Селективна лазерна трабекулопластика в еру безрецептурних розріджувачів крові: гіфема та стрибки внутрішньоочного тиску

Селективна лазерна трабекулопластика (СЛТ) та аргонова лазерна трабекулопластика (АЛТ) – це лазерні методи лікування, які використовуються для зниження очного тиску при глаукомі. СЛТ застосовує короткий лазерний імпульс низької енергії для впливу лише на пігментовані клітини дренажної сітки ока (трабекулярної сітки) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), тоді як АЛТ (старіша технологія) використовує лазер вищої енергії, який може спричинити більше пошкоджень тканин (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Обидва методи, як правило, безпечні та проводяться амбулаторно. Однак останніми роками багато пацієнтів приймають безрецептурні (БР) "розріджуючі кров" добавки або ліки (такі як низькодозовий аспірин, риб'ячий жир, вітамін Е, гінкго білоба тощо) для здоров'я серця або загального добробуту. Пацієнти часто запитують, чи можуть ці добавки збільшити ризик кровотечі або ускладнень, пов'язаних із тиском, після СЛТ/АЛТ. Ця стаття розглядає наявні дані. Ми пояснюємо, що таке гіфема (кровотеча всередині переднього відділу ока) та тимчасові стрибки внутрішньоочного тиску (ВОТ), а також як (і чи взагалі) антикоагулянтні добавки можуть впливати на їх частоту чи тяжкість. Ми також обговорюємо фактори ризику, що потрібно повідомити пацієнтам перед лазерною процедурою, та як лікарі контролюють і лікують ці ускладнення після процедури.

Як працює лазерна трабекулопластика

СЛТ та АЛТ спрямовані на покращення відтоку рідини з ока для зниження тиску. При АЛТ аргоновий лазер викликає видимі опіки та рубцювання трабекулярної сітки, що може сприяти відкриттю сусідніх дренажних каналів, але також часто викликає запалення та короткочасне підвищення тиску (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). СЛТ, розроблена пізніше, використовує дуже короткі імпульси, які вибірково нагрівають лише пігментовані клітини сітки (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Це викликає біологічну реакцію (вивільнення цитокінів, таких як інтерлейкіни, та зміну місцевих клітин), яка допомагає очистити сміття та покращити відтік без постійного рубцювання (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Оскільки СЛТ є більш щадною (близько 1% енергії АЛТ) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), вона зазвичай має менше побічних ефектів, таких як тривале запалення. Обидва методи все ще використовуються, хоча СЛТ сьогодні популярніша завдяки своїй безпеці та повторюваності. Після лазерної процедури пацієнти все ще приймають ліки за потребою, але СЛТ часто дозволяє деяким людям зменшити кількість очних крапель.

Кровотеча в оці (гіфема) після лазерної трабекулопластики

Гіфема — це кров у передній камері ока (заповненому рідиною просторі між рогівкою та райдужкою). Вона може виникнути, якщо пошкоджені кровоносні судини в куті або райдужці. Після лазерної трабекулопластики значна гіфема є дуже рідкісним явищем. Фактично, опублікована література документує лише два підтверджені випадки гіфеми після СЛТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В одному випадку у 77-річного пацієнта, який приймав нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) (пероральні знеболюючі та протизапальні очні краплі), гіфема розвинулася через три дні після СЛТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В іншому зареєстрованому випадку невелика кровотеча сталася під час процедури СЛТ, але вона самостійно розсмокталася (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Важливо, що випадків гіфеми після АЛТ не було зафіксовано (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ці поодинокі повідомлення свідчать, що у більшості людей СЛТ або АЛТ не спричинять видимих або шкідливих кровотеч. Якщо в сітці виникає крихітна мікрокровотеча, вона зазвичай не витікає в камеру.

Відсутність даних щодо добавок означає, що ми можемо лише припускати. Це механістично правдоподібно, що засоби для розрідження крові можуть подовжити кровотечу навіть з крихітної судини. Під час лазерної трабекулопластики енергія може іноді пошкодити дрібні кровоносні судини в трабекулярній сітці або шлеммовому каналі (каналі відтоку рідини). Якщо пацієнт приймає сильні антиагрегантні або антикоагулянтні препарати, навіть невелике пошкодження може кровоточити більше, ніж зазвичай. Ця кров або згусток теоретично може блокувати сітку та підвищувати ВОТ (феномен, що спостерігається як глаукома "примарних клітин" в інших умовах). Однак, оскільки задокументовані гіфеми настільки рідкісні, будь-який такий вплив добавок, ймовірно, є мінімальним на практиці.

Для порівняння, дослідження рутинних очних операцій дають деякі вказівки. Одне велике дослідження хірургії глаукоми показало, що у пацієнтів, які приймали низькодозовий аспірин, після операції дійсно спостерігалися легші кров'янисті виділення (гіфема), але це не вплинуло на довгостроковий контроль тиску (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Фактично, автори дійшли висновку, що аспірин безпечно продовжувати приймати під час операції з приводу глаукоми, тоді як варфарин (сильний антикоагулянт) викликав більш серйозні кровотечі (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). У хірургії катаракти та ретинальних процедурах експерти зазвичай рекомендують продовжувати прийом низькодозового аспірину або подібних засобів, оскільки ризик згортання крові часто більший, ніж невеликий ризик кровотечі. Аналогічно, більшість офтальмологів не припиняють рутинно прийом добавок, що розріджують кров, або аспірину перед СЛТ (eyewiki.org) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (У рекомендаціях з очної хірургії СЛТ вказана серед процедур, при яких продовження прийому засобів для розрідження крові є прийнятним (eyewiki.org).) Ключовим моментом є те, що для рутинної СЛТ/АЛТ у пацієнта з відкритокутовою глаукомою короткочасне використання низькодозового аспірину або риб'ячого жиру зазвичай не вважається протипоказанням. Але кожен випадок індивідуальний: якщо пацієнт приймає потужні антикоагулянти (такі як варфарин, DOAC або подвійну антиагрегантну терапію), лікар ретельніше зважить серйозний ризик кровотечі проти ризику утворення тромбів.

Тимчасові стрибки ВОТ після лазерної трабекулопластики

Добре відомо, що після лазерної трабекулопластики можуть виникати тимчасові підвищення тиску. Більшість цих стрибків ВОТ відбуваються протягом перших 1–24 годин. У клінічних дослідженнях такі стрибки є рідкісними. Наприклад, ключове дослідження СЛТ, проведене FDA, повідомило про стрибок (підвищення на кілька мм рт. ст.) приблизно у 6% очей (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Огляд 2016 року виявив схожі цифри: приблизно 4–5% очей мали короткочасне підвищення тиску після СЛТ (порівняно з приблизно 3–4% після АЛТ) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ці стрибки зазвичай є тимчасовими (часто нормалізуються протягом кількох годин або днів) і не зберігаються.

Фактори ризику підвищення ВОТ після лазерної процедури включають значну пігментацію або сміття в дренажному куті, попередні травми або вже існуючі стани кута. Наприклад, у пацієнтів із синдромом пігментної дисперсії (багато пігментних пластівців у куті) спостерігалися набагато більші стрибки – одна серія випадків повідомила про підвищення тиску до діапазону 30–46 мм рт. ст. після СЛТ у пацієнтів з пігментною глаукомою (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). З іншого боку, рутинні випадки первинної відкритокутової глаукоми зазвичай показують лише мінімальні підвищення. Точна причина цих стрибків після лазера не повністю зрозуміла, але вважається, що вона пов'язана із тимчасовим блокуванням відтоку сміттям або пігментом та/або короткочасною запальною реакцією.

Чи можуть засоби для розрідження крові погіршити стрибок тиску? Знову ж таки, прямих доказів мало. Більшість стрибків тиску після СЛТ, здається, не пов'язані з кровотечею – вони виникають навіть у пацієнтів, які не приймають засоби для розрідження крові, ймовірно, через вивільнення сміття або легку запальну реакцію. Якби виникла мікрогіфема, будь-які еритроцити або згусток у дренажі, безумовно, могли б тимчасово погіршити обструкцію. Однак, оскільки фактична кровотеча настільки рідкісна, не очікується, що рутинні добавки різко змінять ризик стрибка ВОТ. Примітно, що застосування очних крапель для зниження тиску або пероральних препаратів під час лазерної процедури, як було показано, зменшує ці стрибки. Наприклад, профілактичні краплі, такі як бримонідин або апраклонідин, призначені до/після СЛТ, знижували ризик стрибка ≥10 мм рт. ст. приблизно на 80–95% у дослідженнях (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ця практика важливіша, ніж турбуватися про добавки.

Добавки, що розріджують кров: які вони і як діють

Добавки, що "розріджують кров", бувають у багатьох формах. Поширені приклади включають риб'ячий жир омега-3, вітамін Е, гінкго білоба, екстракт часнику та інші, такі як куркума/куркумін або імбир. Вважається, що ці речовини зменшують липкість тромбоцитів або незначно подовжують час згортання крові. У більшості випадків їхній ефект є м'яким. Наприклад, дослідження показують, що стандартний екстракт гінкго практично не має вимірного впливу на тромбоцити або час згортання крові в клінічних випробуваннях (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Так само, високоякісні дослідження риб'ячого жиру виявили, що продовження прийому риб'ячого жиру під час операції не збільшує фактичної кровотечі або потреби у переливанні крові (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Іншими словами, хоча риб'ячий жир може біохімічно змінювати тромбоцити, фактична хірургічна кровотеча не була вищою у пацієнтів, які приймали риб'ячий жир.

Натомість, такі ліки, як рецептурний аспірин, клопідогрель або варфарин, є сильнішими антикоагулянтами. Якщо пацієнт приймає їх, потрібен особливий догляд. НПЗП (як ібупрофен) також незначно пригнічують функцію тромбоцитів. Цікаво, що в одному випадку гіфеми після СЛТ використання пацієнтом НПЗП було зазначено як можливу причину (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Якщо пацієнт використовує будь-які сильнодіючі розріджувачі крові (навіть рослинні у високих дозах), лікар може порадити припинити їх прийом за кілька днів до СЛТ як запобіжний захід, просто для безпеки. Але для більшості безрецептурних добавок у звичайних дозах дані свідчать, що вони не значно підвищують ризик кровотечі під час очних процедур (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov).

Під час доопераційного консультування лікарі повинні запитати пацієнтів про всі добавки та ліки. Якщо пацієнт приймає аспірин або рецептурні засоби для розрідження крові, обговорення з його лікуючим лікарем або кардіологом є виправданим. Часто відповідь полягає в тому, що для відносно низькоризикових лазерних процедур, таких як СЛТ (особливо якщо вона проводиться на 360° в одному оці), ці ліки можна продовжувати. Для варфарину або DOAC ризик припинення їх прийому (наприклад, інсульт) може переважати незначний додатковий ризик кровотечі в оці. Лікар скоригує пораду: наприклад, деякі хірурги радять припинити прийом високих доз вітаміну Е або рослинних розріджувачів крові за 1 тиждень до будь-якої очної операції, але це переважно запобіжний захід.

Оцінка ризику та планування перед лазером

Перед СЛТ/АЛТ офтальмолог оцінить фактори ризику для кожного ока. Очі з аномальними кровоносними судинами або запаленням мають вищий ризик. Наприклад, активна неоваскуляризація райдужки або кута (як це може статися при діабетичній глаукомі або глаукомі, спричиненій оклюзією центральної вени сітківки) є протипоказанням: такі очі легко кровоточать, і СЛТ, ймовірно, викличе значну гіфему. У цих випадках замість цього обираються інші методи лікування (такі як ін'єкції або хірургія). Так само, очі з дуже вузькими кутами або рецесією кута (внаслідок травми) можуть реагувати інакше. При рутинних відкритокутових глаукомах, якщо пацієнт приймає антикоагулянти або антиагреганти, лікар це відзначить. Низькодозовий аспірин зазвичай продовжують, але подвійна антиагрегантна терапія (аспірин + клопідогрель) або варфарин можуть вимагати додаткового обговорення.

Ще одним фактором є ступінь пігментації кута. Якщо кут сильно пігментований (що видно під час обстеження як темна пігментація або псевдоексфоліативний матеріал), деякі хірурги можуть спочатку лікувати лише 180° кута, а потім ретельніше спостерігати за оком, замість того, щоб проводити повну лазерну обробку 360° одразу. Це може обмежити будь-яку гостру реакцію. Однак більшість лікарів проводять обробку всіх 360° за один сеанс і ретельно спостерігають після цього. У всіх випадках пацієнтів слід проінформувати перед лазерною процедурою, що невелика кількість крові в оці або тимчасове підвищення тиску можливі, і зазвичай це не є серйозним. Їх слід проінструктувати про попереджувальні ознаки (такі як раптова втрата зору або біль), які вимагатимуть негайної допомоги.

Підсумовуючи, стратифікація ризику означає ідентифікацію: (1) пацієнтів, які приймають сильні антикоагулянти або мають порушення згортання крові, (2) очей з аномальними судинами або запаленням, і (3) технічних факторів (пігмент кута, попередні операції). Відповідно консультуйте пацієнтів: наприклад, “Оскільки ви приймаєте аспірин, ми все ще можемо зробити СЛТ, але будемо ретельно спостерігати. Ваш ризик кровотечі все ще дуже низький”. Ключовим є інформоване обговорення дуже малих ризиків.

Після лазера: моніторинг та управління

Безпосередньо після лазера: Після СЛТ або АЛТ лікар зазвичай застосовує протизапальні очні краплі (стероїди або НПЗП) і може призначити швидкодіючі краплі для зниження тиску (такі як апраклонідин або бримонідин) до або відразу після лазера. Це допомагає запобігти гострому підвищенню ВОТ. Пацієнта зазвичай тримають у клініці протягом короткого часу. Багато хірургів вимірюють очний тиск приблизно через одну годину після процедури, щоб перевірити на наявність негайного стрибка. На практиці, лише кілька відсотків пацієнтів мають значне підвищення; якщо тиск помірно підвищений (наприклад, на 6–10 мм рт. ст. вище базового рівня) через 1 годину, лікар може додати більше крапель або навіть призначити короткий курс таблеток, таких як ацетазоламід, щоб знизити його. Якщо тиск небезпечно високий (часто визначається як понад 30–35 мм рт. ст., або якщо у пацієнта є симптоми), негайно призначається більш інтенсивне лікування.

Наступного дня та короткострокове спостереження: Пацієнтів зазвичай оглядають наступного дня або протягом кількох днів для повторної перевірки ока. Лікар огляне передній відділ ока за допомогою щілинної лампи, щоб виявити будь-яку кровотечу або запалення, і повторно виміряє ВОТ. Дуже мала кількість очей на цьому етапі може показати тимчасове нашарування еритроцитів (мікрогіфема). Для більшості пацієнтів, це не вимагає спеціального лікування, крім продовження прийому стероїдних крапель для зменшення запалення. Очний тиск контролюється; якщо він трохи високий, можна додати більше ліків. Через один тиждень після операції будь-яке незначне почервоніння або клітини зазвичай зникають, і остаточний ефект зниження тиску від лазера стабілізується.

Управління гіфемою: Якщо присутня помітна кількість крові, застосовується стандартний догляд за гіфемою. Це включає спокій пацієнта з піднятою головою, використання захисного щитка для очей, щоб уникнути тертя, частіше застосування стероїдних крапель для обмеження запалення та, можливо, очні пов'язки. Аспірин або НПЗП припиняють приймати під час будь-якої кровотечі. Якщо ВОТ підвищений через кров (тому що еритроцити закупорюють дренаж), для контролю тиску використовуються глаукомні очні краплі або пероральні препарати (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (У крайніх випадках після травми лікарі використовують препарати, що розчиняють згустки, але це майже ніколи не потрібно після СЛТ.) Велика або нерозсмоктуюча гіфема надзвичайно малоймовірна при СЛТ, але якщо це станеться, клініцист керуватиме нею так само, як і будь-якою післяопераційною кровотечею. У зареєстрованих випадках СЛТ невелика гіфема розсмоктувалася сама по собі без втрати зору (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Управління стрибками ВОТ: Для стрибків тиску більшість офтальмологів мають "поріг" для втручання. Помірне підвищення (наприклад, на 5–10 мм рт. ст. вище звичайного рівня пацієнта) може просто спостерігатися або лікуватися додатковою краплею. Більш високий стрибок (понад ~15–20 мм рт. ст. вище базового рівня або абсолютний тиск до 30-х) сприймається більш серйозно. У таких випадках негайні заходи можуть включати (на додаток до крапель) пероральні інгібітори карбоангідрази (такі як ацетазоламід) або навіть госпіталізацію для прийому препаратів, що знижують тиск. Метою є захист зорового нерва від будь-яких пошкоджень. Після першого дня будь-який стрибок тиску, ймовірно, спаде з лікуванням. При довгостроковому спостереженні (від тижнів до місяців) лікар оцінює загальний успіх лазера у зниженні ВОТ та відповідно коригує очні препарати.

Підсумок протоколу: По суті, післялазерний протокол такий: перевірка ВОТ приблизно через 1–2 години після лазера, повторна перевірка наступного дня та контрольний огляд приблизно через тиждень і місяць. Під час цих візитів будь-яка загроза зору — така як неконтрольований тиск або велика кровотеча — буде негайно лікуватися. Якщо виникає гіфема або стрибок, пацієнт перебуває під пильним наглядом, доки це не зникне. Наприклад, одна консенсусна рекомендація зазначає, що СЛТ зазвичай проводиться без припинення прийому засобів для розрідження крові (eyewiki.org), але радить м'який тиск/накладання пов'язки після, якщо це необхідно для запобігання просочуванню. Лікарі також попереджають пацієнтів: якщо ви помітили новий сильний біль або втрату зору, негайно зверніться до лікаря.

Висновок

Підсумовуючи, лазерна трабекулопластика є дуже безпечним методом лікування глаукоми з лише рідкісними ускладненнями. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) Наявні дані показують надзвичайно мало випадків гіфеми після СЛТ та відсутність повідомлень після АЛТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Тимчасові стрибки ВОТ виникають лише у невеликого відсотка пацієнтів (близько 5–6%) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), особливо якщо кут сильно пігментований. Механістичні побоювання, що добавки, які розріджують кров, можуть збільшити ці ризики, здаються значною мірою недоведеними: наприклад, систематичний огляд не виявив надмірної хірургічної кровотечі у пацієнтів, які приймали риб'ячий жир (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), а випробування екстракту листя гінкго не показали змін у параметрах згортання крові (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Це свідчить про те, що поширені безрецептурні добавки (і навіть низькодозовий аспірин), ймовірно, не значно підвищують частоту ускладнень СЛТ/АЛТ.

Тим не менш, лікарі залишатимуться обережними. Перед процедурою офтальмолог перегляне всі ліки та добавки. Пацієнти повинні повідомити, чи приймають вони аспірин, клопідогрель, варфарин/DOAC або рослинні засоби для розрідження крові. Лікар може порадити призупинити прийом дуже потужних препаратів, але часто заспокоює пацієнтів, що СЛТ/АЛТ є низькоризиковою процедурою. Правильне консультування означає пояснення того, що мінімальна кровотеча або короткочасне підвищення тиску можуть статися, але зазвичай вони нешкідливі та піддаються лікуванню. Після лазера тиск пацієнта перевіряється негайно (часто протягом години), а потім під час контрольних візитів, щоб будь-які стрибки або кровотечі були виявлені на ранній стадії (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). У випадках значного підвищення тиску або помітної гіфеми застосовуються стандартні методи лікування (препарати для зниження тиску, спокій ока, стероїди) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Для переважної більшості пацієнтів прийом безрецептурних добавок, що розріджують кров, не змінить результату лазерної трабекулопластики. Як зазначено в одному огляді, СЛТ не викликає значних кровотеч у нормальних очах (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Завдяки ретельній передопераційній оцінці та пильному післяопераційному моніторингу, будь-які рідкісні ускладнення можуть бути ефективно усунені. Зрештою, користь від лазера для зниження очного тиску, як правило, значно переважає ці мінімальні ризики.