Вступ
Глаукома – це захворювання очей, при якому зоровий нерв поступово втрачає зір, часто без явних симптомів до пізніх стадій. Багато хто знає, що високий внутрішньоочний тиск (тиск рідини всередині ока) є ключовим фактором ризику. Але лікарі все частіше усвідомлюють, що кровотік до ока також має значення. Тиск крові, що надходить до зорового нерва – так званий очний перфузійний тиск (ОПТ) – залежить від вашого артеріального тиску та тиску в оці разом. Дієта, особливо споживання солі (натрію), сильно впливає на системний артеріальний тиск. Своєю чергою, ваш артеріальний тиск (особливо якщо він дуже високий або дуже низький вночі) може підвищити ризик прогресування глаукоми. У цій статті ми пояснюємо, як дієтичний натрій пов'язаний з артеріальним тиском і здоров'ям очей, чому як неконтрольована гіпертензія, так і надмірні нічні зниження можуть шкодити очам з глаукомою, і як ви та ваші лікарі можете працювати разом над збалансованим планом споживання солі та контролю артеріального тиску.
Як сіль впливає на ваш артеріальний тиск
Сіль є основним ароматизатором у раціоні, але вона також є головним джерелом дієтичного натрію. Натрій допомагає регулювати рідини в організмі, але надмірне споживання, як правило, підвищує артеріальний тиск. Фактично, великі організації охорони здоров'я погоджуються: зменшення споживання солі знижує артеріальний тиск. Наприклад, Всесвітня організація охорони здоров'я рекомендує дорослим утримувати споживання натрію менше 2 г на день (близько 5 г солі на день), зазначаючи, що зменшення споживання солі «значно знижує артеріальний тиск» та серцево-судинний ризик (www.who.int) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Американські рекомендації аналогічно радять обмежувати натрій (часто до близько 1,5–2,3 г/день) для здоров'я серця та судин.
Коли ви споживаєте сіль, ваш організм утримує більше води для підтримки балансу концентрації солі. Ця додаткова рідина збільшує об'єм крові, що, своєю чергою, підвищує артеріальний тиск. Деякі люди є солечутливими, тобто їхній артеріальний тиск різкіше підвищується при високому споживанні солі (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). З часом хронічно високий артеріальний тиск (гіпертензія) може пошкодити кровоносні судини та навантажувати серце. Ось чому зменшення споживання натрію є наріжним каменем профілактики та лікування гіпертензії (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.who.int).
Артеріальний тиск та перфузія ока: Чому це важливо при глаукомі
Ваші очі потребують постійного кровопостачання, щоб залишатися здоровими, особливо крихітні кровоносні судини, що живлять зоровий нерв. Очний перфузійний тиск (ОПТ) – це чистий тиск, що приводить кров в артерії ока – приблизно різниця між вашим артеріальним тиском і тиском всередині ока (ВОТ). Простими словами, якщо артеріальний тиск високий, ОПТ, як правило, вищий; якщо артеріальний тиск низький, ОПТ падає. Численні дослідження показують, що хронічно низький ОПТ пов'язаний з ризиком та прогресуванням глаукоми (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Наприклад, великий огляд виявив «сильні зв'язки між низьким очним перфузійним тиском та відкритокутовою глаукомою» – у популяційних дослідженнях очі з глаукомою часто мали нижчий ОПТ, а клінічні дослідження показали, що глаукома погіршувалася при низькому ОПТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Аналогічно, великий мета-аналіз повідомив, що пацієнти з глаукомою мали значно нижчий середній ОПТ (приблизно на 2,5 мм рт. ст.), ніж люди без глаукоми (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Нижчий перфузійний тиск означає, що зоровий нерв гірше перфузується, тому він може страждати від хронічного недоживлення та ішемії.
Цікаво, що цей мета-аналіз також виявив, що різниця в ОПТ була найбільш очевидною у пацієнтів, які починали з високим очним тиском. У людей з глаукомою нормального тиску (глаукома, незважаючи на "нормальний" ВОТ) в цьому зведеному аналізі не спостерігалося простої різниці в ОПТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Однак інші роботи припускають, що при глаукомі нормального тиску (ГНТ) може відігравати роль більш чутливий баланс тиску або порушення кровотоку. У всіх випадках офтальмологи підкреслюють, що стабільний кровотік до ока є критично важливим. Як підсумувала одна команда, «Очний перфузійний тиск відображає судинний стан зорового диска [і] може бути більш релевантним, ніж лише системний артеріальний тиск» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Звичайно, системна гіпертензія також пошкоджує судини і може опосередковано впливати на здоров'я очей. Насправді, дослідження понад 1200 людей з гіпертензією виявило, що як дуже високий діастолічний артеріальний тиск (>90 мм рт. ст.), так і дуже низький ОПТ (<40 мм рт. ст.) були пов'язані з вищим ризиком глаукоми (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Простими словами, це означає, що обидва кінці спектру можуть бути проблематичними: надто високий артеріальний тиск може вказувати на жорсткі або пошкоджені судини, тоді як надто низький перфузійний тиск "голодує" кровообіг ока. Висновок полягає в тому, що здоровий очний кровообіг потребує збалансованого артеріального тиску – не надто високого, не надто низького.
Високий артеріальний тиск: Інший тип ризику
Неконтрольована гіпертензія (високий артеріальний тиск) сама по собі може призвести до пошкодження кровоносних судин по всьому тілу, включаючи крихітні судини, що живлять око. Протягом років високий тиск може викликати атеросклероз або жорсткість судин, що може зменшити здатність ока до авторегуляції кровотоку. У людей з глаукомою це пошкоджене авторегуляція може зробити зоровий нерв вразливим при зміні тиску. Насправді, деякі дослідження показують, що пацієнти, які приймали ліки від артеріального тиску, мали вищий шанс розвитку глаукоми, ніж ті, хто не приймав ліки (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) – можливо, це відображає попередню важку гіпертензію.
Більш прямо, згадане вище колумбійське дослідження показало, що навіть серед людей, які вже лікувалися від гіпертензії, дуже високий діастолічний тиск все ще корелював з більшою кількістю випадків глаукоми (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Це узгоджується з ідеєю, що гіпертензія може сприяти розвитку глаукоми, пошкоджуючи кровоносні судини. Таким чином, коли гіпертензія не лікується або погано контролюється, вона становить ризик не тільки для серцевого нападу та інсульту, але й для прогресування глаукоми. Контроль високого артеріального тиску також важливий для загального здоров'я очей. (Важливо, що це не означає, що неконтрольований високий артеріальний тиск є “захисним” для ОПТ; скоріше, це підкреслює складну роль судинного здоров'я при глаукомі.)
Прихована небезпека нічної гіпотензії
Якщо високий артеріальний тиск – це погана новина, ви можете подумати, що «нижчий завжди краще» – але це не зовсім так для пацієнтів з глаукомою. У деяких випадках артеріальний тиск, який стає надто низьким, особливо вночі, також може завдати шкоди зоровому нерву. Зазвичай, під час сну артеріальний тиск трохи знижується. Але у деяких пацієнтів з глаукомою (особливо у тих, хто має глаукому нормального тиску або судинну дисрегуляцію), ці нічні зниження можуть бути надмірними. Якщо артеріальний тиск падає нижче діапазону авторегуляції ока, зоровий нерв може зазнати ішемічного пошкодження.
Дослідники показали, що ці глибокі нічні зниження є серйозним тривожним сигналом. В одному знаковому дослідженні нормальних осіб та пацієнтів з ГНТ, що спостерігалися протягом 48 годин, тривалість та глибина нічної гіпотензії сильно прогнозували погіршення глаукоми (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Зокрема, пацієнти, які проводили більше часу уві сні з артеріальним тиском щонайменше на 10 мм рт. ст. нижчим, ніж їхній денний базовий рівень, мали значно більшу втрату поля зору (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Іншими словами, тривалий низький артеріальний тиск вночі був потужним предиктором прогресування глаукоми.
Через ці висновки деякі експерти тепер рекомендують 24-годинне амбулаторне моніторування артеріального тиску для пацієнтів з глаукомою, які продовжують втрачати зір, незважаючи на контрольований очний тиск (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Такий вид моніторингу може виявити приховані зниження, які можна пропустити під час одного клінічного вимірювання. Мета полягає в тому, щоб забезпечити, що нічний артеріальний тиск не опускається до небезпечного діапазону. Наприклад, одна група припустила, що офтальмологи повинні працювати з основними лікарями пацієнтів, щоб уникнути надмірно агресивних цільових показників артеріального тиску, якщо вони викликають хронічну нічну гіпотензію (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Коротше кажучи, багаторазове падіння артеріального тиску до дуже низьких значень протягом ночі може призвести до нестачі кровопостачання зорового нерва, що є такою ж тривожною проблемою для ока з глаукомою, як і дуже високий артеріальний тиск для серцево-судинної системи. Обидві крайності – нічна гіпотензія та денна гіпертензія – можуть призвести до пошкоджень, тому лікарі прагнуть досягти золотої середини, яка забезпечує хорошу перфузію зорового нерва цілодобово.
Особлива примітка: Глаукома нормального тиску
Глаукома нормального тиску (ГНТ) – це підтип, при якому пошкодження зорового нерва виникає, незважаючи на нормальний рівень ВОТ. Вважається, що судинні фактори відіграють більшу роль при ГНТ. Люди з ГНТ часто виявляють ознаки поганої регуляції кровотоку до зорового нерва. Насправді, дослідження показують, що пацієнти з ГНТ, як правило, мають більш виражені нічні зниження артеріального тиску та інші порушення кровообігу. Для пацієнтів з ГНТ запобігання надмірним коливанням артеріального тиску є надзвичайно важливим. На практиці це часто означає ретельне спостереження як за споживанням солі, так і за антигіпертензивним лікуванням, щоб уникнути падіння перфузії.
Управління сіллю у вашому раціоні: Скільки це правильно?
Враховуючи зв'язок між натрієм, артеріальним тиском та перфузією ока, як пацієнту з глаукомою слід ставитися до солі? Відповідь залежить від індивідуального артеріального тиску та стану здоров'я.
Якщо у вас гіпертензія або ви солечутливі: У більшості випадків доцільно дотримуватися загальних рекомендацій щодо серцево-судинного здоров'я. Це означає, що дієта з низьким вмістом солі зазвичай найкраща. Дієта з високим вмістом солі підвищує артеріальний тиск і може дещо підвищити очний тиск (через затримку рідини) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Вона також може викликати жорсткість кровоносних судин і зменшити оксид азоту, погіршуючи кровотік (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Насправді, нещодавній огляд рекомендує пацієнтам з глаукомою дотримуватися дієти з низьким вмістом солі (з меншою кількістю оброблених продуктів), щоб допомогти контролювати очний тиск і уповільнити прогресування глаукоми (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Отже, якщо у вас високий артеріальний тиск або судинні фактори ризику, ваш окуліст і кардіолог, ймовірно, порадять зменшити споживання солі. Це означає обмеження столової солі та уникнення солоних оброблених продуктів (консервовані супи, м'ясні нарізки, маринади, фаст-фуд тощо). Свіжі овочі, фрукти, нежирне м'ясо та цільнозернові продукти природно містять менше натрію. (Також рекомендується збільшити споживання калію, ївши фрукти та овочі, оскільки калій допомагає врівноважувати вплив натрію.)
Якщо у вас низький артеріальний тиск або ГНТ з нічними падіннями: У рідкісних випадках може розглядатися помірне збільшення споживання солі. Деякі експерти з глаукоми пропонували підвищити рівень натрію в крові – наприклад, додаючи трохи більше столової солі або використовуючи м'який стероїд (флудрокортизон) – для зменшення небезпечних гіпотензивних епізодів та покращення перфузії зорового нерва (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В одному невеликому дослідженні пацієнтів з відкритокутовою глаукомою та низьким артеріальним тиском лікування флудрокортизоном показало зменшення нічних падінь (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Однак цей підхід не є рутинним. Він несе ризики (додаткова сіль може погіршити контроль артеріального тиску або викликати набряки) і повинен бути адаптований до вашої ситуації.
Важливо, що надмірне споживання солі може мати зворотний ефект для деяких людей. Якщо ви солечутливі – тобто ваш артеріальний тиск різко зростає, коли ви їсте сіль – тоді додавання солі навіть заради ОПТ може зашкодити вашому судинному здоров'ю (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Як зазначають автори Салонікського дослідження очей, сольове навантаження «ймовірно, призводить до подальшого пошкодження судин» у людей з порушеною авторегуляцією (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Насправді, вони виявили, що поширеність глаукоми була вищою у пацієнтів, які приймали ліки від артеріального тиску і часто вживали сіль (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Підсумок: Не змінюйте споживання солі без консультації з вашими лікарями. Якщо у вас глаукома і нормальний або остеопоротичний рівень артеріального тиску, ваш окуліст все ще може наполягати на зменшенні споживання солі для захисту дрібних судин (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Але якщо ваш офтальмолог помітить у вас низьку перфузію або виражені падіння, він може скоординувати свої дії з вашим лікарем для коригування споживання солі або медикаментів. Мета управління сіллю завжди полягає у балансі: достатньо для підтримки стабільної перфузії ока, але не настільки багато, щоб системний артеріальний тиск залишався високим.
Антигіпертензивні препарати та час прийому
Якщо ви приймаєте ліки від артеріального тиску, час прийому може мати значення для глаукоми. Багато антигіпертензивних препаратів – особливо деякі таблетки від тиску, що приймаються перед сном – можуть посилити нормальне нічне падіння. Для пацієнтів, у яких під час сну тиск і так надто сильно падає, це може погіршити ОПТ вночі. Тому деякі лікарі оцінюють, чи не краще таким пацієнтам приймати ліки раніше (вранці) або перейти на інші препарати, які викликають меншу нічну гіпотензію. (Наприклад, короткодіючі ліки або розділення дози по-іншому.)
Крім того, не всі ліки від артеріального тиску діють однаково. Наприклад, альфа-блокатори та деякі блокатори кальцієвих каналів можуть забезпечити більш помірні нічні рівні артеріального тиску, тоді як деякі бета-блокатори або нітрати можуть викликати глибші падіння. Не існує універсальної відповіді, але ведення щоденника артеріального тиску (і, можливо, запит на 24-годинне амбулаторне моніторування) може допомогти у виборі. Якщо підозрюється низьке нічне падіння, ваш окуліст може запропонувати переглянути графік прийому ліків з вашим сімейним лікарем або кардіологом, щоб запобігти надмірній нічній гіпотензії.
Як зазначено в одному дослідженні, продовження прийому ліків для зниження артеріального тиску перед сном може потребувати переоцінки у випадках глаукоми. Оскільки ці взаємодії є складними, найкращим підходом є скоординований догляд: окуліст може виявити проблеми, а ваш кардіолог або сімейний лікар може скоригувати терапію.
Співпраця з лікарями: Командний підхід
Ваш догляд за очима не повинен відбуватися ізольовано від загального медичного догляду. Оскільки артеріальний тиск переважно контролюється кардіологами або сімейними лікарями, належний догляд за глаукомою часто передбачає командну роботу. Ось кілька стратегій:
-
Спілкуйтеся: Розкажіть своєму окулісту про свою історію артеріального тиску (рівні, падіння, ліки). Так само інформуйте свого сімейного лікаря/кардіолога про свою глаукому та будь-які занепокоєння щодо низької перфузії.
-
Моніторинг: Якщо глаукома прогресує, незважаючи на нормальний очний тиск, ваш окуліст може рекомендувати 24-годинне амбулаторне моніторування артеріального тиску. Це може виявити тривожні падіння або сплески, що відбуваються поза клінікою.
-
Співпраця щодо часу прийому ліків: Працюйте разом, щоб знайти графіки прийому ліків від артеріального тиску, які уникають глибоких мінімумів. Наприклад, якщо проблема полягає в нічній гіпотензії, розгляньте можливість перенесення доз на ранок або використання ліків з коротшою дією.
-
Комплексний контроль ризиків: Обидва лікарі повинні прагнути до загального здоров'я серця та судин, що опосередковано приносить користь очам. Наприклад, управління діабетом та відмова від куріння також допомагають кровообігу очей.
Думайте про це як про паралельний догляд за очима та серцем. Ваш кардіолог або сімейний лікар підтримує ваші кровоносні судини здоровими та тиск у хорошому діапазоні, а ваш офтальмолог підтримує безпечний очний тиск. Кожен спеціаліст повинен розуміти, як сфера іншого впливає на очі. Один огляд навіть називає управління артеріальним тиском при глаукомі «перехрестям між кардіологією та офтальмологією» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На практиці відкрите спілкування (і, можливо, спільний план догляду) може захистити вас від судинних пасток глаукоми.
Висновок
У лікуванні глаукоми ми повинні дивитися не тільки на око. Дієтичний натрій, системний артеріальний тиск та очний перфузійний тиск взаємопов'язані складними способами. Для більшості пацієнтів зменшення споживання солі є розумною передумовою для хорошого судинного здоров'я (www.who.int) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Але для деяких пацієнтів з глаукомою – особливо тих, хто має глаукому нормального тиску або задокументовану низьку перфузію ока – лікарям може знадобитися ретельно коригувати споживання солі або ліки від артеріального тиску, щоб забезпечити постійну хорошу перфузію зорового нерва. Очевидно, що як неконтрольована гіпертензія, так і надмірна гіпотензія (особливо вночі) можуть погіршити глаукому.
Тому індивідуальні цілі є ключовими. Працюйте зі своїм окулістом, сімейним лікарем та, можливо, кардіологом, щоб знайти правильний баланс. Підтримуйте артеріальний тиск у здоровому діапазоні та забезпечуйте стабільну перфузію ока. Дієта, корисна для серця (з перевагою овочів, фруктів, цільнозернових продуктів та помірним споживанням солі), разом з належним управлінням медикаментами, як правило, є найкращим підходом. Співпрацюючи між спеціальностями, ви можете захистити як свій зір, так і своє серцево-судинне здоров'я.