Нижній поріг ВОТ: Як епісклеральний венозний тиск обмежує трабекулярні та канальцеві процедури при глаукомі

Розуміння очного тиску та «нижнього порогу», встановленого венозним тиском

Глаукома спричинена високим тиском всередині ока (внутрішньоочний тиск, ВОТ). Більшість операцій при глаукомі працюють шляхом відкриття нових шляхів відтоку рідини з ока. Багато сучасних процедур (відомих як мінімально інвазивні операції при глаукомі або МІГС) створюють отвори у природній дренажній системі, щоб рідина могла виходити через дрібні вени на поверхні ока (епісклеральні вени). Ключовим моментом є те, що ці епісклеральні вени вже мають свій нормальний тиск – епісклеральний венозний тиск (ЕВТ) – і ви не можете дренувати очну рідину нижче цього тиску. Іншими словами, ЕВТ встановлює фізіологічний нижній поріг для ВОТ. Якщо тиск очної рідини намагається опуститися значно нижче ЕВТ, немає градієнта тиску для забезпечення відтоку, тому він «досягає дна». Класичні рівняння для очної рідини (рівняння Гольдмана) навіть показують, що ВОТ дорівнює тиску відтоку плюс ЕВТ (glaucomatoday.com). На практиці це означає: незалежно від того, наскільки ми відкриваємо дренаж, тиск не може опуститися значно нижче рівня вен. Епісклеральний венозний тиск у нормі становить близько 8–10 мм рт. ст. у здоровому оці (entokey.com). Отже, навіть ідеальна трабекулярна шунтування або каналопластика може лише знизити ВОТ до цього діапазону.

Як працюють МІГС та операції на канальцях

МІГС на основі трабекулярної мережі (такі як iStents, Trabectome, Kahook Dual Blade, GATT) та операції на шлеммовому каналі (такі як каналопластика або стент Hydrus) мають на меті зменшити опір шляхом видалення або обходу трабекулярної мережі та внутрішньої стінки шлеммового каналу. Після їх відкриття, водяниста волога тече через нормальний канал і виходить через збірні канали в епісклеральні вени. Фактично, ці операції відновлюють природний шлях. Оскільки рідина все ще дренується у вени, око може спорожнюватися лише до тих пір, поки тиск не зрівняється з венозним тиском. Як пояснюється в одному огляді, навіть повна 360° трабекулотомія може знизити ВОТ «до рівня епісклерального венозного тиску» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Іншими словами, якщо ЕВТ становить 9 мм рт. ст., ВОТ зазвичай не може опуститися нижче приблизно 9–10 мм рт. ст. після цих процедур.

Через це обмеження методики МІГС найкраще підходять для помірного зниження ВОТ. Нещодавній огляд доказів зазначив, що МІГС «зазвичай не можуть досягти надзвичайно низьких значень ВОТ, оскільки вони не обходять епісклеральний венозний тиск (ЕВТ), який зазвичай становить близько 8–10 мм рт. ст.» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Насправді, більшість досліджень МІГС повідомляють, що ВОТ знижується лише до діапазону 15-19 мм рт. ст. Наприклад, одна довгострокова серія виявила, що Трабектомія (аб-інтерно трабекулотомія) знижувала ВОТ приблизно на 29% (наприклад, 23→16,5 мм рт. ст.), тоді як трабекулектомія (традиційна операція з формуванням фільтраційної подушечки) могла знизити ВОТ приблизно на 40–50% (наприклад, 24→12 мм рт. ст.) у схожих пацієнтів (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Простіше кажучи, МІГС могли знизити ВОТ з 23 до приблизно 16–17 в середньому, тоді як фільтруюча хірургія часто досягала тиску в межах 10-13.

Пацієнти та лікарі повинні розуміти, що цей «нижній поріг» існує. Якщо потрібен дуже низький ВОТ (наприклад, при запущеному захворюванні, коли бажаний тиск в однозначних числах), простого відкриття трабекулярного відтоку може бути недостатньо. Натомість, операції, які відводять рідину до резервуарів низького тиску (як фільтраційна подушечка), можуть знизити тиск значно нижче венозного, як ми пояснимо нижче.

Докази клінічних досліджень

Клінічні дослідження мікроінвазивних операцій підтверджують ідею, що відтік обмежується дистальним опором. Наприклад, хірурги часто спостерігають за епісклеральною венозною рідинною хвилею (ЕВРХ) під час операції на куті: це ознака того, що рідина надходить у вени. Якщо хвиля сильна та поширена (тобто багато збірних каналів відкриті, а ЕВТ не заблокований), пацієнти, як правило, досягають нижчого ВОТ після операції. В одному дослідженні трабекулотомії (Trabectome) у пацієнтів з чіткою, обширною ЕВРХ (хороший відтік) середній ВОТ становив близько 13,3 мм рт. ст. через 1 рік, при застосуванні лише 1–2 очних крапель (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Натомість, очі з незначною або відсутньою рідинною хвилею (що свідчить про поганий дистальний відтік) мали близько 18,4 мм рт. ст. при використанні майже 3 препаратів (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Іншими словами, коли шлях до епісклеральних вен був ефективно звужений або під тиском, операція не знижувала тиск так сильно. Подібні висновки були отримані при гоніоскопічно-асистованій трабекулотомії (GATT): чим більшим було поширення епісклеральної рідинної хвилі під час операції (що означає більше відкритих вен), тим нижчим був післяопераційний очний тиск і тим менше медикаментів було потрібно (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Ці звіти підтверджують, що якщо вени ока або збірні канали порушені, або якщо ЕВТ високий, просте розблокування трабекулярної мережі не призведе до дуже низького тиску.

Навпаки, високий ЕВТ може послаблювати ефект трабекулярних операцій. На практиці відомо, що очі з природно високим тиском в епісклеральних венах (наприклад, через судинний застій або аномалії крові) погано реагують на МІГС. Наприклад, очі з такими станами, як синдром Стерджа-Вебера, каротидно-кавернозні фістули або важка тиреоїдна офтальмопатія, часто мають ВОТ на рівні або вище їх підвищеного ЕВТ, і стандартна операція по відтоку зазвичай не може значно знизити його. Хоча великі дослідження на таких пацієнтах рідкісні, логіка зрозуміла: якщо ЕВТ вже становить 15–20 мм рт. ст. у таких випадках, будь-яка операція, що дренує в ці вени, ймовірно, залишить ВОТ високим.

Операції, що обходять нижній поріг ЕВТ

Коли метою є зниження ВОТ нижче епісклерального венозного тиску, хірурги звертаються до процедур, які відводять рідину від звичайного венозного шляху. Основними варіантами є трабекулектомія, шунти-трубки та циклодеструктивні лікування.

• Трабекулектомія (традиційна фільтраційна хірургія) створює новий канал зсередини ока до резервуара рідини (фільтраційної подушечки) під кон'юнктивою (м'якою тканиною, що покриває око). Оскільки рідина дренується в цю подушечку, а не в епісклеральні вени, ВОТ більше не пов'язаний з венозним тиском. Насправді, відфільтрована рідина може поглинатися тканинами або лімфатичною системою при тиску, який часто значно нижчий за нормальний ЕВТ. Клінічні дослідження показують, що трабекулектомія зазвичай досягає дуже низького тиску: середній післяопераційний ВОТ в одному довгостроковому дослідженні становив лише близько 7–8 мм рт. ст., і більшість пацієнтів легко досягали тиску ≤10 мм рт. ст., приймаючи дуже мало медикаментів (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Це приблизно на 5–6 мм рт. ст. нижче, ніж типові дренажі при глаукомі. Іншими словами, трабекулектомія «обходить» нижній поріг ЕВТ. Її здатність знижувати ВОТ має свою ціну у вигляді більших ризиків (таких як витік фільтраційної подушечки або гіпотонія), але це стандартний вибір, коли потрібен дуже низький ВОТ.

• Шунти-трубки (глаукомні дренажні пристрої) встановлюють невелику трубку з ока до пластини, імплантованої під кон'юнктивою. Пластина утворює навколо себе простір, схожий на фільтраційну подушечку. Як і при трабекулектомії, рідина виходить з ока в тканинний простір, а не в венозну циркуляцію. З часом нова капсула фільтраційної подушечки розвиває помірний опір, але зазвичай трубки досягають ВОТ близько 10-13 мм рт. ст. (часто 11–12 мм рт. ст. у опублікованих порівняннях) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Наприклад, змішане дослідження виявило, що пацієнти з трубками мали в середньому близько 12 мм рт. ст. при прийомі медикаментів через 5 років, порівняно з ~7–8 мм рт. ст. при трабекулектомії. Знову ж таки, трубки значно менше обмежуються ЕВТ, ніж МІГС, хоча зазвичай не досягають такого низького рівня, як ідеальна трабекулектомія.

• Циклодеструктивні процедури (як циклофотокоагуляція) працюють по-іншому: вони зменшують вироблення очної рідини шляхом часткового руйнування циліарного тіла (тканини, що виробляє рідину). Вони взагалі не залежать від відтоку, тому немає нижнього порогу венозного тиску, який слід враховувати. Циклодеструкція часто досягає помірного зниження ВОТ (зазвичай до 15-19 мм рт. ст. або нижче) і може бути повторена. Вона зазвичай використовується, коли інші операції не дали результату або є непридатними.

Деякі новіші варіанти, схожі на МІГС, також опосередковано обходять ЕВТ. Наприклад, гелеві стенти XEN та PreserFlo – це крихітні трубки, що встановлюються в око і дренують рідину до субкон'юнктивальної фільтраційної подушечки (подібно до трабекулектомії). Вони працюють як «міні-трабекулектомії» і таким чином можуть досягати нижчого ВОТ, ніж трабекулярні МІГС (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Вони все ще залежать від формування фільтраційної подушечки, тому несуть деякі з тих самих проблем із загоєнням, що й трабекулектомія.) Інші експериментальні підходи, такі як супрахоріоїдальні шунти, також повністю уникають дренування в епісклеральні вени.

Вибір правильної операції при високому ЕВТ

Отже, як пацієнт і хірург повинні використовувати цю інформацію? По-перше, високий ЕВТ часто можна підозрювати за клінічними ознаками, навіть якщо ми не вимірюємо його безпосередньо. Шукайте дуже червоні, розширені епісклеральні вени під час огляду ока або «кров у шлеммовому каналі», що видно при гоніоскопії. Певні анамнези (такі як тиреоїдна офтальмопатія, синдром Стерджа-Вебера або обструкція вен шиї) викликають підозру на високий ЕВТ. Якщо ВОТ пацієнта здається непропорційним тяжкості його глаукоми або ефективності його ліків, розгляньте, чи може підвищений ЕВТ бути фактором.

Якщо ми підозрюємо або знаємо, що ЕВТ підвищений, ми повинні очікувати, що МІГС або каналопластика самі по собі можуть не досягти цільового ВОТ. Ці процедури все ще є цінними, якщо потрібне лише помірне зниження (наприклад, зниження ВОТ з 22 до 17 може бути виправданим для МІГС у легкому випадку). Але якщо цільовий ВОТ має бути дуже низьким (скажімо, ≤12) або якщо пацієнт вже має досить високий ВОТ, незважаючи на максимальну терапію, тоді операція, яка не покладається на епісклеральний відтік, ймовірно, буде кращим вибором. На практиці це означає:

• Важка глаукома або дуже високий ВОТ: Перевагу слід надавати трабекулектомії або шунту-трубці. Вони можуть досягти нижчого тиску і подолати навіть високий ЕВТ. Якщо пацієнту абсолютно необхідний ВОТ в однозначних числах або дуже низький (10-13 мм рт. ст.), або якщо попередні МІГС не вдалися через високий тиск, показана операція з фільтраційною подушечкою або трубкою.

• Помірна глаукома або помірні цілі щодо ВОТ: МІГС все ще є варіантом, якщо очікуване зниження (до 15-19 мм рт. ст.) буде достатнім для захисту зору. Багато хірургів спочатку спробують трабекулярний МІГС, якщо ціль знаходиться в діапазоні 15-19 мм рт. ст., але вони повинні попередити, що тиск, ймовірно, стабілізується на рівні ЕВТ.

• Прикордонні випадки або невизначений ЕВТ: Іноді хірурги перевіряють шлях відтоку під час операції (наприклад, шукаючи рефлюкс крові або промиваючи шлеммів канал). Якщо ці тести показують погане сполучення з епісклеральними венами, хірург може перервати трабекулярну процедуру і перейти до іншого підходу (навіть під час тієї ж сесії, якщо це можливо).

• Комбінування підходів: У складних випадках хірург може поєднати МІГС з іншими кроками, такими як додавання обмеженої фільтраційної процедури або навіть встановлення трубки та трабекулярного шунту. Цикло-лазери також можуть бути додані пізніше, якщо це необхідно для досягнення цільових значень тиску без додаткових розрізів.

Отже, пацієнти з високим епісклеральним венозним тиском вимагають ретельного хірургічного планування. Лікарі можуть вибрати «обійти нижній поріг», відводячи рідину до фільтраційної подушечки або зменшуючи її вироблення. Наприклад:

• Якщо у людини глаукома Стерджа-Вебера, ви, швидше за все, заздалегідь заплануєте встановлення шунта-трубки або трабекулектомію, а не трабекулярний МІГС.
• Якщо вени виглядають ненормально, а ВОТ стійкий, ми схиляємося до фільтраційних процедур.

Обговорення цих варіантів з офтальмологом гарантує, що всі розуміють, чому одна операція обрана замість іншої. Мета полягає в тому, щоб узгодити цільовий ВОТ пацієнта та анатомію з процедурою, яка може безпечно досягти цього.

Висновок

Епісклеральний венозний тиск (ЕВТ) є критичним фактором у хірургії глаукоми. Він фактично встановлює «нижній поріг» того, наскільки низько може опуститися очний тиск при використанні природних дренажних вен ока. Операції, які дренують рідину в епісклеральні вени (всі МІГС шлеммового каналу або трабекулярні МІГС, а також каналопластика), не можуть знизити ВОТ нижче ЕВТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Клінічні дослідження підтверджують, що очі з обмеженим епісклеральним відтоком або високим ЕВТ досягають лише помірного зниження тиску від цих процедур (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Натомість, фільтраційні операції (трабекулектомія та трубки) та процедури, що зменшують вироблення рідини, не мають цього обмеження і можуть досягати значно нижчого тиску (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). При плануванні лікування лікарі повинні враховувати рівень ЕВТ пацієнта. Якщо ЕВТ підвищений і потрібен низький цільовий тиск, зазвичай перевагу надають процедурам, які обходять або уникають епісклеральних вен. Такий підхід гарантує, що обрана операція відповідає фізіології ока, даючи найкращі шанси на успіх у кожному випадку.