Вступ

Високий очний тиск при таких станах, як відкритокутова глаукома або очна гіпертензія, з часом може пошкодити зір. Традиційно лікарі починають лікування з щоденних крапель для зниження внутрішньоочного тиску (ВОТ). Однак, селективна лазерна трабекулопластика (СЛТ) – це одноразове лазерне лікування, яке безпечно відкриває дренажний кут ока, щоб допомогти рідині витікати та знизити ВОТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Нещодавні масштабні дослідження показують, що першочергове використання СЛТ може забезпечити такий самий контроль тиску, як і краплі, тоді як багато пацієнтів взагалі уникають необхідності використання крапель (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Це може зменшити клопоти та побічні ефекти від медикаментів.

Докази ефективності СЛТ як першочергової терапії

Дослідження LiGHT (СЛТ проти крапель)

Ключове дослідження LiGHT (Lancet 2019) порівнювало першочергову СЛТ з очними краплями у пацієнтів із вперше діагностованою глаукомою/очною гіпертензією (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Протягом 3 років обидві групи однаково добре досягали цільового тиску, але 74% пацієнтів, які розпочали зі СЛТ, взагалі не потребували крапель для підтримки контролю (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Іншими словами, близько трьох із чотирьох пацієнтів, які отримували лише СЛТ, зберігали цільовий тиск без постійних медикаментів протягом щонайменше трьох років (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На відміну від цього, пацієнти, які розпочинали з крапель, потребували цих медикаментів постійно. Важливо, що очний тиск був у межах цільового показника трохи частіше у групі, яка розпочинала зі СЛТ (93% візитів), ніж у групі, що використовувала краплі (91%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Жоден з пацієнтів, які розпочинали зі СЛТ, не потребував операції з приводу глаукоми, тоді як 11 пацієнтів у групі, що використовувала краплі, потребували. Дослідження також виявило, що СЛТ є високоекономічно ефективною – заощаджуючи витрати на охорону здоров'я за рахунок зменшення кількості операцій та медикаментів (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Інші рандомізовані дослідження

Інше рандомізоване дослідження за участю пацієнтів із глаукомою, які раніше не отримували лікування (дослідження Glaucoma Initial Treatment Study), виявило, що як СЛТ, так і краплі ефективно знижували ВОТ (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Протягом 24 місяців медикаменти дещо випередили СЛТ за швидкістю досягнення 25% зниження ВОТ, але ті, хто використовував краплі, відчували більше почервоніння очей та подразнення повік (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Показники якості життя були аналогічно покращені в обох групах (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Підсумовуючи, дослідження показують, що СЛТ відповідає медикаментам за зниженням ВОТ і часто позбавляє більшість пацієнтів від щоденних крапель (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Кому найбільше допомагає першочергова СЛТ?

Рішення про те, кому слід спочатку призначити СЛТ, залежить від індивідуальних факторів. Дослідження виявили кілька провісників успіху СЛТ:

Вихідний очний тиск (ВОТ): Пацієнти з вищим початковим ВОТ зазвичай спостерігають значніше зниження тиску після СЛТ. В одному дослідженні, очі з вихідним ВОТ >18 мм рт. ст. показали в середньому зниження на 23,7%, тоді як очі з нижчим початковим ВОТ майже не мали змін (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Це означає, що пацієнти з дуже високим очним тиском, як правило, отримують більше користі від СЛТ.
Пігментація трабекулярної сітки: Дренажна ділянка (трабекулярна сітка) часто містить пігмент. Деякі дослідження показують, що сильно пігментовані кути можуть сильніше реагувати на СЛТ. Наприклад, у пацієнтів із високою пігментацією кута спостерігалося середнє зниження тиску приблизно на 4,8 мм рт. ст., порівняно з ~2,1 мм рт. ст. у слабопігментованих очах (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Однак інші дослідження показують, що СЛТ все ще ефективна при слабкій пігментації, і що пігмент може головним чином впливати на ризик короткочасного післялазерного стрибка тиску (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На практиці сильна пігментація може призвести до сильного ефекту, але також вимагає ретельного спостереження відразу після процедури.
Інші фактори: Деякі повідомлення пов'язують старший вік, певні типи глаукоми (наприклад, ексфоліативна або пігментна глаукома) або необхідність застосування багатьох видів крапель з кращою реакцією на СЛТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Крім того, реакція пацієнта в одному оці часто передбачає результат в іншому оці (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Загалом, майже всі типи відкритокутової глаукоми можуть спостерігати зниження ВОТ за допомогою СЛТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Пацієнти з підвищеним тиском та труднощами у використанні крапель вдома часто отримують найбільшу користь.

Повторне лікування СЛТ та його тривалість

Як довго діє СЛТ?

Ефект зниження тиску від СЛТ зазвичай починається протягом кількох тижнів і може тривати 1–2 роки або довше. На практиці багато пацієнтів насолоджуються зниженим тиском до 2–3 років, перш ніж знадобиться інше втручання. Для тих, хто розпочав зі СЛТ у дослідженні LiGHT, близько 74% залишалися під контролем без крапель протягом трьох років (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В середньому переваги щодо тиску можуть зберігатися 1–2 роки або довше.

Повторне проведення СЛТ

Коли тиск знову підвищується, СЛТ можна безпечно повторити. Дослідження показують, що друга або третя СЛТ може забезпечити додаткове зниження тиску. Наприклад, один звіт про 52 пацієнтів виявив, що перше, друге та третє лікування СЛТ давало зниження ВОТ приблизно на 26–27%, і час до підвищення тиску збільшувався після повторних процедур (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Цікаво, що друга СЛТ часто тривала навіть довше (в середньому понад 33 місяці), ніж перша (22 місяці) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Інші дослідження підтверджують ефективність повторної СЛТ: повторна СЛТ дала схожі показники успіху (>20% зниження ВОТ), як і перше лікування (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). У цьому дослідженні очі, які потребували другої СЛТ, можна було повторно лікувати вже через 6 місяців після першої. Зазвичай, якщо ефект від початкової СЛТ з часом зникає, лікар може запропонувати ще одну СЛТ замість операції або додаткових медикаментів (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Кожна повторна СЛТ має приблизно той самий профіль безпеки та побічних ефектів: може виникнути легке, короткочасне почервоніння або дискомфорт, але без розрізів чи надрізів.

Економічна ефективність

СЛТ може бути дуже економічно ефективною порівняно з роками використання очних крапель. Дослідження LiGHT включало детальний економічний аналіз і виявило, що першочергова СЛТ загалом коштує дешевше. Протягом 3 років пацієнти в групі, яка починала з крапель, витратили в середньому на £465 більше на медикаменти, ніж ті, хто починав зі СЛТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Насправді, початок з лазерного лікування призвів до чистої економії (з урахуванням усіх витрат, включаючи меншу кількість операцій) приблизно £450 на пацієнта протягом трьох років (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Майже всі медико-економічні моделі сходяться на думці: СЛТ окупається за 1–3 роки, залежно від цін на краплі (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Якщо СЛТ повторюється протягом 3 років за необхідності, вона залишається більш економічно ефективною, ніж багаторазові медикаменти (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

З точки зору пацієнта, СЛТ означає менші витрати на рецепти та менше відвідувань клініки для лікування побічних ефектів. Багато пацієнтів також цінують можливість уникнути щоденної рутини з очними краплями. На системному рівні широке застосування СЛТ як першого кроку може заощадити значні ресурси охорони здоров'я, забезпечуючи при цьому такий самий хороший контроль (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Вибір: СЛТ першою чи медикаменти

Вибір між початком зі СЛТ або медикаментами залежить як від клінічних факторів, так і від уподобань пацієнта. Ось спрощений посібник для прийняття рішення:

Діагноз: У вас підтверджена відкритокутова глаукома або очна гіпертензія (високий тиск без пошкодження нерва).
Фактори пацієнта:
- Дотримання режиму: Чи ймовірно, що ви будете надійно використовувати щоденні краплі? Якщо у вас виникають труднощі із запам'ятовуванням або проблеми з очними краплями, СЛТ може зняти цей тягар (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
- Переваги: Ви віддаєте перевагу одноразовій процедурі перед щоденними краплями? Деякі пацієнти віддають перевагу лазерному лікуванню, щоб уникнути постійного лікування.
- Побічні ефекти: Якщо попередній досвід з побічними ефектами крапель (почервоніння очей, зміни повік тощо) був негативним, СЛТ дозволяє їх уникнути.
Клінічні фактори:
- Вихідний ВОТ: Якщо ваш початковий очний тиск високий, СЛТ може досягти сильного знижуючого ефекту (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
- Стан кута: СЛТ ефективна лише при відкритокутовій глаукомі. Якщо ваш дренажний кут занадто вузький або аномальний, спочатку безпечнішими можуть бути краплі або хірургічне втручання.
- Стадія глаукоми: Для легких та помірних випадків першочергова СЛТ часто є прийнятною. У дуже запущених випадках, які потребують дуже низьких цільових показників якнайшвидше, може знадобитися комбінація методів лікування.
- Тип глаукоми: СЛТ може принести користь більшості типів (ексфоліативна, пігментна глаукома тощо), але якщо ваше око має дуже сильну пігментацію або псевдоексфоліацію, повідомте свого лікаря, оскільки він може уважно стежити за стрибками тиску після лазера.
Попереднє лікування: Якщо ви вже використовували краплі, а тиск все ще високий, додавання або перехід на СЛТ є хорошим наступним кроком (це добре підтверджено та безпечно).

Типовий алгоритм прийняття рішення може виглядати так:

Діагноз глаукоми/очної гіпертензії підтверджено.
Чи ваші кути відкриті та видимі?
- Так: СЛТ є варіантом.
- Ні: Розгляньте очні краплі або іншу операцію.
Чи є у вас проблеми з краплями (вартість, побічні ефекти, дотримання режиму)?
- Так: Схиляйтеся до СЛТ як першої лінії (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
- Ні: Обидва варіанти є життєздатними.
Чи ваш цільовий тиск дуже низький (наприклад, агресивне захворювання)?
- Так: Деякі лікарі можуть починати з крапель або комбінувати СЛТ+краплі для швидшого ефекту.
- Ні: СЛТ сама по собі є обґрунтованою.
Вибір пацієнта: Після обговорення переваг та недоліків вирішіть разом зі своїм лікарем, чи починати зі СЛТ, чи з крапель.

У всіх випадках важливим є ретельне спостереження. Якщо спочатку обрано СЛТ, а пізніше тиск недостатньо низький, завжди можна додати краплі або повторити лазерну процедуру. Якщо медикаменти спочатку виявилися недостатніми або обтяжливими, СЛТ можна провести пізніше з аналогічною користю (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Висновок

Селективна лазерна трабекулопластика є ефективним, безпечним варіантом першої лінії для багатьох пацієнтів з відкритокутовою глаукомою або очною гіпертензією. Великі дослідження показали, що вона може зрівнятися з медикаментами у зниженні тиску і часто усуває потребу у щоденних краплях на роки (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Пацієнти з вищим вихідним ВОТ та відкритими, пігментованими кутами, як правило, отримують найкращі результати від СЛТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Важливо, що СЛТ має низький ризик побічних ефектів, може бути повторена за потреби та довела свою економію коштів порівняно з довгостроковим застосуванням медикаментів (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). При виборі першочергової терапії рішення слід ґрунтувати на таких факторах, як тяжкість глаукоми, анатомія ока, спосіб життя та уподобання. Обговоріть зі своїм лікарем, що має найбільший сенс для вас: початок зі СЛТ чи з крапель. У багатьох випадках СЛТ як початкова терапія забезпечує тривалий контроль та більшу зручність для пацієнта (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

СЛТ як першочергова терапія: Кому вона корисна і коли її повторювати