Підводне плавання (SCUBA) та глаукома: Тиск, перфузія та післяопераційні застереження

Вступ

Підводне плавання з аквалангом (дайвінг) стало популярним видом відпочинку, але воно створює унікальні виклики для здоров'я очей. Дайвери під водою піддаються швидким змінам навколишнього тиску, що може впливати на внутрішньоочний тиск (ВОТ) та кровотік в очах. Люди з глаукомою – станом, при якому підвищений ВОТ може пошкодити зоровий нерв – можуть хвилюватися про вплив дайвінгу. На щастя, експерти повідомляють, що дайвінг сам по собі не призводить до погіршення глаукоми, ймовірно, тому що він впливає на різницю між тиском всередині ока та навколишньою водою, а не лише на абсолютний тиск ока (www.dansa.org). Проте, дайвери з глаукомою повинні дотримуватися запобіжних заходів. Ця стаття розглядає, як тиск води, стискання маски та вирівнювання тиску впливають на ВОТ та очну перфузію, порівнює користь дайвінгу для здоров'я з його ризиками для пацієнтів з глаукомою та пропонує практичні рекомендації. Кожна рекомендація ґрунтується на сучасних дослідженнях та найкращих практиках.

Як підводний тиск впливає на око

Під водою тиск збільшується приблизно на одну атмосферу кожні 10 метрів (33 фути) глибини. Теоретично, вищий зовнішній тиск міг би стискати очне яблуко і підвищувати ВОТ. Однак дослідження зазвичай показують протилежний ефект: дайвінг або симульовані умови високого тиску, як правило, трохи знижують ВОТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Наприклад, недавній систематичний огляд виявив, що експериментальні гіпербаричні дослідження часто повідомляли про зниження ВОТ під підвищеним тиском (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Одне випробування спостерігало падіння ВОТ приблизно на 8% через 30 хвилин після занурення на 25 метрів (pmc.ncbi.nlm.nih.gov); інше зазначило, що ВОТ залишався нижчим від початкового рівня навіть під час занурення. Причини не повністю зрозумілі, але можуть включати зміни кровотоку та оксигенації.

Дайвінг також змінює очний перфузійний тиск (різницю між артеріальним тиском і ВОТ). Занурення та холодна вода викликають периферичну вазоконстрикцію, яка може підвищити загальний артеріальний тиск. Це, як правило, збільшує очний перфузійний тиск (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Одночасно високий рівень кисню в крові (гіпероксія) викликає звуження ретинальних і хоріоїдальних кровоносних судин. Фактично, один огляд зазначає, що гіпербаричний кисень часто спричиняє очну вазоконстрикцію та потоншення хоріоїдеї, що може додатково знизити ВОТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Підсумовуючи, чистий ефект фізіології дайвінгу, здається, полягає в помірному зниженні ВОТ та збільшенні перфузійного тиску – що потенційно корисно для глаукоми, якщо зоровий нерв отримує більше кровотоку. Проте ефекти можуть відрізнятися і не до кінця зрозумілі.

Стискання маски та вирівнювання тиску

Особливе занепокоєння для дайверів викликає різниця тиску між маскою дайвера та навколишньою водою. Без вирівнювання тиску маска може «всмоктуватися» до обличчя та очей зі збільшенням тиску, це явище відоме як стискання маски. Щоб уникнути цього, дайверів навчають вирівнювати тиск у масці, м'яко видихаючи повітря через ніс у маску під час занурення (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Це підтримує внутрішній тиск у масці майже рівним навколишньому тиску. За словами експертів з дайвінгу, ігнорування вирівнювання тиску може спричинити серйозну очну баротравму (pmc.ncbi.nlm.nih.gov): вакуум може тягнути око та повіки, призводячи до синців (періорбітальний екхімоз), набряку повік та субкон’юнктивальних крововиливів (кровотечі під кон’юнктивою) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). У важких випадках це може навіть спричинити кровотечу всередині ока (гіфему) або в очниці (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

На практиці досвідчені дайвери повністю уникають стискання маски та зазвичай вирівнюють тиск на початку кожного занурення. Також рекомендується використовувати низькооб’ємну маску для дайвінгу (сучасний дизайн з малим внутрішнім повітряним простором), що полегшує керування змінами тиску. Фактично, одне дослідження на здорових суб'єктах показало, що просто носіння добре прилягаючої маски для дайвінгу не підвищувало ВОТ, на відміну від тісних плавальних окулярів (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Більша оправа маски розподіляє тиск по кістковій очниці, а не стискає м'які повіки. Це свідчить про те, що правильно підігнана маска для дайвінгу становить менший ризик для очного тиску, ніж тісні окуляри (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Дайвінг з глаукомою: Переваги та ризики

Користь дайвінгу для здоров'я

Підводне плавання з аквалангом пропонує чудові малоінвазивні фізичні навантаження та зняття стресу, що може бути корисним для пацієнтів з глаукомою. Дайвінг – це фізично активний вид спорту: плавання проти опору води зміцнює серце та м'язи. Дослідження показують, що помірні аеробні вправи (такі як плавання або біг підтюпцем) знижують ВОТ після їх виконання (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Наприклад, ВОТ після ходьби або бігу був послідовно нижчим, ніж до фізичних вправ, а падіння було більшим при довших або інтенсивніших тренуваннях (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Це відображає те, що виявили дослідження дайвінгу (ВОТ часто знижується під час або після занурення (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Крім того, водні вправи щадні для суглобів: «опір води зменшує навантаження на суглоби та м'язи», роблячи такі види діяльності, як плавання або дайвінг, особливо привабливими для літніх людей (www.mdpi.com).

Окрім фізичних вправ, дайвінг може покращити психічне самопочуття. Багато дайверів описують заспокійливе, «дзен-подібне» відчуття під водою. Контрольоване дихання та затримка дихання імітують аспекти медитації або йоги, допомагаючи зменшити тривогу. Дослідження показало, що дайвери повідомляли про значно нижчий рівень стресу, тривоги та безсоння після занурення (blog.padi.com) (blog.padi.com). Коротше кажучи, поєднання природної краси, сфокусованого дихання та підтримуючої дайвінг-спільноти може знизити рівень стресу (blog.padi.com) (blog.padi.com) – а зменшення стресу саме по собі може допомогти при глаукомі, оскільки сильний стрес може тимчасово підвищити ВОТ. Таким чином, для пацієнта зі стабільною глаукомою дайвінг може бути здоровим, низькостресовим способом залишатися активним.

Потенційні ризики для пацієнтів з глаукомою

Незважаючи на ці переваги, деякі аспекти дайвінгу можуть становити ризики для людей з глаукомою:

• Стискання маски та фільтраційні подушечки (блеби): Як зазначалося, стискання маски може спричинити очні крововиливи. Особливе занепокоєння викликають очі з фільтраційною подушечкою (блебом) після трабекулектомії (хірургії глаукоми). Фільтраційний блеб — це тонка, делікатна дренажна кишеня на поверхні ока. Експерти попереджають, що тонкий блеб може не витримати короткочасного негативного тиску під час стискання маски (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Теоретично, блеб може зруйнуватися або «спустити» око, потенційно викликаючи внутрішню кровотечу, таку як хоріоїдальна кровотеча (кровотеча за сітківкою) або гіпотонія (надзвичайно низький ВОТ) під водою. Наприклад, спеціаліст з глаукоми Роберт Рітч та його колеги зазначають, що слабкі блеби, посилені мітоміцином, можуть не витримати дайвінгу і призвести до небезпечної кровотечі (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Тому будь-який дайвер з новим або крихким блебом повинен бути надзвичайно обережним.

• Післяопераційна стабільність ока: Окрім трабекулектомій, трубчасті шунти та менш інвазивні процедури «MIGS» також змінюють відтік внутрішньоочної рідини. Трубчасті шунти (наприклад, клапани Ахмеда) мають зовнішню пластину, але вони зазвичай добре герметизуються і можуть становити менший ризик, ніж відкритий блеб. MIGS (такі як iStent або пристрої для шунтування трабекул) не залишають зовнішнього блеба, тому теоретично вони несуть менший ризик баротравми. Однак будь-яка недавня операція на оці (протягом кількох тижнів до кількох місяців) є проблемою. Для безпеки більшість офтальмологів радять почекати кілька тижнів після глаукоми або іншої внутрішньоочної операції перед відновленням дайвінгу, поки рани та будь-який блеб повністю не загояться.

• Ефекти медикаментів: Деякі медикаменти від глаукоми можуть взаємодіяти з дайвінгом. Мережа оповіщення дайверів зазначає, що місцеві бета-блокатори (наприклад, краплі тимололу) можуть уповільнювати серцевий ритм або знижувати артеріальний тиск, потенційно збільшуючи ризик підводної втрати свідомості у схильних до цього осіб (www.dansa.org). Аналогічно, інгібітори карбоангідрази (такі як ацетазоламід, що використовується для зниження тиску, а також як профілактика гірської хвороби) можуть викликати оніміння або поколювання в руках і ногах, що може бути сплутано з декомпресійною хворобою (www.dansa.org). Очі з неконтрольованим ВОТ або недавніми стрибками тиску також можуть кровоточити в око під час стресу (хоча це скоріше гіпотетичний ризик). На практиці будь-який дайвер, який приймає ліки від глаукоми, повинен переглянути свій режим з лікарем перед зануренням і розглянути можливість переходу на менш системно активні варіанти, якщо це необхідно.

• Втрата поля зору: Глаукома викликає втрату периферичного зору. Під водою хороший зір у всіх напрямках допомагає уникнути небезпек, таких як скелі, човни або напарники. Дайвер зі значною втратою поля зору може мати «тунельний зір» і легко дезорієнтуватися або пропустити важливі сигнали. Хоча немає чіткого правила, прогресуюча втрата поля зору в одному або обох очах викликала б занепокоєння щодо безпеки. Деякі дайвінг-організації вимагають гостроти зору щонайменше 20/40 в одному оці; хоча типове спорядження для дайвінгу (з маскою) зазвичай коригує короткозорість. Зрештою, дайвер з серйозним порушенням поля зору може бути визнаний небезпечним для занурення через порушення просторового сприйняття. Це особливо важливо в холодній або каламутній воді, де низька видимість вже є викликом для всіх дайверів.

• Декомпресійні ефекти: Швидкі зміни тиску можуть викликати газові бульбашки в кровотоці (декомпресійна хвороба). Око сильно васкуляризоване, тому бульбашки теоретично можуть впливати на сітківку або зоровий нерв. Існують рідкісні повідомлення про очну декомпресійну хворобу (сітківкові або хоріоїдальні газові емболи), яка може викликати порушення зору. Однак ці випадки надзвичайно рідкісні і більше пов'язані з небезпечними профілями підйому, ніж з самою глаукомою. Дотримання повільних, контрольованих підйомів є ключовим профілактичним заходом (див. нижче).

Безпечні практики дайвінгу для пацієнтів з глаукомою

1. Правильно підбирайте та вирівнюйте тиск у масці

Виберіть маску для дайвінгу, яка добре сидить, але не надто туга. Маски з низьким об'ємом (сучасні конструкції з меншим внутрішнім простором) рекомендуються, оскільки вони дозволяють легко вирівнювати тиск та зменшують силу всмоктування (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Оберніть обтюратор маски (ущільнювач) щільно навколо кісткової очниці, але уникайте надмірного тиску ремінця на повіки. Під час занурення вирівнюйте тиск безперервно: м'яко видихайте повітря через ніс у маску принаймні раз кожні кілька метрів. Не занурюйтеся з нерівномірним тиском у масці; як зазначалося, навіть одне пропущене вирівнювання може розірвати кон'юнктивальні судини (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Між вирівнюваннями можна підтримувати невеликий негативний тиск, щоб маска залишалася герметичною.

Якщо ваші вуха або маска не вирівнюють тиск легко (через закладеність або проблеми з обладнанням), припиніть занурення. Правильне вирівнювання підтримує внутрішній тиск у масці майже таким же, як зовнішній тиск води (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), запобігаючи баротравмі без значного підвищення ВОТ. Фактично, одне дослідження показало, що носіння маски для дайвінгу м'яко знижувало ВОТ у здорових суб'єктів (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Але завжди дотримуйтесь обережності: якщо щось здається неправильним, трохи підніміться і вирівняйте тиск, замість того, щоб ігнорувати це.

2. Піднімайтеся повільно та уникайте затримки дихання

Дотримуйтесь стандартних процедур занурення: ніколи не піднімайтеся швидше ніж приблизно 10 метрів (33 фути) на хвилину (www.cmas.org). Повільний підйом (та виконання будь-яких необхідних безпекових зупинок) допомагає вивільнити інертний азот та мінімізує ризик декомпресійної хвороби. Це також гарантує поступову зміну тиску навколо очей. Важливо, не затримуйте дихання під час підйому. Затримка дихання може спричинити надмірне розширення легень та утворення бульбашок, а також направить більший об’єм крові назад до голови, тимчасово підвищуючи внутрішньочерепний та очний тиск. Замість цього дихайте нормально і піднімайтеся з безпечною швидкістю (www.cmas.org).

3. Контролюйте внутрішньоочний тиск та зір

Перед зануренням переконайтеся, що ваша глаукома стабільна. Це означає, що ваш ВОТ добре контролюється (за допомогою медикаментів або попередньої операції) і не підвищувався останнім часом. За можливості, пройдіть недавній офтальмологічний огляд, щоб ваш лікар міг виміряти ВОТ та оцінити стан зорового нерва та полів зору. Якщо у вас є фільтраційна подушечка (блеб), попросіть лікаря перевірити її цілісність – добре загоєний, дифузний блеб викликає менше занепокоєння, ніж щільний, високий блеб. Під час вашої поїздки для дайвінгу звертайте увагу на будь-які очні симптоми (почервоніння, зміни зору) під час або після занурень. Якщо ви відчуваєте незвичайний біль в очах, двоїння в очах або раптову втрату зору, припиніть занурення та негайно зверніться за медичною допомогою.

Також розумно уникати занурень, якщо у вас є гостра проблема з очима, така як закритокутова глаукома або серйозна очна інфекція. Ці стани були б абсолютними протипоказаннями. З іншого боку, м'яка відкритокутова глаукома, що контролюється краплями, зазвичай є лише відносним занепокоєнням.

4. Плануйте занурення відповідно до вашого стану

Навіть здоровим дайверам слід уникати непотрібно глибоких або напружених занурень. Для дайвера з глаукомою обережне планування занурень є розумним. Залишайтеся в межах рекреаційних обмежень глибини (зазвичай 18–30 метрів залежно від сертифікації та запасу повітря) та віддавайте перевагу денним зануренням над технічними глибокими зануреннями. Підтримуйте гарну комунікацію з напарником, щоб ваш партнер знав про будь-які проблеми із зором, які у вас можуть бути. Якщо видимість погана, розгляньте можливість занурення в добре освітленому місці або в час доби, коли видимість краща. Завжди використовуйте систему напарників – ніколи не занурюйтесь самостійно, особливо якщо у вас є будь-які порушення.

Пам'ятайте про аварійні процедури: майте дайв-планшет або підводний комунікатор, щоб ви могли сигналізувати про проблеми своєму напарнику. Після занурення обговоріть, як ви почуваєтеся (дискомфорт в очах, головний біль тощо), щоб виявити будь-які ранні ознаки дисбаричної хвороби.

Післяопераційні та зорові аспекти

Після фільтраційної (трабекулектомії) або шунтуючої хірургії: Більшість офтальмологів рекомендують зачекати від кількох тижнів до кількох місяців перед зануренням після операції, щоб око та будь-який блеб чи розріз повністю загоїлися. Деякі джерела навіть радять, що «загалом не рекомендується» занурюватися після фільтраційної хірургії глаукоми через зміни тиску, що впливають на місце операції (eyesurgeryguide.org). Якщо у вас нещодавно була трабекулектомія з блебом, посиленим мітоміцином-С, вважайте це серйозним застереженням або протипоказанням, доки блеб не стане стабільним і добре оціненим вашим хірургом. Трубчасті шунти (клапани) можуть нести менший ризик, але це слід обговорювати індивідуально. Якщо у вас є зовнішній пристрій (наприклад, імплантат Molteno або Baerveldt), переконайтеся, що пластина та рана надійно закріплені.

Якщо у вас була операція з видалення катаракти з імплантатом, більшість рекомендацій з дайвінг-медицини стверджують, що це безпечно через кілька тижнів після загоєння розрізу (аналогічно звичайним термінам відновлення після катаракти). Але свіжооперовані очі будь-якого виду завжди повинні чекати дозволу фахівця.

Втрата поля зору/монокулярний зір: Оператори дайвінгу зазвичай вимагають гостроти зору дайвера щонайменше 20/40 в одному оці (з корекцією або без неї). Однак вимоги до периферичного поля зору чітко не визначені в стандартах. Практично, якщо ваша глаукома викликала значний тунельний зір або асиметричну втрату поля зору, ви повинні враховувати, як це впливає на підводну безпеку. Консервативне правило таке: якщо ви не можете комфортно сприймати та уникати перешкод або бачити свого напарника обома очима, дайвінг є ризикованим. Прогресуюча двостороння втрата поля зору, як правило, є відносним протипоказанням; обговоріть це відкрито зі своїм офтальмологом та дайвінг-лікарем. У легких випадках тренування (перебування близько до напарника, часте сканування) може пом'якшити деякі ризики.

Рамки прийняття рішення про придатність до дайвінгу

При вирішенні питання, чи придатний пацієнт з глаукомою до дайвінгу, офтальмолог та спеціаліст з дайвінг-медицини повинні співпрацювати. Розгляньте наступний контрольний список:

1. Офтальмологічна оцінка: Підтвердіть тип/стадію глаукоми, поточний ВОТ та стан поля зору. Огляньте на наявність будь-яких хірургічних блебів, імплантатів або патологій рогівки. Перевірте, чи добре загоїлися прооперовані очі (без витоків, надійні блеби).

2. Стабільність захворювання: Чи був ВОТ стабільним під час лікування? Без недавніх стрибків тиску або гострих подій? Стабільна, добре контрольована відкритокутова глаукома – це сценарій з меншим ризиком. Неконтрольована або швидко прогресуюча глаукома має вищий ризик.

3. Перегляд медикаментів: Запишіть усі краплі від глаукоми. Якщо використовуються системні інгібітори карбоангідрази (ацетазоламід, метазоламід) або неселективні бета-блокатори, обговоріть альтернативи або коригування дозування для мінімізації побічних ефектів під водою (www.dansa.org).

4. Вимоги до зору: Забезпечте адекватну гостроту зору (відповідно до стандартів дайвінг-сертифікації) та функціональне поле зору. Якщо використовуються окуляри/контактні лінзи, переконайтеся, що їх можна носити під маскою (м'які контактні лінзи зазвичай підходять).

5. Медичний дозвіл: Якщо вищезазначені фактори прийнятні, надайте дозвіл на занурення з індивідуальними порадами. Якщо є занепокоєння (наприклад, новий блеб, прогресуюча втрата поля зору), дозвіл може бути обмежений або відкладений.

6. План занурення та запобіжні заходи: Наголосіть на м'якому спуску/підйомі, частому вирівнюванні тиску в масці та обізнаності напарника про проблеми із зором. Підкресліть дотримання безпечних профілів занурень (макс. 10 м/хв підйому) (www.cmas.org).

Жоден окремий фактор автоматично не забороняє пацієнту з глаукомою занурюватися. Остаточне рішення залежить від обговорення ризиків та переваг: ентузіазму та фізичної форми пацієнта проти тяжкості його стану очей. Комерційні агенції з сертифікації дайвінгу можуть вимагати підтвердження медичного експерта; зрештою, поінформоване судження офтальмолога та дайвера є керівництвом для безпеки.

Висновок

Підсумовуючи, підводне плавання з аквалангом та глаукома можуть бути сумісними за умови належного догляду. Більшість досліджень показують, що при правильному виконанні дайвінг не завдає значної шкоди очному тиску при глаукомі – фактично, ВОТ часто трохи знижується під час занурень (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Дайвінг пропонує хороші малоінвазивні фізичні вправи та зняття стресу, що є позитивним для загального здоров'я при глаукомі. Однак конкретні запобіжні заходи є обов'язковими. Дайвери повинні вирівнювати тиск у своїх масках, щоб запобігти баротравмі, використовувати правильно підігнані маски та дотримуватися правил повільного підйому (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.cmas.org). Ті, хто нещодавно переніс операцію з приводу глаукоми, особливо з крихкими фільтраційними блебами, або з дуже запущеним захворюванням, повинні уникати або відкласти дайвінг до повного обстеження. Будь-який дайвер з глаукомою повинен мати запис у своєму журналі занурень або медичному попередженні, що у нього є лікована глаукома, та деталі своїх очних операцій/медикаментів.

Перш за все, спілкування з офтальмологом є ключовим. Перед зануренням пацієнти повинні пройти ретельний огляд очей та відверто обговорити ризики. За умови стабільної глаукоми, хороших звичок дайвінгу та експертного керівництва багато пацієнтів можуть продовжувати безпечно насолоджуватися перевагами дайвінгу.