Що спричиняє глаукому

Підвищений внутрішньоочний тиск: головна причина глаукоми

Глаукома часто починається, коли накопичується водяниста волога (прозора рідина ока), підвищуючи внутрішньоочний тиск (ВОТ). Зазвичай ця рідина вільно відтікає з передньої частини ока через трабекулярну сітку та вторинний увеосклеральний шлях. Якщо ці дренажні канали блокуються або стають менш ефективними – через вікові зміни чи інші пошкодження – рідина не може відтікати достатньо швидко, і тиск зростає (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Цей хронічний тиск тисне на зоровий нерв у задній частині ока. З часом нервові волокна (які передають зір до мозку) стискаються та відмирають, що призводить до класичного «екскавації» зорового нерва при глаукомі та сліпих плям. Наприклад, мутації в гені MYOC спричиняють неправильно згорнутий білок у трабекулярній сітці, що підвищує ВОТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), безпосередньо ілюструючи, як проблеми з відтоком рідини призводять до глаукоми.

Глаукома нормального тиску: не лише тиск

Не у всіх пацієнтів з глаукомою спостерігається високий внутрішньоочний тиск. При глаукомі нормального тиску (ГНТ) ВОТ залишається в нормальному діапазоні, проте пошкодження зорового нерва все ж відбувається. Дослідження показують, що ключову роль відіграє знижений кровотік до зорового нерва. Недостатнє кровопостачання ока або мозку (наприклад, через судинні захворювання, нічний низький кров'яний тиск або мігрень) позбавляє нервові волокна кисню (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На підтвердження цього, дослідження показують, що пацієнти з ГНТ часто мають ознаки поганого кровообігу або системних падінь артеріального тиску, що робить зоровий нерв більш вразливим. Інша теорія полягає в тому, що низький тиск спинномозкової рідини (СМР) навколо зорового нерва може збільшити різницю тисків через головку нерва, стискаючи його навіть при «нормальному» очному тиску. Дійсно, було виявлено, що пацієнти з ГНТ мали нижчий тиск СМР, ніж здорові люди (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Коротко кажучи, ГНТ, ймовірно, включає ефект «поганого кровотоку/поганого рідинного середовища»: клітини зорового нерва за своєю природою чутливі, і такі фактори, як низький кров'яний тиск або тиск СМР, а також інші пошкодження, можуть травмувати їх навіть без високого ВОТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Генетичні причини глаукоми

Сімейний анамнез є одним із найсильніших факторів ризику глаукоми (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Виявлено специфічні мутації генів для різних типів глаукоми. Для первинної відкритокутової глаукоми (ПВКГ) виділяють три гени: MYOC, OPTN і TBK1. Ген MYOC (перший виявлений ген глаукоми) відповідає приблизно за 3–4% типових випадків відкритокутової глаукоми з високим ВОТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Мутантний білок MYOC засмічує дренажну сітку, підвищуючи тиск (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Інші гени, OPTN і TBK1, спричиняють приблизно по 1% випадків, зазвичай у пацієнтів з ГНТ (глаукомою нормального тиску) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ці гени зазвичай допомагають клітинам виводити відходи та регулювати виживання, тому при мутації вони можуть порушувати клітинне «домашнє господарство» (аутофагію) і викликати відмирання нервових клітин (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Для вродженої глаукоми (яка спостерігається у немовлят та маленьких дітей) провідною причиною є ген CYP1B1 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). CYP1B1 бере участь у розвитку ока; рецесивні мутації порушують дренажну систему до народження, тому тиск наростає рано (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Інші гени, пов'язані з дитячою глаукомою, включають FOXC1 і PITX2, які керують розвитком ока/передніх структур – мутації в них (часто при синдромі Аксенфельда-Рігера) призводять до аномальних кутів і блокування дренажу (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Рідкісні мутації TEK/ANGPT1 (які беруть участь у формуванні рідинних каналів під час розвитку) також спричиняють ювенільну глаукому (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Для закритокутової глаукоми генетика є складнішою та менш чітко визначеною. Ця форма залежить від форми ока (мілка передня камера) більше, ніж від одного гена. Деякі дослідження виявили ключові варіанти, що впливають на розвиток ока або сполучну тканину (наприклад, варіанти в MFRP, MMP9, HGF, NOS3 та HSPA1A/HSP70 були пов'язані із закритокутовою глаукомою в деяких популяціях) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На практиці закритокутова глаукома часто зустрічається в сім'ях через успадковану анатомію ока та расу (див. нижче).

Навіть якщо конкретний ген не знайдено, наявність батьків або братів/сестер з глаукомою значно підвищує ваш власний шанс. Наприклад, родичі першого ступеня споріднення людей з глаукомою мали близько 22% довічного ризику, порівняно з 2–3% у людей без сімейного анамнезу (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Це показує, наскільки сімейні фактори (гени плюс спільне середовище) є кількісно сильними факторами ризику.

Інші фактори ризику

Вік: Ризик глаукоми зростає з віком, особливо після 40–50 років (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Етнічна приналежність: Люди африканського походження частіше страждають на відкритокутову глаукому, тоді як у східних азіатів та інуїтів значно вищий ризик закритокутової глаукоми (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Наприклад, частота закритокутової глаукоми непропорційно висока у літніх азіатських популяціях (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).)
Аномалії рефракції: Далекозорість (гіперметропія) вкорочує око та приховує дренажний кут (підвищуючи ризик закритокутової глаукоми), тоді як сильна короткозорість (міопія) розтягує волокна зорового нерва, збільшуючи ризик відкритокутової глаукоми (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Тонка рогівка: Тонша центральна рогівка призводить до недооцінки справжнього ВОТ і, схоже, пов'язана з більшою вразливістю зорового нерва (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Діабет: Люди з діабетом можуть мати трохи вищий ризик відкритокутової глаукоми – високий рівень цукру в крові може підвищувати чутливість нервових волокон до пошкоджень (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Докази суперечливі, але деякі метааналізи показують вищі показники глаукоми у пацієнтів з діабетом.)
Хронічне використання кортикостероїдів: Стероїдні очні краплі або системні стероїди часто підвищують ВОТ, спричиняючи вторинну відкритокутову глаукому (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Приблизно одна третина людей, які приймають стероїди для лікування увеїту або астми, можуть стати «стероїд-відповідачами», що призводить до небезпечних стрибків ВОТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Травма ока: Травма може спричинити рубцювання або розрив дренажного кута (наприклад, рецесію кута), що призводить до глаукоми через місяці або роки (www.ncbi.nlm.nih.gov). Навіть тупа травма (від спорту або нещасних випадків) несе ризик глаукоми, оскільки цінні структури відтоку можуть бути безповоротно пошкоджені (www.ncbi.nlm.nih.gov).
Запальні стани: Хронічний увеїт (запалення райдужної оболонки або циліарного тіла) часто викликає підвищення ВОТ. Запальні клітини та уламки можуть засмічувати трабекулярну сітку, а рубцювання може утворювати клейкі синехії, які закривають кут (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Дійсно, один огляд виявив, що близько 20% пацієнтів з увеїтом розвинули глаукому (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), а до однієї третини оче з увеїтом зазнають підвищення тиску від лікування стероїдами (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Аутоімунні захворювання (саркоїдоз, ювенільний артрит тощо) аналогічно підвищують ризик глаукоми через хронічне запалення ока (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Поєднання цих факторів ризику допомагає лікарям ідентифікувати пацієнтів з високим ризиком. Наприклад, літня людина з вираженим сімейним анамнезом глаукоми, проблемами з високим артеріальним тиском і тонкою рогівкою перебуватиме під дуже пильним наглядом, навіть якщо поточний ВОТ здається граничним.

Зв'язки між мозком та тілом: глаукома як нейродегенерація

Нові дослідження показують, що глаукома – це не просто «високий тиск», а складне нейродегенеративне захворювання. Ключові висновки включають:

Оксидативний стрес: Сітківка та дренажні тканини у пацієнтів з глаукомою демонструють ознаки пошкодження активними формами кисню (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Надлишок вільних радикалів (АФК) може пошкоджувати гангліозні клітини сітківки і навіть ущільнювати трабекулярну сітку (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), збільшуючи опір відтоку. Низький вміст антиоксидантних поживних речовин у раціоні пов'язаний з вищим ризиком глаукоми в популяційних дослідженнях (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Мітохондріальна дисфункція: Нервові клітини зорового нерва є високоенергетичними, тому здоров'я мітохондрій має вирішальне значення. Гангліозні клітини сітківки (ГКС) пацієнтів з глаукомою часто мають пов'язані з пошкодженнями мітохондріальні сигнали, що запускають запалення та загибель клітин (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Наприклад, дефектна мітофагія (клітинна переробка старих мітохондрій) через мутації OPTN або TBK1 може безпосередньо пошкоджувати ГКС (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Нейрозапалення: Опорні клітини сітківки (глія) хронічно активуються при глаукомі, вивільняючи цитокіни та шкідливі агенти, які вбивають нейрони (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Активація мікроглії та астроцитів зараз розглядається як ранній етап пошкодження нервів, а не побічний продукт. По суті, низькоінтенсивний аутоімунно-подібний процес може погіршувати пошкодження зорового нерва (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Імунна вісь «кишківник-око»: Навіть віддалені системи можуть відігравати роль. Дослідження 2024 року виявило, що пацієнти з глаукомою мають виражені зміни мікробіому кишківника, які можуть підготувати імунну систему до атаки нервів ока (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Т-клітини, що походять з кишківника, можуть перехресно реагувати з антигенами сітківки (так звана «вісь кишківник-сітківка»), що свідчить про вплив здоров'я кишківника та імунітету на розвиток глаукоми (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Підсумовуючи, вчені зараз розглядають глаукому як захворювання, схоже на хворобу Альцгеймера – що включає метаболічні, імунні та пов'язані зі старінням фактори – а не лише проблему «водопровідної системи» ока (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Підтипи глаукоми: різні тригери для різних очей

Первинна відкритокутова глаукома (ПВКГ): Найпоширеніша форма. Вона має відкритий дренажний кут, проте трабекулярна сітка функціонує погано. Причини включають успадковані проблеми з трабекулярною сіткою (наприклад, ген MYOC) та вищезгадані фактори ризику. Особливо часто страждають чорношкірі та латиноамериканці, а також літні люди. ПВКГ зазвичай розвивається повільно з легкими початковими симптомами (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Первинна закритокутова глаукома (ПЗКГ): При цій формі райдужна оболонка притискається або відтягується до дренажного кута, раптово блокуючи відтік. Це може спричинити гострі напади високого тиску (біль в оці, гало, блювота) або хронічне пошкодження. Схиляючими факторами є анатомічні: гіперметропічні (далекозорі) очі з короткою передньо-задньою довжиною, товстими кришталиками або мілкими передніми камерами. У східних азіатських та інуїтських популяціях значно вищі показники ПЗКГ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Гени, що впливають на розмір і розвиток ока (наприклад, варіанти MFRP, COL11A1, CYP1B1 при нанофтальмі), були залучені (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), що відображає успадкований характер форми ока.
Глаукома нормального тиску: Часто розглядається як підтип ПВКГ, за винятком того, що ВОТ постійно знаходиться в нормальному діапазоні. Як зазначалося, ГНТ, ймовірно, походить від причин, не пов'язаних з тиском: проблеми з кровотоком, аутоімунітет або проблеми з тиском СМР (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Пацієнти часто старшого віку, можуть мати судинні захворювання або мігрені, а їхні зорові нерви можуть здаватися особливо сприйнятливими навіть при середньому тиску.
Вторинна глаукома: Це коли інше захворювання ока спричиняє глаукому. Поширені приклади включають увеїтну глаукому (від запалення) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), стероїд-індуковану глаукому (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) та травматичну глаукому (www.ncbi.nlm.nih.gov). Кожен вторинний підтип слідує механізму тригера: наприклад, глаукома з рецесією кута після травми, неоваскулярна глаукома після діабету (нові судини блокують кут) тощо. Знання причини (запалення, стероїди, травма) є ключовим для лікування.
Вроджена та ювенільна глаукома: Вони з'являються у немовлят або маленьких дітей. Вони виникають внаслідок дефектів розвитку дренажного кута. Генетика є основним фактором: мутації CYP1B1 спричиняють багато випадків справжньої вродженої глаукоми, і захворювання часто є аутосомно-рецесивним (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Синдромальні випадки (Аксенфельда-Рігера, аніридія) через мутації FOXC1 або PITX2 також призводять до ранньої глаукоми (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Сімейний анамнез дитячої глаукоми може різко підвищити ризик для новонароджених, тому братів і сестер уражених дітей обстежують дуже рано.

Висновок

Глаукома обумовлена низкою механізмів. Хоча високий очний тиск через блокування відтоку водянистої вологи є найпоширенішою причиною, пошкодження нерва також може бути спричинене поганим кровотоком, імунними факторами та генетичною схильністю. Ризик глаукоми вищий у людей похилого віку, певних етнічних груп, з сімейним анамнезом або з певними генними мутаціями (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Нові дані показують, що глаукома є нейродегенеративним станом, де оксидативний стрес, запалення та навіть мікробіом кишківника сприяють розвитку хвороби. Розуміння цих причин — від молекулярних шляхів до системних впливів — допомагає лікарям визначити, хто перебуває в найбільшій небезпеці, і вказує на нові методи лікування, крім зниження тиску. Пильний скринінг осіб із групи ризику (членів сім'ї, пацієнтів, які приймають стероїди, тих, хто має анатомічні ризики) у поєднанні з керуванням ВОТ та загальним станом здоров'я пропонує найкращий шанс запобігти цьому «підступному викрадачу зору».