Що таке закритокутова глаукома

Що таке закритокутова глаукома?

Первинна глаукома зазвичай розглядається як "відкритокутова" глаукома, коли дренажна система ока (трабекулярна сітка в куті між рогівкою та райдужною оболонкою) залишається відкритою. Закритокутова глаукома – також відома як глаукома із закриттям кута – відрізняється. У таких очах передня частина ока перевантажена: райдужна оболонка (кольорова частина) розташована занадто близько до дренажного кута, блокуючи відтік рідини. Дрібні пори у дренажній тканині можуть бути частково або повністю запечатані райдужною оболонкою. Це перешкоджає нормальному відтоку водянистої вологи та спричиняє швидке підвищення внутрішньоочного тиску (ВОТ) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.optometrists.org). При відкритокутовій глаукомі тиск зазвичай повільно підвищується протягом років і поступово пошкоджує нерви. Натомість, вузькі кути можуть різко блокувати рідину, підвищуючи ВОТ до надзвичайно високих рівнів за лічені години – такий стрибок може дуже швидко зруйнувати волокна зорового нерва, якщо його не лікувати (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Високий тиск в оці призводить до незворотної втрати зору, якщо його не знизити. Насправді, дослідження показують, що закритокутова глаукома значно частіше призводить до сліпоти, ніж відкритокутова (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Хоча атаки закритокутової глаукоми рідкісні порівняно з відкритокутовою, вони можуть бути катастрофічними. Це одна з небагатьох справжніх очних невідкладних ситуацій, оскільки зір може бути втрачений за лічені години без лікування (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Анатомія: Закритий кут проти відкритого кута

Щоб зрозуміти вузькі кути, уявіть передню камеру ока (простір між рогівкою та райдужною оболонкою) як чашу. При відкритокутовій глаукомі ця чаша достатньо глибока, щоб рідина (водяниста волога) легко протікала через кут по периферії. При закритокутовій глаукомі внутрішня стінка чаші (райдужна оболонка) вигинається вперед до зовнішньої стінки (рогівки). Це вирівнює та звужує кут, через який відтікає рідина (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Корисний спосіб, яким офтальмологи визначають закриття кута, це те, наскільки райдужна оболонка торкається трабекулярної сітки. Якщо більше половини сітки заблоковано контактом з райдужною оболонкою, кут вважається “закритим” (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На практиці лікарі використовують гоніоскопію – спеціальну контактну лінзу з дзеркалами – щоб світити світлом у кут і бачити, наскільки він відкритий (eyewiki.org). За допомогою гоніоскопії вони можуть побачити, чи не торкається райдужна оболонка дренажного отвору. Коротко кажучи, закритокутова глаукома означає, що дренажний шлях фізично звужений або запечатаний райдужною оболонкою, тоді як відкритокутова глаукома означає, що шлях залишається відкритим, але стає заблокованим або неефективним іншими способами.

Спектр закритокутової глаукоми

Вузькі кути бувають різного ступеня. Деякі люди є “підозрюваними на закриття кута” з анатомічно вузькими кутами, але без глаукомного ураження. Інші прогресують до хронічного або гострого закриття.

• Вузькі кути (підозра на закриття кута)

  Деякі очі просто мають природно мілкі передні камери. Ці очі в зоні ризику: райдужна оболонка розташована ближче до кута, ніж зазвичай, але рідина все ще відтікає (хоча трохи повільніше). Багато людей з вузькими кутами ніколи не мають симптомів або втрати зору. Ми називаємо їх “підозрюваними” або “передглаукомою”. Під час обстеження у них виявляються вузькі кути, але тиск та стан нервів залишаються нормальними. Такі очі потребують спостереження та часто профілактичного лікування, оскільки вони можуть прогресувати до справжнього закриття кута.

• Хронічна закритокутова глаукома (підгостра, підступна)

  З часом у вузькому куті можуть розвиватися синехії (зрощення райдужки) – ділянки, де райдужка прилипає до сітки. Це може поступово блокувати дренаж. Хронічна закритокутова глаукома часто проходить без попереджувального болю. Пацієнти повільно втрачають периферичний зір, подібно до відкритокутової глаукоми (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На жаль, її часто виявляють пізно. Через меншу вираженість хронічне закриття кута часто плутають зі звичайною відкритокутовою глаукомою. Але багато експертів відзначають, що малі, далекозорі (гіперметропічні) очі схильні до цього, і що азійські популяції мають особливо високі показники (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.optometrists.org). Насправді, в деяких азійських та інуїтських громадах вузькі кути дуже поширені через природно мілкіші очі (www.optometrists.org).

• Гострий напад закритокутової глаукоми (офтальмологічна невідкладна ситуація)

  Це класичний “очний напад”. Раптом райдужна оболонка вигинається вперед і повністю перекриває дренажний кут, часто спровокована тригером (див. нижче). При гострому нападі око взагалі не може дренувати рідину. Тиск всередині ока може підвищитися до дуже високих рівнів (часто >50–60 мм рт. ст.). Результатом є інтенсивна, що загрожує сліпотою, невідкладна ситуація. Пацієнти відчувають сильний пульсуючий біль в оці, головний біль та нудоту/блювоту (www.optometrists.org). Зір різко затуманюється і стає “молочним”, оскільки клітини рогівки набрякають від тиску. Люди описують “ореоли” або райдужні кільця навколо світла (www.optometrists.org). Зіниця може бути помірно розширена і нереагуюча. Через системні симптоми багато пацієнтів спочатку потрапляють до відділень невідкладної допомоги, іноді з неправильним діагнозом мігрені, інсульту або болю в животі (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Якщо не лікувати протягом годин, зоровий нерв може зазнати незворотного пошкодження.

Гостре закриття кута є однією з єдиних справжніх очних невідкладних ситуацій: лікарі наголошують, що швидке зниження тиску зазвичай призводить до доброго одужання, але затримки можуть означати незворотну сліпоту (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Криза є лякаючою, але, якщо її швидко вирішити, має кращий прогноз, ніж хронічне закриття.

Фактори ризику та тригери

Деякі очі мають анатомію, що схиляє до закриття кута. Основні фактори ризику включають:

• Гіперметропія (далекозорість): Далекозорі люди мають коротші очі та природно мілкі передні камери. Це виштовхує райдужну оболонку вперед. Дослідження показують, що гіперметропічні очі значно частіше розвивають вузькі кути (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Вік та ріст кришталика: З віком кришталик всередині ока потовщується. Потовщений кришталик переповнює передню частину ока, наближаючи райдужну оболонку до рогівки та звужуючи кут. Таким чином, закритокутова глаукома зазвичай з'являється після 50 або 60 років (www.optometrists.org).
• Стать: Жінки в середньому мають вужчі дренажні кути (часто через менші очі), що робить їх більш сприйнятливими. Великі дослідження показують, що жінки приблизно в 2–4 рази частіше страждають на закритокутову глаукому, ніж чоловіки (www.optometrists.org). (Одне велике дослідження в США виявило, що вузькокутова глаукома вражає приблизно в 3 рази більше жінок європеоїдної раси, ніж чоловіків (www.optometrists.org).)
• Етнічна приналежність/походження: Люди азійського або інуїтського (ескімоського) походження мають особливо високі показники вузьких кутів. Наприклад, східноазійські популяції можуть мати до десяти разів вищу поширеність закритокутової глаукоми порівняно з європейцями (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Інуїти та інші північні корінні групи також мають мілкішу анатомію очей. Генетичні фактори в цих популяціях призводять до коротших очей, товщих кришталиків та вужчих кутів.
• Сімейний анамнез: Існує спадковий компонент. Сімейний анамнез викликає підозру.

Крім того, певні поведінкові фактори та ліки можуть спровокувати гострий напад у людини з наявними вузькими кутами:

• Приглушене освітлення або темні кімнати: У темряві зіниця природно розширюється. Коли зіниця збільшується, середньо-периферична райдужна оболонка збирається і може закупорити кут у вузькому оці. Простий темний кінотеатр або темна спальня можуть спровокувати закриття.
• Ліки, що розширюють зіницю: Багато поширених ліків мають антихолінергічну або симпатоміметичну дію, що розширює зіницю. Наприклад, безрецептурні ліки від застуди та деякі антигістамінні таблетки (які мають антихолінергічні властивості) можуть спровокувати напад (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Судинозвужувальні засоби для носа, антидепресанти, деякі антипсихотичні та протипаркінсонічні препарати (які можуть розширювати) є винуватцями (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Навіть очні краплі, які використовуються для інших очних обстежень – або звичайні сонцезахисні окуляри, що зменшують світло – можуть спровокувати закриття кута в сприйнятливому оці. Насправді, дослідження у пацієнтів з діабетом (яким рутинно розширюють зіниці для скринінгу) виявило, що близько 0,04% перенесли гострий напад після розширення – невелика кількість, але достатня, щоб виправдати обережність (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Головне, що будь-який час, коли зіниця збільшується, райдужна оболонка згортається і звужує кут у цих очах.
• Інші тригери: Тривалий постільний режим у темряві (наприклад, післяопераційне відновлення), деякі ліки від мігрені та заборонені наркотики, що розширюють зіниці, також можуть діяти як тригери.

Розуміння цих тригерів має вирішальне значення: пацієнтів з вузькими кутами часто попереджають про необхідність уникати болючого розширення зіниць або темних кімнат.

Симптоми та перебіг

Симптоми залежать від гостроти закриття:

• Хронічне закриття кута: Зазвичай спочатку без болю. Помітних симптомів може не бути, доки не настане значна втрата зору. Деякі пацієнти можуть дуже пізно помітити поступове затуманення або дефекти периферичного поля зору. Іноді можуть бути періодичні головні болі або легкі болі (часто приймаються за мігрень або синусити). Повільно розвиваються ореоли або легке почервоніння можуть залишитися непоміченими. Оскільки хронічне закриття підступне, його часто виявляють лише під час рутинних очних обстежень, які показують пошкодження нерва або підвищення тиску.

• Гострий напад закритокутової глаукоми: Це драматичний стан. Пацієнти повідомляють про нестерпний біль в оці та головний біль настільки сильний, що часто описують його як найгірший біль, який вони коли-небудь відчували (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Око червоне, зір затуманений (іноді лише рух руки), і можна бачити різнокольорові ореоли навколо світла через набряк рогівки (www.optometrists.org). Нудота та блювота надзвичайно поширені; у багатьох дослідженнях понад половина пацієнтів з гострим нападом відчувають нудоту, настільки, що вони звертаються до відділення невідкладної допомоги, думаючи, що це мігрень або шлунковий грип (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). При обстеженні уражене око на дотик “кам'яне” через дуже високий тиск. Зіниця часто помірно розширена і фіксована.

Після зняття гострого нападу око може все ще мати постійне пошкодження зорового нерва і може залишатися постійно вузьким. Важливо, що навіть одне нормальне значення тиску не виключає закриття кута: кут може закриватися і відкриватися періодично. Ось чому ми наголошуємо на обстеженні кута, а не на одному вимірюванні тиску.

Діагностика вузьких кутів

Закриття кута можна діагностувати лише шляхом огляду дренажного кута. Золотим стандартом є гоніоскопія. Лікар знеболює око, поміщає спеціальну дзеркальну контактну лінзу на рогівку, а потім використовує щілинну лампу-мікроскоп для безпосереднього візуалізації того, наскільки відкритий кут (eyewiki.org). Гоніоскопія може класифікувати кут (відкритий, вузький або закритий) та ідентифікувати будь-які зрощення райдужної оболонки з трабекулярною сіткою (синехії).

Оскільки гоніоскопія вимагає навичок, можуть також використовуватися новіші тести:

• Оптична когерентна томографія переднього сегмента (ОКТ-ПС): Це камера, яка робить перерізне зображення переднього ока без контакту з ним. Вона може швидко виміряти ширину кута в декількох точках. ОКТ-ПС корисна для скринінгу (якщо доступна) і може документувати, наскільки відкритий кут. Однак вона не показує кров або дрібніші деталі, як це вимагають деякі лазери.

• Ультразвукова біомікроскопія (УБМ): Цей високочастотний ультразвук може візуалізувати глибинні структури за райдужною оболонкою. Особливо корисний для діагностики “плоского кореня райдужки” (plateau iris) – стану, коли конфігурація кореня райдужки викликає закриття навіть після лазерного отвору. Якщо лікар підозрює плоский корінь райдужки, УБМ може підтвердити це та запропонувати додаткове лазерне лікування (іридопластику).

• Провокаційні тести: У деяких випадках лікарі можуть використовувати тести, що провокують розширення зіниці (наприклад, тест у темній кімнаті або розширювальні краплі в контрольованих умовах), щоб побачити, чи підвищується тиск. Це робиться обережно, оскільки може спровокувати напад.

Часто лікарі проводять перевірку на периферичні передні синехії (шукаючи постійні зрощення райдужної оболонки) та вимірюють глибину передньої камери. Просте обстеження щілинною лампою може виявити мілкі камери за допомогою тіней. Але для діагностики потрібні остаточні методи візуалізації кута (такі як гоніоскопія або ОКТ-ПС).

Нарешті, якщо у пацієнта був гострий напад на одному оці, лікар завжди перевіряє друге око. Вузькі кути часто бувають двосторонніми, тому часто обговорюється профілактичне лікування (наприклад, лазерна іридотомія) іншого ока.

Варіанти лікування

Оскільки закриття кута пов'язане з анатомією, багато методів лікування спрямовані на відкриття або обхід вузької ділянки. Стратегії лікування включають:

• Медикаментозне зниження тиску: При гострому нападі першим кроком є негайне зниження ВОТ за допомогою ліків. Це часто включає пероральні інгібітори карбоангідрази (наприклад, ацетазоламід), осмотичні діуретики (наприклад, внутрішньовенний манітол) та місцеві краплі (бета-блокатори, альфа-агоністи тощо). Вони допомагають знизити тиск, але не вирішують основну причину блокування. Очні краплі з пілокарпіном історично використовувалися, оскільки вони звужують зіницю, відтягуючи райдужну оболонку від кута (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Однак пілокарпін може бути болючим і може не спрацювати у випадках дуже високого тиску (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), і він вийшов з ужитку під час гострого нападу (оскільки в деяких випадках він може також посилити прилягання кришталика/райдужки).

• Лазерна периферійна іридотомія (ЛПІ): Це наріжний камінь профілактичного та першочергового лікування. Лазер (зазвичай Nd:YAG або аргоновий) використовується для створення крихітного отвору в периферичній райдужній оболонці (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Цей отвір забезпечує альтернативний шлях для рідини, вирівнюючи тиск між задньою та передньою частинами райдужки. При збалансованому тиску райдужка зазвичай вирівнюється і відтягується від дренажної сітки. По суті, ЛПІ усуває зіничний блок, що спричиняє багато випадків закриття кута. Це швидка амбулаторна процедура (часто виконується на кожному оці, що знаходиться в зоні ризику). ЛПІ не знижує наявний тиск миттєво, але запобігає майбутнім нападам закритокутової глаукоми. Пацієнти іноді бачать тимчасові спалахи або мають незначне запалення після процедури; може знадобитися друга лазерна сесія, якщо райдужна оболонка дуже темна або товста. Навіть після ЛПІ пацієнти потребують спостереження, оскільки, хоча вона значно знижує ризик, вона не є абсолютним лікуванням.

• Лазерна периферійна іридопластика: У деяких випадках (особливо при плоскому корені райдужки) лазер може бути використаний на самій периферичній райдужній оболонці (шляхом нанесення опіків навколо зовнішньої райдужки), щоб скоротити її і відтягнути від кута. Це зазвичай робиться, якщо однієї ЛПІ недостатньо для відкриття кута.

• Екстракція кришталика (операція з видалення катаракти): Видалення кришталика (навіть якщо він не уражений катарактою) все частіше розглядається як остаточне лікування. Шляхом видалення товстого кришталика та заміни його тонким штучним кришталиком передня камера поглиблюється, а кут помітно розширюється. Клінічні дослідження зараз показують, що рання екстракція кришталика може запобігти прогресуванню хронічної закритокутової глаукоми та значно відкрити кут (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Для багатьох літніх пацієнтів операція з видалення катаракти природно усуває кришталик-винуватець. В інших випадках може бути рекомендована планова екстракція прозорого кришталика (хірургія кришталика при глаукомі). Перевага полягає в одноразовому довгостроковому вирішенні проблеми; недолік – необхідність перенесення операції на оці.

• Периферійна іридектомія (хірургічна): Це нелазерна версія ЛПІ. В операційній використовується невеликий хірургічний пробійник або ножиці для видалення шматочка райдужної оболонки. Вона досягає тієї ж мети, що й отвір ЛПІ. Рідко є лікуванням першої лінії, але може знадобитися, якщо лазер не може проникнути (дуже темна/коричнева райдужка) або якщо гострий напад швидко не знімається.

• Гоніосинехіолізис: У хронічних випадках, коли райдужна оболонка постійно прилипла до кута, хірурги можуть виконати гоніосинехіолізис. Це включає фізичне руйнування цих зрощень (за допомогою мікрогачка під мікроскопом) для повторного відкриття кута. Часто виконується у поєднанні з операцією з видалення катаракти.

• Інша дренажна хірургія: Якщо глаукоматозне ураження є запущеним, деяким пацієнтам у кінцевому підсумку може знадобитися стандартна хірургія глаукоми (трабекулектомія, шунти тощо) для контролю тиску. Але це менш поширене, ніж у випадках відкритокутової глаукоми, оскільки раннє усунення закриття кута зазвичай запобігає найгіршим ураженням.

Загалом, першим кроком при будь-якому підозрюваному гострому нападі є негайне зниження тиску (медикаментозно) та швидка лазерна іридотомія, як тільки рогівка стане достатньо прозорою. Після першого нападу на одному оці більшість фахівців виконають ЛПІ на другому оці, якщо воно вузьке, щоб запобігти нападу там.

Поширені помилки та ключові моменти

• "Вузькі кути" – це ще не глаукома. Людина може мати вузькі кути під час обстеження (анатомічний ризик), але при цьому мати нормальний внутрішньоочний тиск та здорові нерви. Такі випадки ми називаємо "підозра на закриття кута" або "первинне закриття кута без ураження". Глаукома розвивається лише тоді, коли виникає пошкодження зорового нерва або втрата поля зору.
• Один раз нормальний тиск не означає, що ви в безпеці. Закриття кута може бути періодичним або розвиватися раптово. Хтось може звернутися до клініки з нормальним ВОТ і все ще мати небезпечно вузький кут. Саме тому окулісти перевіряють конфігурацію кута, а не лише вимірюють тиск.
• Лазерна іридотомія є профілактичним заходом, а не абсолютним лікуванням. Створення отвору в райдужній оболонці значно зменшує ймовірність гострого нападу, але це не гарантує, що вам ніколи не знадобиться подальше лікування. Анатомію кута все ще слід контролювати. Деяким пацієнтам може знадобитися додатковий лазер або операція пізніше, якщо ситуація зміниться.
• Якщо одне око перенесло напад, інше око знаходиться в групі високого ризику. Багато пацієнтів думають: “У мене було на лівому оці, праве око в порядку”. Насправді анатомічна вузькість зазвичай спостерігається в обох очах. Друге око часто отримує профілактичну іридотомію або принаймні перебуває під пильним наглядом (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Ранній скринінг є ефективним. На відміну від відкритокутової глаукоми, яка справді приховується до пізніх стадій, вузькі кути можна діагностувати до будь-яких пошкоджень. Це означає, що ми можемо запобігти нападу за допомогою рутинних офтальмологічних оглядів, що включають оцінку кута. В усьому світі затримка діагностики призводить до непотрібної сліпоти від закритокутової глаукоми (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Але якщо офтальмологи шукають її, закриття кута є однією з найбільш “запобіжних і лікованих” форм глаукоми.

Підсумовуючи, закритокутова глаукома (глаукома із закриттям кута) – це анатомічно відмінна форма глаукоми, при якій райдужна оболонка блокує дренажний кут ока. Вона може непомітно пошкоджувати зір протягом багатьох років або спричиняти раптові напади високого тиску, що вимагають негайної допомоги. Найважливіша інформація для пацієнтів полягає в тому, що її дуже добре лікувати – зазвичай шляхом відкриття райдужної оболонки лазером – і часто можна запобігти за допомогою своєчасного виявлення. Будь-яка людина з описаними факторами ризику (старіння, далекозорість, сімейний анамнез або азійське походження) повинна обов'язково пройти комплексне обстеження очей з оцінкою кута.

Завдяки обізнаності та сучасним методам лікування, закритокутова глаукома не повинна призводити до непропорційно високого рівня сліпоти, який вона все ще спричиняє.

Посилання: Клінічні дані та дослідження задокументували вищезазначені висновки (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.optometrists.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) серед інших.