Маркери коагуляції (фібриноген та D-димер) та мікротромбоз зорового нерва

Зоровий нерв — це кабель, що з'єднує ваше око з мозком. Якщо він не отримує достатнього кровопостачання, може статися раптова втрата зору – це називається ішемія зорового нерва (часто спостерігається при НАІОН, неартеріальній передній ішемічній оптичній нейропатії (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)). Багато поширених факторів ризику (високий кров'яний тиск, діабет, високий холестерин, куріння) зменшують кровотік в очах (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Лікарі зараз також перевіряють, чи схильність до надмірного згортання крові – гіперкоагуляційний стан (іноді називається тромбофілією) – може сприяти утворенню крихітних тромбів (мікротромбозів) навколо зорового нерва. Простими словами, якщо ваша кров згортається занадто легко, це може заблокувати дрібні кровоносні судини, що живлять зоровий нерв, що призведе до пошкодження. Наприклад, кілька описів клінічних випадків зазначають, що аномальні фактори згортання були виявлені у пацієнтів з гострими ураженнями зорового нерва (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

У результаті дослідники запропонували вимірювати маркери згортання крові, такі як фібриноген та D-димер, щоб побачити, чи можуть вони прогнозувати проблеми із зоровим нервом. Ця стаття пояснює ці тести простою мовою, як вони пов'язані зі здоров'ям зорового нерва, та як ви або ваш лікар можете безпечно їх використовувати.

Що таке гіперкоагуляція (тромбофілія)?

Згортання крові — це нормальний процес відновлення, але коли присутня «занадто велика» кількість факторів згортання, це називається тромбофілією або гіперкоагуляційним станом (www.reviewofoptometry.com). При гіперкоагуляційному стані ваша кров має додаткові фактори згортання або менше факторів, що розчиняють тромби, тому вона може згортатися легше. Люди з тромбофілією часто не мають проблем, доки щось не спровокує утворення тромбу. Наприклад, успадковані стани, такі як фактор V Лейдена або високий рівень гомоцистеїну, можуть бути присутніми з народження, але тромби можуть утворюватися лише за наявності іншого ризику (наприклад, куріння або гормональні контрацептиви) (www.reviewofoptometry.com). Набуті фактори (операції, рак, вагітність, тяжкі інфекції) також можуть тимчасово зміщувати баланс у бік згортання крові (www.reviewofoptometry.com).

В оці згортання крові може спричинити закупорки судин сітківки або зорового нерва. Такі стани, як оклюзія центральної вени сітківки (ОЦВС) або НАІОН, іноді пов'язані з проблемами згортання крові (www.reviewofoptometry.com). В огляді офтальмологічної допомоги зазначається, що коли ми спостерігаємо нез'ясовані оклюзії зорового нерва або сітківки (раптова втрата зору), слід розглянути схильність до згортання крові (www.reviewofoptometry.com). Насправді, один клінічний опис випадку дійшов висновку: «У молодих пацієнтів без інших проблем зі здоров'ям, нез'ясована ішемія зорового нерва повинна спонукати до ретельного тестування на порушення згортання крові» (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Простими словами, якщо ви молоді та раптово втрачаєте зір через набряк зорового нерва, ваш лікар повинен перевірити, чи не згортається ваша кров занадто сильно.

Оскільки маркери згортання можуть змінюватися залежно від хвороб або лікування, лікарі пропонують враховувати такі фактори, як нещодавні інфекції, травми або операції при інтерпретації результатів (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.medicalnewstoday.com). Наприклад, після перелому кістки або операції дослідження показують, що фібриноген та D-димер можуть значно зрости (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.medicalnewstoday.com). Аналогічно, прийом розріджувачів крові (антикоагулянтів) знизить маркери згортання. На практиці, будь-який лабораторний тест на ризик утворення тромбів інтерпретується в контексті.

Аналізи крові на згортання: фібриноген та D-димер

Щоб перевірити ризик утворення тромбів, лікарі використовують специфічні аналізи крові:

• Тест на фібриноген – Фібриноген — це білок, що виробляється печінкою та допомагає утворювати кров'яні згустки (my.clevelandclinic.org) (emedicine.medscape.com). При кровотечі фібриноген перетворюється на нитки фібрину, які утворюють згусток. Нормальний рівень фібриногену у дорослих становить приблизно 200–400 мг/дл (emedicine.medscape.com). Якщо ваш фібриноген дуже низький (наприклад, <100 мг/дл), ви можете легко отримати синці або кровотечі (це не проблема згортання). Але підвищений фібриноген може означати, що ваша кров є «липкішою» і більш схильною до утворення тромбів. Насправді, рівні вище ~700 мг/дл були пов'язані з вищим ризиком небезпечних тромбів (наприклад, інсульту, інфаркту) (www.webmd.com). Фібриноген також є «реагентом гострої фази», що означає, що він природно зростає при запаленні, інфекції або навіть раку (emedicine.medscape.com). Іншими словами, високий фібриноген може бути наслідком травми або хвороби, а також ризику утворення тромбів. WebMD пояснює, що дуже високий фібриноген часто спостерігається при таких станах, як інфекції або хвороби серця (www.webmd.com).

• Тест на D-димер – D-димер — це невеликий фрагмент білка, що утворюється при розчиненні тромбу. Це дуже корисний тест, який показує, чи відбувалися нещодавно в організмі процеси згортання та розпаду тромбів. Клініка Клівленда описує D-димер як «фрагмент білка, який виробляє ваш організм, коли розчиняється тромб» (my.clevelandclinic.org). Зазвичай, D-димер майже не виявляється (близько 0), оскільки ваш організм виробляє його лише трохи після незначного розпаду тромбів. Високий рівень D-димеру означає, що ваш організм нещодавно утворив і розчинив значні тромби (my.clevelandclinic.org) (my.clevelandclinic.org).

Лабораторні референсні значення для D-димеру зазвичай вказуються в мг/л (одиниці, еквівалентні фібриногену). Значення нижче ~0.50 мг/л зазвичай є нормальними (www.medicalnewstoday.com) (www.medicalnewstoday.com). Значення вище 0.50 мг/л називаються позитивними та свідчать про можливу наявність тромбів десь в організмі (www.medicalnewstoday.com) (www.medicalnewstoday.com). Медичні джерела зазначають, що позитивний D-димер вимагає подальшого обстеження (наприклад, УЗД або сканування) для виявлення тромбу (www.medicalnewstoday.com). Важливо знати, що багато інших факторів, крім небезпечного тромбу, можуть підвищити D-димер. Наприклад, відомо, що рівні D-димеру вищі у випадках нещодавньої операції, інфекції, раку або навіть просто з віком (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.medicalnewstoday.com). Через це лікарі завжди інтерпретують високий D-димер у контексті: якщо ви нещодавно хворіли або перенесли операцію, високий D-димер сам по собі може не означати наявність активного тромбу. І навпаки, дуже низький D-димер робить значний тромб дуже малоймовірним.

Інтерпретація результатів фібриногену та D-димеру

• Якщо фібриноген високий, подумайте, чи є у вас якісь запальні стани або стани, пов'язані з тромбоутворенням. Чи одужуєте ви від інфекції, травми чи операції? Це може підвищити його рівень (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.medicalnewstoday.com). Якщо у вас немає жодного з цих факторів, а фібриноген високий (і інші тести на згортання крові також аномальні), ваш лікар може запідозрити приховану схильність до тромбоутворення.
• Якщо D-димер високий, це може означати, що в організмі утворюються або розчиняються тромби. Ваш лікар, ймовірно, перевірить вас на наявність таких станів, як тромбоз глибоких вен, легенева емболія або інші причини тромбоутворення (my.clevelandclinic.org) (www.medicalnewstoday.com). Водночас вони виключать інші причини (наприклад, нещодавню операцію, рак тощо), які могли б пояснити високе значення (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.medicalnewstoday.com).
• Нормальний або низький D-димер заспокоює – це зазвичай виключає значні тромби в даний момент (особливо, якщо у вас немає сильної кровотечі) (www.medicalnewstoday.com).

Обидва тести вимагають лише стандартного забору крові. Для пацієнтів тест на D-димер є дуже доступним; його регулярно беруть у лікарнях, коли підозрюються тромби (my.clevelandclinic.org). Аналіз крові на фібриноген також доступний у більшості лікарняних лабораторій або спеціалізованих клінік (my.clevelandclinic.org). У багатьох регіонах ви можете пройти ці тести через свого лікаря. Існують навіть онлайн-лабораторні послуги (наприклад, UltaLabTests та подібні), де пацієнти можуть замовити тест на D-димер без рецепта лікаря — ви просто здаєте кров у лабораторії та отримуєте результати.

Нормальні діапазони: Як швидкий орієнтир, D-димер у здорових людей зазвичай значно нижчий за 0.50 мг/л (або нижчий за 500 нг/мл у старих одиницях) (www.medicalnewstoday.com) (www.medicalnewstoday.com). Нормальний діапазон фібриногену становить близько 200–400 мг/дл (emedicine.medscape.com). У звітах про результати має бути вказаний референсний діапазон лабораторії. Обговоріть будь-який аномальний результат зі своїм лікарем, який врахує вашу повну історію хвороби та будь-які нещодавні захворювання.

Маркери тромбоцитів та лейкоцитів (MPV, PLR, NLR)

Крім фібриногену та D-димеру, лікарі часто звертають увагу на прості показники загального аналізу крові для виявлення ознак згортання. Загальний аналіз крові (ЗАК) — це рутинний тест, що включає тромбоцити та лейкоцити. Два співвідношення в ЗАК викликають все більший інтерес:

• Середній об'єм тромбоцитів (MPV): Цей показник вимірює середній розмір ваших тромбоцитів (клітин, які злипаються в тромби). Більші тромбоцити є більш активними та схильними до утворення тромбів. Підвищений MPV означає більше «великих і липких» тромбоцитів. Дослідження показали, що MPV часто вищий у людей із захворюваннями очей, пов'язаними з тромбоутворенням. Наприклад, пацієнти з НАІОН (ішемією зорового нерва) мали значно вищий MPV, ніж здорові люди (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Інше дослідження виявило, що обидві групи НАІОН та артеріальної АІОН мали підвищений MPV порівняно з контрольною групою (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Простими словами, незвично великий середній розмір тромбоцитів може сигналізувати про вищий ризик тромбоутворення (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Співвідношення тромбоцитів до лімфоцитів (PLR): Обчислюється шляхом ділення кількості тромбоцитів на кількість лімфоцитів (тип білих кров'яних клітин). Це маркер балансу запалення/згортання. Вищий PLR означає більше тромбоцитів відносно імунних клітин. Деякі дослідники припускають, що PLR може додати інформації про ризик утворення тромбів при інсульті та судинних захворюваннях. Однак у загальних лікарняних популяціях високий PLR сам по собі не був послідовно пов'язаний з більшою кількістю тромбів (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Наприклад, велике дослідження венозних тромбів виявило, що пацієнти з високим PLR не мали значно підвищеного ризику тромбоутворення загалом (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). У контексті ока PLR все ще є експериментальним маркером.

Лікарі можуть розглядати ці показники разом з іншими маркерами запалення, такими як співвідношення нейтрофілів до лімфоцитів (NLR), при оцінці ризику тромбоутворення (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Всі ці показники є частиною ЗАК, тому їх дуже легко отримати. MPV відображається у багатьох ЗАК і може дати підказку про активацію тромбоцитів. Якщо MPV високий у випадку ураження зорового нерва, це може вказувати на пошкодження, пов'язане з тромбоутворенням, як на фактор.

Відстеження стану ока: ОКТА та дослідження поля зору

Якщо підозрюється, що причиною ішемії зорового нерва є згортання крові, спеціалісти використовують передові методи візуалізації та тести зору, щоб з'ясувати, як уражене око:

• Оптична когерентна томографія ангіографія (ОКТА): Це неінвазивне сканування, яке відображає кровотік у сітківці та диску зорового нерва. При ОКТА рухомі клітини крові виявляються спеціалізованою камерою, створюючи зображення крихітних кровоносних судин у різних шарах сітківки (www.ncbi.nlm.nih.gov). Без будь-якого введення барвника ОКТА може виявити ділянки зі зменшеним кровотоком. Дослідження пацієнтів з хронічною НАІОН показали, що показники ОКТА значно нижчі за норму. Наприклад, одне дослідження 2023 року виявило, що щільність судин (яка площа кровоносних судин видима) та кровотік (потік) навколо зорового нерва були значно нижчими в уражених очах. Ці показники ОКТА сильно корелювали з обсягом втрати зору (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Іншими словами, ОКТА може об'єктивно показати пошкодження мікроциркуляторного русла при НАІОН. Дослідники вважають, що такі параметри, як щільність судин, можуть навіть прогнозувати тяжкість захворювання (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Дослідження поля зору: Це метод, за якого пацієнти звертаються до офтальмолога і натискають кнопку щоразу, коли бачать спалах світла у своєму периферійному зорі. Це дозволяє визначити «поле» або форму зору людини. Пошкодження зорового нерва спричиняє сліпі плями або ділянки втрати зору. При НАІОН дослідження поля зору зазвичай показують значні дефекти. Наприклад, показник «середнього відхилення» (узагальнення втрати поля зору) становив близько –13.5 дБ в очах з НАІОН проти –0.5 дБ у нормальних очах в одному дослідженні (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (У цих тестах чим негативніше значення, тим більша втрата; 0 — це в основному норма). Регулярні обстеження поля зору відстежують, чи відбувається будь-яка нова втрата зору з часом. У наукових дослідженнях лікарі використовують результати ОКТА та поля зору з часом, щоб побачити, чи стан пацієнтів покращується або погіршується.

Поєднуючи очні тести (зображення ОКТА та поля зору) з маркерами крові (D-димер, фібриноген, MPV тощо), дослідники сподіваються виявити періоди транзиторного ризику. Наприклад, D-димер може підвищитися під час хвороби або операції, і якщо ОКТА, проведена в цей час, показує знижений кровотік, це може вказувати на причинно-наслідковий зв'язок. Нові дослідження використовують «оновлені в часі» маркери – повторні аналізи крові під час різних візитів – для виявлення цих тимчасових сплесків ризику згортання. Цей підхід подібний до багаторазової перевірки артеріального тиску або рівня цукру в крові, а не лише один раз.

Управління іншими факторами

Кілька факторів можуть спотворити результати маркерів згортання, тому якісні дослідження та медична практика враховують їх:

• Нещодавні захворювання або травми: Як зазначалося вище, навіть незначні травми або інфекції можуть підвищувати рівень фібриногену та D-димеру (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.medicalnewstoday.com). Наприклад, у пацієнтів з переломами, які очікували на операцію, середній D-димер становив близько ~1283 нг/мл (дуже високий), а фібриноген ~321 мг/дл, порівняно з ~98 нг/мл та 277 мг/дл у здорових контрольних осіб (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Це означає, що якщо у вас була нещодавня травма або хвороба, ваш лікар розгляне це як потенційну причину високих маркерів згортання, перш ніж пов'язувати їх з ураженням зорового нерва.

• Нещодавня операція або іммобілізація: Після операції або якщо ви були прикуті до ліжка, ризик утворення тромбів зростає, і маркери підвищуються. Медична література зазначає, що D-димер часто підвищується після операції, при раку або інтенсивних захворюваннях (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (www.medicalnewstoday.com). Наприклад, пацієнтам після операцій на стегні або коліні регулярно проводять тестування на D-димер через ризик тромбоутворення.

• Генетична схильність до згортання крові: Якщо у вас відома тромбофілія (наприклад, фактор V Лейдена, дефіцит білка S/C або антифосфоліпідні антитіла), ця передісторія має значення. Дослідження згадувало, що дуже високий PLR був проблематичним головним чином у поєднанні з відомою тромбофілією (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). На практиці, якщо у вас є тромбофілічна генетична мутація, ваш лікар інтерпретуватиме ваші аналізи на згортання з урахуванням цього. Іноді вони безпосередньо тестують на ці успадковані фактори.

• Використання антикоагулянтів (розріджувачів крові): Ліки, такі як варфарин, гепарин або новіші антикоагулянти, впливають на результати тестів на згортання крові. Хоча вони в основному подовжують час згортання (МНО/АЧТЧ тощо), вони також можуть опосередковано знижувати D-димер та фібриноген (оскільки препарат запобігає утворенню тромбів). Якщо ви приймаєте розріджувачі крові, низький D-димер не повністю виключає тромби, оскільки ліки виконують свою роботу. Завжди інформуйте будь-якого лікаря, який проводить тестування на згортання, якщо ви приймаєте такі ліки.

Через ці фактори серйозні дослідження та уважні лікарі «контролюють» їх. Простими словами, це означає, що вони переконуються, що пацієнти не перебувають у розпалі інфекції, загострення раку або одразу після операції під час проведення цих тестів. Якщо вони перебувають, це зазначається, і результат тесту може бути виключений або інтерпретований інакше.

Як отримати та зрозуміти ці тести

Пацієнти часто запитують: Як мені отримати ці тести та що робити з результатами? Ось практичний посібник:

• Хто може призначити ці тести? Зазвичай лікар (ваш сімейний лікар, офтальмолог або гематолог) призначає фібриноген та D-димер. Можливо, ви бачили, як D-димер призначали в невідкладній допомозі, якщо підозрювалися тромби. Фібриноген призначають, коли виникають незвичайні симптоми згортання крові або кровотечі. Деякі пацієнти використовують онлайн-лабораторні компанії (які дозволяють самостійно замовляти тести), щоб отримати D-димер або ширшу «коагулограму». Але навіть якщо ви замовляєте власне лабораторне дослідження, ви повинні переглянути результати з медичним працівником, який розуміє питання згортання крові.

• Як проводяться тести? Обидва — це прості аналізи крові. Медсестра візьме невелику пробірку крові з вашої руки та відправить її до лабораторії. Тест на D-димер доступний майже скрізь: лікарняні лабораторії, амбулаторні лабораторії, навіть деякі аптеки мають пункти забору крові. Тест на фібриноген менш поширений, але все ще широко доступний. Оскільки вони не є рутинними, можливо, вам доведеться попросити їх конкретно, якщо ви вважаєте, що вони вам потрібні.

• Як виглядають результати? У звітах про аналізи буде вказано ваше число та нормальний діапазон лабораторії. Наприклад, звіт D-димеру може містити: Результат: 0.30 мг/л, Референсне значення: <0.50 мг/л. Звіт фібриногену може містити 300 мг/дл (норма 200–400). Життєво важливо порівнювати з «нормальним діапазоном» у звіті. Якщо ваш D-димер вище діапазону (часто позначається як «позитивний»), обговоріть це з лікарем. Якщо ваш фібриноген близький до верхньої межі норми або вище неї, або якщо він дуже низький, це також заслуговує на увагу.

• Інтерпретація результатів:

  • Нормальний D-димер (в межах норми) зазвичай заспокоює – це означає, що активне згортання крові малоймовірне в даний момент (www.medicalnewstoday.com).
  • Високий D-димер (вище норми) вимагає подальшого дослідження. Це може означати наявність тромбів десь, але також може бути викликано іншою причиною. Лікарі не діагностуватимуть тромб лише за одним D-димером; вони, ймовірно, призначать візуалізаційні дослідження (наприклад, УЗД або КТ) або шукатимуть джерела запалення чи нещодавньої операції.
  • Нормальний фібриноген очікується (діапазон 200–400). Високий фібриноген свідчить про підвищений потенціал до утворення тромбів або запалення. Лікар може тоді перевірити інші фактори згортання, щоб побачити, чи кілька показників вказують на схильність до тромбоутворення. Іноді дуже високий фібриноген виявляється при інтенсивному курінні, ожирінні або метаболічному синдромі, що відображає хронічне запалення.
  • Низький фібриноген (значно нижче норми) зустрічається рідко, але викликав би занепокоєння щодо проблем з кровотечею або процесу споживаючого згортання (наприклад, ДВЗ-синдром).

Якщо ви отримуєте ці лабораторні результати самостійно (наприклад, через онлайн-лабораторну службу), не панікуйте. Перегляньте їх зі своїм лікарем. Маркери згортання крові складні: вони рідко є єдиним показником для діагнозу. Вони є частиною головоломки.

Доступні тести для пацієнтів: У США та інших країнах багато регіонів тепер дозволяють окремим особам замовляти лабораторні тести безпосередньо онлайн та оплачувати їх з власної кишені. Сервіси, такі як Ulta Lab Tests, Walk-In Lab або місцеві приватні лабораторії, часто перелічують D-димер та фібриноген за назвою. Ціни варіюються (наприклад, D-димер може коштувати приблизно 50–100 доларів США без страховки). Вам все одно доведеться здати кров у партнерській лабораторії. Для пацієнтів за межами США доступність залежить від місцевої медичної практики. Незважаючи на це, процес той самий: забір крові → лабораторний аналіз → звіт про результат.

Висновок

Отже, існує правдоподібний зв'язок між гіперкоагуляцією (схильністю до утворення тромбів) та ішемією зорового нерва. У деяких пацієнтів з нез'ясованими інсультами зорового нерва були виявлені порушення згортання крові (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Вимірювання маркерів згортання, таких як фібриноген та D-димер, може допомогти виявити людей з підвищеним ризиком. Однак ці маркери необхідно інтерпретувати з обережністю, враховуючи нещодавні захворювання, операції або медикаменти. Сучасні методи візуалізації ока (наприклад, ОКТ-ангіографія) та тести зору можуть зафіксувати, як ці зміни, пов'язані з тромбоутворенням, впливають на зоровий нерв.

Для пацієнтів головний висновок такий: поговоріть зі своїм лікарем, якщо у вас була проблема із зоровим нервом (наприклад, НАІОН) і ви цікавитеся ризиком утворення тромбів. Запитайте, чи має сенс перевіряти фібриноген або D-димер у вашому випадку. Не забудьте згадати будь-які фактори, такі як нещодавні операції або хронічні захворювання. Якщо у вас є фактори ризику тромбоутворення (особистий або сімейний анамнез, або тромбофілія), моніторинг цих аналізів крові з часом може дати ранні підказки. Зрештою, дослідження тривають, але ці тести доступні та можуть додати цінну інформацію до стандартних обстежень очей.

Нарешті, ведення «здорового для серця» способу життя також захищає ваші очі. Контролюйте свій артеріальний тиск, холестерин та рівень цукру в крові, і не куріть. Ці кроки зменшують навантаження на кровоносні судини та ризик утворення тромбів. І регулярно проходьте огляди очей, включаючи дослідження поля зору. Таким чином, якщо відбудуться будь-які зміни, ви та ваш лікар зможете виявити їх на ранній стадії – можливо, використовуючи саме ті аналізи крові та інструменти візуалізації, що обговорювалися тут.