Вазоспазм, холодні руки та глаукома нормального тиску: зв'язок з феноменом Рейно

Глаукома зазвичай пов'язана з високим внутрішньоочним тиском, але при глаукомі нормального тиску (ГНТ) зоровий нерв пошкоджується, навіть коли внутрішньоочний тиск нормальний. Дослідники давно підозрювали, що проблеми з кровотоком відіграють роль у ГНТ. Насправді, багато пацієнтів з ГНТ мають симптоми судинної дисрегуляції (аномальний контроль над кровоносними судинами), такі як феномен Рейно, мігрені або низький артеріальний тиск (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Феномен Рейно — це стан, при якому холод або стрес викликають спазм дрібних артерій у пальцях рук і ніг та припинення кровотоку (шкіра стає спочатку білою, потім синьою) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Це надмірне звуження судин є яскравим прикладом судинної дисрегуляції. Цікаво, що дослідження показують, що люди з ГНТ частіше мають холодні руки (феномен Рейно), ніж ті, хто не страждає на глаукому (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В одному дослідженні 246 пацієнтів з ГНТ та понад 1100 контрольних осіб симптоми, такі як холодні руки або ноги, були значно частішими в групі ГНТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Аналогічно, огляд ГНТ зазначив, що «феномен Рейно, мігрень [та] нічна системна гіпотензія» є одними з основних асоційованих факторів ГНТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Ці дані свідчать про те, що пошкодження зорового нерва при ГНТ може бути спричинене недостатнім кровопостачанням, а не тиском. Коли кровоносні судини в тілі (та оці) надмірно реагують на холод або стрес, зоровий нерв може страждати від повторної легкої ішемії (низького кисню) та «реперфузійного пошкодження» (пошкодження, коли кров повертається) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Коротше кажучи, ГНТ може частково бути судинною глаукомою, а феномен Рейно — це один видимий ознак цих судинних проблем.

Як холодні тести виявляють судинні проблеми

Для вивчення цього зв'язку дослідники використовують холодні провокаційні тести та вимірювання кровотоку. Поширеним тестом є холодовий пресорний тест: пацієнт занурює руку в крижану воду приблизно на хвилину, і лікарі вимірюють, наскільки падає температура пальця. У здорових людей падіння помірне; у когось із феноменом Рейно або вазоспазмом воно значне.

Наприклад, у дослідженні 2021 року 113 пацієнтів з ГНТ (з добре контрольованим низьким внутрішньоочним тиском) занурювали руку в крижану воду, а потім вимірювали температуру пальця (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Пацієнти з ГНТ показали значно більше падіння температури, ніж здорові контрольні особи (близько 31,8% проти 27,0% через одну хвилину, P=0,042) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Більше того, в межах групи ГНТ, ті, у кого було більше охолодження пальців, прогресували швидше: вони втрачали поле зору (зір) швидше, ніж ті, у кого охолодження було менш вираженим (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Іншими словами, «надмірне падіння температури пальця після крижаної води було значно пов'язане зі швидшим прогресуванням втрати поля зору» при ГНТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Це свідчить про те, що сильний периферичний вазоспазм передбачає гірший перебіг глаукоми, ймовірно, тому, що він відображає подібне звуження кровоносних судин ока.

Інше дослідження безпосередньо візуалізувало кровотік ока під час холодового тесту (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Використовуючи лазерну флоуметрію на диску зорового нерва (ДЗН) та відеокапіляроскопію на нігтях пальців, Такахасі та інші порівняли 14 пацієнтів з ГНТ з 15 здоровими контрольними особами (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Вони виявили, що у пацієнтів з ГНТ судини головки зорового нерва та капіляри пальців рук показували аномально великі звуження після холодового стресу, тоді як судини обличчя фактично розширювалися більше, ніж зазвичай (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Простими словами, кровотік в очах та пальцях рук пацієнтів з ГНТ значно сильніше знижується у відповідь на холод, ніж у здорових людей. Ця аномальна вазореактивність (реакція судин) є характерною ознакою судинної дисрегуляції (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Багато попередніх досліджень також виявили аномалії нігтьових капілярів у пацієнтів з ГНТ та глаукомою (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Наприклад, поєднання холодових тестів зі збільшеним спостереженням за крихітними кровоносними судинами біля основи нігтя (нігтьова капіляроскопія) часто показує, що капіляри пацієнтів з глаукомою надмірно звужуються (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Один дослідницький огляд зазначає, що «дослідження повідомляли про надмірне звуження нігтьових капілярів» під час холодових тестів у пацієнтів з глаукомою, і навіть пов'язує це звуження зі швидшою втратою поля зору (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Підсумовуючи, холодові провокаційні тести та вимірювання мікроциркуляції послідовно показують, що пацієнти з ГНТ мають надмірно реактивні судини – так само, як при феномені Рейно.

Судинна дисрегуляція підвищує ризик глаукоми

Чому це важливо? Зоровий нерв чутливий до кровотоку. Якщо судини, що його живлять, схильні до спазмів, нерв може страждати від повторних легких ішемічних атак. З часом це може призвести до відмирання волокон зорового нерва та погіршення зору. Це особливо важливо при ГНТ, де тиск не є високим, щоб пояснити пошкодження.

Окрім холодових тестів, великі опитування підтверджують зв'язок Рейно-ГНТ. Як зазначалося, опитувальник синдрому Фламмера виявив, що пацієнти з ГНТ повідомляють про холодні кінцівки, мігрені та інші симптоми судинної дисрегуляції значно частіше, ніж люди без глаукоми (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Дослідження 2017 року дійшло висновку, що «існує зв'язок між глаукомою нормального тиску та синдромом Фламмера» (термін «синдром Фламмера» часто використовується для опису такої судинної дисрегуляції) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Автори припустили, що якщо цей зв'язок підтвердиться, то лікування судинних проблем може допомогти уповільнити прогресування ГНТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Також пов'язані конкретні фактори ризику. Пацієнти з ГНТ часто мають епізодичний низький артеріальний тиск вночі (що знижує перфузію ока) та інші проблеми з кровообігом (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Дослідження згадують, що низький системний артеріальний тиск та його коливання можуть збільшувати ризик ГНТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). У звітах про випадки лікарі навіть зазначають пацієнта, який використовував очні краплі тимололу (бета-блокатор) і у нього розвинулися симптоми Рейно, що свідчить про те, що ліки, які звужують судини, можуть викликати вазоспазми (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Важливо, що дані показують, що ступінь судинної дисрегуляції пов'язаний з прогресуванням захворювання. Дослідження холодового пресорного тесту (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) є яскравим прикладом: більший периферичний вазоспазм означав швидшу втрату поля зору. Інші роботи натякають на подібні закономірності: аномальні нігтьові візерунки у пацієнтів з ГНТ були пов'язані з більшою кількістю крововиливів на диску зорового нерва та гіршими показниками глаукоми (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Коротше кажучи, якщо пацієнт з ГНТ також має ознаки, схожі на феномен Рейно, він може бути під підвищеним ризиком погіршення глаукоми. Більш ретельне спостереження за такими пацієнтами щодо прогресування має сенс.

Стратегії подолання: залишайтеся в теплі та керуйте стресом

Враховуючи цей зв'язок, одна очевидна рекомендація — тепло. Зберігання рук (і тіла) в теплі допомагає запобігти вазоспазму, який викликає напади Рейно (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Наприклад, людям з феноменом Рейно рекомендується носити рукавички та теплий одяг у холодну погоду, використовувати нагрівачі для рук та уникати різких перепадів температури (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Також слід уникати куріння (воно може пошкодити внутрішню оболонку судин) і уникати ліків, що звужують судини (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Дійсно, при догляді за феноменом Рейно першим кроком є суто захисні заходи: «консервативні заходи, включаючи збереження тепла та уникнення ліків з вазоконстрикторним ефектом» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Це стосується однаково всіх, хто страждає на ГНТ та холодні руки. Залишаючись у теплі, ви зменшуєте кількість епізодів, коли кровотік до руки (і потенційно ока) припиняється.

Керування стресом є ще однією ключовою порадою. Емоційне занепокоєння може викликати приблизно третину епізодів Рейно (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Більшість із нас не думають, що стрес викликає фізичні спазми кровоносних судин, але це можливо. Пацієнти з феноменом Рейно часто мають вищу тривожність або депресію, і це може погіршувати напади (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Вправи на розслаблення, дихальні техніки або терапії розум-тіло можуть допомогти. В одному дослідженні з пацієнтами, які мали феномен Рейно, пов'язаний із захворюванням, восьмитижневий курс щоденної медитації з керованими образами значно зменшив тяжкість їхніх нападів та покращив якість життя (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Навіть біологічний зворотний зв'язок (навчання свідомо зігрівати руки) може бути корисним для деяких людей. Практично, пошук способів заспокоїтися — чи то через йогу, програми для медитації, чи хобі — може зменшити спалахи Рейно і тим самим опосередковано захистити ваш зоровий нерв від повторюваних епізодів недостатнього кровопостачання.

Інші загальні заходи для здоров'я також допомагають підтримувати хороший кровообіг. Мудро підтримувати стабільний артеріальний тиск (особливо уникати його зниження вночі); ваш лікар може моніторити артеріальний тиск протягом 24 годин, якщо присутня ГНТ. Регулярні помірні фізичні вправи можуть покращити загальний стан судин (хоча при важкому феномені Рейно слід уникати екстремального холоду під час тренувань). Достатня гідратація та лікування будь-якої анемії або гормональних проблем (таких як проблеми зі щитовидною залозою), що впливають на судини, також можуть сприяти кращому кровотоку.

Підсумовуючи, консультування зазвичай зосереджується на зменшенні тригерів. Ключові моменти, які слід обговорити з пацієнтами:

• Одягайтеся багатошарово в холодну погоду (рукавички, теплі шкарпетки, шарф).
• Уникайте тугих рукавичок або годинників, які можуть перетискати кровообіг.
• Киньте палити, якщо це стосується.
• Обмежте кофеїн або протинабрякові засоби, які можуть звужувати судини.
• Визначте стресори та щодня використовуйте техніки розслаблення.
• Повідомляйте про будь-яке нове запаморочення або непритомність, оскільки дуже низький артеріальний тиск може погіршити ГНТ.

Ці заходи є недорогими, мають низький ризик і можуть уповільнити пошкодження глаукоми, підтримуючи кровоносні судини відкритими.

Блокатори кальцієвих каналів: обережний погляд

Коли зміни способу життя недостатні, лікарі іноді розглядають медикаментозне лікування. При хворобі Рейно (первинний феномен Рейно) пероральні блокатори кальцієвих каналів (БКК), такі як ніфедипін, є найпоширенішими препаратами, що використовуються для розслаблення кровоносних судин (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Однак, навіть для феномену Рейно переваги обмежені. Огляд Cochrane виявив, що БКК мінімально ефективні: вони зменшували частоту нападів лише приблизно на 1,7 на тиждень в середньому і мали незначний вплив на тяжкість нападів (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Люди можуть отримати певне полегшення, але головні болі, почервоніння та набряки є поширеними побічними ефектами (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Таким чином, БКК описуються як препарати першої лінії лише якщо зігрівання само по собі не допомагає (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

А як щодо ГНТ? Ідея полягає в тому, що шляхом розширення судин БКК можуть покращити перфузію зорового нерва. Деякі невеликі дослідження перевіряли це. Наприклад, в Японії довгострокове дослідження (3 роки) нілвадипіну (БКК, який може впливати на око) показало, що він покращує кровотік до зорового нерва та уповільнює пошкодження (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Насправді, старіші офтальмологічні огляди зазначають, що деякі пацієнти з ГНТ, які лікувалися нілвадипіном, мали «значне зменшення швидкості пошкодження диска та поля зору» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Однак ці дослідження обмежені за розміром, і не всі вони послідовні. Новіші дані не показали чіткої користі БКК для ГНТ. У великому популяційному дослідженні (UK Biobank, 2023) дослідники фактично виявили, що люди, які приймали системні БКК, мали вищі шанси розвитку глаукоми та тонші нервові шари, без будь-якого зниження внутрішньоочного тиску (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Автори зробили висновок, що це може бути несприятливим ефектом: БКК були пов'язані з 39% вищими шансами розвитку глаукоми та тоншими шарами нервових волокон сітківки (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Це не доводить, що БКК викликають глаукому, але, безумовно, не підтримує їх як очевидне рішення.

На практиці більшість офтальмологів залишаються обережними. Відомо, що місцеві бета-блокатори (такі як очні краплі тимололу) іноді викликають феномен Рейно у схильних людей (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Пероральні БКК можуть знижувати артеріальний тиск і викликати побічні ефекти (запаморочення, прискорене серцебиття), тому лікарі ретельно зважують варіанти. Наразі блокатори кальцієвих каналів не є частиною рутинних рекомендацій щодо лікування ГНТ, за винятком особливих випадків. Їх можуть спробувати, якщо пацієнт дійсно має важкий вазоспазм, який не піддається іншим заходам – і навіть тоді очікування скромні. Якщо пацієнт вже приймає БКК для лікування гіпертонії, немає чітких причин припиняти його на основі поточних даних, але лікар повинен бути обізнаний про ці висновки та ретельно контролювати стан очей (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Консультування та оцінка ризиків

Об'єднавши це, ось як клініцист може консультувати пацієнта та стратифікувати ризик:

• Запитайте про системні симптоми. У пацієнта з ГНТ лікар повинен запитати, чи відчуває він холодні руки/ноги, мігрені, часті болі в шиї або запаморочення при вставанні. Позитивні відповіді свідчать про судинну дисрегуляцію. (Аналогічно, особа з діагностованим феноменом Рейно повинна пройти скринінг на ГНТ, якщо у неї є будь-які скарги на зір.)

• Визначте модифіковані фактори. Переконайтеся, що системний артеріальний тиск не надто низький (особливо вночі), і керуйте ним за необхідності. Контролюйте інші судинні ризики – наприклад, уникайте сильних препаратів для зниження артеріального тиску вночі, оскільки надмірне зниження може позбавити зоровий нерв кровопостачання.

• Моніторуйте більш ретельно, якщо ризик високий. Якщо пацієнт має численні вазоспастичні ознаки (холодні кінцівки, мігрень в анамнезі, низький артеріальний тиск), він може бути під вищим ризиком швидкого прогресування. Це може виправдати частіші, ніж зазвичай, тести поля зору або візуалізацію зорового нерва, навіть якщо тиск знаходиться в межах норми.

• Наголошуйте на змінах способу життя. Для будь-якого пацієнта з ГНТ та чутливістю до холоду підтверджуйте заходи термічного захисту та керування стресом, обговорені вище. Поясніть, що це не ліки, але вони можуть уповільнити пошкодження, підтримуючи стабільний кровотік.

• Розгляньте можливість консультації зі спеціалістами. У стійких випадках співпраця з ревматологом або терапевтом може допомогти. Вони можуть провести капіляроскопію нігтьового ложа або інші тести для кількісної оцінки вазоспазму. У деяких центрах проводиться 24-годинний моніторинг артеріального тиску. Спеціалісти також можуть порадити щодо можливих неіндивідуалізованих методів лікування, якщо такі є, крім блокаторів кальцієвих каналів (наприклад, інгібіторів ФДЕ5 тощо – хоча доказів щодо них ще менше).

• Підтримуюча допомога. Вирішуйте проблеми пацієнта: холодні руки є некомфортними та викликають занепокоєння. Надайте чіткі вказівки щодо того, як зміни навколишнього середовища можуть допомогти як при феномені Рейно, так і для здоров'я очей. Заохочуйте самостійний моніторинг пацієнтом змін кольору/температури пальців.

Стратифікація ризику: Ми можемо умовно розділити пацієнтів з ГНТ на «низький та високий судинний ризик». Пацієнти з ГНТ та чіткими симптомами Рейно належать до категорії вищого ризику. Їм слід сказати: «У вас є захворювання зорового нерва, яке частково залежить від кровотоку. Ваша історія змін кольору пальців, викликаних холодом, свідчить про надзвичайну чутливість ваших кровоносних судин. Це означає, що ми повинні бути особливо пильними щодо захисту ваших очей та контролю всіх факторів ризику.» З іншого боку, пацієнт з ГНТ без будь-яких ознак Рейно, мігреней або гіпотензії може спостерігатися стандартним способом, зосереджуючись головним чином на підтримці консервативного внутрішньоочного тиску.

Протягом консультування ми наголошуємо, що зниження ВТІ все ще важливе. Часто пацієнти з ГНТ лікуються очними краплями для зниження тиску на 25–30%. Але крім цього, вони повинні робити все можливе для максимального покращення перфузії ока. Збалансований артеріальний тиск (не надто високий чи низький), уникнення судинозвужувальних засобів та тепле кровопостачання можуть доповнювати терапію ВТІ.

Висновок

Підсумовуючи, зростає усвідомлення того, що судинна дисрегуляція – що проявляється як феномен Рейно, холодні кінцівки та інші проблеми з кровообігом – може зробити зоровий нерв вразливим при нормальному внутрішньоочному тиску. Холодові провокаційні тести та вимірювання кровотоку показують, що пацієнти з ГНТ мають надмірний вазоспазм (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Коли пацієнти з ГНТ виявляють ці ознаки, вони, ймовірно, швидше погіршуються.

Пацієнтам з ГНТ слід консультувати не лише щодо очних крапель, але й щодо захисту їхнього кровообігу. Зберігання тепла, розслаблення та уникнення поведінки, що звужує судини, є практичними кроками. Ліки, такі як блокатори кальцієвих каналів, можуть допомогти в рідкісних випадках важкого вазоспазму, але їхня користь для здоров'я очей є недоведеною та обговорюваною (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Зрештою, пацієнту з ГНТ та холодними руками слід повідомити, що його системний стан впливає на ризик для очей. Регулярні офтальмологічні огляди, ретельний контроль артеріального тиску та здорові звички, спрямовані на хороший кровообіг, пропонують найкращу стратегію. Поєднуючи зниження тиску з увагою до кровотоку, ми даємо зоровому нерву найкращий шанс залишатися здоровим.