Вступ

Багато людей з глаукомою приймають харчові добавки для підтримки здоров'я очей. Поширеними прикладами є риб'ячий жир (омега-3 жирні кислоти), Ginkgo biloba, часник, куркумін (куркума) та комбінації, такі як Міртогенол (екстракт кори сосни плюс чорниця). Ці добавки можуть мати розріджуючі кров ефекти, втручаючись у процес згортання. Прийом кількох добавок одночасно (комбінування) може посилити ці ефекти. У пацієнтів з глаукомою надмірне розрідження крові може призвести до більшої кількості крововиливів диска зорового нерва (невеликих кровотеч на зоровому нерві) та гірших результатів після очної хірургії. Ця стаття пояснює, як кожна добавка впливає на згортання крові, як їхні ефекти можуть накопичуватися, та що пацієнти й лікарі можуть зробити для управління ризиком.

Добавки, що розріджують кров, та принципи їх дії

Риб'ячий жир (Омега-3 жирні кислоти). Капсули риб'ячого жиру містять омега-3 жири (такі як EPA та DHA), які змінюють поведінку тромбоцитів. Дослідження на тваринах і лабораторні дослідження показують, що омега-3 можуть пригнічувати агрегацію тромбоцитів (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Іншими словами, вони роблять тромбоцити менш «липкими», подібно до низьких доз аспірину. Більшість клінічних випробувань не виявили масивних кровотеч від самого лише риб'ячого жиру, але кілька повідомлень про випадки попереджають про проблеми при його комбінуванні з іншими засобами для розрідження крові. Наприклад, високі дози омега-3 у пацієнта, який приймав варфарин (плюс аспірин), були пов'язані з небезпечно високим МНВ (часом згортання) і навіть субдуральною мозковою кровотечею після незначного падіння (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Таким чином, риб'ячий жир може збільшувати ризик кровотечі, особливо якщо ви приймаєте інші антикоагулянти.

Гінкго білоба. Екстракт листя гінкго містить сполуки (гінкголіди), які блокують фактор активації тромбоцитів (ФАТ) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Цей ефект розріджує кров у лабораторних моделях та на тваринах. В одному короткому клінічному дослідженні гінкго справді зменшувало злипання тромбоцитів, хоча звичайні тести на згортання часто залишаються нормальними. Проте, багато повідомлень пов'язують вживання гінкго з серйозними кровотечами при одночасному прийомі з іншими антикоагулянтами. Повідомлення про випадки включають спонтанні крововиливи в око (гіфема), крововиливи в мозок та надмірну хірургічну кровотечу у людей, які вживали гінкго разом з аспірином або варфарином (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Фактично, великі бази даних пацієнтів показують на 38% вищий ризик серйозних кровотеч, коли люди, які приймали варфарин, також вживали гінкго (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Через це настанови застерігають від використання гінкго з будь-якими засобами для розрідження крові.

Часник. Часник (Allium sativum) містить алліцин та споріднені молекули, які пригнічують тромбоцити дозозалежним чином (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На практиці, вживання нормальної кількості часнику, як правило, безпечне, але високі дози часникових добавок (або екстрактів витриманого часнику) можуть відчутно знижувати функцію тромбоцитів. Є повідомлення про випадки, коли часник підвищував МНВ у пацієнтів, які приймали варфарин, та іноді спричиняв синці або кровотечі (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Наприклад, в одному випадку додавання часникових добавок до варфарину несподівано підвищило час згортання (МНВ) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Загалом, антитромбоцитарний ефект часнику слабший, ніж у аспірину, але при комбінуванні з іншими засобами він може сприяти кровотечі.

Куркумін (Куркума). Сполука куркуми куркумін є природним протизапальним засобом, що підозрюється в розрідженні крові. Лабораторні дослідження показують, що куркумін блокує активацію та агрегацію тромбоцитів, втручаючись у роботу таких ферментів, як циклооксигеназа та ліпоксигеназа (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Іншими словами, куркумін зупиняє утворення молекул, що сприяють згортанню (таких як тромбоксан), та зменшує сигналізацію кальцію в тромбоцитах (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Хоча існує мало великих досліджень на людях щодо ризику кровотечі, антитромбоцитарний ефект куркуміну добре задокументований на тваринах та in vitro. Нещодавнє повідомлення про випадок також описує 74-річного чоловіка, який приймав клопідогрель та апіксабан і у якого розвинулася велика спонтанна гематома стегна незабаром після початку прийому 1 грама куркуміну на день (www.jclinmedcasereports.com) (хоча це джерело є повідомленням про випадок, воно підкреслює потенціал серйозної кровотечі). Загалом, ці дані свідчать, що куркумін може сприяти кровотечі, особливо при прийомі з іншими засобами для розрідження крові.

Міртогенол. Міртогенол – це добавка, виготовлена з Пікногенолу (екстракт кори приморської сосни) плюс Міртоселект (екстракт чорниці). Його часто продають для здоров'я очей, оскільки він може покращувати очний кровообіг та знижувати очний тиск (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Завдяки підвищенню оксиду азоту, Міртогенол розслабляє кровоносні судини та зменшує капілярний витік (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Важливо, що Міртогенол не відомий як засіб, що розріджує кров. Його інгредієнти мають антиоксидантні та судинні ефекти, але немає доказів, що він змінює функцію тромбоцитів або згортання крові. Дослідження Міртогенолу на моделях глаукоми показують переваги від кращого кровообігу та нижчого внутрішньоочного тиску (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), без повідомлень про надмірну кровотечу. Коротше кажучи, Міртогенол не повинен впливати на ризик кровотечі, як інші добавки.

Комбіновані («накопичені») ефекти на ризик кровотечі

Коли ви приймаєте більше однієї добавки, що розріджує кров, одночасно, їхні ефекти можуть накопичуватися або навіть посилювати один одного. Кожна добавка зазвичай діє по-різному, щоб запобігти згортанню. Наприклад, риб'ячий жир робить мембрани тромбоцитів менш прокоагулянтними, часник блокує ферменти тромбоцитів, гінкго блокує сигналізацію ФАТ, а куркумін блокує хімію згортання. Теоретично, їх комбінування впливає на кілька шляхів одночасно. На практиці, комбінування може діяти як сума їхніх індивідуальних ефектів – іноді більше, іноді синергічно більше.

Є випадки, які ілюструють цей ризик. Один випадок операції на серці стосувався пацієнта, який приймав і риб'ячий жир, і часник, у якого розвинулася дифузна кровотеча, незважаючи на нормальні стандартні аналізи (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). У цьому прикладі припинення прийому всіх ліків, крім цих добавок, не запобігло надмірному витоку крові; хірургам довелося проводити переливання тромбоцитів. Інше повідомлення розповідає про пацієнта, у якого сильно кровоточила після прийому аспірину та варфарину після додавання високих доз риб'ячого жиру (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). У лабораторних умовах одне давнє дослідження (на здорових добровольцях) виявило, що сам аспірин подовжував час кровотечі приблизно на 34%, сам риб'ячий жир – приблизно на 9%, але разом вони подовжували час кровотечі приблизно на 78% (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). (Це конкретне дослідження, але загалом воно показує, як два м'які засоби для розрідження крові разом давали набагато більший ефект.)

Підсумовуючи, прийом кількох добавок з антитромбоцитарним ефектом може значно збільшити ризик кровотечі. У фармакодинамічному плані ці комбінації часто мають адитивні дії (зменшуючи згортання з різних боків), а іноді вони можуть мати навіть синергічні ефекти, коли одна добавка посилює дію іншої. Для пацієнтів це означає, що «комбінування» слід розглядати як прийом додаткової дози аспірину: це може призвести до легшого утворення синців, носових кровотеч або крововиливів в око.

Взаємодія з рецептурними антикоагулянтами

Комбінування добавок особливо ризиковане, якщо ви також приймаєте рецептурні засоби для розрідження крові. Багато антикоагулянтних препаратів діють по-різному, але додавання добавок може примножити ефект. Наприклад, дозу варфарину часто контролюють за МНВ. Дослідження задокументували пацієнтів, у яких МНВ різко зростав після початку прийому добавок, таких як гінкго, часник або риб'ячий жир (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). В одному огляді медичних записів, люди, які приймали варфарин плюс гінкго, мали на 38% вищий ризик кровотечі, ніж люди, які приймали лише варфарин (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Інше повідомлення виявило, що додавання риб'ячого жиру (омега-3) до варфарину (та аспірину) призвело до небезпечно високих рівнів МНВ, що спричинило мозкову кровотечу (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Навіть з новішими антикоагулянтами (такими як інгібітори фактора Xa), застосовується подібна обережність. Добавки можуть змінювати ферменти кишечника або функцію тромбоцитів, роблячи рівні ліків непередбачуваними. Наприклад, дослідження на щурах показало, що куркумін збільшив вплив організму на клопідогрель (препарат для тромбоцитів) приблизно в 1,6 рази (www.jclinmedcasereports.com). Хоча дані на людях обмежені, комбінований розріджуючий кров ефект очевидний. На практиці лікарі часто радять проти комбінування трав'яних добавок з рецептурними антикоагулянтами без суворого контролю. Якщо ви приймаєте варфарин або DOAC, додавання риб'ячого жиру, гінкго, часнику, куркуміну або подібних добавок може перевести вас у небезпечний діапазон кровотечі.

Вплив на глаукому: крововиливи диска зорового нерва та хірургія

Глаукома вже пошкоджує зоровий нерв, а крововиливи диска зорового нерва (крихітні кровоточиві плями на зоровому диску) свідчать про погіршення захворювання. Дослідження пов'язали крововиливи диска зорового нерва зі швидшою втратою зору. Примітно, що використання засобів для розрідження крові може впливати на крововиливи диска зорового нерва. Одне довгострокове дослідження виявило, що пацієнти з глаукомою, які приймали аспірин, мали більш ніж удвічі вищу частоту крововиливів диска зорового нерва порівняно з тими, хто не приймав аспірин (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Це свідчить, що будь-який засіб, що розріджує кров (включаючи добавки), може так само збільшити частоту крововиливів. У тому дослідженні крововиливи диска зорового нерва, як правило, виникали, коли очний тиск був нижчим, ніж зазвичай (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), що натякає на роль судинної крихкості.

Навпаки, більш недавній аналіз виявив, що у пацієнтів, які приймали антитромбоцитарні/антикоагулянтні препарати, після крововиливу диска зорового нерва спостерігалася гранична повільніша прогресія глаукоми, ніж у тих, хто їх не приймав – цікавий висновок (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov). Це не повністю зрозуміло, але це може відображати те, що кращий загальний кровообіг може компенсувати деякі пошкодження протягом певного часу. У будь-якому випадку, основною проблемою залишається те, що додаткова кровотеча (клінічно виражена або мікроскопічна) потенційно може пошкодити зоровий нерв. Під час операції на глаукому (трабекулектомія або шунтові процедури) додаткова кровотеча може затьмарити поле зору хірурга та вплинути на загоєння. Хоча дослідження глаукоматозних операцій 2022 року не виявило чіткого збільшення важких кровотеч лише від антитромбоцитарних препаратів (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), хірурги все одно діють обережно. Навіть незначна кровотеча може призвести до гематом або рубцювання місця операції.

Через ці ризики передопераційне ведення часто включає припинення прийому добавок. Офтальмологічні хірурги зазвичай рекомендують припинити прийом будь-яких антикоагулянтних добавок (та ліків) принаймні за 1–2 тижні до операції на очах (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Це відповідає стандартній практиці для аспірину або варфарину. Наприклад, клінічна настанова стверджує, що натуральні продукти з розріджуючою кров дією слід припинити за 2–3 тижні до планової операції (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). («Планова» означає заплановану операцію з глаукоми, а не екстрену.) Якщо операція не може чекати, лікарі повинні бути готові до таких заходів, як переливання тромбоцитів.

Контрольний список безпеки пацієнта

Для управління цими ризиками пацієнти та лікарі можуть використовувати простий контрольний список:**

• Розкажіть своєму лікарю все. Під час кожного візиту перелічіть всі добавки, трави, вітаміни та «натуральні» продукти, які ви приймаєте, а не лише рецептурні ліки. Багато пацієнтів забувають про них згадувати. (Одне опитування показало, що більшість хірургічних пацієнтів дійсно використовують трав'яні добавки, але часто не повідомляють про них (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).) Зокрема, згадайте риб'ячий жир, часник, гінкго, куркумін, імбир та будь-які «коктейлі» для глаукоми, такі як Міртогенол. Якщо ви приймаєте аспірин, варфарин, клопідогрель або інші засоби для розрідження крові, це ще важливіше, оскільки шкода часто виникає від змішування. У великому дослідженні Medicare комбінації, найбільш пов'язані з кровотечами, були гінкго, часник або женьшень, що приймалися з аспірином, варфарином, тиклопідином тощо (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

• Перегляньте дозу та необхідність. Обговоріть зі своїм лікарем, чому ви приймаєте кожну добавку та чи дійсно вона необхідна. Наприклад, якщо ви приймаєте риб'ячий жир для здоров'я серця, але також приймаєте рецептурний статин або аспірин, ваш лікар може скоригувати терапію, а не ризикувати надмірним розрідженням. Так само, якщо ви не приймаєте жодних засобів для розрідження крові, але маєте низький артеріальний тиск, навіть нормальна доза омега-3 може потребувати перегляду.

• Призупиніть перед операцією. Якщо у вас планується будь-яка очна процедура (навіть лазерна іридотомія або операція з видалення катаракти), запитайте свого офтальмолога, які добавки слід припинити та коли. Як правило, припиніть прийом будь-яких відомих добавок, що розріджують кров, приблизно за 2 тижні до запланованої операції (pmc.ncbi.nlm.nih.gov) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Це включає високі дози омега-3, високі дози часнику, гінкго, куркумін та інші. (Для незначних процедур, які не передбачають розрізання тканин, таких як деякі лазерні операції, ваш лікар може дозволити продовжувати прийом деяких, але завжди спочатку перевіряйте.) Запишіть це в контрольний список і дотримуйтесь графіку – пропуск цього кроку може спричинити несподівану кровотечу в операційній.

• Слідкуйте за ознаками кровотечі. Поки ви приймаєте кілька засобів, звертайте увагу на будь-яку незвичайну кровотечу: легке утворення синців, кровоточивість ясен, рясні менструальні кровотечі, носові кровотечі або надмірну сльозотечу/кров в одному оці (гіфема). Навіть невеликі кровотечі з ясен або більші синці можуть бути попередженням. Якщо ви помітили це, негайно повідомте свого лікаря. Ваш лікар може призначити лабораторні аналізи (наприклад, МНВ, якщо ви використовуєте варфарин, або тести на функцію тромбоцитів), щоб оцінити, чи кров надто рідка.

• Координуйте лікування. Переконайтеся, що всі ваші лікарі та фармацевти знають про добавки. Наприклад, якщо ваш кардіолог призначає клопідогрель або встановлює стент, поки ви приймаєте добавки, він або вона повинні про це знати. Фармацевт або сімейний лікар часто можуть попередити про взаємодії (наприклад, клініки варфарину ретельніше контролюють МНВ, якщо ви починаєте приймати нові трави). Ведіть оновлений список ліків (та добавок) і беріть його на прийоми.

• За потреби скоригуйте. Іноді найбезпечніший вибір – це просто припинити прийом додаткових добавок. Наприклад, якщо у вас планується нова операція, не починайте приймати нові трави, що розріджують кров, до повного одужання. Після операції ваш лікар може порадити, чи і коли їх знову вводити. Навіть якщо ваш очний тиск або глаукома все ще викликають занепокоєння, краще уникнути ризику кровотечі до повного загоєння.

Висновок

Дієтичні добавки, такі як риб'ячий жир, гінкго, часник і куркумін, можуть приносити користь для здоров'я, але вони діють як природні засоби, що розріджують кров. Використання кількох таких добавок разом або з рецептурними антикоагулянтами може накопичувати ці ефекти та підвищувати ризик кровотечі. У пацієнтів з глаукомою це означає вищу ймовірність крововиливів диска зорового нерва та складніші умови для хірургічного втручання. Немає простої формули для того, наскільки кожна комбінація підвищує ризик кровотечі, але випадки показують драматичні ефекти. Найбезпечніший підхід – це відкрите спілкування: завжди повідомляйте свого лікаря про всі добавки, особливо перед операцією або якщо у вас легко виникає кровотеча. Тоді ви та ваша команда медичних працівників зможете зважити переваги та ризики кожного засобу. З обережністю та плануванням (припинення прийому добавок перед процедурами, моніторинг лабораторних показників тощо) ви можете допомогти запобігти небезпечним кровотечам, водночас керуючи глаукомою та загальним станом здоров'я.