và sắc tộc giao thoa với thu nhập và địa điểm. Các nghiên cứu đã phát hiện rằng bệnh nhân tăng nhãn áp thuộc các nhóm Người da đen, gốc Tây Ban Nha và châu Á thường được xét nghiệm thị trường ít hơn so với bệnh nhân da trắng, ngay cả khi đã tính đến tuổi tác và mức độ nghiêm trọng của bệnh (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ví dụ, bệnh nhân tăng nhãn áp da đen và châu Á trong một nghiên cứu dựa trên phòng khám đã được xét nghiệm ít hơn khoảng 3–5% mỗi lần khám so với bệnh nhân da trắng, mặc dù họ có bệnh tiến triển nặng hơn ở thời điểm ban đầu (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Một phân tích khác cho thấy bệnh nhân da đen có khả năng được khám thần kinh thị giác theo khuyến nghị thấp hơn 17% so với bệnh nhân da trắng, và bệnh nhân gốc Tây Ban Nha cũng tụt hậu trong các lần tái khám (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Những khác biệt này có thể phản ánh các yếu tố như độ bao phủ bảo hiểm thấp hơn, ít tiếp cận với chuyên gia hơn, hoặc các yếu tố xã hội khác ảnh hưởng đến sức khỏe khác nhau theo chủng tộc.
Hậu quả: Chẩn đoán muộn hơn và tiến triển nhanh hơn
Khi xét nghiệm thị trường không thường xuyên, mất thị lực có thể không được nhận thấy. Chẩn đoán giai đoạn muộn là kết quả phổ biến ở các nhóm dân cư chưa được phục vụ đầy đủ. Vì bệnh tăng nhãn áp không gây ra triệu chứng sớm, bệnh nhân thiếu xét nghiệm định kỳ thường chỉ nhận thấy các vấn đề về thị lực sau khi đã có tổn thương đáng kể. Một đánh giá năm 2015 cảnh báo rằng nếu không có “sự theo dõi cẩn thận bằng các xét nghiệm chẩn đoán như perimetry,” bệnh nhân có nguy cơ “tiến triển bệnh có thể phòng ngừa được và mất thị lực không hồi phục” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Nói cách khác, việc bỏ qua các xét nghiệm có thể đồng nghĩa với việc bỏ lỡ cơ hội bảo tồn thị lực khỏe mạnh. Điều này đặc biệt đáng lo ngại vì cả tuổi tác cao và một số yếu tố rủi ro nhất định đều khiến bệnh tiến triển nhanh hơn nếu không được phát hiện sớm. Các nghiên cứu cho thấy tăng nhãn áp không được phát hiện kịp thời có thể tiến triển với tốc độ khiến các công việc hàng ngày trở nên bất khả thi trong suốt phần đời còn lại của bệnh nhân.
Hơn nữa, việc thiếu xét nghiệm nhất quán có thể dẫn đến tiến triển nhanh hơn theo số liệu đo lường. Các chuyên gia khuyến nghị khám thị trường thường xuyên (thường là nhiều lần mỗi năm) cho bệnh nhân tăng nhãn áp để phát hiện bất kỳ sự xấu đi nào. Nghiên cứu cho thấy việc phát hiện thay đổi trong thị trường mất nhiều thời gian hơn nếu các xét nghiệm thưa thớt (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Trên thực tế, những bệnh nhân chỉ được theo dõi mỗi năm một lần thay vì hàng quý, chẳng hạn, có thể không nhận thấy tình trạng xấu đi nghiêm trọng cho đến khi nó trở nên nặng. Ở các cộng đồng nông thôn hoặc có thu nhập thấp, những sự chậm trễ này có thể dẫn đến tỷ lệ mù lòa cao hơn. Một nghiên cứu trên hàng trăm bệnh nhân tăng nhãn áp ở Hoa Kỳ cho thấy chỉ 57% được khám theo khuyến nghị trong vòng ba năm sau chẩn đoán; nhiều người trong số 43% còn lại có thể đã mất thị lực một cách không cần thiết (news.northwestern.edu) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Tóm lại, khi mọi người không thể khám mắt và xét nghiệm thị trường thường xuyên, tăng nhãn áp và các bệnh về mắt khác thường được chẩn đoán muộn và tiến triển không kiểm soát. Điều này ảnh hưởng không cân xứng đến các nhóm dân cư gặp khó khăn, những người vốn đã có tỷ lệ mắc tăng nhãn áp nặng và mất thị lực cao hơn.
Thu hẹp khoảng cách bằng công nghệ và tiếp cận cộng đồng
Các hệ thống y tế đang khám phá một số phương pháp để đưa việc xét nghiệm thị trường đến các cộng đồng chưa được phục vụ đầy đủ.
Đo thị trường từ xa (Tele-Perimetry) và xét nghiệm từ xa
Những tiến bộ trong công nghệ hiện cho phép một số loại xét nghiệm thị trường được thực hiện bên ngoài phòng khám của bác sĩ. Một ví dụ là các thiết bị đo thị trường dựa trên máy tính bảng: các ứng dụng như Melbourne Rapid Fields (MRF) cho phép bệnh nhân xét nghiệm thị trường của mình trên iPad hoặc thiết bị tương tự. Một ví dụ khác là tai nghe thực tế ảo (VR) thực hiện khám thị trường dưới dạng di động. Nghiên cứu so sánh các công cụ mới này với thiết bị nhãn khoa tiêu chuẩn đã cho kết quả khả quan. Một nghiên cứu năm 2023 cho thấy các thiết bị đo thị trường dựa trên máy tính bảng và tai nghe VR tạo ra kết quả tổng thể tương tự như máy phân tích thị trường Humphrey tiêu chuẩn vàng, cho thấy chúng có thể theo dõi bệnh tăng nhãn áp một cách an toàn tại nhà hoặc ở các phòng khám từ xa (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Các thử nghiệm ban đầu trong các chương trình y học từ xa đã hỗ trợ điều này: dự án tele-glaucoma AL-SIGHT ở Alabama đã tìm thấy sự tương đồng vừa phải giữa xét nghiệm bằng máy tính bảng và các xét nghiệm truyền thống ở bệnh nhân nông thôn (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Đo thị trường bằng máy tính bảng thậm chí còn được các nhà nghiên cứu mô tả là “giải pháp đầy hứa hẹn để dân chủ hóa quyền tiếp cận” sàng lọc thị lực ở các khu vực nông thôn (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Các xét nghiệm thị trường bằng thực tế ảo mang lại những lợi thế bổ sung. Các đánh giá gần đây nhấn mạnh rằng xét nghiệm dựa trên VR có thể thoải mái và hấp dẫn hơn cho bệnh nhân, và tính chất kỹ thuật số của nó cho phép kết quả được tải lên đám mây tự động (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Điều này có nghĩa là các bác sĩ nhãn khoa có thể theo dõi thị trường của bệnh nhân từ xa theo thời gian. Hệ thống VR hoạt động với điện thoại thông minh hoặc tai nghe đơn giản, loại bỏ nhu cầu về các máy móc cồng kềnh tại phòng khám (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Tóm lại, đo thị trường từ xa có thể giảm bớt các rào cản đi lại và cho phép theo dõi thường xuyên hơn. Nếu bệnh nhân có thể thực hiện một số xét nghiệm tại nhà hoặc tại một phòng khám địa phương, các dấu hiệu sớm của mất thị lực sẽ không bị bỏ lỡ chỉ vì việc đi lại hoặc chi phí gặp khó khăn.
Phòng khám di động và sàng lọc cộng đồng
Khi y học từ xa không đủ, việc đưa dịch vụ chăm sóc đến cộng đồng là một chiến lược khác. Các phòng khám mắt di động—xe tải hoặc xe buýt được trang bị thiết bị kiểm tra mắt—đã được sử dụng để tiếp cận các khu vực hẻo lánh hoặc nội thành. Các đơn vị mắt này cung cấp dịch vụ sàng lọc, kiểm tra áp lực mắt, chụp ảnh và thường là xét nghiệm thị trường ngay tại chỗ. Một đánh giá tổng quan về các đơn vị mắt di động ở Hoa Kỳ và Canada đã nêu bật thành công của chúng: chúng “trực tiếp giải quyết các rào cản dai dẳng” (như thiếu phương tiện đi lại và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc mắt tại địa phương) và phục vụ các nhóm có nguy cơ cao (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Bằng cách đỗ tại các trung tâm cộng đồng, nhà thờ hoặc hội chợ sức khỏe, các đơn vị này phát hiện các vấn đề về thị lực ở những người có thể bỏ qua việc chăm sóc. Ví dụ, các đơn vị di động phục vụ dân số tiểu đường và người cao tuổi thường thêm sàng lọc tăng nhãn áp để xác định những người cần theo dõi. Các nghiên cứu cho thấy các chương trình này có thể mở rộng quy mô và hiệu quả: các cộng đồng có xe khám mắt hoặc thiết bị lưu động thấy nhiều xét nghiệm và giới thiệu sớm hơn so với các khu vực tương tự không có chúng. Trên thực tế, sự hiện diện của một phòng khám di động có nghĩa là một khu phố thu nhập thấp có thể được khám mắt chất lượng cao (bao gồm đo thị trường) mà không cần phải đến bệnh viện.
Hoàn trả chi phí và cải cách chính sách
Công nghệ mới và các chương trình di động rất hữu ích, nhưng bệnh nhân sẽ chỉ được xét nghiệm nếu các nhà cung cấp dịch vụ được thanh toán. Thật không may, các quy định hoàn trả chi phí hiện hành của Hoa Kỳ thường cản trở sự đổi mới. Chẳng hạn, Medicare sẽ chỉ chi trả cho các xét nghiệm tele-glaucoma trong các điều kiện nghiêm ngặt: bệnh nhân phải ở khu vực nông thôn và có mặt vật lý tại một phòng khám đủ điều kiện khi xét nghiệm. Hiện không có bảo hiểm cho việc đo thị trường tại nhà. Khoảng cách này có nghĩa là một bác sĩ muốn theo dõi bệnh nhân thu nhập thấp từ xa có thể bị thua lỗ trong chuyến thăm khám, làm nản lòng y học từ xa. Ngược lại, các quốc gia như Canada và Úc đã mở rộng phạm vi bảo hiểm. Ở Úc, Medicare bắt đầu cho phép thanh toán cho bác sĩ tại phòng khám để thực hiện các cuộc khám mắt từ xa được chia sẻ, điều này đã khiến chương trình tele-glaucoma của họ tăng gấp ba lần trong vòng một năm (www.ophthalmologytimes.com).
Các chuyên gia lập luận rằng ở Hoa Kỳ, việc chuyển sang các mô hình khuyến khích giữ cho bệnh nhân khỏe mạnh (như thanh toán theo đầu người hoặc chăm sóc trọn gói) có thể loại bỏ các rào cản. Theo hệ thống thanh toán theo đầu người, một phòng khám mắt có thể chi trả chi phí theo dõi từ xa vì việc ngăn ngừa mù lòa sẽ tiết kiệm tiền về lâu dài (www.ophthalmologytimes.com). Các ý tưởng khác bao gồm hoàn trả chi phí cho nhân viên y tế cộng đồng thực hiện sàng lọc thị lực ban đầu hoặc thanh toán theo hiệu suất cho các nhà cung cấp dịch vụ phục vụ các khu vực thiếu thốn. Ví dụ, mở rộng phạm vi bảo hiểm Medicaid để rõ ràng bao gồm các xét nghiệm thị trường hàng năm cho người cao tuổi có nguy cơ—và thanh toán cho các bác sĩ nhãn khoa cho mỗi lần tư vấn võng mạc/ảnh qua telehealth—có thể tăng đáng kể tỷ lệ xét nghiệm.
Văn phòng Phòng ngừa Bệnh tật và Nâng cao Sức khỏe Hoa Kỳ (Healthy People 2030) và Sáng kiến Sức khỏe Thị lực của CDC đã nhận ra những nhu cầu này. CDC hiện tài trợ các chương trình sàng lọc tăng nhãn áp ở các khu vực có nguy cơ cao và hỗ trợ các đối tác về sức khỏe thị lực trên toàn tiểu bang (www.cdc.gov). Trên thực tế, điều này có nghĩa là cung cấp nguồn lực cho xe di động, tiếp cận tại các phòng khám cộng đồng và nghiên cứu y học từ xa. Những người ủng hộ đề xuất các chính sách như chương trình trả nợ vay để đưa nhiều bác sĩ nhãn khoa đến các khu vực nông thôn, tài trợ cho các trung tâm y tế nông thôn để mua thiết bị xét nghiệm, và yêu cầu các công ty bảo hiểm tư nhân chi trả cho việc kiểm tra thần kinh thị giác hàng năm cho bệnh nhân tăng nhãn áp, tương tự như những gì Medicare đã làm một phần.
Kết luận
Việc tiếp cận xét nghiệm thị trường không đồng đều. Các yếu tố địa lý, tài chính và xã hội khiến nhiều bệnh nhân – đặc biệt là người nghèo ở nông thôn và các nhóm bị thiệt thòi – không được theo dõi bệnh tăng nhãn áp cần thiết. Điều này dẫn đến việc bệnh tăng nhãn áp được phát hiện muộn và tiến triển không kiểm soát, khiến một số người mất thị lực. Tuy nhiên, các giải pháp đầy hứa hẹn đã tồn tại. Các thiết bị xét nghiệm di động, chương trình y học từ xa và phòng khám mắt di động có thể đưa việc khám mắt đến với bệnh nhân thay vì ngược lại (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Đồng thời, các thay đổi chính sách như cải cách bảo hiểm và khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ là cần thiết để duy trì các dịch vụ này (www.ophthalmologytimes.com) (www.cdc.gov). Bằng cách kết hợp công nghệ và các chính sách y tế thông minh, chúng ta có thể đảm bảo xét nghiệm thị trường định kỳ cho tất cả mọi người, phát hiện sớm bệnh về mắt và bảo vệ thị lực trong mọi cộng đồng.