Що гірше: катаракта чи глаукома?
Втрата зору – страшна перспектива. Два найпоширеніших вікових захворювання очей – це катаракта та глаукома. На перший погляд вони можуть здаватися схожими, але поводяться дуже по-різному. Катаракта є основною причиною оборотної сліпоти у світі: помутнілий кришталик можна замінити на прозорий, що зазвичай майже повністю відновлює зір. Навпаки, глаукома мовчки руйнує зоровий нерв. Будь-яке нервове волокно, втрачене через глаукому, втрачається назавжди – жодне сучасне лікування не може скасувати це пошкодження (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Фактично, один аналіз показав, що до того часу, коли пацієнт з глаукомою помічає проблеми із зором, вже втрачено близько 90% волокон зорового нерва (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Цей базовий факт – катаракта майже завжди піддається хірургічному лікуванню, тоді як глаукома спричиняє незворотну втрату зору – є рушійною силою всього порівняння.
Однак катаракта та глаукома стають все більш поширеними з віком і часто виникають разом, тому розуміння їхніх відмінностей є важливим для будь-якого пацієнта. Катаракта в глобальному масштабі спричиняє набагато більше випадків повної сліпоти просто тому, що в багатьох регіонах відсутня хірургічна допомога. Для порівняння, звіт ВООЗ зазначає, що на катаракту припадає близько 94 мільйонів випадків порушення зору в усьому світі, що значно перевищує 7,7 мільйона випадків через глаукому (www.who.int). Інше дослідження виявило, що майже 45% усієї глобальної сліпоти було спричинено катарактою (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) – майже 15 мільйонів людей – тоді як глаукома була другою провідною причиною (близько 8 мільйонів сліпих) (www.bumrungrad.com) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Важливо, що більшість випадків сліпоти від катаракти можна запобігти за допомогою хірургічного втручання, але сліпота від глаукоми є постійною. Подвійний удар полягає в тому, що в країнах з високим рівнем доходу операція катаракти є рутинною та дуже успішною, тоді як у бідніших регіонах багато людей сліпнуть просто тому, що не можуть отримати операцію. Отже, за загальною кількістю катаракта є «гіршою» для глобальної сліпоти, але для окремого пацієнта глаукома є більш підступною. Суть: діагноз катаракти сам по собі – це проблема, яку зазвичай можна вирішити, тоді як глаукома – це довічна загроза, яку можна лише сповільнити, а не вилікувати. Регулярні офтальмологічні огляди для раннього виявлення обох станів є життєво важливими.
Як розвиваються катаракта та глаукома
Катаракта – Поступове помутніння та відблиски
Катаракта – це помутніння природного кришталика ока. Зазвичай вона розвивається повільно протягом багатьох років, оскільки вік і вплив світла призводять до злипання білків кришталика. Пацієнти зазвичай помічають поступове погіршення зору. Найпоширенішими симптомами є центральне помутніння та відблиски. Наприклад, погляд на просту настільну лампу або приладову панель може стати дратівливим. Зустрічні фари вночі можуть розсіюватися або створювати ореоли та світлові ефекти, роблячи нічне водіння небезпечним (www.yalemedicine.org) (magrabihealth.ae). Багато пацієнтів з катарактою описують світ, ніби дивляться крізь туманне «матове скло» (magrabihealth.ae). Кольори часто виглядають бляклими або жовтуватими – білий стає кремовим, а яскраві відтінки втрачають свою інтенсивність (magrabihealth.ae). Отже, симптоми катаракти включають:
- Розмитий або помутнілий зір: Кришталик виглядає туманним, спричиняючи загальне розмиття (magrabihealth.ae) (www.yalemedicine.org).
- Відблиски та ореоли: Яскраве світло здається сліпучим або розсіяним, особливо вночі (magrabihealth.ae) (www.yalemedicine.org).
- Бляклі кольори: Жовтуватий відтінок може зробити кольори тьмяними (magrabihealth.ae) (www.yalemedicine.org).
- Труднощі з читанням/водінням: Текст може здаватися нечітким або двоїтися, а нічне водіння стає помітно важчим.
- Подвійний зір в одному оці: Менш поширений, але іноді крізь катаракту видно друге примарне зображення.
Оскільки катаракта погіршується повільно, зазвичай є достатньо часу, щоб помітити зміни та спланувати лікування. Багато людей живуть з легкою катарактою роками, перш ніж вона суттєво вплине на повсякденні справи. Офтальмологи часто виявляють ранні катаракти під час планових оглядів задовго до того, як пацієнти скаржаться. Коротше кажучи, катаракта заявляє про себе поступово і дозволяє пацієнтам підготуватися до операції.
Глаукома – «Тихий викрадач» зору
Глаукома дуже відрізняється. Це група станів, що пошкоджують зоровий нерв, зазвичай через тиск рідини всередині ока. Важливо, що глаукома часто не викликає жодних симптомів на ранніх стадіях. Її іноді називають «тихим викрадачем зору», тому що люди почуваються нормально, навіть коли повільно втрачається периферійний зір (www.bumrungrad.com) (www.bumrungrad.com). Більшість пацієнтів не усвідомлюють, що у них глаукома, доки не відбудеться значне пошкодження. Одне джерело зазначає, що до половини людей з глаукомою навіть не знають про неї, доки вона не стане запущеною (www.bumrungrad.com). На відміну від катаракти, глаукома не впливає на чіткість зору до дуже пізніх стадій. Натомість вона спочатку поступово погіршує ваш бічний зір. Ви можете поступово переставати помічати об'єкти куточком ока (тунельний зір), але повсякденне життя часто здається нормальним, доки ситуація не стане серйозною.
Коли симптоми глаукоми все ж таки з'являються, може бути вже занадто пізно. Пацієнти можуть помітити «темні плями» або нерівності в полі зору, або відчувати себе небезпечно за кермом, оскільки у них відсутній бічний зір. На той момент зоровий нерв вже був пошкоджений незворотно. Рідко, деякі гострі форми глаукоми (наприклад, закритокутова) можуть спричиняти раптовий біль, почервоніння, головний біль або ореоли навколо світла, але це є невідкладними станами. Для більшості вікової глаукоми прогресування безболісне і непомітне для пацієнта. На відміну від чітких попереджувальних ознак катаракти, глаукома не дає жодних очевидних ранніх попереджень.
Підсумовуючи, катаракта поступово розмиває зір і робить яскраве світло некомфортним протягом місяців або років, даючи достатньо часу для дії. Глаукома, однак, підступно зменшує периферійний зір роками без будь-якого дискомфорту. До того часу, коли людина з глаукомою помічає проблему, вона часто втрачає значну частину зору, яку пацієнт з катарактою міг би відновити простою операцією. Цей безсимптомний перебіг глаукоми є основною причиною її більшої небезпеки: зір втрачається без відома пацієнта. Коротше кажучи: катаракта дає «попередження»; глаукома – ні.
Лікування: Виправлення катаракти проти контролю глаукоми
Операція катаракти – Прогнозоване одноразове вирішення
Катаракту лікують головним чином шляхом заміни помутнілого кришталика на прозорий штучний. Сучасна операція катаракти (факоемульсифікація) є однією з найдосконаліших та найуспішніших хірургічних процедур у медицині. Зазвичай вона проводиться амбулаторно під легкою седацією, і пацієнт перебуває у свідомості, але почувається комфортно (www.yalemedicine.org). Хірург використовує ультразвуковий наконечник для делікатної емульсифікації (розбиття) помутнілого кришталика, а потім імплантує складану інтраокулярну лінзу (ІОЛ) на його місце. Вся операція зазвичай займає лише 15–30 хвилин, і зір часто значно покращується протягом кількох днів.
Результати чудові: понад 95% пацієнтів досягають значно кращого зору після операції. Фактично, багато хто повідомляє, що бачить краще, ніж до того, як у них розвинулася катаракта (www.yalemedicine.org) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Наприклад, довгострокове дослідження показало, що більшість пацієнтів зберігали майже нормальний зір навіть через 20 років після неускладненої операції з видалення катаракти (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Рівень ускладнень дуже низький. Сучасні дані мільйонів операцій показують, що серйозні проблеми зустрічаються надзвичайно рідко – гостра інфекція (ендофтальміт) виникає лише приблизно в 0,04% випадків (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), а відшарування сітківки відбувається приблизно в 0,4% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Майже всі пацієнти повертаються додому лише з місцевими очними краплями на кілька тижнів, без будь-якого поточного тягаря лікування. Коротше кажучи, операція катаракти має видатний профіль безпеки (www.yalemedicine.org) та майже універсальний шанс на відновлення зору.
Оскільки операція катаракти настільки ефективна, після її проведення по суті більше немає хронічного захворювання, яким потрібно керувати. У розвинених країнах вона зазвичай покривається страховкою (наприклад, Medicare у США повністю покриває операції з видалення катаракти для літніх людей), тому пацієнти не несуть майже ніяких або зовсім не несуть власних витрат. Після цього багато пацієнтів виявляють, що їм більше не потрібні окуляри для читання або для дали (залежно від імплантованої лінзи), і їм, безумовно, не потрібні щоденні ліки від катаракти. Це одноразове вирішення з такими передбачуваними результатами є золотим стандартом куративної хірургії ока.
Лікування глаукоми – Довічна боротьба, а не одноразове лікування
Терапія глаукоми принципово інша: немає операції чи таблетки, які б вилікували глаукому. Кожен варіант лише сповільнює її прогресування. Лікування зазвичай починається зі зниження тиску рідини в оці (внутрішньоочний тиск). Це найчастіше робиться за допомогою щоденних рецептурних очних крапель (медикаментів, таких як аналоги простагландинів, бета-блокатори або інші). Ці краплі можуть бути ефективними, але їх потрібно застосовувати ідеально щодня і назавжди. Насправді, багато пацієнтів з цим борються: краплі можуть викликати подразнення очей або інші побічні ефекти, а запам'ятати їх щовечора може бути важко. Недотримання режиму є поширеним явищем, що означає, що тиск може бути погано контрольованим.
Якщо крапель недостатньо або вони не переносяться, лікарі можуть рекомендувати лазерні процедури (наприклад, СЛТ або селективну лазерну трабекулопластику) для покращення дренажу. Лазери можуть знижувати тиск на місяці або роки, але їхній ефект часто зникає і може потребувати повторення. Нарешті, більш інвазивні операції, такі як трабекулектомія або шунти з трубкою, є варіантами для більш запущених випадків. Хоча ці операції можуть значно знизити тиск, вони пов'язані з набагато вищими ризиками, ніж операція з видалення катаракти – включаючи інфекцію, дуже низький тиск (гіпотонія) або відмову нового дренажного шляху. Невдала трабекулектомія часто потребує ревізії або другої операції. Навіть після численних методів лікування глаукома все ще може прогресувати.
Важливо, що методи лікування глаукоми не відновлюють втрачений зір. Вони лише мають на меті уповільнити «злодія». Кожне нервове волокно, пошкоджене глаукомою, втрачається назавжди (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Тому психологічний тягар є важким: пацієнти повинні змиритися з довічним діагнозом глаукоми та невпинним моніторингом. Їм знадобляться регулярні візити до фахівця протягом усього життя, включаючи тести поля зору та сканування для спостереження за прогресуванням. Кожен рік їхнього життя може включати 4–6 візитів до лікаря для перевірки тиску та зору. Більше того, існує постійне занепокоєння: «Що, якщо я пропустив краплю? Що, якщо я прогресую, незважаючи на лікування?» На відміну від операції катаракти, зазвичай немає моменту «перемоги» зору при глаукомі – лише неспокійне полегшення стабільності.
Підсумовуючи, лікування катаракти – це одноразова, дуже успішна операція, яка залишає пацієнта по суті вилікуваним від цієї проблеми. Лікування глаукоми – це хронічна, довічна боротьба з ліками, лазерами або операціями, які потрібно повторювати або коригувати, зі значною ймовірністю прогресування.
Коли катаракта стає небезпечною
Хоча катаракта зазвичай легко піддається лікуванню, у певних сценаріях вона може стати справді небезпечною, особливо коли операція затримується або недоступна. Наприклад, при дуже запущених або «гіперзрілих» катарактах кришталик може фактично спровокувати форму глаукоми. Набряклий кришталик (набрякла катаракта) може фізично заблокувати кут дренажу ока, викликаючи факоморфну глаукому – раптове, болісне підвищення тиску. Альтернативно, гіперзрілий кришталик може виділяти високо-молекулярні білки в око, закупорюючи рідинні канали (відомі як факолітична глаукома) (www.ncbi.nlm.nih.gov). Обидві ситуації є надзвичайними станами, які можуть спричинити швидку втрату зору та біль – іронічно, це глаукома, спричинена невилікованою катарактою. StatPearls пояснює, що «факоморфна катаракта» виникає, коли великий кришталик перешкоджає нормальному відтоку, а «факолітична глаукома» – коли витікають білки кришталика (www.ncbi.nlm.nih.gov).
Іншою проблемою є те, коли певні катаракти сильно погіршують зір до того, як вони стають зрілими. Наприклад, задні субкапсулярні катаракти (часто через вживання стероїдів або опромінення) можуть швидко зіпсувати зір для читання та зір при відблисках, набагато раніше, ніж типова вікова катаракта. У молодших пацієнтів або будь-кого така катаракта розміром з ягоду прямо за зіницею може бути особливо інвалідизуючою, навіть якщо вона невелика.
Щільні катаракти також перешкоджають офтальмологу бачити внутрішню частину ока. Якщо кришталик непрозорий, сітківку та зоровий нерв неможливо легко оглянути або сфотографувати. Це означає, що за катарактою може ховатися серйозне захворювання сітківки (таке як макулярна дегенерація, відшарування сітківки або діабетична ретинопатія). Лише після видалення катаракти лікар може повністю оглянути задню частину ока. Коротше кажучи, невилікована катаракта може маскувати інші проблеми, що загрожують зору.
Нарешті, операція з видалення катаракти – хоча й надзвичайно безпечна – не позбавлена ризику. Можуть виникнути рідкісні, але руйнівні ускладнення, такі як ендофтальміт (післяопераційна інфекція) або розрив сітківки. Як нещодавно виявив один великий реєстр США, гострий ендофтальміт спостерігався приблизно у 0,04% операцій (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), а відшарування сітківки – приблизно у 0,39% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). У тих нещасних пацієнтів, у яких розвиваються такі ускладнення, зір може бути назавжди пошкоджений. Хоча кожне з цих серйозних ускладнень становить менше 1%, вони підкреслюють, що до катаракти «не можна ставитися повністю легковажно». У країнах, що розвиваються, де доступ до хірургічного втручання обмежений, ці рідкісні ризики ускладнюють проблему: багато тисяч людей все ще сліпнуть від катаракти, тому що вони ніколи не отримують безпечну операцію вчасно.
Одночасне лікування катаракти та глаукоми
Нерідко людина має одночасно катаракту та глаукому в одному оці. Їхнє спільне лікування створює особливі труднощі. По-перше, сама катаракта може впливати на вимірювання глаукоми. Твердий, потовщений кришталик іноді робить показники тиску вищими, ніж вони є насправді, і може спотворити результати тестів поля зору (відблиски від катаракти можуть викликати хибні сліпі плями). Після видалення катаракти справжній внутрішньоочний тиск часто виявляється нижчим, що може фактично допомогти при відкритокутовій глаукомі. Фактично, у деяких пацієнтів з вузькокутовою глаукомою просте видалення великого катарактного кришталика може різко знизити тиск, поглибивши дренажний кут.
Однак рішення щодо операції можуть бути складними. Якщо глаукома запущена, хірург побоюється, що лише операція катаракти може недостатньо контролювати тиск. У таких випадках вони можуть поєднати видалення катаракти з мінімально інвазивною операцією глаукоми (MIGS) – наприклад, встановлення iStent або виконання невеликого трабекулярного шунтування під час операції катаракти. Останні дослідження цих комбінованих процедур показують, що більшість пацієнтів зменшують або навіть повністю відмовляються від потреби в краплях від глаукоми та повідомляють про покращення якості життя. В одному дослідженні 93 очей, яким було проведено операцію катаракти в поєднанні з MIGS, близько 86% пацієнтів були задоволені, а 79% повідомили, що їхня загальна якість життя покращилася після комбінованої процедури (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).
З іншого боку, в очах з функціонуючою фістулою (після попередньої операції з приводу глаукоми) операція з видалення катаракти несе ризик. Операція через фільтруючу фістулу може спричинити рубцювання та втрату цієї фістули, раптово підвищивши тиск. Тому в очах з існуючою трабекулектомією хірурги можуть відкласти операцію з видалення катаракти або використовувати спеціальні методи для захисту фістули. У будь-якому випадку, коли обидва стани співіснують, план лікування повинен бути ретельно адаптований: агресивне лікування глаукоми для захисту зорового нерва, а також визначення оптимального часу або комбінації операції з видалення катаракти.
Якість життя та емоційний вплив
З повсякденної точки зору пацієнта, глаукома зазвичай завдає більшого удару по якості життя, ніж катаракта. Після операції з приводу катаракти пацієнти часто відчувають велике полегшення – багато хто відчуває, ніби у них «нові очі», коли зникає затуманення. До операції пацієнти з катарактою страждають: вони повідомляють про труднощі з читанням, нічним водінням та виконанням завдань, що вимагають дрібної моторики. Але знання про існування простого вирішення може принести розраду.
Пацієнти з глаукомою не отримують такого чіткого «щасливого кінця». Хронічний характер глаукоми викликає значну тривогу та депресію у багатьох пацієнтів. Дослідження послідовно виявляють вищі показники розладів настрою у пацієнтів з глаукомою, ніж у пацієнтів з катарактою. Наприклад, порівняльне дослідження в Нігерії виявило депресію у 24,4% пацієнтів з глаукомою проти лише 3,6% пацієнтів з катарактою; пацієнти з глаукомою були в чотири рази частіше схильні до депресії (www.scirp.org). Один автор зазначає, що «безпосередній страх неминучої сліпоти» при глаукомі може призвести до тривоги та депресії, особливо тому, що лікування не може повернути пошкодження (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Нашими словами: пацієнт з глаукомою часто турбується: «А що, якщо я все одно втрачу більше зору?», навіть якщо він приймає всі свої краплі.
Оскільки глаукома зазвичай зберігає чіткий центральний зір до пізніх стадій, її вплив на мобільність та діяльність є іншим. Втрата периферичного зору означає, що пацієнти більше не можуть безпечно водити машину, несподівано натикаються на людей або предмети і повинні рухатися обережно. Це може бути дуже інвалідизуючим у повсякденному житті. В одному дослідженні якості життя прогресуюча глаукома була пов'язана з більшими труднощами у таких завданнях, як безпечне пересування; пацієнти описували «розчарування, залежність та зниження якості життя», оскільки їхня мобільність зменшувалася (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Навпаки, катаракта просто робить все тьмяним і розмитим; як тільки її видаляють, візуальний світ знову відкривається.
Коротше кажучи, глаукома накладає унікальний психологічний тягар. Пацієнти знають, що їхня втрата зору є постійною та непередбачуваною. Вони часто побоюються, що, незважаючи на бездоганне дотримання лікування, прогресування все ж таки може статися. Ця постійна невизначеність та страх можуть призвести до депресії або зниження задоволеності життям (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Пацієнти з катарактою, з іншого боку, зазвичай не живуть у страху перед наступною операцією чи краплями; після заміни кришталика вони зазвичай завершують лікування.
Навіть сім'я та опікуни відчувають різницю. Підтримка когось із запущеною глаукомою часто означає роки клінічних візитів, графіків прийому ліків та моніторингу – хронічне навантаження. Догляд за пацієнтом під час операції з видалення катаракти інтенсивний протягом кількох днів (відвезення їх до операційної, допомога з очними краплями), але потім життя майже відразу повертається до норми.
Вартість, продуктивність та глобальний вплив
З фінансової та системної точки зору катаракта та глаукома – це світи, що знаходяться далеко один від одного. Одноразова вартість операції з видалення катаракти (навіть якщо вона включає сучасні лінзи) незначна порівняно з довічною вартістю лікування глаукоми. Розглянемо: пацієнт з глаукомою може щомісяця платити за фірмові очні краплі, плюс доплати за численні візити до лікаря, і, можливо, багаторазові лазерні або хірургічні втручання. Протягом 20 або 30 років ці витрати значно зростають. Навпаки, після операції з видалення катаракти поточні витрати пацієнта зменшуються до нуля (лише планові огляди очей, як і у всіх інших).
Навіть дані Medicare ілюструють цей розрив: у середньому Medicare витрачає лише близько 1500 доларів на одну операцію з видалення катаракти (включаючи подальший догляд та лінзу), тоді як лікування глаукоми може коштувати в багато разів більше щорічно за ліки та моніторинг. У країнах без Medicaid або Medicare власні витрати на глаукому можуть бути фінансово руйнівними для окремих осіб. Для порівняння, очні табори громадського здоров'я часто надають пріоритет операції з видалення катаракти, оскільки вона настільки економічно ефективна та негайно відновлює продуктивність.
Продуктивність та незалежність дотримуються подібної схеми. Сліпота або порушення зору від глаукоми часто вражає людей працездатного віку, оскільки вона розвивається поступово. Коли глаукома викликає інвалідність у 50- або 60-річної людини, це має великий економічний вплив – люди можуть бути змушені припинити водіння або навіть припинити працювати. Катаракта, як правило, погіршує зір пізніше (після 60 років), а потім швидко виправляється, тому період втрати продуктивності коротший. Крім того, після операції з видалення катаракти більшість пацієнтів можуть швидко сісти за кермо або повернутися до роботи, тоді як втрата зору від глаукоми є постійною.
У глобальному масштабі різниця разюча: катаракта є найбільшою причиною відворотної сліпоти. Як наголошує ВООЗ, близько половини з понад 100 мільйонів людей у всьому світі, які потребують операції з видалення катаракти, ніколи її не отримують (www.who.int). Ця відсутність доступу робить катаракту «гіршою» з точки зору кількості сліпих людей, особливо в регіонах з низьким рівнем доходу. Навпаки, сліпота від глаукоми є незворотною скрізь, вносячи велику частку постійної сліпоти в кожній країні, незалежно від багатства (www.bumrungrad.com). Це підкреслює два аспекти громадського здоров'я: сліпоту від катаракти можна викорінити за допомогою адекватних хірургічних послуг, тоді як сліпоту від глаукоми можна лише пом'якшити шляхом раннього виявлення та ретельного лікування.
Висновок
Глаукома та катаракта обидві загрожують зору, але роблять це принципово по-різному. Катаракта викликає значні проблеми із зором, але має потужне лікування: сучасна факоемульсифікаційна операція залишає понад 95% пацієнтів зі значно покращеним зором (www.yalemedicine.org). Хоча катаракта є найпоширенішою причиною глобальної сліпоти, вона залишається такою лише тому, що багатьом людям бракує хірургічного втручання – в принципі, вона майже повністю оборотна. Глаукома, з іншого боку, є бентежно постійною. Вона підступно руйнує зір, і жодна операція чи ліки не можуть відновити втрачені нервові волокна (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Глаукома об'єктивно небезпечніша для довготривалого зору людини.
Важливо, що це не змагання з чітким «переможцем» – обидва стани важливі. Катаракта, незважаючи на її високу лікувальність, все ще спричиняє масову сліпоту в районах без доступу до медичної допомоги (www.who.int). Глаукома тихо спричиняє незворотну сліпоту, навіть якщо пацієнти мають повний доступ до ліків. Ключове повідомлення полягає в тому, що регулярні, комплексні офтальмологічні обстеження є вирішальними для раннього виявлення обох захворювань. Якщо вам діагностували лише катаракту, візьміть до серця: у вас є одне з найкращих хірургічних рішень у медицині. Якщо у вас глаукома, зрозумійте, що вам знадобиться довічна пильність і лікування для захисту дорогоцінного зору, який у вас є. А якщо у вас є обидва захворювання, працюйте зі своїм лікарем над комбінованим планом, який лікуватиме катаракту в той час і таким чином, щоб найкраще захистити ваш зоровий нерв. У всіх випадках зоровий нерв при глаукомі є незамінним, тому його захист є найвищим пріоритетом.