Як виглядає глаукома

Як виглядає глаукома

Глаукома часто називається «тихим викрадачем зору», оскільки вона повільно, майже без очевидних симптомів, краде зір (www.medicalnewstoday.com) (www.zeiss.com). У Сполучених Штатах це друга провідна причина постійної сліпоти (www.medicalnewstoday.com). Але як виглядає глаукома — для пацієнта та для офтальмолога? На ранніх стадіях більшість людей взагалі нічого не помічають. З часом глаукома поступово руйнує периферичний зір (краї поля зору) по одній маленькій сліпій плямі за раз (www.medicalnewstoday.com). Оскільки ці «крапки» в бічному зорі з’являються повільно, і мозок заповнює прогалини, багато пацієнтів не усвідомлюють, що щось не так, доки не відбудеться більш серйозна втрата (www.medicalnewstoday.com). Однак до того часу, коли глаукома прогресує, залишковий зір може звузитися до невеликого центрального тунелю або навіть повністю зникнути.

Досвід пацієнта: як змінюється зір

Рання стадія. На ранніх стадіях глаукоми більша частина зору — особливо центральний зір — є нормальною, тому пацієнти зазвичай почуваються добре. Найперші ознаки — це тонкі сліпі плями на краях зору, часто біля носа (носове поле зору). Ці плями настільки малі, що люди рідко їх помічають. Наприклад, у статті для пацієнтів пояснюється, що рання глаукома «створює сліпі плями на зовнішніх краях поля зору», які зазвичай залишаються непоміченими (www.medicalnewstoday.com). Люди можуть почати помічати проблеми лише тоді, коли сліпі плями збільшуються або наближаються до центрального зору.

Середня стадія (тунельний зір). З прогресуванням глаукоми зір поступово звужується всередину. Бічний зір перекривається першим, створюючи те, що пацієнти називають «тунельним зором». Уявіть, що ви дивитесь крізь вузький тунель: об'єкти на найдальших краях починають зникати. Багато пацієнтів описують цю стадію, ніби вони можуть бачити лише крізь трубу або маленьку замкову щілину. Одне дослідження пацієнтів з глаукомою показало, що зі погіршенням втрати поля зору люди повідомляли, що об'єкти з одного або обох боків ставало важко бачити, «ніби дивлячись крізь брудні окуляри», і що вони мали труднощі з розрізненням меж і кольорів (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На цьому етапі ви можете наштовхуватися на предмети збоку або мати проблеми з відстеженням руху з периферії.

Пізня стадія. На дуже пізніх стадіях глаукоми може залишатися мало — або взагалі не залишатися — зору. Поле зору може звузитися до крихітних острівців зору або повністю потемніти. Наприклад, один огляд зазначає, що якщо глаукому не лікувати, вона може «зрештою спричинити сліпоту», знищивши майже весь бічний та центральний зір (www.medicalnewstoday.com). Люди, сліпі від глаукоми, зазвичай мають майже нульове поле зору. Вони можуть лише сприймати світло проти темряви, але не чіткі зображення.

Компенсація мозку (заповнення прогалин). Однією з причин, чому глаукома часто залишається непоміченою, є те, що мозок «заповнює» відсутню візуальну інформацію. Навіть якщо око має фактичну сліпу пляму, мозок може використовувати навколишні шаблони та контекст, щоб приховати її. Це саме заповнення відбувається для природної сліпої плями кожної людини (на зоровому нерві) та для невеликих скотом (прогалин у зорі) при будь-якому очному захворюванні. Тож коли глаукома спричиняє прогалину в бічному зорі, мозок зазвичай ігнорує це. Результатом є те, що людина з легкою або помірною глаукомою часто бачить напрочуд нормальний світ, оскільки тонкі дефекти автоматично приховуються. Лише тоді, коли сліпі зони стають великими або починають загрожувати центральному зору, більшість людей нарешті помічають це. Ось чому регулярні скринінгові обстеження є вкрай важливими – пацієнти часто не знають про значну втрату зору, доки вона не стане необоротною (www.medicalnewstoday.com).

Що бачать лікарі: дані офтальмологічного обстеження

Офтальмологи мають інструменти для виявлення ознак глаукоми, навіть коли пацієнт почувається добре. Комплексне обстеження на глаукому включає спостереження за зоровим нервом, вимірювання очного тиску, перевірку дренажного кута та тестування поля зору.

Вигляд зорового нерва

Під час огляду ока (за допомогою офтальмоскопа або щілинної лампи) лікар оглядає головку зорового нерва на задній частині ока. При глаукомі диск зорового нерва (видима «головка» нерва) набуває чашоподібного або порожнистого вигляду. Зазвичай диск зорового нерва має рожевий обідок нервової тканини, який називається нейроретинальним обідком, з невеликою центральною «екскавацією», яка є блідою. При глаукомі цей обідок стоншується, особливо у верхній та нижній (вертикальній) частинах диска, через що екскавація виглядає більшою та вертикально витягнутою (www.msdmanuals.com). Наприклад, Посібник MSD зазначає, що помірна глаукома часто показує «стоншення нейроретинального обідка зі збільшенням співвідношення екскавації до диска, вертикальне подовження екскавації (купінг)… та клиноподібні темні ділянки», де відсутні нервові волокна (www.msdmanuals.com).

Лікарі часто описують це за співвідношенням екскавації до диска (C/D ratio) – розміром екскавації, поділеним на загальний розмір диска зорового нерва. Вищий показник C/D ratio означає більшу екскавацію. Зазвичай вертикальне співвідношення C/D становить близько 0,3 (30%) (entokey.com). При глаукомі екскавація збільшується, тому співвідношення може зрости вище 0,6 або більше. (Однією з характерних ознак є те, якщо вертикальне співвідношення C/D стає більшим, ніж горизонтальне співвідношення, або якщо C/D одного ока значно вище, ніж іншого (entokey.com).) Лікар також звертає увагу на виїмки або клиноподібні втрати в обідку, зміщення судин (судини сітківки вигинаються на обідку), осколкові крововиливи та втрату здорових смуг нервових волокон. Все це свідчить про глаукоматозне пошкодження зорового нерва.

Шар нервових волокон сітківки (ОКТ)

Сучасні клініки використовують оптичну когерентну томографію (ОКТ) для сканування сітківки та зорового нерва. ОКТ дає поперечний зріз шару нервових волокон сітківки (ШНВС) навколо диска зорового нерва. При глаукомі ОКТ зазвичай показує стоншення ШНВС порівняно з нормальним оком. Ділянки, де нервові волокна відмерли, виглядають як темні клини на карті товщини ОКТ. На практиці ОКТ допомагає лікарям кількісно оцінити, скільки нервового шару було втрачено, особливо на ранніх стадіях глаукоми, коли клініцисти підозрюють пошкодження, але воно може бути тонким при самостійному огляді ока. Дослідження підтверджують, що очі з глаукомою мають значно тонший ШНВС на ОКТ, ніж здорові очі (www.ncbi.nlm.nih.gov).

Внутрішньоочний тиск (Тонометрія)

Більшість випадків глаукоми супроводжуються внутрішньоочним тиском (ВОТ) вищим за норму. ВОТ вимірюється в міліметрах ртутного стовпа (мм рт. ст.) за допомогою тонометрії. Нормальний діапазон ВОТ становить приблизно 11–21 мм рт. ст. (entokey.com). Коли ВОТ піднімається вище цього діапазону, це є основним фактором ризику глаукоми. Багато пацієнтів з глаукомою матимуть показники тиску вище 21 мм рт. ст. Цей підвищений тиск з часом пошкоджує зоровий нерв. (Однак у деяких людей глаукома може розвинутися навіть при нормальному тиску – так звана глаукома нормального тиску.) У будь-якому випадку, тонометрія – це легкий початковий тест: пацієнти з хронічною відкритокутовою глаукомою часто мають високі або коливання показників тиску.

Кут дренажу (гоніоскопія)

Гоніоскопія – це обстеження дренажного кута передньої камери (між райдужкою та рогівкою) за допомогою спеціальної контактної лінзи. Вона показує, чи є кут відкритим, чи вузьким/закритим. При первинній відкритокутовій глаукомі кут виглядає широко відкритим і нормальним – проблема полягає в тому, що крихітні дренажні канали (трабекулярна сітка) заблоковані, хоча вони виглядають незаблокованими. При закритокутовій глаукомі гоніоскопія виявляє дуже вузький або повністю закритий кут. Наприклад, при гострій закритокутовій глаукомі (ургентний стан) дренажний кут анатомічно неглибокий або райдужка виштовхується вперед, блокуючи відтік (www.ncbi.nlm.nih.gov). У таких випадках лікарі часто бачать, що райдужка перекриває дренажну ділянку (не видно проміжку між райдужкою та рогівкою) і можуть бачити нові кровоносні судини у вторинних випадках. Якщо райдужка прилягає до рогівки по всьому колу (360° «закритий кут»), це класична закритокутова глаукома. Натомість відкритокутова глаукома показує нормальну ширину кута.

Тестування поля зору (периметрія)

Тестування поля зору точно відображає, які саме частини зору втрачені. Використовується стандартна автоматизована периметрія. При глаукомі поля зору часто показують характерні закономірності:

• Носовий сходинка (назальний дефект): Поширеним раннім дефектом є невелика східчаста втрата зору ближче до носа. Це відбувається тому, що нервові волокна дотримуються горизонтальної середньої лінії і залишають невелику щілину або «сходинку» між пошкодженими та неушкодженими ділянками.
• Аркуальна (дугоподібна) скотома: Ще однією характерною ознакою є аркуальна (дугоподібна) скотома, яка вигинається від сліпої плями до носа, слідуючи за шаром нервових волокон. Іноді це називають скотомою Б'єррума.
• Парацентральна скотома: Можуть з'являтися дефекти, що розташовані безпосередньо біля центрального зору, в межах кількох градусів від фіксації.
• Збільшена сліпа пляма: Нормальна сліпа пляма (де розташований зоровий нерв) часто збільшується при глаукомі.

Дослідження типових закономірностей показують, що носові сходинки та аркуальні/парацентральні дефекти дуже поширені при глаукомі. Наприклад, один аналіз показав, що більше половини полів зору на ранніх стадіях глаукоми мали носову сходинку, а багато мали аркуальні або парацентральні сліпі плями (entokey.com). Ці дефекти поля зору часто дотримуються горизонтальної середньої лінії (через анатомію нервових волокон) і утворюють щільні дуги або півмісячні форми. Точний характер залежить від того, де на диску зорового нерва відбулася втрата обідка. Ретельно аналізуючи карту поля зору, лікарі можуть як підтвердити глаукому, так і контролювати її з часом.

Типи глаукоми та їх ознаки

Глаукома зустрічається в різних формах, і видимі ознаки різняться між ними. Незалежно від того, чи це відкритокутова, чи закритокутова, первинна чи вторинна, кожен тип має типові підказки.

Первинна відкритокутова глаукома (ПВКГ)

Первинна відкритокутова глаукома є найпоширенішою формою. Вона «відкритокутова», тому що дренажний кут виглядає нормально під час гоніоскопії, і «первинна», тому що вона виникає без іншого захворювання ока, що її спричиняє. ПВКГ зазвичай протікає безболісно та безсимптомно. Немає почервоніння ока чи гострого болю. Втрата зору починається з периферії і рухається всередину, часто непомітно, як описано вище (www.medicalnewstoday.com). Обстеження ока покаже відкритий кут і зазвичай підвищений ВОТ, екскавацію диска зорового нерва та відповідні дефекти поля зору, але пацієнт зазвичай не повідомляє про гострі симптоми. Оскільки вона розвивається повільно, більшість людей виявляють її лише під час рутинних оглядів очей. У статті пояснюється, що, за винятком гострого нападу (див. нижче), глаукома зазвичай помічається лише тоді, коли вже відбулося значне пошкодження зорового нерва (www.zeiss.com).

Гостра (первинна) закритокутова глаукома

Відкритокутова глаукома часто протікає безсимптомно до пізніх стадій. На відміну від неї, гострий напад закритокутової глаукоми — це драматичний, болісний невідкладний стан. При гострій закритокутовій глаукомі дренажний кут ока раптово закривається, різко зупиняючи відтік рідини. Це спричиняє дуже швидке підвищення ВОТ та сильні симптоми. Пацієнти описують раптовий початок нестерпного болю в оці або головного болю, часто з одного боку, разом із розмитістю зору (www.ncbi.nlm.nih.gov). Поширені симптоми включають бачення райдужних кілець або ореолів навколо джерел світла та нудоту чи блювоту (www.ncbi.nlm.nih.gov). Уражене око червоне, відчувається твердим і напруженим, а зіниця може бути розширеною до середини і не реагувати на світло. Пацієнти зазвичай помічають зміни як у зорі, так і в кольорі (верхня частина їхнього поля зору виглядає темною), на відміну від непомітного перебігу відкритокутової глаукоми. Під час обстеження лікарі бачать каламутну рогівку (через набряк) та дуже високий ВОТ при тонометрії. Гоніоскопія виявить закритий кут (зв’язка щільно прилягає до райдужки). Отже, гостра закритокутова глаукома виглядає як раптове червоне, болісне око з ореолами, на відміну від тихого перебігу відкритокутової глаукоми (www.ncbi.nlm.nih.gov) (www.zeiss.com).

Хронічна закритокутова та вторинна закритокутова глаукома

Існує також хронічна закритокутова глаукома, при якій кут повільно і постійно звужується, але без гострого болю. Ці випадки можуть виглядати як втрата зору при відкритокутовій глаукомі, доки не станеться різкий стрибок тиску. Офтальмологи можуть виявити пігмент або запальні матеріали, що закупорюють кут, або периферичні передні синехії (райдужка приклеєна до рогівки). Але якщо не стався гострий напад, пацієнт часто нічого не відчуває, доки не втратиться зір.

Вроджена (інфантильна) глаукома (буфтальм)

Глаукома рідко зустрічається у немовлят, але коли це відбувається, вона зазвичай очевидна. Вроджена глаукома спричиняє аномальний розвиток ока. Класичною ознакою є буфтальм (з грецької «бичаче око»): все очне яблуко збільшується, а рогівка виглядає занадто великою. Батьки можуть помітити у дитини незвично велике, каламутне око (часто з блакитним відтінком). Діаметр рогівки перевищує норму: зазвичай >12 мм у новонароджених і >13 мм у старших дітей (www.ncbi.nlm.nih.gov). Немовлята часто мають сльозотечу, світлобоязнь і помутніння рогівки (набряк). При огляді рогівка збільшена з розривами десцеметової мембрани («смуги Хааба») та набряком (www.ncbi.nlm.nih.gov). Зорові нерви показують сильну екскавацію від високого тиску. Коротко кажучи, вроджена глаукома виглядає як велике, каламутне, виступаюче око (www.ncbi.nlm.nih.gov), на відміну від ока дорослої людини.

Вторинні глаукоми: пігментна, псевдоексфоліативна, неоваскулярна

Деякі глаукоми виникають через інші проблеми з очима:

• Пігментна глаукома (пігментна дисперсія): При цьому типі пігментні гранули від райдужки відшаровуються і закупорюють дренажну систему. Під час обстеження щілинною лампою лікар може побачити веретено Крукенберга (вертикальний веретеноподібний відкладення коричневого пігменту на рогівці) та сильне коричневе пігментне покриття трабекулярної сітки (www.ncbi.nlm.nih.gov). Райдужка часто показує радіальні темні лінії при транслюмінації. Пацієнти часто молодші (30-40 років) і можуть мати міопію. Характер втрати зору схожий на відкритокутову глаукому, з поступовою периферичною втратою, але характерна пігментна ознака в передній камері відрізняє її (www.ncbi.nlm.nih.gov).

• Псевдоексфоліативна (ПЕКС) глаукома: Це вікове захворювання, при якому луската, схожа на лупу біла речовина накопичується на капсулі кришталика та по краю зіниці (www.ncbi.nlm.nih.gov). При огляді лікар виявить тонкі білі пластівці на передній капсулі кришталика, райдужці або в куті (www.ncbi.nlm.nih.gov). (Це майже виглядає так, ніби хтось вилив клей, який висох на оці.) Ці відкладення можуть закупорювати дренажний кут і викликати стрибки тиску. Кришталик також може мати нерівний край зіниці. Оскільки матеріал PEX легко побачити, будь-яке обстеження на глаукому, яке його виявляє, є тривожним сигналом для підвищення тиску. Зір зазвичай поступово згасає, як при первинній відкритокутовій глаукомі, але наявність псевдоексфоліативного матеріалу є ключовою ознакою (www.ncbi.nlm.nih.gov).

• Неоваскулярна глаукома: Цей тип спричинений аномальним ростом нових кровоносних судин над райдужкою та кутом (часто внаслідок діабету або захворювань сітківки). При огляді райдужка буде покрита тонкими новими кровоносними судинами (rubеosis iridis). У куті також розвиваються нові судини та рубцева тканина, що призводить до його закриття. Око виглядає червоним і подразненим, зіниця може не реагувати, і зір зазвичай швидко погіршується. StatPearls зазначає, що неоваскулярна глаукома просто «характеризується новими судинами на райдужці та куті» (www.ncbi.nlm.nih.gov). Якщо відомі умови, що її викликають (наприклад, діабетична ретинопатія), лікар особливо шукатиме ці судини. Бачити ці крихітні кровоносні судини на райдужці є чіткою ознакою неоваскулярної глаукоми (www.ncbi.nlm.nih.gov).

Кожна вторинна глаукома має свою характерну ознаку під час обстеження щілинною лампою або гоніоскопії: коричневий пігмент для пігментної, білі пластівці для PEX, нові судини для неоваскулярної. Розпізнавання цих ознак може попередити клініциста про основну причину та тип глаукоми.

Чим глаукома відрізняється від інших захворювань очей

Пацієнти часто плутають глаукому з іншими поширеними проблемами очей. Нижче наведено ключові відмінності, щоб ви могли розпізнати попереджувальні ознаки та знати, коли потрібно звернутися до лікаря.

• Глаукома проти катаракти. Катаракта спричиняє помутніння кришталика всередині ока, що призводить до загального розмитого або туманного зору та відблисків від світла, особливо ореолів та згасання кольорів при слабкому освітленні (сутінки) (www.zeiss.com). Глаукома, натомість, спочатку вибиває периферичний зір, але зберігає центральну чіткість. При катаракті ви можете помітити сірувату імлу, проблеми з нічним водінням або сильні відблиски; при глаукомі у вас не буде цих симптомів до дуже пізніх стадій. Наприклад, одне джерело зазначає, що пацієнти з катарактою відчувають «згасання кольорів і контрастів, проблеми із зором у сутінках… сильніші відблиски» (www.zeiss.com). Це проблеми з кольором та світлом, а не втрата поля зору. Справжня втрата зору при глаукомі є плямистою та на краях, а не просто розмитість через помутніння кришталика.

• Глаукома проти макулярної дегенерації (ВМД). Макулярна дегенерація вражає центральну сітківку (макулу), спричиняючи втрату центрального гострого зору. Пацієнти з ВМД бачать спотворення або темну/розмиту пляму прямо в центрі свого зору – наприклад, прямі лінії виглядають хвилястими, текст відсутній, обличчя стає важко розпізнавати. Узагальнення пояснює, що суха ВМД викликає зниження чіткості в центрі – «літери по краю чіткі, але ті, що в середині [є] трохи розмитими», і поступово там формується сліпа пляма (www.zeiss.com). При глаукомі пацієнти зазвичай зберігають центральний зір до дуже пізніх стадій, але втрачають бічний зір. Вони не бачать сліпої плями в самому центрі на ранніх стадіях. Отже, якщо хтось бачить темну або хвилясту ділянку перед своїм поглядом, думайте про макулярну дегенерацію або іншу проблему центральної сітківки, а не про глаукому.

• Глаукома проти діабетичної ретинопатії. Діабетичне захворювання очей затемнює зір по-іншому. Діабетична ретинопатія може спричинити мушки або помутніння через кровотечу або витік судин у сітківці, а також розмиті плями, особливо якщо макула накопичує рідину. Пацієнти часто описують бачення цяток, павутиння або тіней, що дрейфують по полю зору (diabetes.org). Американська діабетична асоціація зазначає, що мушки або «маленькі цятки чи фігури, які плавають у вашому зорі» можуть вказувати на діабетичну ретинопатію (diabetes.org) – ці мушки насправді є тінями від розірваних кровоносних судин. Натомість глаукома не викликає мушок або павутиння; вона викликає фактичні прогалини (скотоми) у периферичному зорі. Також, офтальмолог, який обстежує око діабетика, побачить плямисті крововиливи або нові дивні судини на сітківці, які не є ознаками глаукоми. Проблеми із зором при діабеті мають тенденцію коливатися залежно від рівня цукру в крові і зазвичай є більш центральними; втрата поля зору при глаукомі є постійною та периферичною. Тому, якщо ви помітили мушки, спалахи або плямисті розмиті ділянки, перевіртесь на діабетичну ретинопатію або розрив сітківки, а не на глаукому.

Коротко кажучи, ознакою глаукоми є втрата периферичного поля зору при нормальному вигляді кришталика та сітківки. Згасання кольорів, нічні відблиски або мушки зазвичай вказують на щось інше. Якщо ви помітили звуження бічного зору (наприклад, наштовхуєтеся на предмети по краях), або кольорові ореоли навколо джерел світла плюс біль в очах, або незвично велике око у дитини, це класичні попереджувальні ознаки глаукоми. Будь-яка з цих ознак повинна спонукати до термінового обстеження офтальмологом.

Висновок

Сама глаукома не викликає болю або очевидних симптомів до пізніх стадій, що робить її складною для виявлення. Ззовні рання глаукома «виглядає» нормально – пацієнти мають чисті очі та почуваються добре. Але всередині зоровий нерв повільно пошкоджується. Основними ознаками є те, що бачать лікарі: збільшення екскавації зорового нерва, стоншення шарів нервових волокон на ОКТ, високий тиск та характерні втрати поля зору (носові сходинки, аркуальні сліпі плями тощо) (www.msdmanuals.com) (entokey.com).

Розуміючи візуальні ефекти глаукоми – від тунельного зору пацієнта до погляду лікаря на диск зорового нерва – ви можете розпізнати, коли щось не так. Пам’ятайте, що зміни при глаукомі (сліпі плями в бічному зорі) дуже відрізняються від катаракти (загальна розмитість), макулярної дегенерації (центральне спотворення) або діабетичної ретинопатії (мушки та плями) (www.zeiss.com) (www.zeiss.com) (diabetes.org). Регулярні огляди очей, особливо для дорослих старше 40 років або будь-кого з факторами ризику, є вирішальними, оскільки глаукома може забрати ваш зір без попередження. Якщо ви коли-небудь відчуєте будь-які з описаних класичних симптомів – такі як втрата бічного зору, епізод червоного болісного ока з ореолами або бачення цяток і тіней – негайно зверніться за оцінкою. Раннє виявлення та лікування є найкращими способами зберегти зір, коли глаукома починає вражати.