Трабекулектомія проти дренажних шунтів у сучасній ері: Довгострокова безпека та довговічність

Трабекулектомія проти дренажних шунтів у сучасній ері: Довгострокова безпека та довговічність

Глаукому часто лікують хірургічним шляхом, створюючи новий шлях для відтоку рідини з ока. Існує два основні підходи: трабекулектомія (створення нового невеликого клапана/«фільтраційної подушки» у стінці ока) та імплантація дренажних шунтів (силіконові трубки, що відводять рідину до віддаленого резервуара). Протягом останніх десятиліть лікарі все частіше схилялися до дренажних шунтів, особливо у складних випадках (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Однак пацієнти та хірурги досі обговорюють, який метод безпечніший та довговічніший у довгостроковій перспективі. Великі клінічні випробування та серії пацієнтів порівнювали ці операції. Загалом, шунти, як правило, більш надійно запобігають стрибкам тиску, тоді як трабекулектомії часто досягають нижчого тиску з меншою кількістю ліків. Кожен метод має різні ризики: наприклад, фільтраційні подушки після трабекулектомії можуть протікати або інфікуватися, тоді як шунти можуть викликати двоїння в очах або проблеми з рогівкою. Важливо, що спосіб проведення операції – доза антифіброзних препаратів, техніка накладання швів та ретельне спостереження – може значно впливати на результати. Ця стаття підсумує ключові довгострокові дані основних досліджень, детально опише типові ускладнення та пояснить, як техніка та післяопераційний догляд впливають на безпеку. Ми також надамо рекомендації щодо того, яка процедура може бути найкраще підходить для очей, що потребують дуже низького цільового тиску, або очей із «рефрактерною» глаукомою (наприклад, після невдалої попередньої операції).

Порівняння довгострокових результатів трабекулектомії та дренажних шунтів

Дослідження «Шунт проти трабекулектомії» (TVT) – Очі з попередньою операцією

Важливе дослідження, відоме як дослідження «Шунт проти трабекулектомії» (TVT), вивчало пацієнтів, які вже перенесли невдалу операцію з видалення катаракти або глаукоми (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Тут одна група отримала великий імплант Baerveldt (торцева пластина 350 мм²), а інша – трабекулектомію з мітоміцином C (ММС). У перший рік обидві операції однаково знижували очний тиск (внутрішньоочний тиск, ВОТ). Однак шунти частіше підтримували хороший контроль тиску в довгостроковій перспективі і потребували меншої кількості повторних операцій. Наприклад, через 1 рік частота невдач (за суворими критеріями, включаючи високий ВОТ, дуже низький ВОТ або потребу в додатковій операції) була значно нижчою при шунтах (3,9%), ніж при трабекулектомії (13,5%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Практично, пацієнти з шунтами менш ймовірно потребували іншої операції з приводу глаукоми або мали небезпечно низький тиск. Обидві групи втрачали зір з однаковою швидкістю (близько 32–33% втратили ≥2 рядки зору, зазвичай через нехірургічні причини) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

При більш тривалому спостереженні перевага шунтів зберігалася. Через 3 роки ВОТ були фактично однаковими (в середньому близько 13 мм рт. ст.) між групами, і використання ліків від глаукоми було схожим (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Але шунти рідше зазнавали невдач: 3-річна ймовірність невдачі становила 15% з шунтом проти 31% з трабекулектомією (статистично значуща різниця) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Післяопераційні ускладнення (переважно легкі та минущі) також були частішими після трабекулектомії. У перший рік 60% пацієнтів з трабекулектомією мали якісь ускладнення проти 39% з шунтом (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Однак, важкі ускладнення, що шкодять зору, виникали приблизно з однаковою частотою (~20–27%) в обох групах (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Основні висновки досліджень TVT можна підсумувати так:

• Обидві операції значно знижували ВОТ у довгостроковій перспективі, але шунти спочатку потребували трохи більше медикаментозної терапії (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Дренажні шунти мали вищі показники успіху (менше невдач та повторних операцій) в очах з попередньою операцією (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
• Трабекулектомія досягала нижчого ВОТ без ліків, але мала більше післяопераційних проблем, таких як витік фільтраційної подушки (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Протягом 5 років не було явного переможця щодо втрати зору або контролю глаукоми – значення мали інші фактори, такі як уподобання пацієнта/лікаря та характер спостереження (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

(Для повноти, більш пізнє дослідження «Первинний шунт проти трабекулектомії (PTVT)» в очах без попередньої операції виявило дещо інші результати. Через 1 рік у цьому дослідженні трабекулектомія з ММС фактично мала вищий рівень успіху та нижчий ВОТ (в середньому 12,4 мм рт. ст. проти 13,8 мм рт. ст.), ніж шунти (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Однак більшість серйозних ускладнень виникли в групі трабекулектомії (7% проти 1% для шунтів) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Це свідчить про те, що в очах, де загоєння є нормальним, трабекулектомія може забезпечити нижчий тиск, але може нести більший ризик. Навпаки, у складних очах (як у TVT), шунти мали перевагу.)

Ахмед проти Баервельдта (Шунт проти шунта)

Також проводилися прямі порівняльні дослідження різних типів дренажних шунтів. Двома найпоширенішими є клапан Ахмеда (пристрій з обмеженим потоком) та пластина Баервельдта (безклапанна, більша пластина). Дослідження Ахмед проти Баервельдта (AVB) рандомізувало сотні пацієнтів з рефрактерною глаукомою на один із цих пристроїв. Через 3 роки обидва імпланти мали схожий контроль тиску (середній ВОТ ~15 мм рт. ст.) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), але очам з Баервельдтом потрібно було менше ліків (в середньому 1,1 проти 1,8 ліків) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Важливіше, що частота невдач (визначена як недостатній ВОТ або втрата зору) була нижчою з Баервельдтом (34% невдач), ніж з Ахмедом (51% невдач) через 3 роки (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Основною відмінністю був тиск: Баервельдт продукував нижчий ВОТ (в середньому ~14,4 мм рт. ст.), ніж Ахмед (~15,7 мм рт. ст.), хоча це лише трохи не дотягувало до статистичної значущості (P=0,09) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Однак гіпотонія (надто низький тиск) була більшою проблемою з Баервельдтом: через 3 роки 6% пацієнтів з Баервельдтом мали ускладнення гіпотонії, що загрожує зору, тоді як жоден з пацієнтів з Ахмедом цього не мав (P=0,005) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Через 5 років (подальше спостереження того ж дослідження) картина була схожою: очі з Баервельдтом продовжували мати нижчий ВОТ (в середньому 13,6 проти 16,6 мм рт. ст., P=0,001) та менше ліків (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Кумулятивна частота невдач через 5 років становила 40% для Баервельдта проти 53% для Ахмеда (P=0,04) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Знову ж таки, гіпотонія спостерігалася лише в очах з Баервельдтом (4% пацієнтів), тоді як жодне з очей з Ахмедом не зазнало невдачі через гіпотонію (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Загалом:

• Імпланти Ахмеда та Баервельдта ефективно знижують ВОТ, але Баервельдт зазвичай досягає дещо кращого довгострокового зниження тиску та потреби в ліках (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
• Баервельдт має невеликий ризик гіпотонії, тоді як вбудований резистор клапана Ахмеда запобігає цьому (жодного випадку в групі Ахмеда) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
• Частота серйозних ускладнень була схожою (близько 60–69% мали якісь ускладнення, переважно незначні, в обох групах) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
• В одному аналізі очі з Ахмедом мали приблизно вдвічі більший ризик потреби в повторній операції порівняно з Баервельдтом через 3 роки (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Однак, зауважте, що визначення та склад пацієнтів відрізняються між дослідженнями.)

Інші аналізи та систематичні огляди загалом підтверджують, що великі пластини (Баервельдт або Мольтено) забезпечують нижчий тиск, ніж клапанні пристрої (Ахмед) або трабекулектомія, ціною дещо вищої ранньої частоти гіпотонії.

Поширені ускладнення та способи їх лікування

Як трабекулектомія, так і дренажні шунти можуть викликати ускладнення. Розуміння цього допомагає пацієнтам і лікарям уникнути або рано лікувати їх. Чотири важливі проблеми – це гіпотонічна макулопатія, витік/інфекції фільтраційної подушки, диплопія (двоїння в очах) та втрата ендотеліальних клітин рогівки.

Гіпотонія та гіпотонічна макулопатія

Що це: Гіпотонія означає аномально низький ВОТ (часто ≤5 мм рт. ст.). Коли тиск занадто низький, задня частина ока може зморщуватися, а зоровий нерв може набрякати, ця ситуація називається гіпотонічною макулопатією. Це може назавжди пошкодити зір, якщо її не розпізнати. Сучасне використання препаратів проти рубцювання (таких як ММС) при трабекулектоміях зробило гіпотонічну макулопатію більш поширеною, ніж у минулому (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Як часто це трапляється: Загалом, гіпотонія частіше пов'язана з трабекулектомією (особливо з високою дозою ММС), ніж з клапанними шунтами. CIGTS (дослідження глаукоми) виявило 5-річний ризик гіпотонії близько 1,5% після трабекулектомії (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Дренажні шунти (Баервельдт або Ахмед) рідко викликають стійку гіпотонію, оскільки шунти мають обмежений потік (Ахмед) або потребують лігування потоку (Баервельдт часто спочатку зав'язують). У вищезгаданому дослідженні AVB, 4% очей з Баервельдтом зазнали невдачі через гіпотонію через 5 років, тоді як у Ахмеда не було жодного випадку (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Фактори ризику: Молоді, міопічні чоловіки з податливою склерою та первинною фільтраційною хірургією мають найвищий ризик (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Високі дози ММС (довший час або вища концентрація) роблять фільтраційну подушку «тоншою» та схильною до надмірного дренажу. Рання надмірна фільтрація (наприклад, через надто слабкі шви або великий дренаж) також є великим фактором.

Стратегії профілактики: Хірурги вживають кілька запобіжних заходів:

• Титрування дози ММС: Використовувати найменшу ефективну експозицію (часто 0,2 мг/мл протягом 1–2 хвилин) у первинних випадках. Дуже високі дози ММС збільшують ризик гіпотонії (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Ретельне накладання швів на клапан: Накладати тугі шви на склеральний клапан, щоб запобігти надмірному дренажу. Регульовані або знімні шви дозволяють поступово послаблювати їх у клініці.
• Поетапне вивільнення: Затримати повний потік у шунтах (наприклад, шунти Baerveldt лігуються під час операції та вивільняються пізніше, часто шляхом видалення нитки або зав'язки), щоб запобігти різкому падінню тиску, коли навколо пластини утворився рубець.
• Техніки запобіжних клапанів: Деякі хірурги додають невеликі «вентиляційні» розрізи або клапани часткової товщини, які уповільнюють потік за потреби (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Контрольований лізис швів: Якщо після операції потрібен лазерний лізис швів, робити це поступово, щоб уникнути раптового падіння тиску (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Якщо гіпотонія все ж виникає, її своєчасне лікування є вирішальним (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Наприклад, можна накласти пов'язку, що давить, або бандажну контактну лінзу для закриття витоків, ввести аутологічну кров або фібриновий клей під фільтраційну подушку, або навіть хірургічно переглянути клапан (додавши шви або кон'юнктивальні шви) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Метою є підвищення ВОТ і дозволити тканинам ока знову розширитися. Було описано ряд методів, таких як кон'юнктивальні компресійні шви, для герметизації витоків та підвищення тиску (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Будь-яке втручання, що достатньо підвищує тиск, часто вирішує макулопатію, але відстрочене лікування може призвести до необоротної втрати зору (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Витік та інфекції фільтраційної подушки

Що це: Трабекулектомія створює фільтраційну «фільтраційну подушку» під кон'юнктивою. З часом стінка цієї фільтраційної подушки може стоншуватися та розвивати витік, або рідко інфікуватися (блебіт) і навіть призвести до ендофтальміту (важка інфекція ока). Шунти, з іншого боку, не створюють фільтраційної подушки, але несуть власний ризик: силіконова пластина або трубка можуть еродувати через кон'юнктиву.

Як часто це трапляється: У багатьох серіях пізні витоки фільтраційної подушки трапляються у кількох відсотках трабекулектомій. У когорті CIGTS близько 3% мали витік у якийсь момент, блебіт у ~3%, і підтверджений ендофтальміт у ~1% через 5–9 років (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Велике дослідження Medicare виявило приблизно 0,1–0,2% річного ризику інфекції фільтраційної подушки або ендофтальміту після трабекулектомії (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Шунти менш схильні до інфекції від фільтрації, але кон'юнктива над клапаном або пластиною може руйнуватися. В одній серії оголення пристрою відбулося приблизно в 6% випадків імплантатів від глаукоми (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Оголені трубки можуть призвести до інфекції: приблизно 16% оголень були пов'язані з внутрішньоочною інфекцією в одному дослідженні (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Стратегії профілактики: Щоб уникнути витоків та інфекції:

• Для трабекулектомії: Використовуйте ретельне закриття кон'юнктиви під час операції та розгляньте можливість зменшення дози ММС, якщо пацієнт молодий або має ризик інфекції. У безпосередньому післяопераційному періоді ретельно спостерігайте за витоками (перевіряючи на наявність витоку барвника «тестом Зайделя»). Якщо витік помічений, ранні методи бандажування (колагеновий щиток, пов'язка, що давить, мазь) можуть сприяти загоєнню (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Для стійких витоків може знадобитися хірургічна ревізія (додавання швів) або ін'єкція аутологічної крові в фільтраційну подушку (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Протягом усього життя пацієнти з фільтраційними подушками повинні стежити за почервонінням або болем і негайно звертатися до лікаря, якщо підозрюється інфекція. Багато хірургів призначають антибіотичні краплі в будь-яку тонку область фільтраційної подушки як профілактичний захід.
• Для дренажних шунтів: Завжди накривайте трубку трансплантатом (наприклад, донорською склерою або перикардом) для захисту кон'юнктиви. По можливості уникайте розташування імплантату в нижніх квадрантах, оскільки нижні трубки мали вищі показники оголення та інфекції (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Забезпечте герметичне закриття кон'юнктиви. Якщо виникає ерозія, потрібен ранній хірургічний ремонт (з новою тканиною трансплантата) та антибіотики, якщо є будь-які ознаки інфекції.

Диплопія та порушення рухливості очей

Що це: Деякі пацієнти після операції з приводу глаукоми відчувають двоїння або розмитість зору («диплопія») або розлади положення очей. Зазвичай це відбувається через механічне втручання в очні м'язи. Великі пластинчасті шунти (особливо Baerveldt 350 мм², часто розміщені за латеральними та верхніми прямими м'язами) можуть викликати обмеження цих м'язів. Трабекулектомія дуже рідко викликає диплопію (майже нуль у TVT та інших повідомленнях).

Як часто це трапляється: У дослідженні TVT нові проблеми з рухливістю розвинулися приблизно у 10% пацієнтів з шунтами проти 0% пацієнтів з трабекулектомією протягом першого року (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Аналогічно, стійка диплопія через 1 рік спостерігалася приблизно у 5% пацієнтів з шунтами та 0% випадків трабекулектомії (P≈0,06) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Інші серії повідомляли про широко варіюючі показники диплопії (1–10% і більше) при дренажних шунтах, часто тому, що багато пацієнтів з глаукомою мають поганий зір в одному оці (тому вони можуть не помічати двоїння в очах) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Важливо, що імплант Baerveldt особливо асоціюється з диплопією більше, ніж інші пристрої (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Наприклад, один огляд виявив, що імпланти Baerveldt мали вищий рівень двоїння в очах, ніж більшість інших шунтів (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Профілактика та лікування: Щоб зменшити цей ризик, хірурги можуть докладати зусиль, щоб розмістити пластину під ширшими м'язами або використовувати трохи інший квадрант. Післяопераційно, якщо пацієнт повідомляє про двоїння в очах, офтальмолог виміряє розлад положення. Деякі випадки легкі і проходять самі по собі, тоді як інші зберігаються. Стійку диплопію часто можна керувати за допомогою призматичних окулярів, якщо вона легка. У рідкісних випадках великого, симптоматичного розладу положення, його може виправити операція на екстраокулярних м'язах. Ризик диплопії є одним із факторів при прийнятті рішення про операцію: для пацієнта з хорошим зором в обох очах можливість диплопії з великою трубкою слід збалансувати з іншими факторами.

Втрата ендотеліальних клітин рогівки

Що це: Рогівка (прозора передня частина ока) має клітини на своїй внутрішній поверхні, які називаються ендотелієм, і які підтримують прозорість рогівки. Ці клітини не регенерують. Обидва типи операцій можуть викликати деяку втрату клітин, але дренажні шунти (з кінчиком трубки в передній камері) відомі тим, що з часом прискорюють втрату ендотеліальних клітин. Це може призвести до набряку рогівки та втрати зору в довгостроковій перспективі.

Як часто це трапляється: У дослідженні TVT стійкий набряк рогівки (ознака втрати клітин) спостерігався у 16% довгострокових випадків Baerveldt проти 9% трабекулектомій (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Менші дослідження задокументували падіння щільності ендотеліальних клітин (ЩЕК) на 5–15% протягом року після розміщення трубки в передній камері (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На відміну від цього, пацієнти з трабекулектомією або трубкою в плоскій частині війкового тіла зазвичай мають значно меншу втрату. Наприклад, проспективне дослідження виявило відсутність значної втрати клітин рогівки, коли трубка Baerveldt була розміщена в плоскій частині війкового тіла (за райдужкою) замість передньої камери (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Більшість пошкоджень відбувається біля кінчика трубки. Фактори ризику включають дуже мілку передню камеру, коротку відстань між фланцем трубки та рогівкою, та псевдоексфоліацію (псевдоексфоліативна глаукома) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Стратегії профілактики: Щоб уповільнити втрату ендотелію:

• Розміщення трубки: Якщо можливо (особливо в псевдофакічних або афакічних очах), розмістіть трубку в війковому жолобку (за райдужкою) замість передньої камери. Дослідження показують, що розміщення в жолобку призводить до значно повільнішої втрати ендотеліальних клітин, ніж переднє розміщення (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Трубка pars plana: У дуже рефрактерних випадках або після вітректомії, введення трубки через pars plana (у склоподібне тіло) повністю уникає контакту з передніми клітинами та викликає мінімальну втрату клітин (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Довжина та кут трубки: Обрізайте трубку так, щоб вона лише на 1–2 мм виходила за точку введення. Довша трубка або трубка, спрямована до рогівки, спричинить більше пошкоджень (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Також переконайтеся, що трубка знаходиться далеко від рогівки при завершенні операції.
• Ретельне спостереження: Пацієнти з шунтами повинні періодично проходити дзеркальну мікроскопію (підрахунок ендотеліальних клітин) та контролювати прозорість рогівки. Якщо починається набряк рогівки, можна запланувати ранні втручання (наприклад, невелике підвищення ВОТ або трансплантацію ендотелію за потреби).

Підсумовуючи, дренажні шунти можуть викликати прогресивне стоншення рогівки, тоді як трабекулектомія зазвичай має мінімальний прямий вплив на рогівку. Важливим є зменшення ризику за допомогою хірургічної техніки.

Як хірургічна техніка та післяопераційний догляд впливають на результати

Деталі операції та післяопераційного ведення відіграють важливу роль в успіху та безпеці. Ось деякі ключові моменти:

• Дозування антиметаболітів (наприклад, мітоміцину С): Використання ММС або 5-фторурацилу під час трабекулектомії допомагає запобігти рубцюванню, але вищі дози збільшують ризик надмірної фільтрації та проблем з фільтраційною подушкою. Дослідження показують, що надто висока доза ММС підвищує ризик пізніх витоків/ендофтальміту. Багато хірургів використовують помірну дозу (наприклад, ММС 0,2–0,4 мг/мл протягом 1–2 хвилин) і навіть титровають її відповідно до ризику рубцювання у пацієнта (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Індивідуальний підбір ММС здається розумним: один звіт не виявив загальної різниці в тиску при використанні «низької» проти «високої» дози ММС, припускаючи, що хороша техніка та управління швами можуть мати більше значення (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Техніки накладання швів: При трабекулектомії шви на склеральному клапані визначають початковий відтік. Використання щільного первинного закриття, але з розпушувальними або регульованими швами дозволяє точне налаштування. На ранніх етапах часто потрібен лазерний лізис швів (розрізання шва) або ін'єкція 5-ФУ під фільтраційну подушку для зниження ВОТ. У дослідженні TVT приблизно половина пацієнтів з трабекулектомією потребувала таких втручань (49% мали лазерний лізис, 22% мали ін'єкцію 5-ФУ протягом першого року) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Навпаки, у групі з шунтами лише 18% потребували видалення нитки або лігатури для активації потоку. Гарне хірургічне планування (наприклад, маркування потенційних місць витоку, герметичне закриття кон'юнктиви) та розсудливе використання розпушувальних швів може покращити довговічність фільтраційної подушки.
• Контроль потоку в шунтах: Більшість імплантів Baerveldt потребують початкового лігування трубки (розсмоктувальним швом або ниткою), щоб запобігти ранній гіпотонії, коли пластина капсулюється. Хірурги також можуть створювати невеликі фенестрації в трубці для помірного потоку до пізнішого часу. Час видалення шва є критичним: надто раннє видалення ризикує гіпотонією, надто пізнє затримує контроль ВОТ. Кожен центр має протоколи (часто близько 4–6 тижнів).
• Післяопераційний догляд: Ретельне спостереження в перші кілька місяців є необхідним для будь-якої фільтраційної операції. Після трабекулектомії щоденно/кілька разів на тиждень 1–2 перевіряють на витоки або гіпотонію, і кожні кілька тижнів на лізис швів або посилення 5-ФУ до дозрівання фільтраційної подушки. Для шунтів ранні візити перевіряють на наявність мілкої камери або хоріоїдальних випотів. Обидва потребують моніторингу ВОТ. Змащування очей допомагає будь-якій фільтраційній подушці залишатися здоровою. Пацієнти повинні бути проінструктовані щодо попереджувальних ознак витоку або інфекції (почервоніння, біль, розмитість зору).

Хороше управління раною може зменшити багато ускладнень. Наприклад, раннє зміцнення тонких ділянок фільтраційної подушки може запобігти витоку, який пізніше може викликати гіпотонію або інфекцію (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Використання аутологічної крові або кон'юнктивальних швів для герметизації надмірно фільтруючих фільтраційних подушок добре описано (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). У випадках з шунтами переконайтеся, що трансплантат над трубкою надійно закріплений, і стерилізуйте око після операції (часто антибіотичну мазь використовують протягом декількох днів).

Вибір правильної операції: низькі цілі та рефрактерна глаукома

Вибір між трабекулектомією та дренажним шунтом залежить від індивідуальних потреб пацієнта.

• Цільовий ВОТ: Для дуже низьких цільових тисків (наприклад, необхідність однієї цифри в розширеній або глаукомі нормального тиску), трабекулектомія часто досягає нижчого ВОТ. Дослідження, такі як PTVT, показали, що трабекулектомія забезпечувала середній ВОТ ~12 мм рт. ст. проти ~14 мм рт. ст. з шунтом через 1 рік (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Великі пластинчасті шунти (Baerveldt) також можуть досягати низьких тисків, але зазвичай після розчинення початкової лігатури (часто через 6–8 тижнів). Клапани Ахмеда зазвичай стабілізуються на рівні 10–12 мм рт. ст. у найкращому випадку, тому якщо потрібна середня одноцифрова цифра, може бути кращою трабекулектомія або Baerveldt. Однак необхідно збалансувати користь та ризик: агресивна трабекулектомія (висока доза ММС, низьке накладання швів) несе більший ризик гіпотонії.
• Попередня операція: Очі, які не перенесли попередню операцію з приводу глаукоми або мають значні рубці, часто краще реагують на дренажний шунт. Результати TVT чітко показали, що шунти перевершують трабекулектомію в очах з попередньою операцією з видалення катаракти або глаукоми (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Багато хірургів залишають трабекулектомію для інтактної кон'юнктиви та віддають перевагу шунтам, коли є рубцювання кон'юнктиви.
• Тип глаукоми: При неоваскулярній глаукомі (наприклад, від діабету або оклюзії вени) або увеїтичній глаукомі трабекулектомія часто зазнає невдачі через агресивне рубцювання. Дренажні шунти зазвичай є кращими в цих випадках високого ризику. Серед шунтів, клапани Ахмеда популярні при неоваскулярній глаукомі, оскільки клапан допомагає запобігти післяопераційній гіпотонії, яка може погіршити кровотечу. При ювенільній або педіатричній глаукомі частіше використовуються трубчасті імпланти через тенденцію до рубцювання в молодих очах.
• Фактори пацієнта: Вік пацієнта, очікувана тривалість життя, здатність до спостереження та зорові потреби – все це є факторами. Літні пацієнти, які не можуть легко приходити на часті післяопераційні візити, можуть скористатися відносною передбачуваністю шунта (оскільки він потребує менше маніпуляцій, ніж трабекулектомія з багатьма сеансами лізису). З іншого боку, мотивований молодий пацієнт, який розуміє ризики кровотечі, може вибрати трабекулектомію для нижчого тиску та меншого навантаження на ліки. Пацієнтам лише з одним оком, що бачить, слід ретельно порадити: якщо зір має бути максимально збережений, хірурги зважують, яка процедура пропонує найбезпечніший шлях до їх цільового тиску.
• Досвід хірурга: Нарешті, майстерність та рівень комфорту хірурга з кожною процедурою мають значення. Деякі хірурги більш комфортно контролюють результати трабекулектомії; інші мають спеціалізований досвід імплантаційної хірургії.

Підсумовуючи, трабекулектомія може бути обрана для пацієнтів, які потребують дуже низького тиску та мають низький ризик рубцювання, тоді як дренажні шунти (Ахмеда або Баервельдта) часто є кращими в очах з попередньою операцією, вторинною глаукомою або там, де післяопераційний догляд може бути менш послідовним. Дві процедури мають порівнянні довгострокові показники успіху при використанні в оптимальних ситуаціях (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Висновок

Сучасні дослідження показують, що як трабекулектомія, так і дренажні шунти можуть ефективно контролювати глаукому в довгостроковій перспективі, але з різними компромісами. Шунти, як правило, підтримують успіх з меншою кількістю невдач у складних очах (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), і мають мінімальний ризик надмірного дренажу (гіпотонії). Трабекулектомії часто досягають нижчого тиску з меншою кількістю ліків (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), але несуть вищий ризик витоків та інфекцій фільтраційної подушки з часом (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Основні дослідження (такі як дослідження TVT та Ахмед-Баервельдт) та огляди послідовно підкреслюють, що жодна операція не є явно кращою в усіх аспектах – вибір залежить від факторів пацієнта та хірургічної техніки. Важливо, що ретельне хірургічне планування (відповідне дозування антифібротиків, щільне накладання швів тощо) та пильний післяопераційний догляд (управління швами, витоками або раннім рубцюванням) можуть зменшити ускладнення для обох процедур. Пацієнти повинні обговорити зі своїм хірургом індивідуальні ризики та переваги у світлі тяжкості їхньої глаукоми, попередніх операцій та інших факторів здоров'я очей. Разом вони можуть вирішити, чи є трабекулектомія або дренажний шунт (або навіть комбінований або новий підхід) найкращим для безпечного зниження очного тиску в найближчі роки (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).