Передопераційні ризики: Добавки, що підвищують ризик кровотечі під час хірургії глаукоми

Передопераційні ризики: Добавки, що підвищують ризик кровотечі під час хірургії глаукоми

Хірургія глаукоми, така як трабекулектомія або процедури шунтування з дренажною трубкою, вимагає обережного згортання крові для належного загоєння. Багато пацієнтів приймають безрецептурні трав'яні або дієтичні добавки для загального здоров'я або здоров'я очей. Деякі з цих добавок – зокрема гінкго білоба, часник, женьшень, риб'ячий жир (омега-3), високі дози вітаміну Е та куркума/куркумін – можуть "розріджувати кров". Іншими словами, вони ускладнюють згортання крові після травми. Під час операції на оці навіть невелика кровотеча може призвести до серйозних ускладнень або втрати зору. Ця стаття розглядає, які поширені добавки мають кроворозріджуючий ефект, що свідчать докази про їхній ризик кровотечі, за який час до операції їх слід припинити, та як лікарі можуть обговорювати з пацієнтами вживання добавок. Ми також надаємо зразок контрольного списку для передопераційних візитів, щоб переконатися, що добавки не були пропущені.

Добавки, що можуть розріджувати кров

Багато харчових добавок та трав'яних засобів впливають на згортання крові. Нижче ми описуємо ключові добавки, відомі своєю здатністю впливати на тромбоцити або фактори згортання, та підсумовуємо докази ризику кровотечі на основі досліджень або описів клінічних випадків.

Гінкго білоба

Гінкго білоба – це трав'яний засіб для покращення пам'яті, який може впливати на згортання крові, блокуючи тромбоцитарний фактор активації (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). У лабораторних дослідженнях та на тваринних моделях він демонструє антитромбоцитарні та антитромботичні ефекти (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Невелике клінічне випробування виявило, що гінкго зменшує злипання тромбоцитів, хоча стандартні тести на згортання залишалися нормальними (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Важливо, що кілька описів клінічних випадків пов'язують вживання гінкго з проблемами кровотечі. Наприклад, в окремих випадках повідомлялося, що гінкго викликало спонтанні крововиливи в око (гіфема) або навіть крововиливи в мозок (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Недавній аналіз також виявив, що прийом гінкго з іншими антикоагулянтами (такими як аспірин або клопідогрель) значно підвищував ризик кровотечі (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Коротко кажучи, докази свідчать, що гінкго може збільшувати кровотечу, особливо при поєднанні з іншими антикоагулянтами (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Тому багато хірургів радять припиняти прийом гінкго задовго до операції (часто за 1–2 тижні) , щоб його ефекти зникли.

Часник (Allium sativum)

Добавки з часником популярні для здоров'я серця, але часник може розріджувати кров. Часник містить сірчані сполуки (такі як аліцин та ахоєн), які дозозалежно пригнічують агрегацію тромбоцитів (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Хоча великі випробування були непослідовними щодо клінічно значущих кровотеч, кілька описів клінічних випадків документують проблеми з кровотечею при високому споживанні часнику (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Наприклад, один звіт показав, що у пацієнта, який приймав варфарин, спостерігався небезпечно високий МНВ (надмірне розрідження крові) після прийому добавок часнику (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В результаті, експерти попереджають, що часник може збільшити ризик кровотечі. Багато передопераційних рекомендацій радять припиняти прийом часнику приблизно за 1 тиждень до операції, щоб уникнути потенційних проблем зі згортанням (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Женьшень (види Panax)

Корінь женьшеню (азіатський або американський) є «адаптогеном», який приймають для енергії або при діабеті, але він також може впливати на згортання крові. Лабораторні дослідження виявили, що екстракти женьшеню можуть пригнічувати агрегацію тромбоцитів і навіть подовжувати час згортання крові у тварин (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На практиці, однак, повідомлення про кровотечі від женьшеню рідкісні. Клінічні докази того, що женьшень викликає кровотечі, є слабкими: існує лише кілька описів клінічних випадків (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Цікаво, що деякі повідомлення показують, що женьшень може зменшувати ефект варфарину (прискорюючи його виведення), що є протилежним ефектом (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Підсумовуючи, женьшень має м'яку кроворозріджувальну дію в лабораторії (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), але ризик кровотечі в реальному світі здається низьким і переважно анекдотичним. Проте, як запобіжний захід, багато хірургів просять пацієнтів припинити прийом женьшеню приблизно за 1 тиждень до операції.

Риб'ячий жир (Омега-3 жирні кислоти)

Капсули риб'ячого жиру, багаті на ЕПК та ДГК омега-3 жирні кислоти, широко використовуються для здоров'я серця. Омега-3 можуть робити тромбоцити менш «липкими» у лабораторних тестах (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), викликаючи теоретичні побоювання щодо кровотечі. Однак великі клінічні дослідження зазвичай не виявляли серйозних проблем з кровотечею від самого риб'ячого жиру. Зокрема, велике рандомізоване дослідження (дослідження OPERA) за участю понад 1500 пацієнтів кардіохірургічного профілю не виявило збільшення кровотечі при прийомі риб'ячого жиру; насправді пацієнтам, які приймали риб'ячий жир, потрібно було трохи менше переливань крові (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Аналогічно, огляди повідомляли, що ризик кровотечі від риб'ячого жиру здається помірним, з лише поодинокими описами клінічних випадків взаємодії (наприклад, дуже високий МНВ при поєднанні з варфарином) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Іншими словами, хоча риб'ячий жир теоретично може розріджувати кров, докази шкідливих кровотеч під час операції є слабкими (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Проте багато лікарів перестраховуються, часто рекомендуючи пацієнтам припинити прийом риб'ячого жиру приблизно за 1 тиждень до операції, особливо якщо вони приймають інші засоби для розрідження крові, доки не з'являться додаткові дані, специфічні для хірургічних втручань (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Вітамін Е (високі дози)

Вітамін Е – це антиоксидантний вітамін, що міститься в горіхах та оліях. У звичайних дієтичних дозах він нешкідливий, але у високих дозах (більше кількох сотень МО на день) вітамін Е може перешкоджати згортанню крові. Дослідження показують, що вітамін Е пригнічує агрегацію тромбоцитів і може антагонізувати вітамін K-залежні фактори згортання крові (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Один аналіз виявив, що щоденний прийом 400 МО вітаміну Е значно зменшував адгезію тромбоцитів та підвищував схильність до кровотеч (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Також є докази того, що вітамін Е може посилювати дію інших антикоагулянтів: наприклад, поєднання високих доз вітаміну Е з варфарином в одному звіті збільшило кровотечу (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На практиці лікарі часто радять пацієнтам припиняти прийом додаткових добавок вітаміну Е приблизно за 1 тиждень до операції, щоб уникнути цих ризиків (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Куркума (Куркумін)

Куркума – це спеція, активна сполука якої, куркумін, використовується як природний протизапальний засіб. Недавні дослідження показують, що куркумін має сильні антитромбоцитарні ефекти. В одному лабораторному дослідженні куркумін пригнічував активацію та агрегацію тромбоцитів подібним чином до поширених антитромбоцитарних препаратів (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Інше дослідження повідомило, що сполуки куркуми значно зменшували спричинене стресом злипання тромбоцитів до 70–75% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ці результати означають, що куркума може діяти як розріджувач крові. Клінічно, опис випадку описував літню пацієнтку, яка почала приймати 1000 мг куркуміну щодня і протягом тижня розвинула велику спонтанну м'язову гематому (jclinmedcasereports.com), що ілюструє потенціал кровотечі. Також було показано, що куркумін підвищує рівень в крові антитромбоцитарного препарату (клопідогрелю) у лабораторних моделях (jclinmedcasereports.com), що може додатково збільшити ризик кровотечі. Коротко кажучи, незважаючи на те, що куркума є «природною», вона може уповільнювати згортання крові. Пацієнтам зазвичай рекомендують припинити прийом добавок куркуми (особливо у високих дозах) щонайменше за 1 тиждень до операції (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Інші добавки: Імбир і зелений чай також мають м'які антитромбоцитарні ефекти, хоча вони не були включені до нашого основного списку. Розумно розглядати будь-яку траву або вітамін, що заявляє про покращення кровообігу або зменшення згортання крові. У всіх випадках будь-яка добавка, підозрювана у розрідженні крові, повинна бути розкрита та, як правило, припинена перед операцією. Як зазначено в одному всебічному огляді, «оскільки вплив дієтичних добавок на згортання важко передбачити, доцільно рекомендувати їх припинення перед операцією» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Докази та рекомендовані терміни припинення прийому

Більшість доказів щодо кровотеч, пов'язаних із добавками, походить із поєднання лабораторних досліджень, невеликих клінічних випробувань, описів клінічних випадків та оглядів. Загалом, великі клінічні дані обмежені, тому рекомендації часто мають запобіжний характер. Систематичний огляд 2015 року відзначив ризики кровотеч, пов'язані з багатьма добавками: він чітко перерахував часник, гінкго, женьшень та риб'ячий жир як такі, що мають повідомлені ефекти на коагуляцію (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Для кожної з наведених вище добавок сила доказів відрізняється:

• Часник і Гінкго: Багато описів клінічних випадків пов'язують їх з кровотечами (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Випробувань мало, але експерти рекомендують ставитися до них як до аспірину.
• Риб'ячий жир: Кілька рандомізованих досліджень (включаючи OPERA) показують відсутність значного збільшення кровотечі (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), хоча існують поодинокі описи клінічних випадків (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Вітамін Е: Лабораторні та невеликі клінічні дані свідчать про те, що він може пригнічувати згортання крові (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Кілька випробувань показують вищий ризик кровотечі при ≥400 МО/день (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
• Женьшень: Дослідження in vitro показують ефект (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), але клінічних повідомлень про кровотечі небагато (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Задокументована його взаємодія з варфарином.
• Куркума: Переважно лабораторні дані про сильне пригнічення тромбоцитів (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) та кілька описів клінічних випадків кровотечі (jclinmedcasereports.com); бракує випробувань на людях.
• Інші трави: Дані для багатьох трав є анекдотичними або теоретичними, але анестезіологічні рекомендації все ще попереджають, що вони можуть впливати на кровотечу (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Оскільки склад добавок варіюється, а фактори пацієнта відрізняються, більшість лікарів використовують консервативний термін припинення прийому перед операцією. Загальні рекомендації (що використовуються в анестезіології та інших галузях) часто радять припиняти прийом трав'яних та вітамінних добавок приблизно за 2 тижні до планової операції (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Однак деякі добавки діють швидше і можуть бути припинені раніше. На практиці багато очних хірургів використовують простіші правила: наприклад, припинити прийом часнику, риб'ячого жиру, вітаміну Е приблизно за 1 тиждень до; припинити прийом гінкго та женьшеню за 1–2 тижні до; а прийом куркуміну та імбиру – щонайменше за 1 тиждень до. Точний час може бути скоригований (довше, якщо використовуються високі дози), але обережність допомагає мінімізувати ризик кровотечі (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Розмова з лікарем про добавки

Запорукою безпеки пацієнта є відкрите спілкування. На жаль, дослідження показують, що багато пацієнтів не надають інформацію про добавки, якщо їх про це прямо не запитати (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Аналогічно, опитування виявили, що 90% анестезіологів визнають, що вони не запитують регулярно про використання трав'яних засобів (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Щоб уникнути цієї пастки, медичні працівники повинні конкретно запитувати про вітаміни, трави та безрецептурні продукти під час збору анамнезу. Лікарі та персонал клініки повинні:

• Називайте конкретно: Замість того, щоб просто запитувати «які ліки ви приймаєте», використовуйте відкриті питання, такі як «Чи приймаєте ви якісь вітаміни, трав'яні ліки або добавки?» Наведіть приклади, такі як риб'ячий жир, часникові таблетки, гінкго білоба або куркума. (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) Пацієнти часто забувають, що це «ліки», про які варто згадувати, тому називання поширених допомагає освіжити пам'ять.
• Заохочуйте чесність та пояснюйте, чому: Підкресліть, що інформація про добавки потрібна для безпеки, а не для осуду. Наприклад: «Я знаю, що це продається як натуральні продукти, але деякі з них можуть впливати на кровотечу під час операції. Нам важливо знати, чи приймаєте ви їх». Запевніть пацієнтів, що прийом добавок є поширеним явищем, і позначення їх допомагає лікарю безпечно спланувати лікування.
• Приносьте добавки в клініку: Багато експертів рекомендують пацієнтам приносити всі флакони з ліками (включаючи вітаміни та трави) на передопераційний візит (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Таким чином, медичний працівник може безпосередньо перевірити етикетки та інгредієнти, і нікому не доведеться згадувати все з пам'яті.
• Використовуйте анкети або контрольні списки: Деякі клініки використовують контрольні списки, які явно перераховують добавки. Дослідження показали, що структуровані форми або анкети можуть виявити приховане використання добавок (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Наприклад, запитайте окремо: «Чи приймали ви риб'ячий жир, вітаміни понад рекомендовану добову норму, трав'яні чаї або порошки, або домашні засоби протягом останнього місяця?»
• Поясніть важливість: Клініцисти можуть сказати: «Багато людей приймають часник або гінкго для здоров'я, але вони можуть підвищити ймовірність кровотечі. Якщо ми не знаємо, що ви їх приймаєте, під час операції може виникнути несподівана кровотеча». Навіть загальна інформація про безпеку діє. Один анестезіологічний огляд підкреслює, що змінений профіль згортання крові від таких добавок, як часник, женьшень або гінкго, може призвести до більшої, ніж очікувалося, крововтрати (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Повідомлення пацієнтам про ризик формує питання з точки зору їхнього благополуччя.

Зробивши питання про добавки рутинною частиною передопераційних бесід та представивши їх як захід безпеки, клініцисти мають більше шансів виявити важливу інформацію. Використання простої мови (наприклад, «добавки для розрідження крові») та надання прикладів дуже допомагає. Це допомагає уникнути жаргону: наприклад, замість «антитромбоцитарний», скажіть «що перешкоджає нормальному згортанню крові».

Передопераційний контрольний список для клінік

Ось практичний контрольний список для передопераційних клінік, якого слід дотримуватися при підготовці пацієнтів до операції з приводу глаукоми:

• Перегляньте всі ліки та добавки: Оновіть список ліків, включивши безрецептурні препарати, вітаміни, трав'яні засоби та дієтичні добавки. Зокрема, запитайте про продукти, які, як відомо, впливають на згортання крові (наприклад, часник, гінкго, женьшень, омега-3, вітамін Е, куркума, імбир, риб'ячий жир, звіробій тощо).
• Приносьте та переглядайте добавки: Проінструктуйте пацієнтів принести всі флакони з добавками або список назв на передопераційний візит (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Перевіряйте інгредієнти та дози безпосередньо з етикеток.
• Запитайте про нещодавнє вживання: З'ясуйте, коли була прийнята остання доза будь-якої кроворозріджувальної добавки. Ретельно задокументуйте час.
• Надайте інструкції щодо припинення: Для будь-якої виявленої кроворозріджувальної добавки надайте чіткі письмові інструкції щодо того, коли її припинити перед операцією. Наприклад, «Припиніть прийом часникових таблеток щонайменше за 7 днів до операції», «Припиніть прийом вітаміну Е за 5–7 днів до» тощо (Адаптуйте відповідно до переваг хірурга та наявних доказів).
• Підкресліть обґрунтування: Коротко поясніть, що це необхідно для запобігання надмірній кровотечі. Письмові інструкції з поясненнями (наприклад, «трав'яні добавки можуть збільшити ризик кровотечі») допомагають пацієнтам зрозуміти.
• Контролюйте дотримання: У день операції підтвердіть з пацієнтом, що він дотримувався вказівок щодо припинення (наприклад, запитайте «Коли ви востаннє приймали якісь добавки?»).
• Координуйте дії з командою догляду: Повідомляйте результати хірургічній та анестезіологічній бригадам. Якщо пацієнт прийняв добавку протягом періоду ризику, обговоріть, чи варто продовжувати або відкласти операцію, або якісь особливі запобіжні заходи (наприклад, наявність тромбоцитів).
• Навчіть весь персонал: Переконайтеся, що весь персонал (медсестри, лікарі, координатори) обізнаний щодо необхідності запитувати про добавки. Використання стандартної форми прийому, що перераховує поширені добавки, може допомогти підтримувати послідовність.

Систематично перевіряючи вживання добавок та дотримуючись термінів припинення, хірургічна бригада може значно зменшити кількість несподіваних кровотеч.

Висновок

Багато пацієнтів не знають, що «натуральні» добавки можуть впливати на операцію. Такі трави, як гінкго, часник, женьшень, куркума, і навіть вітаміни, як високі дози вітаміну Е або риб'ячого жиру, можуть розріджувати кров. Хоча докази варіюються від лабораторних досліджень до описів клінічних випадків, найбезпечніший підхід – розглядати їх як потенційні засоби для розрідження крові. Ретельна передопераційна оцінка, включаючи прямі питання про добавки, є надзвичайно важливою. Лікарі повинні заохочувати пацієнтів розкривати інформацію про всі добавки та дотримуватися рекомендованих термінів їх припинення, зазвичай щонайменше за тиждень або більше до операції з приводу глаукоми (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Це допомагає запобігти надмірній кровотечі під час делікатних операцій на очах. Використання чіткого контрольного списку та ефективне спілкування допоможуть переконатися, що жодна добавка не буде забута перед операцією. Разом пацієнт і лікар можуть розумно керувати прийомом добавок та підвищувати безпеку операції.