Еволюція ролі СЛТ відносно МІГС та хірургії

Селективна лазерна трабекулопластика (СЛТ) у сучасній глаукомній допомозі

Лікування глаукоми еволюціонувало, вийшовши за межі щоденних очних крапель чи великих операцій. Селективна лазерна трабекулопластика (СЛТ) – це щадна офісна лазерна процедура, яка допомагає знизити очний тиск шляхом покращення відтоку рідини через природні шляхи ока. Останніми роками роль СЛТ зросла – її іноді використовують як початкову терапію, іншим разом додають пізніше – особливо разом з новішими мінімально інвазивними глаукомними операціями (МІГС). Дослідження, орієнтовані на пацієнтів, тепер свідчать, що СЛТ може безпечно зменшити або відстрочити потребу в медикаментах та хірургічному втручанні. Наприклад, велике дослідження (дослідження LiGHT) виявило, що коли пацієнти з відкритокутовою глаукомою починали лікування зі СЛТ замість крапель, 74% з них через три роки не потребували жодних медикаментів, а жоден не потребував інцизійної хірургії (www.sciencedirect.com). Провідні офтальмологічні організації (такі як NICE у Великій Британії та Американське глаукомне товариство) тепер включають СЛТ до переліку опцій для першої лінії лікування, визнаючи її переваги в ранньому лікуванні глаукоми (eyewiki.aao.org).

СЛТ як первинна або допоміжна терапія

СЛТ часто рекомендують або до початку використання крапель, або після того, як самі медикаменти не можуть досягти цільового тиску. Будучи «селективним», лазер націлюється на пігментні клітини в дренажній сітці, не утворюючи рубців, тому він залишає дренажний шлях неушкодженим. В результаті, СЛТ можна повторювати за потреби (glaucoma.org). За даними Glaucoma Research Foundation, один сеанс СЛТ зазвичай знижує тиск приблизно на 2–3 роки (часто довше), а потім може бути повторений (glaucoma.org). Багато пацієнтів, які використовують кілька очних крапель, можуть дуже добре реагувати на СЛТ: це часто дозволяє їм зменшити або припинити прийом медикаментів.

Натомість, процедури МІГС (такі як крихітні стенти або імпланти, як-от iStent або Hydrus) – це новіші хірургічні методи, що виконуються в операційній, часто разом з операцією з видалення катаракти. МІГС також спрямовані на зниження тиску або зменшення кількості медикаментів, і особливо використовуються при глаукомі від легкого до помірного ступеня. Наприклад, одне дослідження виявило, що поєднання мікростенту Hydrus з операцією з видалення катаракти дало таке ж зниження ВТ, як і сама СЛТ, але дозволило значно більшій кількості пацієнтів відмовитися від медикаментів (47% проти лише 4% зі СЛТ) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Однак у цій групі МІГС спостерігалося дещо більше короткочасних проблем (тимчасове помутніння зору або стрибки ВТО), які не спостерігалися в групі СЛТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). На практиці лікарі можуть обирати МІГС, коли потрібен дещо нижчий тиск, ніж зазвичай може забезпечити СЛТ, або коли пацієнту вже роблять операцію з видалення катаракти. МІГС загалом мають хороший профіль безпеки та помірне зниження тиску (www.eyerounds.org), заповнюючи прогалину між простими краплями/лазером та великою глаукомною хірургією.

СЛТ також може бути використана після МІГС або навпаки. Варто зазначити, що СЛТ все ще допомагає, навіть якщо стент вже встановлено. Одне дослідження показало, що пацієнти з глаукомою, яким було імплантовано iStent, а потім проведено СЛТ, отримали приблизно таке ж зниження очного тиску, як і інші – але, що важливо, група з попереднім стентом після цього приймала менше медикаментів (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). (Це свідчить про те, що СЛТ додає переваг щодо зменшення медикаментів навіть після МІГС.) У всіх випадках СЛТ – це швидка амбулаторна процедура, і її можна спробувати першою у відповідних пацієнтів, оскільки вона має мінімальні недоліки. Якщо вона не досягає необхідного тиску, лікарі можуть розглянути перехід до МІГС або традиційної хірургії.

Довговічність та повторне лікування

Ефекти СЛТ з часом зникають. Загалом, приблизно від половини до трьох чвертей очей мають успішний контроль тиску через рік, але багато з них втрачають достатній ефект до 3–5 років, що вимагає повторного лікування. Огляд досліджень повідомив про показники успіху СЛТ в діапазоні приблизно 45–87% через 1 рік, знижуючись до лише ~25% через п'ять років (eyewiki.aao.org). На практиці, майже 44–45% очей у 3-річному дослідженні зрештою потребували повторного лікування СЛТ (eyewiki.aao.org). На щастя, СЛТ можна повторювати, оскільки вона не утворює рубців у трабекулярній сітці. Повторна СЛТ (часто охоплюючи 360° кута) може відновити контроль тиску і зазвичай забезпечує ще 1–2 роки ефекту (eyewiki.aao.org). Однак кожен раз зниження тиску, як правило, трохи менше, тому користь зменшується з кожним повтором (eyewiki.aao.org).

Кілька факторів пророкують, наскільки добре СЛТ спрацює для пацієнта. Базовий очний тиск є найсильнішим провісником: пацієнти з вищим початковим тиском, як правило, отримують значніше зниження тиску та вищі показники успіху, просто тому, що є більше чого зменшувати (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Насправді, очі з дуже низьким початковим тиском (наприклад, глаукома нормального тиску) можуть взагалі не отримати значної користі (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Інші особливості, такі як пігмент у дренажному куті або псевдоексфоліація, можуть дещо змінювати відповідь, але результати досить індивідуальні (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Вік, раса чи тяжкість не є сильними провісниками результатів, крім їхнього впливу на базовий ВТО. Коротше кажучи, проходження СЛТ з тиском значно вище цільового зазвичай означає краще абсолютне зниження, тоді як очі з уже дуже низьким тиском можуть потребувати більш агресивного лікування.

Під час моніторингу СЛТ лікарі спостерігають за повільним підвищенням тиску. Якщо цільовий тиск втрачений або хвороба прогресує (наприклад, погіршення втрати поля зору), настав час посилити терапію. Сучасні рекомендації наголошують на тому, щоб не чекати дуже високого тиску перед діями: будь-яка ознака погіршення глаукоми вимагає додаткового лікування, будь то повторення СЛТ, додавання МІГС або перехід до інцизійної хірургії (eyewiki.aao.org). Важливо, що дані показують: пацієнти, які почали зі СЛТ, часто довше уникають операцій: у дослідженні LiGHT жоден з пацієнтів, які починали зі СЛТ, не потребував глаукомної операції до 3-го року (порівняно з кількома, які починали з крапель) (www.sciencedirect.com).

Безпека та побічні ефекти

СЛТ є винятково безпечною для пацієнтів. Її проводять у клініці під місцевою анестезією, і вона викликає мінімальний дискомфорт. Найбільш поширені побічні ефекти є легкими та короткочасними. Майже у всіх пацієнтів спостерігається деяке легке запалення ока (у вигляді кількох клітин у передній камері) протягом дня-двох після лазерної процедури, що зазвичай сприяє зниженню тиску перед його усуненням (glaucoma.org). Багато пацієнтів також приймають кілька протизапальних крапель протягом тижня. Деякі люди можуть помітити невелике почервоніння або подразнення очей одразу після процедури. Відомим ефектом є тимчасовий стрибок тиску: приблизно у 20–30% очей ВТО тимчасово підвищується приблизно на 5 мм рт. ст. або більше протягом перших кількох годин (особливо якщо присутня велика кількість пігменту в куті) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Цей стрибок зазвичай зникає протягом доби-48 годин, і лікарі часто призначають профілактичні краплі (такі як бримонідин або ацетазоламід), щоб його пом'якшити. Рідко, стрибок може бути вищим і зайняти кілька днів для нормалізації.

Серйозні ускладнення від СЛТ дуже рідкісні. Були поодинокі повідомлення про тривале запалення або навіть кістозний макулярний набряк, особливо у пацієнтів з іншими проблемами очей, але це виняткові випадки. Натомість, інцизійні операції (трабекулектомія або шунти) несуть ризики, такі як інфекція, хронічна гіпотонія або ускладнення з фільтраційною подушкою. МІГС загалом безпечніші за класичну хірургію, але вони все ще включають розрізи всередині ока і мають свої власні проблеми (тимчасова кров або рідина в оці, ревізії стентів за допомогою голки тощо). В одному прямому порівнянні імплант Hydrus MIGS та СЛТ показали схоже зниження ВТО, але в очах після МІГС було дещо більше побічних ефектів (тимчасове помутніння зору або ранні стрибки тиску), які не спостерігалися при СЛТ (pmc.ncbi.nlm.nih.gov).

Підсумовуючи, переваги СЛТ – це її простота та безпека: вона не несе ризиків пізнішої трабекулектомії (немає фільтраційної подушки, про яку слід турбуватися) і може виконуватися так часто, як це необхідно. Її обмеження полягають у тому, що вона зазвичай не може досягти дуже низьких «цільових» показників тиску (часто лише в межах 15-19 мм рт. ст.) і може потребувати повторення. МІГС знаходиться посередині: вона є більш інвазивною, тому несе дещо більший ризик, але іноді може досягти трохи нижчого тиску та суттєво зменшити кількість медикаментів (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Вибір між ними залежить від того, наскільки необхідно знизити тиск, та від уподобань пацієнта.

Послідовність СЛТ та МІГС: Пропоновані шляхи лікування

Найкращий порядок лікування залежить від тяжкості захворювання, цілей щодо ресурсів та побажань пацієнта. Ось підходи, засновані на доказах, для їхньої послідовності:

Рання (легка) глаукома: Розгляньте СЛТ насамперед, щоб відкласти використання крапель. Пацієнт із нещодавно діагностованою легкою відкритокутовою глаукомою та цільовим тиском у межах 15-19 мм рт. ст. часто добре реагує на одне лікування СЛТ (glaucoma.org). Якщо пацієнту вже проводять операцію з видалення катаракти, хірург може замість цього або додатково встановити стент МІГС під час тієї ж операції (наприклад, iStent або Hydrus). Якщо СЛТ використано, а потім тиск зростає, повторіть СЛТ ще один-два рази, перш ніж рухатися далі. Якщо потрібне додаткове зниження, наступним кроком можуть бути процедури МІГС або додавання одного медикаменту. Кілька рекомендацій тепер підтримують раннє використання лазера саме для таких пацієнтів.
Помірна глаукома або пацієнти, які використовують кілька крапель: Багато хірургів розглядають МІГС (з катарактою, якщо показано) на цій стадії, особливо якщо цільовий ВТО не досягається медикаментами, і зміни кришталика дозволяють це. Наприклад, око, якому потрібно знизити тиск з 18 до 15 мм рт. ст., може реагувати на СЛТ, але око, якому потрібно 12–13 мм рт. ст., може потребувати стента або мікрошунта. СЛТ все ще може бути виконана як до, так і після МІГС, щоб зняти ще кілька пунктів або зменшити кількість медикаментів. Дійсно, навіть після невдалої МІГС, застосування СЛТ пізніше може додати певної користі (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Якщо самої МІГС недостатньо, пацієнту може зрештою знадобитися повна трабекулектомія або шунт, особливо якщо хвороба прогресує.
Прогресуюча глаукома: Тут цільовий тиск дуже низький (часто 15 мм рт. ст. або нижче). Ані СЛТ, ані більшість МІГС надійно не досягнуть цих рівнів. У таких випадках багато лікарів переходять безпосередньо до трабекулектомії або шунта. СЛТ може бути використана раніше як тимчасовий захід або якщо пацієнт абсолютно не може перенести операцію, але слід бути готовим до можливих подвійних втручань (спершу лазер, потім операція). Для дуже запущених випадків лікарі можуть оминати СЛТ/МІГС і швидше переходити до трабекулектомії, щоб забезпечити адекватний контроль.
Цілі та контекст пацієнта: Деякі пацієнти дуже воліють уникати щоденних крапель або страждають від побічних ефектів медикаментів. СЛТ та багато МІГС можуть значно зменшити навантаження від крапель. Для пацієнта з глаукомою на все життя відстрочка використання крапель навіть на кілька років може покращити якість життя (eyewiki.aao.org) (www.sciencedirect.com). Інші можуть турбуватися про ризики операції; такі пацієнти можуть обирати СЛТ або МІГС якомога довше. І навпаки, пацієнт, який добре переносить краплі, але має дуже агресивну глаукому, може вирішити пропустити СЛТ і одразу перейти до більш остаточної процедури. Ресурси та доступ також мають значення: офтальмолог може обрати СЛТ як рентабельний перший крок у системі, знаючи, що це відкладає дорогу операцію та знижує витрати на ліки (eyewiki.aao.org).

На практиці індивідуальний план догляду може виглядати так:

Легка глаукома, пацієнт на 0–1 краплях: Виконати СЛТ як перший крок (glaucoma.org). Якщо цільовий тиск не досягнуто після 1–2 лазерів, додати одну-дві краплі. Якщо є помірна катаракта, розглянути комбіновану операцію катаракта+МІГС замість цього.
Помірна глаукома, на 2+ краплях: Якщо пацієнту роблять операцію з видалення катаракти, додати стент МІГС; якщо ні, СЛТ все ще є варіантом для поступового зниження. Якщо цільовий тиск все ще не досягнуто, планувати трабекулектомію або більш потужне втручання.
Глаукома в одному оці з єдиним оком, що бачить, або з нормальним тиском: СЛТ може дати менше зниження тиску в очах з нормальним тиском (pmc.ncbi.nlm.nih.gov), тому слід встановити очікування або схилятися до більш ранньої операції. Для пацієнта, який не може ризикувати інцизійною хірургією (наприклад, через серйозні супутні захворювання), СЛТ/МІГС стають ще ціннішими.
Псевдоексфоліативна або пігментна глаукома: Ці форми часто добре реагують на СЛТ (і викликають вищі стрибки тиску). У таких випадках обережне дозування СЛТ або її виконання поетапно може бути розумним для запобігання стрибків.

Загалом, СЛТ тепер розглядається як універсальний інструмент в арсеналі для лікування глаукоми (glaucoma.org) (www.sciencedirect.com). Її можна використовувати як щадний перший крок, як доповнення, коли самих крапель недостатньо, або як спосіб відстрочити чи навіть запобігти більш інвазивній хірургії. Процедури МІГС використовуються паралельно зі СЛТ, пропонуючи проміжний варіант безпеки та ефективності (www.eyerounds.org) (pmc.ncbi.nlm.nih.gov). Враховуючи стадію захворювання, потреби пацієнта та досвід хірурга, клініцисти можуть послідовно застосовувати СЛТ та МІГС (а пізніше трабекулектомію) логічним, заснованим на доказах способом, що максимізує користь та безпеку для кожної людини.